LÉSIONS ORGANIQUES DU GLOBE OCULAIRE

Le globe oculaire peut offrir à peu près toutes les transformations et les dégénérescences possibles, car il contient la représentation presque eoinplètede tous les tissus de l'économie. Je vais traiter de la transformation cutanée, graisseuse, vasculaire, osseuse et desentozoairesde Tœil: je ferai ensuite un article sur le cancer de l'œil, la dégénérescence la plus fréquente de cet organe. L'œil peut contenir aussi des tubercules, du moins deux observations de Mackenzie semblent le prouver. Hais les faits ne sont pas assez nombreux, et même ceux rapportés par Mackenzie ne sont pas assez circonstanciés pour ^que je puisse encore écrire un article sur cette lésion organique.

Zérophthalmie.

C'est la transformation cutanée delà conjonctive. Hippocrate employait cette dénomination pour désigner Tétat de sécheresse de Tœil qui est quelquefois observé au début de l'ophtlialmie. Schmidt a ainsi appelé la cotisation de la conjonctive. Cette membrane a en effet perdu Taspect et les propriétés du tégument interne, ce n'est plus une muqueuse, car elle est sèche, comme couverte de poussière, et, par conséquent, moins transparente ; elle n'a pas plus de sensibilité que la muqueuse qui recouvre le vagin bemié depuis longtemps.

€3mmÊÊmm, — Cette maladie s'observe surtout chez les adultes, cependant elle a quelquefois commencé dès l'enfance ; elle peut même être congénitale. Elle survient parfois après l'ophthalmie et quelquefois sans qu'aucun symptôme inflammatoire ait été observé. L'état de sécheresse de la mnqoease a dû faire attribuer cette maladie à une oblitération des

IM MALADIES DU QLOBE iMIULAlHE.

conduits qui parlent de la glande lacrymale ou des glandes dé Meibomius. Mais on a vu rarement, à la vérité, cette maladie sans que les larmes aient cessé de couler. On a alors admis un épaississemeni, une espèce d'hypertrophie de répithélium , produite par une inflammation chronique: mais j'ai déjà dit que la xéropluhalmie pouvait très bien exister indépendamment de tout phénomène inflammatoii'e. Si Ton voulait absolument une explication de cette culisation, ne serait-il pas plus rationnel d'en rapporter la cause à un état particulier de rinnervaikm? On sait qpe toutes les sécrétions sont intluencées par le système nerveux ; quand il est fortement ébranlé, ne voit- on pas les sécréiioDSse modifier, s'arrêter même? Ainsi, la langue se sèche pendant la colère, la source des urines est tarie par des accès d'hystérie. Au lieu de se produire subitement dans la xérophthalmie, la lésion de Tinnervation s'opérerait avec lenteur, mais elle persisterait davantage, et la sécheresse de la conjonctive deviendrait permanente. Mais quelle est donc cette modification du système nerveux qui produit un pareil effet? C'est une question qu'on se fera longtemps et dont la solution sera toujours aussi difficile que celle de toutes les questions qui ont trait à la physiologie du •y^ème nerveux.

SjTHiptéaies. — La sécheresse de la conjonctive peut n'exister que sur l'œil, ou bien la conjonctive oculo-palpébnile peut en éireaBétiée en même temps. LaviTence dit l'avoir vue bornée à la coinée, qui semblait recouverte par un disque de papier de soie. Voici ce qu'on observe le plus souvent : la conjonctive, au lieu d'être ronge, est d'un blanc jaunfttre mat; celle qui recouvre la cornée ressemble à celle du cadavre. Cette membrane est d'ailleurs rugueuse et se plisse en différents sens, comme la peau du cou d'un sujet très avancé en âge et fortement amaigri. II y a ordinairement absence de larmes, de mucosité. Cependant on pourrait observer, comme Iliddiemore l'a vu, les larmes continuer de couler, ce qui n'empêcherait pas la cutisation. Ce qu'il y a de remarquable, c'est l'insensibilité de la conjonctive : du jus d'oignon, la vapeur d'ammoniaque, ne produisent aucun etfel. J'ai observé, en 1836, à la Charité, un malade qui n'éprouvait qu'un picotement très léger ou une démangeaison à peine sensible quand on versait sur l'œil malade une solution de cinq grains de nitrate d'argent dans une once d'eau. La sensibilité semble quelquefois déplacée ; on observe alors des douleurs névralgiques autour de l'orbite. Il y a nécessairement affaiblissement de la vue, mais un affaiblissement plus considérable que ne le ferait suppotsr l'opacité de la cornée, ce qui fait penser à une aflS^on de la r^ne; nouvelle preuve que la xérophthalmie se lie aux maladies nerveuses. Le plus souvent, il y a un relâchement et une déviation des paupières; elles sont renversées en dedans ou en dehors. H y a donc entropion ou ectropion.

