IV. — Épicanthus

Le professeur d'Ammon, de Dresde, a observé et décrit le premier cette maladie (i). C*est un repli semi-lunaire de la peau. La cavité, tournée en dehors, s'avance quelquefois jusqu'à masquer une partie du o6té interne de la cornée. Ce repli tient par sa convexité à la peau du nei, par son extrémité supérieure à la peau du sourcil, et par son extrémité inférieure à la peau qui recouvre le côté inférieur interne de la base de l'orbite.

(1) Voyex ZeUschrifi, t. 1, p. 533.

280 IIALAD1£$ DES PAUPIÈRES.

La vue n'est possible que d'un œil, dans le sens latéral, puisque l'autre œil se cache, dans l'angle interne, sous le repli cutané. Si l'on se place du côté opposé à l'épicanthus, on constate que ce repli de la peau est d'autant plus distant de l'œil, que celui-ci est placé plus profondémeot dans Torbite; quelquefois ou peut alors introduire l'extrémité du doigt entre le globe oculaire et la face postérieure du repli cutané. L'épican* thus est congénital ou acquis ; on le remarque sur un seul c6té ou sur les deux côtés. Selon M. d'Ammon, le congénital est simple ou compliqué de blépbaroplégie, de strabisme.

M. Desmarres divise l'épicanthus enpennanent^ quand il est la suite d'une altération de la peau, d'une blessure, ou lorsqu'il est consécutif à une plaie de l'orbite, etc.; et en temporaire, lorsqu'il est le résultat d'une inflammation des téguments.

H. Carron a publié dans les Annales d'oculistique (t. VI, p. 236) un cas d'épicantbus temporaire assez curieux qu'il rappelle ainsi dans sod livre : a L'épicanthus n'a commencé de se montrer que Je cinquième jour après l'apparition de la conjonctivite purulente, au même jour où Tinflammation déclinait ; pendant trois autres jours, il s'est avancé peu à peu vers la cornée, de telle sorte que, l'enfant regardant droit devant lui, le milieu du repli semi-lunaire formé par la peau cachait non-seu* lement toute la partie interne de la sclérotique, mais encore 2 millimètres au moins de la cornée. Pendant deux jours, la marche de l'épicaulhus, parvenue à ce point, resta stationnaire; bientôt le repli semilunaire rétrograda peu à peu vers l'angle interne, de manière que le quatorzième jour il ne masquait plus que le tiers interne de la caroncule lacrymale ; enfin, vers le vingtième jour, la maladie avait disparu sans laisser de traces. »

Opéraiioas pratiquées pour eorriger les «iioiiiaUef et diflbraDstét

des paupières.

Je réunirai ici toutes ces opérations. Je commencerai par les difformités qui correspondent aux réunions vicieuses ; puis je passerai à la prothèse organique, à la blépharoplastie; enfin je décrirai les opérations nécessitées par les déviations des paupières, et là je ferai connaître un procédé nouveau.

§ 1". — Réunions vicieuses et absence des paupières.

A. Séparation des paupières. — Quand l'ankyloblépbaron est partiel, on introduit par le point de séparation une sonde cannelée qui conduit un bistouri boutonné, ou bien c'est une branche d'un ciseau qui est d'abord introduite sous les paupières. On coupe jusqu'au point où l'extrémité de Tinstrument s'est arrêtée. On lai( écarter les lèvres de la plaie par ui) aidu-

ABSENCE DES PAUPIÈRES. 2%l

Si rankyloblépharon est général, on pratique vers l'augle interne de l'œil une petite incision qui place l'ankyloblépbaron général dans les coodîlions de celui qui est partiel ; le second temps est exécuté comme je Tiens de le dire. L'aide ayant écarté les lèvres de la plaie, on continue i séparer les deux bords des paupières. Si du premier coup la séparation n'a pas été complète, s'il y a des adhérences avec l'œil, on les détruit par Boe dissection minutieuse faite avec de petites pinces et un des couteaux doDt on se sert pour l'opération de la cataracte, que l'on remplacera qodqaefois par de petits ciseaux.

