III. — Opération de l'entropion

Quand l'entropiou est permanent, qu'il soit dû à un relâchement ou i une exubérance de la peau, à la déformation ou au raccourcissement du cartilage tarse, ou à une paralysie du muscle orbiculaire ; dans tous ces cas, une perte de substance opérée sur la peau de la paupière pourra ré* tablir l'équilibre, c'est-à-dire tirer le bord ciliaire en dehors, et empêcher les poils qui le garnissent d'irriter l'œil .

Pour produire la perte de substance de la peau de la paupière, on l'a mortifiée ou excisée.

A. Mortification de la peau des paupières. — Pour opérer une mortification, on s'est servi de la compression et des caustiques.

1° Compression, — Barticli se servait d'une machine avec laquelle il pinçait et comprimait la peau assez longtemps pour Ja faire tomber en gangrène. Demours engageait le pli de la peau dans une anse de fil d'archal, qu'il tordait aux deux extrémités, et produisait ainsi un étranglement suivi de gangrène. 11 vaut mieux, comme je le dirai , pincer la peau avec une forte serre-fine.

2* Cautérisation, — La cautérisation a été pratiquée de diverses ma-' nières ; le feu lui-même a été appliqué, et U. Jobert a parfaitement réussi à redresser des cils qui irritaient fortement le globe oculaire. Helling, Quadri, ont surtout employé l'acide sulfurique.

Acide sulfurique. — Pour cautériser avec cet acide, on colle audessous du point à cautériser une bandelette de diacbylon poar pro«

opÈiUTioiis p»epo«iBS PODi autaiB i.'bntropion. sm

Mfor les ^ptiiies. Uo iporceao de bois est trempé dans l'acide aulftH rique, il est appliqué sur une surface ofalaire de la paupière en rapport pour tes dimensions avec l'étendue du renversement. Après dÎK secondes, on essuie la portion d'acide qui ne s'est pas combinée avec la peau.

Une première application de l'acide suffit quelquefois pour redresser les cils ; mais quelquefois il faut y revenir : alors on applique one ooQvelle goutte d'acide, dont on recouvre une surface plus étendue qee la première. On y revient même une troisième, une quatrième fois, juqu*à oe qu'on ait une rétraction de la paupière capable de redresser les cils.

B. Excisioii DB LA PSAU DIS PADPIÈRB8.— C'est le procédé le plus simple, le plus facile et qui réussit le plus souvent ; il réussit môme toujours toutes les fois que le doigt appliqué sur la paupière, peut la remener à sa dileelion naturelle.

On pÎDce la peau avec les doigts ou avec la pince à béquille de Beer^ si Ton excise avec des ciseaux la base du pli. En formant ce pli, on prend des précautions, c'est-à-dire qu'on voit s'il est suffisant pour ndresser les cils, et si l'on ne pince pas toute l'épaisseur de la paupière ; pour s'assurer de cela, on prie le malade de mouvoir ses paupières.

Le pansement sera fait à plat Au lieu de ce pli transversal comme Bordenave, ainsi que Louis et Scarpa le conseillent, U. Gensoul fait un pli vertical à la peau de la paupière ; cette modification peut avoir des ivantages dans quelques cas.

H. Velpeau a trouvé une combinaison à laquelFe je m'arrête, et que je décrirai par conséquent avec détail.

1* Procédé de M, Velpeau, — Si le bord palpébral est renversé en dedans piutât vers ses eitrémités qu'au milieu, on préfère l'excision d'un pli Tertical ; dans le cas contraire, c'est l'excision d'un pli transversal qae l'on pratique. Dans le premier cas, la plaie sera plus large à sa partie inférieure qu'en baut ; elle représentera une sorte d'ovale. Dans le second cas, on incise aussi près que possible du bord ciliaire, et l'on donne au lambeau une largeur d'autant plus grande vers son milieu que le tiers moyen de la paupière se trouve plus complètement dévié en dedans. Avec ces précautions, le rapprochement des bords de la plaie l'opère en entier aux dépens du renversement des cils, et la moindre déperdition de substance de la peau procure un efiet manifeste sur l'entiopion.