Un pareil état de l'œil et des paupières doit nécessaireomit donner

XinOPHTHALHIt. fi$5

ime ttprefltioii trèê étrange à la physionomie. Le début de cette maladie art toujours ignoré, d'alionl parce qu'elle est rare, ensuite parce qu'il ta fait par des nuances très ménagée. L'œil perd d'abord son poli, son éclat, ta diapbanéité ; il glisse moins facilement sous les paupières. L'buttklilé diminue ; alors viennent quelques douleurs névralgiques, et la fW commence à s'affaiblir. Tout ce qui peut arriver de plus heureux, c'est alors un état stationnaire ; mais malheureusement le mal fait prèsfaa toujours des progrès, et la vue se perd complètement.

ga ■aauutto. — Le pronostic de cette affection est donc grave. Voici lua histoire d'un malade que j'ai observé, c'est un tableau bien fuit de catta maladie: c'est le même malade dont j'ai parié, et que j'ai vu à la Charité, an 1886. L'observation a été publiée dans la Gazette médicale, ptrM.Cade.

La nommé Jacques Glande, âgé de vingt-trois ans, vigneron, est doué d'une constitution robuste sur laquelle se dessinent néanmoins quelques traits de diathèae serofuleuse. 11 ne se serait jamais exposé à recevoir les fâcheuses atteintes de la syphilis. Il y a un an, sans cause appréaiable, il fut pris à Tœil droit d'une ophthalmie aiguë. Quelques jours après, il survient au niveau de Téchancrure sus-orbitaire une tumeur iniamnaatoire du volume d'une noisette, qui, soulevant la paupière supériaura, ne tarda pas à donner spontanément issue, par sa surface oculaira, i une suppuration abondante. A cet écoulement purulent succédèrentdes douleurs sourdes, occupant le voisinage de l'apophyse orbitaire astame, une diminution graduelle de la vue et de la sécrétion des larmes, et enfin une sécheresse complète de la face antérieure du globe oculaire. iHendant tout le temps de sa maladie, Claude a été soumis, sans aucune apparence de succès, à l'usage des antiphlogistiques, des révulsifs, et de quelques collyres dont nous ignorons la composition. Entré à l'hôpital de la Charité le 31 mars 1836, il nous a présenté les phénomènes suivants :

(Cil droit. — Quoique les paupières jouissent d'une certaine mobilité, la supérieure n'est pas susceptible d'un mouvement d'élévation aussi étendu que celle du côté gauche, d'où résulte une légère blépharoptose. Tint que l'œil reste ouvert, les cils conservent leur direction normale ; nais aussitôt que les paupières tendent à se rapprocher, il s'opère sur le milieu du bord palpébral inférieur un entropion ou introversion qui délannine nécessairement un trlchiasis partiel. Ce renversement interne de h paupière inférieure et des cils parait dépendre ici d'une légère rétraclîou du cartilage tarse, augmentée, pendant le rapprochement des bords palpébcaux, par la contraction du muscle orbiculaire. Les orifices des glandes de Meibomius et le point lacrymal inférieur sont complètement oblitérés. La caroncule lacrymale, d'un rose mat, moins volumineuse et plus granulée que celle du côté gauche, est logée dans une espèce de siaoa triangulaire» formé par un vaste pli de la conjonctive. Celle-ci,

256 MALADISS DU GLOBB OCDLAIRB.

légèrement injectée, d'un blanc terne et entièrement sèche, offre, à chaque commissure, des brides verticales qui semblent saillir et se multiplier en raison des efforts que fait le malade pour imprimer aux paupières le plus grand écartement possible ; et lorsque le globe oculaire est fortement porté en dedans, le segment interne de la paupière se trouve recouvert d'un de ces plis comme d'une membrane clignotante. Le phénomène inverse s'observe lorsque Tœil tend à se cacher sous Tangle externe des paupières. La cornée transparente, de forme ovalaire dans le sens de son diamètre transversal, est recouverte comme d'une pellicule pulvérulente sèche, inégalement opaque, à travers laquelle on distingue néanmoins, comme à travers un nuage, Tiris et la pupille qui n'offrent d'anormal qu'un pçu moins de contractilité sous l'influence des rayons lumineux. Cette cornée est plus sèche, plus nébuleuse dans ses trois quarts supérieurs que dans son quart inférieur, dont le plus d'humidité et de transparence dépend de ce que, constamment recouvert par la paupière supérieure, il est ainsi mis à l'abri de l'impression de l'air et autres agents extérieurs. En un mot, vous croiriez voir, déprime abord, l'œil sec, terne et flétri d'un cadavre exposé depuis deux jours à l'action de l'air atmosphérique, avec cette différence que la cornée, affaiblie, déprimée chez l'homme qui a cessé de vivre, conserve, chez notre malade, tout le plein de la sphéricité. La vision et la sensibilité ont considérablement perdu de leur énergie primitive ; les objets ne sont aperçus qu'à travers l'épaisseur d'un brouillard, et ce n'est qu'en humectant l'œil avec un liquide quelconque, que le malade voit leurs formes se dessiner d'une manière moins confuse. La cornée peut supporter sans douleur et presque sans incommodité le contact du doigt promené sur sa surface ; et l'instillation d'une solution de cinq grains de nitrate d'argent dans une onoe d'eau n'a pu déterminer que la sensation presque imperceptible d'un picotement, d'une démangeaison. Toute sécrétion liquide a cessé pour cet œil qui ne s'humecte pas, même sous l'impression irritante des pellicules d'oignon introduites entre les paupières. Les sens correspondants de l'odorat, de l'ouïe et du goût, remplissent régulièrement leurs fonctions.