J'ai parlé de la tendance des paupières à une seconde réunion. M. Stœiwr, pour empêcher cela, propose au malade de tenir les yeux ouverts pendant au moins vingt-quatre heures; « en même temps on rendra le bord des paupières calleux par l'application de médicaments dessiccatib, surtout d'onguent de tutie préparé ou d'acétate de plomb (p. 121). » Après une opération de cette nature, espérer que le malade gardera ses yeux grandement ouverts pendant au moins vingt*quatre heures, pour donner le temps à l'onguent de tutie d'opérer ses merveilles, c'est espérer beaucoup du malade, du mal, de la nature et de l'onguent de tutie, H. Stœber a sans doute voulu dire qu'il faut priver le malade du som« Deil pendant vingt-quatre heures.

M. Stœber a la même confiance quand il s'agit de médecine opératoire. Si le lecteur peut la partager, il suivra le procédé que voici : Dans l'an* kyloblépharon congénital, il est rare, dit M. Stœber, que l'opération rtessisse; la tendance des paupières à se réunir est trop grande: on peut alors, après avoir fait l'incision, disséquer la conjonctive dans une cer* taine étendue; puis, en tirant un peu cette membrane, la faire parvenir jusque sur les lèvres de la plaie, où ou la fixe au moyen de quelques points de suture. Ce procédé aurait réussi au professeur Ammon dans un des cas de phimosis des paupières. Je noterai la difficulté de cette opé* ration, et j'oserai soupçonner le fait de guérison (1).

B. Bléphaboplastie. — On commence ordinairement l'article blépha* roplastie par un démenti donné à Celse, qui a osé dire : Si palpebra tota ieeti^ nulla id curatio restiiuere poiest {De re medica). Celse n'était pas seulement un grand écrivain, il était aussi bon logicien. S'il pouvait se défendre, il dirait aux modernes : à la paupière, il n'y a pas seulement la peau, il y a un cartilage, des cils, des muscles; votre blépharoplastie n'est qu'un lambeau de peau rapporté : or cette peau seule ne donne pas le mouvement ; le nouveau voile ne sera donc pas mobile, puisque vous ne lui aurez pas rendu son moleur. Donc, quand la paupière manque complètement, quand il ne reste ni peau, ni muscle, ni cartilages, ni cils, il vous est bien permis de boucher l'œil avec un lambeau de peau de recou\Tement ; mais vous n'établirez jamais une paupière, car ce qui fait un des principaux caractères de la paupière, c'est sa mobilité.

On voit déjà le cas que je fais de la blépharoplastîe. Certes , quand la peau delà paupière seule manque, ou qu'elle a perdu ses caractères, la remplacer par la peau du voisinage c'est rendre un gratid service I un malade , puisqu'on restitue à l'œil une protection sans laquelle ses fonctions et son organisation s'altèrent. Mais on ne fait pas alors une paupière, on complète une paupière, ce qui est bien différent. On rend un autre service au malade : on atténue la difformité. Je dis qu'on atténue , parce que, môme après l'opération la plus heureuse , restent toujours les traces peu gracieuses du mal et du bistouri. On peut aussi, si l'on en croit M. Martinet, de la Creuse, prévenir la récidive du cancer, si c'est pour combler une brèche faite par une ablation d'une dégéné^ rescence de cette nature que la blépharoplastîe a été entreprise.

Dans les cas où les paupières manquent tout à fait , il ne faut pas abandonner l'œil, le laisser sans aucune protection. On doit chercher I l'abriter, et l'on peut encore tenter ici la blépharoplastîe, mais en met* tant de côté la prétention de reconstituer une paupière au complet : c'est un voile immobile qu'on place sur l'œil , et si le muscle élévateur de la paupière n'est pas même conservé en partie, ce voile pourra n'être qu'oit obturateur , il pourra emi>ôcher le malade d'y voir. Si surtout c'est lA paupière supérieure qu'on veut remplacer, on placera alors le malade dans la position de celui qui aurait une blépharoplégie. Ce sera une paupière paralysée qui empêchera d'y voir. Ainsi on aura conservé l'ostl sans conserver la vision. Quand on a ainsi fabriqué une paupière sans mouvement, ne pourrait-on pas lui en imprimer un, en faisant plus tard une opération qui consisterait à mettre la nouvelle paupière en rapport avec le muscle frontal? Ce muscle est élévateur; il pourrait donc être utile à cette nouvelle paupière.

