SECTION DEUXIÈME

Ici commence une étude longue, difficile, celle des maladies des yeuxy tellement négligée dans les traités de chirurgie, avant ma première édition, que la partie de ce livre relative à ces maladies parut être un traité à'ophtfialmologie à de bons. esprits , à la vérité très indulgents pour mes productions. J'ai cherché depuis à mériter cet éloge et à compléter mes études. On verra ce qu*eUes auront gagné à Tadjonction de YAiiatomie.

Aaatomle.

Je vais étudier d*abord les parties accessoires , puis les parties ronstitoantes du ylobe oculaire.

1* Parties accessoires, — I^ conjonctive est une menibraoe muqueuse qui unit le Kiobe aux paupières; elle tapisse la face externe de Tun et l'interne des autres. An Krand angle de Tœil est un petit corps glandiforme, follicules sébacés agglomérés : c'est la caroncule lacrymale, laquelle correspond à un repli muqueux qu'on regarde comme le rudiment de la membrane clignotante de quelques animaux. Son hypertrophie produit Vencanthitf et Texubérance des téguments du grand angle donne lieu à Vépiranthis. On s>st demande si la conjonctive recouvre la cornée. Oui, mais en se modiOant. Le développement du ptérygion, qui avance Jusqu'au centre de la cornée, est une preuve de ses rapports avec la conjonctive. Il est vrai que , dans l'ophthalmie catarrhale , les capillaires de la conjonctive s'arrêtent brusquement autour de la cornée , mais on les voit très bien aller Jusqu'À elle, dans rophthalmie chronique et scrorulcuse.

T. m. — 4* *DIT. \

SoQt-ce des vaisseaux blancs qui se sont laissé pénétrer par le sang, comme on Tobservc poarles plèvres enflammées? Rien ne le prouve. Les capillaires sanguins sont peu sensibles dans la conjonctive à Tétat normal, mais la maladie les développe avec rapidité; on voit partir les principaux du grand angle de l'œil.

Ob t eii)lidué i>ar fa grande sensibilité de la conjonctive la fréquence de ses inOtm* mations. L*eiiitence de la couche cellulaire soùs-muquauic , si accessible aui fluides blancs, donne la rais<m des rhémosis énormes, accidents de Tophthalmie blennorrhagique.

Les muscles qui meuvent le globe de Toeil sont au nombre de six. Les quatre muscles droits s*insèrcnt en arrière au pourtour du trou optique , et traversent la tunique fibreuse, dont je parlerai bientôt , laquelle Tormc à leur tiers antérieur une gaine particulière. Le droit supérieur ( élévateur de Toeil), grêle et aplati, se termine en avant par une aponévrose mince à 4 ou 6 millimètres de la cornée ; il élève le globe de l'œil et la paupière supérieure. Ce muscle est animé par le nerf de la troisième paire. Le droit interne (adducteur de l'œil) , plus fort que l'exterae , i*épanouit en un tendon fixé au côté interne de Tœil à i millimètres de la cornée. Le droit inférieur (abaisseur de l'œil) s*insèrc par un tendon large sur la sclérotique , à 3 millimètres de la cornée , après avoir percé la tunique fibreuse plus en avant que les autres. Le droit externe (abducteur de l'œil), très allongé, moins fort que l'interne, traverse en avant la capsuie fibreuse ù 13 ou 15 millimètres avant sou insertion, fixée à 4 ou 6 millimètres de la cornée, c'est-à-dire plus en arrière que les deux autres muscles. Le petit oblique (petit rotateur de l'oeil), né (lu rebord inrérieur de l'orbite au niveau du sac lacrymal, traverse la tunique fibreuse, près du drott inférieur, et va, en s'cnroulant autour du globe, s'attacher on arrière h sa partie externe et postérieure. Le grand oblique (grand rotateur de l'œil), plus long que les autres , se porte horizontalement du bord interne du trou optique à l'apophyse orbitairc interne, où son tendon glisse dans une poulie cartilagineuse miinie d'une synoviale , puis se réfléchit, va rencontrer son antagoniste et se fixer k la partie postérieure et externe du globe de Tœil. Les muscles obliques embrassent les deux tiers de la circonférence du globe et lui impriment un mouvement de rotation. Ce grand nombre de muscles était nécessaire à l'extrême mobilité dont le globe oculaire devait jouir. 1" Les quatre droits produisent des mouvements d'élévation, d'abaissement, d'adduction et d'abduction; 2" leur action combinée donne les mouvements intermédiaires; 3** de leur succession résulte la circumduction; 4*" enfin les deux obliques président aux mouvements de rotation du bulbe sur son axe.