Œil gauche. De prime abord, il parait parfaitement sain et étrangère toute Influence sympathique de l'œil malade. Cependant, lorsqu'on l'examine de près et avec attention, on s'aperçoit à quelques taches noirâtres dont est parsemée la surface de l'iris, que la membrane a dû être autrefois le siège d'une phlegmasie plus ou moins intense. Aussi le malade nous a-t-il avoué que, dans la période la plus aiguë de son ophthalmie, il avait ressenti par contre-coup du côté gauche de la photophobie, du larmoiement et quelques douleurs gravatives dans le globe de l'œil et la région frontale externe. Aujourd'hui, l'œil et les diverses parties qui en dépendent jouissent de la régularité de leurs fonctions A l'exception de l'appareil sécréteur qui a perdu un peu de son activité premi^ au

PINGUIGULA. 25?

rapport da malade, la sensibilité est ialacte« et le contact du doigt sur la cornée détermine une augmentation de larmes et une espèce de blépbarospasme toujours douloureux.

TrAitemena. — Tout a été impuissant contre la xérophthalmie. La moqueuse oculaire a perdu ses propriétés ; rien ne les lui rendra. Bien plus, sa destruction par les caustiques, son excision, ne peuvent rien; die se reproduit sans cesse avec les mêmes caractères anormaux. On est allé jusqu'à plonger un bistouri dans Torbite, en haut, en dehors, dans la direction de la glande lacrymale, et cela dans le but d'ouvrir une voie aux larmes dont Tamas causait le mal I Pour agir ainsi, il faut une conviction bien entière de Tincurabilité du mal, une grande idée des inspirations qu'on peut avoir. J'ai fait entendre que la xérophthalmie dépend surtout d'une lésion de l'innervation : il faudra donc en venir à tenter les moyens thérapeutiques qui s'adressent au système nerveux.

PingueeoUi.

C'est le tissu sous-^onjonclival qui subit la dégénérescence graisseuse. Ld moi pinguécula exprime au moins l'apparence de cette tumeur qui ressemble effectivement à une goutte de graisse blanche. Elle a ordinairement le volume d'une lentille, quelquefois plus. J'ai observé à l'hôpital de Lourcine une de ces tumeurs ; elle était d'un beau blanc mat et mobile sur la sclérotique, mais elle empiétait un peu sur le segment externe et inférieur de la cornée; elle avait un poil à son centre qui ne gênait en rien les mouvements des paupières et ne les irritait pas. La jeune femme qui portait ce pinguecula avait des syphilides ; elle eut d'abord le projet de se débarrasser de cette tumeur, qui donnait un caractère désagréable à son regard ; mais quand elle lut guérie de l'affection syphilitique, elle renonça à l'opération.

Cette tumeur est évidemment couverte par la muqueuse oculaire; c'est dans les environs de la cornée qu'on la rencontre le plus souvent : les vieillards en offrent le plus d'exemples. J'ai aussi rencontré une de ces tumeurs sur un vieillard que j'ai traité à la Pitié pendant que je remplaçais Sanson. 11 a été question de ce malade dans le premier volume, à l'article des Loupes; il en avait partout : sur ce pinguecula j'observai deux poils. C'était là le vrai trichosis de la conjonctive. On a analysé le contenu de ces tumeurs; on dit qu'on n'a pas trouvé de graisse I

On peut extirper ces tumeurs quand elles sont assez volumineuses pour

gêner les mouvements de l'œil ou causer une difformité désagréable.

L'opération n'est ni longue, ni difficile, ni dangereuse; car j'ai dit que

la tumeur était mobile ; elle est facilement saisie avec des pinces qui la t. ni. — V BDiT. i7

tirent un peu en avant; avec de petits ciseaux ou un bistouri, on la détache facilement

Les tumeurs sous-conjonctivales n'ont pas toujours la même corn* position, le même aspect ; ce sont souvent des kystes contenant des produits divers ; ce sont enfin des loupes comme celles des autres parties du corps. Il est môme de ces kystes qui contiennent des corps vivants.

ARTICLE IIL

OMÎfiMtîoii âm Poiil.

Des dépôts terreux ont lieu quelquefois dans différentes parties de l'œil ; mais ce sont plutôt des lithiases qu'une vraie transformation osseuse. Cependant à la sclérotique et à la cornée on a cru rencontrer une vraie ossification. Ainsi Andersou a traité une femme âgée de trente et un ans qui avait un obscurcissement de la cornée appelé leucoma\ il occupait la partie supérieure de la cornée et s'étendait jusqu'à la face postérieure et interne de la sclérotique. Cette tache paraissait extraordinaire ; elle faisait saillie dans la chambre antérieure comme un corps étranger. Anderson tailla un lambeau à la cornée, comme on le fait pour extraire une cataracte. Il saisit avec des pinces le prétendu leucome, et fit l'extraction un peu pénible d'une lame osseuse de plusieurs lignes de superficie et de l'épaisseur d'une feuille de papier.