Dans le cas de destruction complète de la paupière , c'est surtout l'inférieure qu'on rétablira avec le plus d'avantage : les mouvements de cette paupière sont très bornés ; t'ùt-elle immobile, qu'il n'y aurait pas grand dommage pour la vision.

Mais que notre enthousiasme pour la blépharoplastîe ne nous empêche pas de reconnaître les cas où elle est insuffisante ou impuissante, et les cas où elle est d'un faible secours pour le malade qui s'y soumet. Tailler un lambeau dans le voisinage de l'œil , disséquer, enlever des cicatrices encore plus près de l'œil, pratiquer beaucoup de sutures, tout cela constitue une opération assez grave pour qu'on ne l'entreprenne pas sans qu'il y ait , en faveur du malade , beaucoup de probabilités pour qu'il en reçoive un vrai bienfait.

La blépharoplastîe a été exécutée pour la première fois avant i8i8« puisque à cette époque fut publié le livre de Graete sur la rhinoplastie , livre dans lequel il est question d'un succès obtenu par ce chirurgien. Dzondi, Fricke, Jungken, Kust, Peters, Dieffenbach, ont contribué k répandre cette opération ou Allcraugne; en Espagne, M. le professeur

BLÉPHAROPLASTIB. 28S

Hyiern Ini a donné un grand éclat ; en France, MM. Blandin , Yelpeau, Garron da Yillards, Jobert (I), lui ont donné un caractère pratique faioontestable.

Je le répète, la blépharoplastie ne fournira de beaux l'ésultats que dans ks cas où la peau seule sera absente.

Voici cependant les circonstances qui, selon les auteurs, réclament 1â blépharoplastie : l"" destruction d'une plus ou moins grande partie des paupières; 2* certains cas de raccourcissement des téguments palpébraux; 3** plusieurs des difformités qui tiennent à l'ectropion , à Tentro* pion. Cependant c'est dans les cas de perte de substance de la peau que la blépharoplastie trouve ses plus belles et seà plus fréquentes applications.

Trois méthodes ont été appliquées à la restauration des paupières : 1* Méthode par extension ou par glissement. C*est une partie voisine qu'on pousse, qu'on entraîne vers Tœtl pour lui faire prendre la place delà paupière qui manque. Cette méthode est basée sur le principe posé pir Franco, et c'est Jones qui en a fait une heureuse application à la blépharoplastie. 2" La méthode par inclinaison du lambeau : l'idée ippartient à Chopart , elle a été appliquée par Dieffenbach ; 3* Méthode pir torsion du lambeau : c'est celle des Indiens, à laquelle Grœfe et Pricke ont emprunté leur procédé. Puisqu'il s'agit ici de la blépharoplastie en particulier, je vais décrire les trois procédés principaux , en eomniençant par le plus simple et le plus rationnel. Lisez ce que j'ai dit lar Tautoplastie en général (t. I", p. 22U et suiv.).

Mëcli«de pmr ë%tenmlmn, a^llaflemeiiS du lanibeAu. -^ i* Procédé de Jones. — Après avoir enlevé les cicatrices, régularisé et rendu saignants les bords de la perte de substance , on pratique deut incisions qui partant des extrémités de la paupière malade, vont se joindre sous un angle qui représente un V plus ou moins ouvert ; la base du lambeau sera donc du côté de l'œil, le sommet du côté du front si l'on veut restaurer la paupière supérieure , et du côté de la pommette si c'est la paupière inférieure. Il faut maintenant détacher le lambeau en partie : c'est par la pointe qu'on commence, et Ton marche vers la base« c'est-à-dire vers l'œil ; arrivé uu milieu du lambeau, on arrête la disseclion. Alors ou saisit le bord libre de la paupière qui tient donc à la base du lambeau , et on le tire vers l'œil ; ce lambeau se déplace , il se trouve refoulé vers la paupière , et laisse après lui une plaie qu'on ferme par des points de suture ou mieux des serres- fines; le lambeau alors ne peut plus reculer. Il n'est ni tordu, ni renversé, ni incliné; on peut sur-leehamp réunir ses bords ; son adhésion sera prompte , il sera bien moins exposé à la gangrène que celui qu'on forme par les autres procédés. Ce priMsédé mérite la plus grande attention ; il fournira de t)eaux résultats.