Quand, après l'excision des téguments, on laisse la plaie se cicatriser par seconde intention, la cure peut être longue et incomplète. S'en tenir à l'emploi des bandelettes pour rapprocher les cdtés de la solution de eontinuité est fort infidèle, et le sang ou les larmes qui coulent en abondance rendent l'application de la suture assez difficile. « J'ai fait, dit M. Yelpeao, disparaître cet inconvénient par un moyen à la porlée

SM MALADIIS DIS PAUPIARKS.

de tout le inonde. Ayant soulevé avec les doigts ou avec de bonnei pinces le pli, soit vertical, soit transversal, à exciser, j'en traverse aossitât la base avec une aiguille au milieu, puis à chaque extrémité pour y laisser trois fils longs de chacun un pied. J'excise alors ce pli à une ligne en avant des fils, et il ne me reste plus qu'à les nouer pour compléter la suture et réunir exactement la plaie. On évite ainsi tout embarras causé par le sang, outre qu'il est infiniment moins difficile de traverser les tissus et que l'on cause moins de douleurs aux malades que s'il fallait passer successivement après coup les fils au travers des lèvres de la plaia Elssayé déjà sur dix ou douze malades, soit à l'hôpital de la Charité, soit en ville, ce procédé, dit M. Velpeau, m'a paru d'une simplicité si grande, que je n'ai plus senti le besoin d'en employer d*autres(1). 9

2° Serres- fines, — M. Goyrand a le premier employé les serres-fines pour combattre l'ectropion : c'est pour le guérir sous sa forme aigué. Alors avec ces petites pinces , on saisit un pli de la peau des paupières qui se trouve ainsi raccourcie et l'on redresse les bords ciliaires qui ne se portent plus en dedans. On devra choisir des serres-fines petites et à pattes non piquantes. On ne les laissera à la môme place qu'une partie de la journée ; après on pincera d'autres points des paupières, afin que les serres-fines n'irritent pas par un trop long séjour. Dans les cas d'entre* pion permanent, je propose de saisir avec de fortes serres-fines des plis de la peau, de les laisser assez pour produire une mortification qui sera suivie d'une large cicatrice avec production de tissu inodulaire.

Opération du trichusis.

Pour guérir le trichiasis, on a employé la plupart des moyens indiqués quand il a été question de la blépharoptose et de l'entropion.

Mais ici, on emploie surtout : l"" la réduction des cils; 2^ leur arrachement simple ou avec cautérisation ; 3" l'extirpation des bulbes avec ou sans extirpation du bord palpébral.

Avant de décrire les diverses méthodes de traitement, je dois dire que le trichiasis a surtout lieu à la paupière inférieure. Ainsi c'est à cette paupière que les opérations à décrire seront supposées faites.

A. Réduction des cils. — On se propose de replacer les cils dans leur direction naturelle. Ici sont la plupart des procédés employés, comme je Tai dit, contre la blépharoptose et Tentropion. On cherche à raccourcir la peau de la paupière ou à l'éloigner du globe oculaire, enfin à renverser le bord palpébral, avec lui les cils, et cela dans une direction contraire à celle qu'ils ont prise. Le procédé le plus simple avait déjà été indiqué par Héraclide : il consiste à tenir les cils renversés sur une région

(I) Nouveaux éléments de médecine opératoire, Parif, 1839, t. UI, p. 344.

OFiAÂTIOlfS POUR DÈTROllll VÊ TRICB1A81S. 30t

msine, el sar eux on applique des agglutinatifs. Rbazès Toulait qu'où eourbftt les eils Ters la peau par l'approche d'un fer chaud, ce qui est extrêmement difBcile. On a abandonné ce procédé ainsi que celui attrtbué à Hippocrate, qui consistait à passer un fil à travers la peau près du bord, un autre près de la base de la paupière, et à les nouer ensemble pour attirer le bord libre en dehors. Ce procédé est douloureux et laisse des cicatrices trop apparentes. D'ailleurs ces procédés ne peuvent être appliqués que quand le trichiasis est momentané, et alors ce sont les serres-fines qu'il faut préférer.

Quand les cils déviés forment une espèce de bouquet, on peut f étreindre avec un fil de soie qu'on tord, qu'on ramène et qu'on fixe sur k joue. Si la cause du trichiasis est momentanée, on abandonne les fils dès qu'elle a cessé ; si elle est permanente, les tractions exercées sur les racines déterminent une inflammation qui est suivie de la chute des poils dans le plus grand nombre des cas. Alors les cils tombent avec leur radiie, ce qui n'a pas lieu quand on veut les extraire, car souvent on les cassa De là moins de chances pour les récidives. Ce procédé souriait beaucoup à L.-J. Sanson ; il en faisait le plus grand cas (1).