On a trouvé, soit à la cornée, soit à la sclérotique, des ossifications sous la muqueuse oculaire, dans l'épaisseur même de la coque oculaire, à sa face interne : ces dépôts calcaires sont alors en rapport avec la membrane de Demours ou la choroïde. M. Stœber dit que la matière osseuse peut se déposer dans les différentes parties de l'œil, dans le cristallin, le corps vitré, entre celui-ci et la rétine, entre les plis de la conjonctive.

Je me rappelle un fait remarquable d'ossification publié par F. d'Arcet (1). Le sujet avait fait la guerre d'Egypte et eut l'ophthalmie qui porte le nom de ce pays ; il en résulta un leucome de l'œil gauche qui intercepta tous les rayons lumineux. C'est en 1839 que ce militaire mourut d'une méningite à Saint-Louis, dansleservicedeM.J.Cloquet F. d'Arcet, qui fut chargé de préparer l'œil malade pour la collection de M. Gloquet, décrit ainsi l altération :

« La cornée dans le centre présentait une ossification d'un blanc de lait, très dure, cassante, du volume d'une lentille, occupant la totalité de l'épaisseur de la cornée et faisant une légère saillie sur le cristalliii. Cette ossification était placée au centre d'un cercle entièrement opaque et correspondant tout à fait à la pupille; le reste de la ccnmée présentait

(i) Journal l^ebdomadaire de méihcine. Paris, 1829, i** férié, t. IV, p. 4S2.

MiLAROSK KT TUMBDM8 AllÉVATSMALSS DU QLOBK OCOLAIRK. $5d

tnssi de ropeeité, rnaî« )^l le était beaucoup moins prononcée; les autres parties de L'œil étaient très saines, n

F. d'Arcet dît que cette pièce est une nouvelle preuve que les membranea âbreasea sont, sans exception, susceptibles de la dégénérescence oasease, quelle que soit d'ailleurs la forme sous laquelle elles se pressentent dans les divers organes de l'économie.

Cette pièce prouve encore que rossifîcation peut être une suite de TiU' flammation. Elle a un autre intérêt pour le praticien. F. d'Arcet note avec soin que l'ossification occupait toute l'épaisseur de la cornée, ce qui, pour le dire en passant, est très rare. Eh bien, dans ce cas, l'opération, telle que l'a pratiquée Anderson, n'aurait aucun résultat avantageux» car ce n'était pas une espèce de corps étranger : il eût fallu iDlerer tonte la cornée, puisque toute la cornée était ossifiée. Il peut donc y avoir deux espèces d'ossifications : une qui n'est qu'un dépôt caleaire opéré & la surface ou dans les lames de la cornée ; l'autre, qui est une Traie dégénérescence de la cornée, une transformation de son tissu. Dana le premier cas, on peut tenter l'extraction de la matière calcaire ; dans le second cas, elle serait impossible, il faudrait emporter une portkm de la coque oculaire. Ce que je dis pour la cornée s'applique à la selérotique et même à la conjonctive.

Il faudrait donc distinguer sur le vivant ces deux espèces d'ossification. Or, ce doit être très difficile. D'ailleurs il n'existe pas encore assez de faits d'ossification de l'œil pour que ce diagnostic différentiel puisse avoir des bases réellement scientifiques.

Méianoec et tomeors aaéviynnales da globe oeolaire.

Wardrop a représenté dans son ouvrage une espèce de nœvus matemus de la conjonctive oculaire appartenant à une petite fille; il était surmonté de douze poils qui dépassaient les paupières ; la tumeur a fait dés progrès av.ec l'âge. Il a ensuite observé une tumeur, mais avec un caractère anévrysmatique plus pix)noncé, chez une femme de cinquante ans qui la portait depuis sa naissance ; celle-là avait le volume d'une fève ordinaire; l'autre était beaucoup plus petite. Le même chirurgien a observé la même aflection sur l'œil d'une vache ; la tumeur était aussi couverte de poils. On lit dans la Clinique chirurgicale de Pelletan, que ces tumeurs peuvent dégénérer. Ainsi, ce n'est pas seulement parce qu'elles gênent les mouvements de l'œil, qu'elles causent de temps en temps des opbtlialmies, qu'on tente leur extirpation, mais parce qu'elles peuvent s'étendre, dégénérer et faire dégénérer les autres parties de l'œil ; cependant on ne devra pas trop se hâter.

On rencontre de la mélanose sous la conjonctive à Tétat d'infiltration,

à rétat de tumeur enkystée ou non enkystée. Pendant un voyage, j'ai opéré, dans ma ville natale même, un marin qui avait une tumeur mélanique, du volume d*une noisette, et qui était attachée contre la coque oculaire du côté interne. Cette tumeur était enkystée ; elle était très dure et très noire. Je pus conserver l'œil. Mais un an après l'opération, il y a eu une récidive qui a fait périr le malheureux.

Oanoer du globe oenlaâre.

Après les mamelles et l'ulérus chez la femme, le testicule chez l'homme» Tœil est un des organes que le chirurgien traite le plus souvent de la dégénérescence cancéreuse.