(t) Traité d/Q chirurgie plasliquc, Paris, ISiï), l. 1, p. 167.

Biëili^de par tarsien du lamlieaii. — i"* Procédé de Dieffen^ bacA. — Le principe de cette méthode a, comme je l'ai dit, été appliqué à la blépbaroplastie par H. Dieffenbach ; son procédé est décrit avec peu de clarté et ditféremment selon les auteurs.

J'ai pris le parti de donner une observation recueillie à la Pitié peodant un voyage de l'auteur à Paris. On a décrit le procédé pendant que le chirurgien opérait.

Mayer âgé de quarante-huit ans, était affecté d'un cancer qui avait déjà complètement détruit la paupière; l'œil n'était plus couvert qu'à moitié, et les vaisseaux du globe et de la conjonctive étaient sensiblement altérés. Une restauration seule pouvait changer sa position. Voici comment y procéda M. Diffenbach. Avec un couteau petit et très pointu , il commença par faire une incision semi*lunaire à la conjonctive, le long du bord orbiculaire inférieur. Ceci étant fait , il saisit ce lambeau avec un petit crochet, le souleva vers l'œil, puis il fit partir deux incisions venant de l'angle interne et de l'angle externe de l'or* bite jusqu'à l'os malaire. Ce lambeau fut disséqué en entier, puis il pratiqua une troisième incision allant horizontalement de l'angle externe de la solution de continuité jusqu'à la tempe. Par une quatrième inci-p sion suivant la même direction que les premières, il disséqua et isola ce lambeau en conservant autant que possible du tissu cellulaire, et il le ramena là où existait l'ancieime paupière, en l'y maintenant par des points de suture convenablement placés : il recouvrit les plaies de la tempe par un pansement convenable. Le malade fut soumis à un traitement antiphlogistique énergique pour prévenir les accidents. Cette opération eut, dit-on, un plein succès (1).

NÈétMàode par torsion du lambeau. — 1** Procédé de Grœfe attribué à Friche, — On cerne la cicatrice par deux incisions ; la première est parallèle au tarse, et, s'il est possible, à quelques lignes de ce cartilage, aûnd'avoir assez de peau pour y fixer le lambeau. On procède à la dissection et à l'ablation de la cicatrice, et l'on écarte les bords de la plaie qu'on a formée pour donner à la paupière le plus de longueur possible.

Il faut maintenant procéder à la formation du lambeau. Si c'est la paupière supérieure que l'on doit restaurer, on emprunte la peau du front qui se trouve un peu en dehors et à deux lignes au-dessus du rebord orbitaire. On doit, avant de tailler ce lambeau , bien prendre les mesures, le tracer ; il doit pouvoir se rapporter à la plaie: cependant il aura toujours une ligne de plus en longueur et en largeur. La figure 316 représente la dissection delà paupière faite, et le lambeau taillé aux dépens d'une partie du front et de la tempe. Ce lambeau est abattu, tenu par une pince et présente la face saignante; il va être appliqué sur la perte

(I) Lancctle française. -^ GascUodes hôpUaux,

DÈVrATIOKS DBS PADPliRES ET DIS CILS. 285

de la paupière, de manière que son sommet corresponde i

l'aagle interne de l'œil ; son bord externe correspondra ou bordsupérù

oa sourciller delà perle de substance,

et son bord inleme au bord palpé-

tml de la même perle de subslance.

On voit, figure 317, le lambeau,

l^èrement tordu , appliqué sur la

perte de substance, où il est fixé par

des points de suture (Boiirgery).

Gue infinité de procédés ont été

basés sur ces trois métbodes, ce

qui s'explique par la diversité des

cas qui nécessitent la blépliaroplaslie et un peu par le désir de fa»

§ 3. — Déviolions dei paupières et det cils, OpAbation de l'bctropio».