Une lame fibreuse forme des loges à ces divers muscles et double la sclérotique. Elle a été décrite par la plupart de ceux qui se sont occupés du strabisme. Ce fascia part de la circonférence de la cornée transparente , enveloppe toute la sclérotique , et gagne le nerf optique, qu'elle re\èt en se confondant avec le névrilèmc. Il faut admettre à cette membrane une surface orbitaire, une oculaire : de la première part un feuillet qui se dirige vers le rebord de l'orbite pour se Joindre au périoste et au ligament palpébral; delà face oculaire partent, au niveau de chaque muscle, des feuillets qui forment en se dédoublant les gaines de ces muscles. La figure 1 montre une partie de ce fascia. Il est représenté écarté partout en dehors , et tenu ainsi par des érignei. On voit les gatnes ouvertes en avant iK)ur mettre à. nu les insertions des muscles.

2* Parties constituantes. — Le globe est un sphéroïde d*un volume variable. Ses diamètres extrêmes vont de 22 à 24 millimètres ; 23 millimètres pour la moyenne. Le diamètre antéro-postérieur dépasse à peine le transversal. La plupart des yeux semblent aplatis aux points où s'appliquent les muscles droits. L*oeii , comme forme, est

U rénoion de dfui Hgmenti de s|ibircs ioi^gilcs: le segmeot aal^ricur m plu» petit que le postërirur. La cornée triDSpurc n(c reprétcutc h peu près te ciaquiÈme aotérieur de l'ail , elle ed encadrée dans rourerlure de la selérutlque; la cornée appartenant k un cercle pin» petit que le rette de l'organe , elle est uo peu déprimée cireulairement, là où elle correspond ï t'iri), ce qui permet, pendant l'opéralioD de la calaracle, de ne pu iDcliner le maDCbe du coDteau autant en avaol que «emblerait l'eiiger la courbure de reeil. C'est entre les lamea de la romee que glbse le petit couteau quand le chirurgien a'a pu en Te mId de l'attaquer perpeudiculairctnenl pour arriver dans la chambre antMeure. Sa eoutiDnalloD avec la «cli'rolique est prouvée par la Iransformation qu'elle mbit de la circooréretice au ceDlre, k meaure qu'on atauce eu âge , par l'anatomie comparée et les recherches de M. Giraldès. Eu avial, la cornée offre une lamelle qui semble appartenir h la amjoncliv», mois dout les caractères des membranes mnqwitses sont très modlGés et ne se révtIcDt que danrcerlaJDes maladies. La Tare ioteme de la coniée eM tapissée par la membrane dite de l'humeur oQuauie ou de Déscemet, sorte de lame qui, selon M. Velpcau, ne parait pas remonter nu-devani de l'iris, ce qui cepeadtot est admis par presque tous les ai

Fig. 297.

La KUmtinve, on coi^Mopnqu^, est fibreuse, dure et dense, plus épaisse en arrière qa*en avant, et pins mince que la cornée transparente; elle a la forme d'une spbère iTODqaée eu avant. Selon U. Pélrequii), le diamMre an té ro- posté rieur du globe rnljer aranl de 10 k 1 1 lignes (23 à 2i millimlilres), et la dèchc de la cornée de 3/1 de ligne à t ligne if* {l millimètre I/l k -2 millimètres 1/3], la purtiou du sphéroïde auquel rorrespond ta sclérotique aura une profoudeur moyenne de 9 à (0 ligues |^0 à S2 millimètres), c'esl-i-dire les S/lU" postérieurs du globe. La sclérotique offre plusieurs ouvertures vasculaires et nerveuses dont la priucipate est destinée au nerf optique. Le* laiiseant sangulos de cette emeloppe sont peu nombtmix , et provieuiient de l'artère riiiiire. On notera que les deui ciliaires longues coupent la sclérotique par un plan horiiontal, aOn d'éviter ces artères dans la ponction, premier temps de l'opération de la cataracte par abaissement. La sclérotique ioult d'une certaine eitensibilité de tissu prouvée par le développement énorme de l'Œil dans l'hydrophibalmie. A la suUc te \«, pOMilon, au contraire, sa contraclilité organique contribue icUient«iA K VaU«vA\\c

h MALADIES DU GLORl: OCUL\IRE. .

du bulbe. Celle coque tibreuse subit une espèce de ramollissement qui favorise le développement du staphyloma posticum.