Caïaseti.— Un fait notable dans l'histoire du cancer de l'oeil, c'est sa fréquence chez l'enfant. Desault dit que sur un grand nombre de cancers de l'œil qu'il opéra à rHôtei-Dieu, un tiers appartenait à des sujets qui n'avaient pas atteint leur douzième année. Le reste de l'étiologie de cette affection n'est rien moins que clair. Est-ce une coïncidence? Est-ce un rapport de cause à effet que le développement de cancer à la suite de coups sur l'œil, h la suite de Thydrophthalmie, à la suite des inflammations chroniques de Tœil? C'est ce qu'on ne peut affirmer. Il n'est cependant pas irrationnel de penser que ces influences aient pu contribuer au développement de la maladie ; et, sans adopter complètement les idées de l'école physiologique, on ne peut nier le rôle quelquefois important que l'inflammation joue dans certaines phases du cancer do l'œil.

Variéti^M. — La tumeur que l'orme l'œil affecté de cancer peut contenir de la mélanose« du squirrhe et de l'encéphaloïde, les trois à la fois. Le plus souvent c'est l'encéphaloïde seul, surtout chez l'enfant.

i** 2\télanose. — La mélanose n'a pas été admise par tous les pathologistes comme constituant un cancer. Cependant je dois en faire mention, car s'il est vrai que cette production ne forme pas, à elle seule, les tumeurs malignes qu'on a appelées cancers mélaniques de l'œil, il n'en est pas moins vrai que cette matière peut constituer l'élément le plus apparent de la tumeur.

La tumeur de l'œil, formée par la mélanose, est ordinairement molle, noire, avec un reflet bleuâtre ; elle naît tantôt dans l'œil même, tantô sur sa surface même. M. Desmarres extirpa un œil qui avait offert tous les symptômes du fongus de la rétine. La dissection de la pièce montra, dans le fond du globe oculaire, une tumeur comme une petite noisette, avec les caractères de la mélanose, mais autour d'elle était de la matière encéphaloïde. Elle s'était développée très rapidement et avec des douleurs orbitaires insupportables.

CANCBR DU r.LOBK OCOLAIRK. 261

Quand la mélaDOse nait dans le sein môme du globe oculaire, et que la marche n'est pas enrayée, la tumeur distend la coque oculaire, laquelle sobit des solutions de continuité. Après Toeil, les paupières sont envahies, et les ulcérations oculaires laissent échapper un liquide sanguinolent noiràtra

2^ Sqmrrhe, — Le cancer squirrheux de l'œil a le plus de rapport avec ropbthalmie. Selon quelques auteurs , il serait toujours précédé par une inflammation intra-oculaire.

Dans l'œil squirrheux la sclérotique, dans sa partie la plus voisine du nerf optique, est épaissie, dure, presque cartilagineuse. Sa coupe prélente des cloisons blanchâtres. Les muscles de l'œil subissent la même transforination. Le globe est déformé, tantôt revenu sur lui-môme, tantôt plus volumineux ; ses éléments sont absorbés ou transformés de manière à être méconnaissables. A leur place est une substance jaunâtre 00 blanchâtre y qui n'offre pas la consistance de la sclérotique, mais dont la coupe offre des cloisons analogues à celles que j'ai déjà signalées.

La douleur du cancer squirrheux de l'œil est ordinairement atroce : 00 a constaté ce symptôme avec cette intensité chez des femmes à leur retour, et après une ophthalmie interne. Alors la vue s'obscurcit rapidement, et la cécité est complète. Bientôt la déformation de l'œil est alors évidaite; elle porte sur la cornée qui est opaque, rétrécie. Les vaisseaux foperficiels de l'œil sont dilatés, variqueux. La conjonctive est épaissie, inégale, bosselée. Il y a quelquefois au début un prurit, puis une chaleur brûlante, et les douleurs lancinantes arrivent

3* Encéphaldîde, — C'est la matière encéphaloide {fongus hematodei des Anglais) qui constitue le plus grand nombre des cancers de Tœil, et Wardrop, qui veut que Ton distingue Tencéphaloïde du cancer, fait valoir entre autres caractères distinctifs de ces affections, la différence qu'elles présentent relativement à l'époque de la vie où on les rencontre le plus fréquemment, la première se montrant surtout dans l'enfance, €t la seconde chez les adultes. Comme je l'ai déjà dit , le cancer encéphaloide étant le plus fréquent à l'œil, c'est lui que je vais plus particulière* ment décrire.

BjwmpêàmÊmm. — Le malade ressent des douleurs profondes dans l'œil , la lumière devient pénible, la vue s'affaiblit, puis elle est tout à fiiit abolie. Chez les enfants , qui ne rendent pas compte de leur sensation, la cécité est quelquefois complète, et cependant les parents ignorent encore l'existence du mal. Mais il continue à faire des progrès, les douleurs augmentent, l'œil paraît plus volumineux, et les paupières le leoouTrent avec peine. La couleur noir foncé de la pupille est remplacée par une coloration tantôt brunâtre , tantôt semblable à celle de Tambre. Cet état de la pupille simule souvent assez bien une cataracte , pour que des praticiens, du reste recommandables , aient tenté l'abaissement du crisUiliin. Cepen4<^n(« p^r un ei^amen attenlift oj\ Y0i( c^ue c^t çffet est

)6} 114LAD1BS DU GLOBB OCDLAlEI.