Pour éviter les opérations nécessités par cette dilTormité, on a voulu, par des tractions difTéremment faites, rendre à la paupière ses rapports aaturels ; pour cela on a passé des ansesde fil qui ont embrassé le cartilage tarse, et ont été fixées sur le front quand la paiipièrfi inférieure était renversée, ou sur In joue quand c'était la supérieure. On n tenté d'arriver au même résultat par des bandelettes. Ces moyens sont insuffisants, et le premier est plus douloureux que l'excision de la membrane muqueuse.

A. Ezcisioif DE LA McgUEUSE. — Celte e\cision est considérée comme la méthode de Bordenave : c'est lui, en effet , qui en a fait ressortir tous les iTantages ; mais déjàSéverin, Paul d'Égine, Antylus et même Hippocrateen avaient parlé.

L'excision est une opération très simple, f^ malade est assis, la téta renversée en arrière ; elle est fix^e pur un aide. Avec l'index et le

S9S MALADIES DIS PlIlPlftH«S.

médius, le chirurgien exa)iëre le renversemeiiL de la paupière : limi. R c'est l'inrérieure, elle est abaissée plus fortcmeiil. On dit au maladede regarder en haul. Avec une érigne ou une petite pince à dents de souris, on saisit le bourrelet muqueux, qu'on retranche d'un seul coup de ciseaux courbés s|)r le R)t)(, ou Kvec un i>etit bistouri. Ou fait l'excision dans la direction dtf garlilage tarse et sur le point de la muqueuse le plus voisin du glob^ oculaire. Il s'écoule une assez graade quantité de sang ; on fait des immersions d'eau froide { on panse arec une compresse sur chaque paupière pour les rapprocher et les maintenir appliquées sur le globe oculaire : elles sont fixées par le moi>ocle.

Quand l'eclropion dépend d'un raccourcissement de la peau, c'est en vain qu'on agirait sur la muqueuse seule par les dessiccatifs, les caustiques et l'excision. Il faut agir sur la peau ou toute l'épaisseur de la paupière.

B. Incision et EXcrsioN de la peau bt des cicatrices. — Od a d'abord incisé sur la peau de la paupière renversée, on a agi sur les lèvres de la plaie pq|4f In écarter et obteplr une cicatrice large et allonger la paupi^ Ài|)<i ''■* nommé Démttsibùiie, de Marseille, et Paré voulaient qu'on i\\ |lir la paupière une incision en croissant dont tes cornes re^rderaient l'ouverture de l'oeil. D'autres chirurgiens se contentaient d'une incision tranaversale ii t'imitatjon de Paul d'Ëgine. On a coupé, excisé, enlevé par des ligatures toutes les brides de la peau. Vaines tentativei: à la suite de toutes ces opérations, le mal revient. It est quelquefois pis, car la cicatrice qu'on a produite peut être plus courte que celle qu'on a voulu détruire. Hais comme il n'est presque pas de méthode qui n'ait quelques faits en sa faveur, celle-ci en compte quelques-uns, celui entre autres que rapporte M.-A. Petit (1).

!• Procédé d'Antylus, dit d'Adams. — Comme beaucoup de procédés, celui-ci compte plusieurs inventeurs. Ainsi ^^ "*• on l'attribue encore à Pbysick, à M. Bou-

chet ; et on le trouve même en partie dans Aétius. Quoi qu'il en soil, voici cornoient on l'exécute :

On taille sur toute l'épaisseur de la paupière un lambeau en V ; sa base est tournée du cdté des cils, son sommet vers le rebord orbitaire. [Voy. Rg. 3iS, qui représentées temps de l'opération.) On voit les ciseaux qui vont détacher le lambeau. Le lambeau enlevé , on réunit les deux lèvres de la plaie avec un poûit de suture sîtnple placi près des cils (si l'on suit le procédé

(1) CoUtcUoiu d'obttrwUioiu cliniques. LiOD, ISIS, p. 1TB.

DÈVlATIONfS DIS PAUPIftRBS Wt DBS CILS. 281

d'AdafDS daps sa pureté), ou bien on fait la suture entortillée absolumeat comme pour le bec-de-lièvre (si Ton veut imiter Roux). On donne ordinairement 2 ou 3 lignes à la base du lambeau et 6 lignes de longueur à chaque incision. M. Velpeau pense que l'on prolonge trop ces indsioDS : il suffit, selon lui, de diviser le cartilage tar$^.