Crampton emploie le bistouri quand le trichiasis dépend du renversement, d'une déformation entière ou partielle du bord palpébral. Il divise verticalement le cartilage tarse sur les deux côtés des cils renversés, puis il incise transversalement la muqueuse intermédiaire à ces deux premières incisions: le point dévié du bord palpébral est ainsi mobilisé et ramené à sa direction naturelle, où il est fixé par des agglutinatifs.

B, Areàcheiient simple des cils. — Ce procédé a été de tout temps employé. On saisit le poil à sa base avec une pince à épiler, et sans trop le serrer ou tire doucement sur lui pour le faire céder. Il est des chirurgiens qai conseillent une traction brusque; ce qui Ae va pas avec le conseil qu'ils donnent en même temps de ne pas trop presser le poil dans la crainte de le couper. De quelque manière qu'on s'y prenne, souvent on le casse, plus souvent encore il repousse ; mais en l'arrachant fréquemment, on loi fait perdre de sa fermeté, de son volume ; il est donc moins irritant Le bulbe, comme épuisé, finit même quelquefois par ne plus végéter, et le poil ne se reproduit plus.

Ce procédé doit donc être tenté avant d'employer les suivants, surtout quand les poils déviés sont peu nombreux. Par exemple, quand il l'y en a qu'un, le malade peut se soumettre à cette légère opération toutes les fois que le poil repousse. Ce n'est alors qu'une cure palliative ; mais le procédé n'est pas douloureux, il est facile, il peut même être confié à des personnes étrangères à la chirurgie : il donne toujours quel- <|Qes mois de répit. Le général qui venait plusieurs fois par an chez éuthrie pour faire arracher un cil dévié avait parfaitement raison.

(t) DieUmmaire d$ médecine et de chirurgie prsligfitei, t. XV, p. 373.

n& MALADIES DBS PAONÈRES.

'' C. Arrachement ateg CAUTiRisATioN. — Après avoir arraché les poils, l)n a conseillé la cautérisation des bulbes. Les caustiques ont d'abord été employés de préférence au fer rouge ; maintenant on imite Rhazës, et Ton revient au feu, toutefois avec des modifications.

i*» Procédé Champesme. — C'est l'idée d'Ambroise Paré (1). Le cautère a une tête et un bec. La tête est représentée par une petite boule; elle est destinée à être le réservoir de la chaleur qu'elle transmet au bec, espèce d'aiguille qu'on enfonce dans le bulbe. Sans la boule elle se refroidirait trop tôt.

2« Procédé Carron. — Ce chirurgien a raison de dire qu'avec le procédé attribué à H. Champesme , il reste encore une grande difficoUé À vaincre : c'est de porter exactement le bec dans le bulbe et non à côté, ce qui arrive assez souvent, autant par l'appréhension du malade qui retire la tête en voyant arriver le fer chaud, que par l'espace restreint où il faut introduire l'instrument désorganisateur. Frappé de ces divers inconvénients, BL Carron du Villards lui substitue le procédé que voici :

On peut agir sur un ou plusieurs poils à la fois. On enfonce dans chaque bulbe, en suivant la direction du cil, une épingle d'entomologiste : on doit au moins pénétrer à une ligne et demie ; puis, lorsque toutes les épingles sont implantées, on les réunit ensemble par un petit nœud de fil d'argent bien recuit, et l'on saisit le groupe avec un fer à papillotes chauffé à blanc : immédiatement les épingles blanchissent les bulbes, et leurs produits sont détruits. Pour que l'œil ne ressente aucun effet, on applique dessus plusieurs doubles de papier gris trempés dans Teau, et on les maintient en place avec une cuiller à bouche en métal, et mieux encore de bois.

Ce procédé est ingénieux: prétendre qu'il est peu douloureux, c'est peut-être un peu oublier ce que dit le malade en faveur de Tinventeur.

D. Extirpation du bord des PAtPiÈRES.— Ces méthodes prouvent combien peut être rebelle la maladie dont il est question, et quels accidents elle peut produire. En effet, la réduction, l'arrachement simple ou avec cautérisation, tous ces moyens peuvent être insuffisants : il faut de plus pratiquer l'excision de toute l'épaisseur du bord palpébrai, ou d'une partie, ou seulement des bulbes.