"fiiroduit par une tumeur jaunâtre qui s'est approchée graduellement de î*iris en môme temps que la pupille s'est dilatée et a perdu ses mouve* m^ts. D'ailleurs, voyez à l'article Cataractb le diagnostic différentiel qui y est très détaillé. La surface de cette tumeur est bosselée, inégale; elle est sillonnée de vaisseaux que l'on croit être ceux de la rétine qui a été repoussée en avant

C'est quand le cancer a atteint l'iris que la forme de l'œil commence à s'altérer : la couleur blanche de la sclérotique est remplaoée par une teinte livide d'un bleu foncé; bientôt la chambre antérieure est remplie par le cancer, qu'une couche de pus sépare, dans quelques cas, de la cornée. Enfin le mal franchit la coque oculaire • tantôt en ulcérant la cornée , tantôt en traversant la sclérotique , et poussant la oonjonoti?»* qui lui forme, pour quelque temps encore, une enveloppe muqueuse.

Une tumeur d'apparence fongueuse fait saillie au-devant de l'oeil; mm accroissement est rapide, sa couleur ordinairement d'un rouge fonoé; rarement sa consistance est ferme; le plus souvent elle se laisse déchirer avec facilité et saigne alors beaucoup. Fréquemment^ lorsque le fongus a acquis un grand développement, les parties saillantes subincnt uns espèce de mortification , d'où naît un écoulement sanieux et fétide.

Les ganglions lymphatiques 80us«maxillaires, et ceux qui sont plaoés au-devant de la glande parotide, s'enflamment souvent, soit ao débuts soit dans une période plus ou moins avancée de la maladie. Lorsque l'affection n'est pas arrêtée dans sa marche , elle ne se borne pas à l'œil : elle envahit les paupières; des adhérences s'établissent entre elles et le globe oculaire; les parois orbilaires elles-mêmes subissent la dégéné* rescence, qui, dans quelques cas, gagne le cerveau.

La marche du cancer est quelquefois l'inverse de celle que nous avons décrite; c'est, dans ce cas, une tumeur cancéreuse (le plus souvent m squirrhe) développée dans la cavité orbitaire ou sur ses parois » dans les tissus des paupières, qui envahit ensuite l'œil.

• On conçoit facilement qu'une telle affection doit influencer tout l'orga* nisme; aussi, en parcourant les observations de cancer de l'œil , voit-on les malades présenter la teinte jaune-paille de la peau, et être souvent conduits au tombeau par une fièvre hectique: ils présentant, ^lun mot, tous les désordres fonctionnels qui accompagnent les affections can* séreuses; et c'est là une circonstance qui rapprocherait Ces prodoits morbides que Wardrop veut séparer.

Comme il y a un grand avantage à connaitre le eanoar à sen début » parce qu'à cette période l'opération a plus de chances de succès, et peot être exécutée par le procédé nouveau de M. Bonnet, qui est moins dangereux que l'ancien, je vais reproduire un passage de M. Nélaton dans lequel le diagnostic du cancer commençant est étudié avec soin.

* (c On a pu confondre le cancer à son début avee une cataracte jaune on un glaucome ; mais, avec un peu de soin, d'attenUon, oa éloignera

CiMCIE DU GLOBB OGULAIRK. Ml

fadlemeni ces deux causes de méprise. Avec l'hydropisie sous-choroidieDDe, Terreur est plus facile. En effet, répanchement de sérosité et la choroïde poussent en avant cette première membrane. On aperçoit alors derrière la pupille un corps opaque, qui n*est rien autre chose que la rétine amenée par la compression à former un cône dont le sommet correspond au point d'entrée du nerf optique , et dont la base entoure le cristallin. Cette complication peut embarrasser tellement le diagnostic (pe les hommes les plus habitués aux recherches oculistiques peuvent le troaiper.

»0n a bien donné, comme signe distinctif dé ces deux maladies, un froncement, des plicatures que Ton observe sur la tumeur , une oscillation manifeste de cette substance; mais il faut avoir une grande habitude de Texamen ophthalmoscopique pour pouvoir différencier ces plicatures dit bosselures du oanoer. Quant à Toscillation , elle n*est pas un signe plus positif. En effet, il peut arriver, comme je Tai vu, qu'une portion 4s la tomeur ramollie éprouve une impulsion plus vive des muscles de Taûl, al simule ce dernier phénomène. Enfin on a dit que l'hydropisie était rare chez l'enfant , tandis que le cancer était fréquent. Cette remarque csl josle, il est Trai, mais cependant pas toujours exacte.