On ne peut rien dire d'absolu sur l'étendue de la base du lambeau et dss bords de l'incision. On devra la modifier selon le degré de reuverse* ment, le point où il est le plus prononcé, l'espèce, le siège de la cicatrice qui Ta produit, etc. Ainsi on va voir que Walther fut obligé de modifier les règles ici posées.

2'' Procédé de routeur. — Quelquefois après l'opération d'Adams reste ane échancrure comme celle qui suit le plus ordinairement l'opération da bec^de-iièvre. C'est pour l'éviter que j'applique ici le procédé que M. Clémol a imaginé pour le bec-de-lièvre, procédé remis en honneur dans ces derniers temps par M. Malgaigne, mais j'utilise la modification de H. Monod. Je fais d'abord une incision perpendiculaire au bord palpébral dévié, puis, au-dessous du cartilage, une incision de chaque côté el selon la direction de celui-ci ; des extrémités de ces incisions qui correspondent aux angles oculaires part, de chaque côté, une incision eo descendant vers la joue. L'incision d'un côté va rencontrer l'autre et forme un V. La peau ainsi cernée est enlevée ; on réunit les lèvres de cette plaie avec perte de substance, et les deux petits lambeaux à direction horizontale étant relevés, on les réunit par leur bord inférieur, qui devient ainsi perpendiculaire, et au lieu d'une encoche on a une saillie sur ce point ; mais peu à peu elle s'efface, et la paupière reprend sa direction naturelle.

3* Procédé de Walther. — Le sujet avait une cicatrice résultant d'une perte de substance à la tpinpe gauche ; elle tirait vers cette région l'angle correspondant de j-ppil , et avait renversé la moitié externe de chaque paupière. Walther comprit la cicatrice dans deux incisions réunies du côté de la tempe et tailla un lambeau en V dont la base était tournée du côté de l'œil ; il comprenait le tiers externe du cartilage tarse. La plaie fut réunie par deux points de suture, et l'ectropion double fut guéri.

h'^Auire procédé de routeur. — Voici un procédé qui se rapproche de celai de Walther, et qui se combine avec une espèce d'autoplastie. 'Je vais rapporter l'observation, qui fera connaître en môme temps un fait curieux d'ectropion et un beau succès (1). Il s'agit d'une religieuse, &gée de vingt et un ans, d'une bonne constitution, née à Châteaudun (Eureet-Loir), employée dans une maison d'éducation, à Saint-Denis. Elle portait à l'&ge de trois ans, sous la paupière gauche, en haut de l'angle

(1) J*iDière ici robfervaUoa en entier et telle que le docteur d'Astrof, mon ancien istcrne» Ta rédigée.

388 HiLADUS DBS PAOPitBKS.

externe de l'œil, une tumeur assez volumineuse. Dupuylren «d fit l'ettirpation. La malade, qui ne peut rien dire sur la nature de la tameur, se rappelle seulement que la plaie fut plusieurs fois cautérisée. . Environ trois mois après l'opération , la paupière supérieure gauche se porte fortement en haut. La Mère générale ayant appris que M. Vidal avait opéré avec un succès entier une difformité de la paupière, lui adressa cette religieuse, qui nvait l'ectropion que voici : l'angle externe de l'œil gauche est plus élevé de 2 ceniimëtres et demi environ que l'angle externe de l'œil droit. La paupière supérieure, vers le quart externe de son éteodue, est retournée et préseute sa face muqueuse dans l'étendue de à i 7 millimëlres; déplus, elle est enfoncée sous l'arcade orbitaire. k laquelle elle est fixée vers l'angle externe par une cicatrice inodul8Îr& Cette traction en haut d'une partie de la paupière supérieure fait que les dis ne sont plus dans la direction du diamètre transversal de l'œil, ils sont sur une ligne très oblique de bas en haut et de dedans en dehors; de plus, l'adliérence de la'paupière supérieure à l'arcade orbitaire empêche son nbnissement, agrandit en l'arrondissant l'angle externe de l'œil et laisse à découvert une grande étendue de la sclérotique, sur laquelle s'élève un bourgeon rouge; tout cela donnait à la physionomie de la sœur un aspect repoussant. Malgré cette difformité, la malade n'a jamais eu d'ophthalmie. (Voy. fig. 319.)