Cette méthode comprend beaucoup de procédés, voici les principaux t

1* Extirpation de toute l'épaisseur du bord palpébral. — Il est surtout employé quand la déviation des cils dépend d'une affection du bord palpébral lui-même. Alors Béclard enlevait d'un coup de ciseaux, décrivant une courbe semi-lunaire, tout ce qui était malade.

Gulhrie faisait tantôt l'incision d'une partie, tantôt de toute l'épaisseur

1) Œuvres complet» ^ nouvelle édition. Parif, 1840, t. li, p. 432.

OPÉRATION POOR DBTaUiaB L'KPICANTHUS. 39$

dei paupières. Il coupait perpendiculairement le cartilage tarse près de tts extrémités, excisait un lambeau des téguments ; mais si les premiërea incisions ne lui permettaient pas de ramener les cils à leur direction naturelle, il excisait même une portion de ce cartilage.

On a fait plus: on a enlevé avec des ciseaux un lambeau en V comme on le fait pour l'opération de l'ectropiou. Sur la base de ce lambeau se U'ouveraient ainsi les cils malades et leurs racines.

2* Extirpation d'une partie de l'épaisseur du bord palpébral. — Le procédé le plus convenable est celui de Jaeger. Une plaque de bois ou de oorue en forme de cuiller est passée sous la paupière. Sa concavité est du côté de Tœil. On tend sur elle la paupière, à deux lignes de son bord, et dans sa direction on pratique une incision à la peau qui pénètre jusqu'au cartilag& On dissèque et Ton renverse le bord de l'incision qui regarde la base de la paupière. On saisit avec des pinces toute la partie dans laquelle sont compris les bulbes des cils ; on en fait Texcision de manière que le tranchant du bistouri, commençant vers la peau, audessous du bulbe des cils, passe derrière eux, et arrive aux bords de la paupière en conservant une partie de leur épaisseur.

La méthode par excision laisse toujours des difformités plus ou moins fortes. Le procédé inéme de Jaeger, qui en laisse moins, mérite encore ee reproche.

5* Extirpation dei bulbes des cils.— Le procédé le plus recommandable appartient à Vacca.

Les cils déviés sont comptés : avec de l'encre on tire un trait à une demi-ligne du bord palpébral et selon sa direction ; la longueur de ce Irait égale Tespace occupé par les cils déviés. On introduit la plaque en cuiller dont je viens de parler ; sur la face convexe est une rainure dans laquelle on fixe le bord libre de la paupière. Deux petites incisions verticales qui comprennent la peuu et le muscle tombent sur les extrémités du trait d'encre ; sur ce trait est une autre incision de même profondeur qui joint les deux premières. On renverse et l'on dissèque le petit lambeau formé par les trois incisions ; on ne tarde pas à découvrir les bulbes, et on les excise avec de bonnes pinces : on se contente quelquefois de les cautériser, ce qui ne vaut pas l'extirpation. Les cils tombent deux ou trois jours après l'opération, laquelle sera bien plus complète si on les irracbe sur-le-champ.

Sanson dit avoir réussi avec ce procédé. 11 avoue qu'il est très difficile. Pour faciliter son exécution, un aide devra continuellement absterger la plaie, pendant que l'opérateur procédera à la dissection et à l'extraction des bulbes.

Opération de f/épicanthus.

Quand Tépicantlms est congénital et exempt de complications, on pratique l'opéitttion connue soub le nom de rhinorapldc^ proposée par

3M MALADIIS DIS PAUPIÈRES.

M. d'Ammon, et qui consiste à saisir sur le dos du nez» soit entre lei doigts, soit au moyen de pinces, un pli vertical de peau suffisamment large pour faire disparaître la difformité, et à retrancher ensuite oepti avec de forts ciseaux. La perte de substance, en forme d'une feuille de myrte, placée verticalement sur le dos du nez, a une étendue plus ou moins prononcée, selon que l'épicanthus lui-même est plus ou moins marqué. On réunit la plaie, résultat de cette opération, avec des épingles placées transversalement, ou mieux avec des serres-'fines. Par cette opération on corrige bien la difformité. Si Tépicanthus est monoculaire, on enlève la portion de peau semi-lunaire et exubérante avec des ciseaux ayant une courbure en rapport avec le repli k retrancher ; la cicatrice restante se cachera tout à fait dans l'angle interne de l'œil.