bEo fses d'une maladie semblable, que faire? Attendre. Si c'est un cancer, et que l'on fasse l'extraction , on impose au malade une difformité irrémédiable , et on l'expose à une opération dangereuse. Il me semble que, oomme dans le cancer, l'hydropisie sous>choroïdienne, la vue est perdue, on peut appliquer à l'œil le procédé que l'on suit dans les cas de tumeurs douteuses, la ponction exploratrice , qui, si elle confirme que c'est à une hydropisie que l'on a affaire, est un excellent moyen de traitement, comme Ware l'a démontré ; si , au contraire , c'est un csDoar, caque l'on reconnaîtra à la présence d'une tumeur, etc., on procédera à l'extirpation ; en faisant cela , on sera toujours à même, au eommenoement de ces maladies, d'apporter un diagnostic précis et fondé (i). a

AwÊmtmwÊêAm |MaSli«l«si4u^- — Lorsque après la mort ou après l'opération on examine un œil qu'avait envahi un cancer , on voit que noo-seulement les parties constituantes de Tœil , mais encore le nerf optique, et dans plusieurs cas le cerveau, ont participé à l'affection. La réUne est souvent altérée au point qu'on ne peut en retrouver trace ; la tumeur, en aa développant, a fait disparaître les humeurs de l'œil et le erislalliB. La choroïde, dans certains cas, a conservé aes rapports, et asflibla a'sfoir aucune connexion avec la tumeur, en môme temps qu'elle est plus rouge et s'est épaissie; dans d'autres cas, cette membranes complètement disparu. Quant à la tumeur, elle a l'aspect de la sabslaaaa médoUaire ; elle est formée d'une matière opaque blaneh&tre

(I) Élém$tUids pathologie cfUrwrffiealc, par Nélaton, t. III, p. 320.

qui a la même consistance que le cerveau, qui, comme lui, se réduit en bouillie à Tair, se mêle facilement à Veau , se durcit par l'ébullition et le contact de Talcool et des acides : le lavage en enlève une partie pul* pease et laisse un réseau cellulaire.

Les ganglions engorgés présentent une substance semblable à celle du cancer, ils s*ulcèrent quelquefois.

PronoAtic. — Le pronostic du cancer de Voeil est toujours fort grave, et cette gravité est d'autant plus forte que le cancer est plus volumineux, la constitution plus détériorée, que plusieurs tumeurs cancéreuses coexistent avec celle de l'œil ; malheureusement ce cas est fréquent.

Bztîrpation de l*onl eanoérenz.

Après l'emploi des moyens généraux applicables aux cancers, après avoir épuisé topiques et moyens indirects, on en vient à l'opération. Elle présente d'autant plus de chances de réiissite que l'aRection est moins étendue, que les parties voisines sont plus saines, que la santé générale est meilleure.

Un état contraire au précédent serait une contre-indication à cette opération, que quelques chirurgiens repoussent d'ailleurs, à cause de la facilité avec laquelle le cancer de Tœil repullule.

manuel opëratoire. — Bartisch cernait les parties malades ao moyen d'une sorte de cuiller à bords tranchants. Cet instrument est au moins inutile. Les ciseaux excavés de Delpech et le scalpel concave de Mothe ne présentent guère non plus une grande utilité. F. de Hilden entourait la tumeur d'un sac de cuir et détachait l'œil avec un bistouri à deux tranchants sans pointe. Heister se servait avec succès d'une érigue et d'un bistouri. Louis employait les ciseaux courbes pour cette opéra^ tion, lorsque l'œil ne tenait plus que par un pédicule.

Desault faisait toute l'opération avec un bistouri. C'est ainsi qu'elle est pratiquée de nos jours. Je vais diviser la manœuvre en trois temps.

1* Premier temps. Le malade est placé sur un lit, la tête élevée ; le chirurgien est du côté de l'œil malade. Si les paupières ont dégénéré, il les enlève par deux incisions en demi-lune qui se regardent par leur concavité et qui suivent les bords de l'orbita Si les paupières n'ont que de simples adhérences, on les détruit. Quand le globe oculaire est libre, on prolonge avec le bistouri l'angle externe de la paupière, par une incision dirigée vers la tempe ; la tête, pendant ce temps, est fixée par un aide. Alors le chirurgien saisit la tumeur soit avec les doigts, soit avec une érigne, soit avec un fil passé dans rœil.

2* Second temps. Le bistouri est enfoncé dans l'orbite en rasant d'abord la paroi interne, puis la paroi inférieure de dedani en ddiors. La paroi supérieure est ensuite labourée de dedans en dehors, jusqu'à lareq- POntre des deux incisiqns,

• ENTOZOAIRES DE L'oRIL. 265

5' Troisième temps. L'œil ne lient plus que par son pédicule ; on coupe ee dernier au moyen de ciseaux courbes, embrassant en dedans la tumeur, ou au moyen d'un bistouri droit qu'on fait glisser le long de la paroi interne. La plupart des praticiens recommandent de toujours enlever la glande lacrymale, ce qui est effectivement indispensable quand elle est malade. Hais, quand elle est saine, doit-ou la sacriQer ? Oui, s'il est vrai qu'elle sécrète des larmes qui mouillent continuellement l'orbite; mais s'il est vrai, comme j'en suis sûr, qu'elle s'atrophie, qu'elle eesseses fonctions dès que l'œil n'existe plus, qu'a-t-on besoin d'aggraver l'opénition en Tenlevant ? L'écoulement du sang est arrêté par des boulettes de charpie saupoudrées de colophane, renfermées dans un linge fenêtre enduit de cérat. Un plumasseau est appliqué au-devant, plus une compresse longuette obliquement placée ; le bandage monocle assujettit le tout.