Kig. 319.

Sans espéi-er de rendre la paupière difforme aussi régulière que l'autre, H. Vidal se décide k l'opération. Elle est pratiquée le 2à janvier 1839. La malade est assise, et voici le procédé employé dans ce cas particulier : Au moyen d'un bistouri droit, M. Vidal fait une premiëra incision horizontale qui, du bord libre de la paupière supérieure, passe au-dessus de la cicatrice et va se prolonger d'un centimètre sur la tempe. Une seconde incision, parallèle à la première et de même longueur, part du bord de la paupière inférieure et limite en bas la cicatrice. Ces fleux incisions horizontales empiètent un peu sur le bord palpébral correspondant. Les deux extrémités externes de ces deux lignes sont réunioa sur la tempe par une troisième incision verticale ijui , dépassant de 9 millimètres l'incision supérieure, permettra le décollement du lambeau supérieur nécessaire à son abaissement. (Voyez fig, 319 poor k

DttUTKM US PADPliUS IT DIS QLS. 289

tneé de ropéntkm.) 2* Après ce premier temps on détache le lambeao eomprit entre les trois incisions, la cicatrice adhérente k l'arcade orbitaiie et Im muqueuse renversée en dehors; alors le lambeau supérieur décollé est fortement abaissé ; quelques artérioles divisées donnent asset de sang : Tune nécessite quelques mouvements de torsion. Le sang étancbé, M. Vidal procède à la suture, y Cinq épingles et autant de fils aflirontent exactement les deux lèvres de la plaie, et tiennent abaissé le (dos possible le lambeau supérieur qui fait corps avec la paupière supérieure. La suture terminée, un pansement simple avec cérat, linge fenôiré, charpie, compresse, bande, est appliqué. La malade se couche ; elle ne prendra qu'un bouillon vers le soir, et boira de la limonade. C'est lion seulement qu'elle nous apprend que ses règles l'ont prise dès le matin.

Le S& janvier au soir, la malade va bien ; elle a reposé un peu dans le jour; douleur de la plaie moins vive; pas de céphalalgie, pouls souple, Don accéléré; les. règles continuent.

Le 25 au malin, nuit bonne, tranquille, couleur naturelle du visage, pas de céphalalgie ; la malade a été à la selle ; pouls normal ; les règles continuent. On permet de légers potages, — quelques confitures ; — limonade pour boisson.

Le 26, quelques éblouissements dans la journée d'hier et la nuit; les règles ont cessé le 25 au soir, elles ont duré le temps ordinaire ; pas de lèvre. Première levée de l'appareil ; la plaie est aussi bien que possible : tout fait espérer une réunion immédiate; peu de gonflement des pau« {Mères, p^i de rougeur autour de la plaie. Môme pansement. Pour régime, Qoe petite portion de viande blanche, — confitures.

Le 27. — Hier, dans la journée, légère céphalalgie frontale, nuit bonne ; levée de l'appareil. La plaie est réunie ; deux épingles sont enlevées ; on tpplique sur le point qu'elles abandonnent deux bandelettes de diachylon. Même pansement. Aliments légers.

Le 28. — Les trois autres épingles sont enlevées et remplacées par des bandelettes. Même pansement.

Le 29. — Levée de l'appareil ; tout va fort bien. Même pansement

Le 30. — La réunion immédiate a eu lieu, elle est exacte ; ou ne met plus devant l'œil qu'une simple compresse en bandeau. La malade lelève.

i*' février. — Tout appareil est enlevé ; guérison complète; résultat OD ne peut plus satisfaisant. L'œil opéré est un peu plus petit que l'autre. Il penpière supérieure est presque abaissée à son niveau normal. Plus d'adhérence sous le rebord orbitaire. La sclérotique est suffisamment raooaTerte ; le repli de la muqueuse pal pébrale a disparu complètement IL Yidal recommande à la malade de presser de temps en temps avec le doigt la paupière supérieure de haut en bas, dans la direction de la qaaoe da sourcil, pour abaisser encore l'angle externe. On ne saurait