WTmmé^é de lH. Bonnet. — Le procédé du chirurgien de Lyon a de grands avantages ; mais il doit être employé dans les premiers temps du cancer quand il est encore intra-oculaire, que la sclérotique est saine, ou du moins que les tissus qui l'entourent n'ont pas encore été envahis. Id l'élève se rappellera ce que j'ai dit en parlant du strabisme sur l'nisertion des muscles du globe oculaire et sur l'aponévrose sous-conjonctivale (voy. anatomie en tête de ce volume). Le but de M. Bonnet est d'enlever le globe en laissant cette aponévrose et les muscles. Pour cela il coupe d'abord le droit interne, puis introduisant les ciseaux par la plaie qu'il vient de faire, il pénètre entre la sclérotique et le fascia aponévrotique et les muscles de l'œil, coupe les autres droits près de leur insertion» puis les obliques et termine par la division du pédicule formé par le nerf optique. Le globe est ainsi énucléé.

Les muscles de l'œil se réunissent et forment un moignon qui peut exécuter des mouvements du haut en bas, de dedans en dehors, ce qui est très favorable pour la prothèse. Enfm il n'y a pas de suppuration et bien moins de danger que par l'ancienne méthode.

Xntosoairef de Vaoû.

Les entozoaires étaient depuis très longtemps admis et constatés dans les yeux des animaux ; on voyait les chevaux affectés d'une terrible ophthalmie par des vers ascarides qui nageaient dans l'humeur aqueuse. Cependant on niait encore l'existence des entozoaires dans l'œil humain. Il faut arriver à 1830 pour avoir une bonne observation : elle appartient à Sœmmerring, qui trouve un cysticerque dans la chambre antérieure. Il est vrai qu'avant ce fait, Mongin en publia un relatif à un ver Mtnivé sous ^ conjonctive ; mais Tobserv^^tiofi manc^uant de détails ^^

IM IfALÀDlBS DU GLOBE OCOLÀIRB.

de clarté, elle ne fit pas sensation. En 1832, Logan publia, dans la Lancette^ un fait analogue à celui de Sœmmerring. H faut dire aussi que A. Portai avait déjà trouvé des hydatides entre la chormde et la rétiœ d'un œil appartenant à une femme amaurotique.

Voici comment Hackenzie rend compte de l'inspection qu'il a faite d'un entozoaire existant dans rœil d'une petite fille : la cornée était légèrement trouble, il n'y avait ni douleur ni inflammation ; la chambre antérieure contenait unehydatide vivante dont les mouvements ne laii* saient aucun doute sur sa nature. Si la tétè de la malade était immobile, l'animal couvrait les deux tiers inférieurs de la pupille ; son corps était tantôt plus, tantôt moins arrondi ; il paraissait quelquefois aplati, il allongeait parfois une trompe, puis la retirait tout à fait. L'enfant ayant tourné la tête , l'animal s'est renversé dans l'hun^eur aqueuse, la trompe en haut ; puis il s'est retourné, et la vision a été troublée pendant trois semaines. Les mêmes phénomènes se sont reproduits, mais la corpa de l'animal n'a pas augmenté de volume ; on a donc pensé qu'il avait acquis le summum de sou développement, et qu'il ne tarderait pas à mourir et à être résorbé.

MM. de Nordmann, Gercheidt et Rayer (1) se sont livrés à des recherches minôtieuses sur ces entozoires ; voici quels sont, d'après eux, les entozoaires trouvés dans l'œil humain, avec l'indication des parties qu'ils occupaient:

l"* Filaria medinensis , sous la conjonctive; 2* Filaria oculi Aïonoat, dans le cristallin ; S"" Monostoma Uritisy dans le cristallin ; tx" Distoma oeuli humaniy dans le cristallin ; 5* Cysticercus cellulosœ^ dans la chambre antérieure ; 6" Echinoeoccus hominis , entre la choroïde et la rétine.

Souvent les entozoaires sont avec altération des parties avec lesquelles ils sont en rapport. Il est de ces altérations qui sont antérieures à leur naissance. Ainsi, on les a vus apparaître après des opbthalmies répétées.

C'est quand le ver est sous la conjonctive qu'il produit le plus de douleur et d'inflammation. Dans la chambre antérieure, il trouble la vue par ses mouvements, il peut enflammer la membrane de Demours et la cornée. L'appareil crislallinien se trouble quand il loge un de ces hôtes. Le ver qui est entre la ehoroïde et la rétine produit les accidents attribués à une accumulation de sérosité entre ces membranes. (Voyez tome I, page 505, une analyse du travail de M. Siebel sur les cysticarques de l'œil.)

Toutes les fois que les vers seront constatés, op devra les ^traiiA M combattre la phlogose.

r (i) Arekkfêi de méd0ein$ comparée. Paris, iS43, t. I, p. 73 etnivantM. ** de la chirurgie, t. VU, p. 191 cl luiv.