L'iris forme la cloison des deux chambres : il a à son centre une ouverture arrondie qui fait communiquer ces deux espaces. LMris est de couleur variable ; il oflfre toutes les teintes , depuis la plus claire jusqu'à la plus noire. On a prétendu que les iris bruns étaient plus sujets aux congestions que ceux de nuance claire. On a avancé que la plupart des iritis ou des amauroses congestives aflfectaient les yeux bruns. L'iris est tapissé, en avant, par la membrane de Descemet, et en arrière par un enduit noir épais, Vuvée; il a deux circonférences : la grande est enchâssée entre le corps et les procès ciliaires dans une rainure au point d*union des deux cornées, et la petite, qui constitue la pru^ nelle ou pupiUe, borde une ouverture circulaire chez Tbomme, mais variant d*après les races et les maladies. La pupille n*est pas libre d'abord. La membrane pupillaire, selon M. Wrisberg, apparaît au troisième mois. Selon Meckel , elle se rompt au huitième. On prétend que sa division s'opère par macération ou par absorption nutritive ; selon M. J. Cloquet, la rupture a lieu par la rétraction de ses anses vasculaires qui se retirent. Le petit cercle artériel de Tiris n'existe pas chez le fœtus avant cette rapture; il se forme par ces anses qui se rétractent sans se déchirer.

Lac/iorotde est une membrane cellulo-vasculaire placée entre la rétine et la sclérotique dont la sépare une lame mince de tissu cellulaire qu'on a appelée membrane de Jacob^ sillonnée par les vaisseaux et nerfs ciliaires. Elle est percée de plusieurs ouvertures nen'euses et vasculaires. Sa face interne est recouverte en arrière d'une couche de pigment noir dans lequel on a trouvé de l'oxyde de fer. Mondini, après Tavoir calciné, y a vu des parcelles attirables par Taimant. Le pigment , inaltérable à Tair, est plus abondant et plus noir au voisinage de Tiris; très foncé dans l'enfance, il commencée se ternir après la vingtième année, devient presque gris de lin chexTadulte, et pâlit beaucoup dans la vieillesse. La choroïde se termine, en avant, par un renflement annulaire logé derrière la rainure de la circonférence de la cornée, et nommé ligament ciliaire. De sa circonférence partent soixante à quatre-vingts replis membraneux rayonnant vers le pourtour de la capsule cristalline : ce sont lei procès ciliaires, La choroïde tient a l'iris par des adhérences intimes. Aussi les maladies de Tune réagissent aur Vautre. Il y a une hydrophthalmie qui est un épanchement entre la sclérotique et la choroïde, une autre qui est une collection de liquide entre celle-ci et la rétine.

I^ rétine est une membrane nerveuse ténue , demi-transparente , qui est entre la choroïde et les humeurs de Tœil. On la considère comme un épanouissement du nerf optique. Cependant celui-ci se termine en entrant dans l'œil par un bourrelet au delà de la rétine, laquelle n'a ni la même couleur ni la même densité. En dehors de ce bourrelet , Sœmmerring a découvert dans la direction de l'axe de l'œil une tache jaune a laquelle son nom est resté attaché. La rétine ofTre un certain nombre de replis radiés que Bichat considérait comme accidentels, et dus seulement à la diminution de volume du globe par évaporation et transsudation; ils disparaîtraient par l'immersion prolongée dans l'eau. L'anatomie comparée a réfuté Bichat, car elle montre ces replia plus nombreux suivant les espèces animales. Chez les animaux nocturnes , ils semblent en rapport avec la force visuelle. L'artère nourricière est la centrale rétinienne qui y forme une espèce de rosace.

Le cristallin est un corps transparent de la forme d'une lentille. Il est situé entre les humeurs aqueuses et vitrées, à la réunion des deux tiers postérieurs de l'œil avec le tiers antérieur. Son épaisseur est de 1 ligne 2/3 à 2 lignes 7/8 ; son poids, de 3 à 5 grains (1 5 à 25 centigrammes). Le cristallin a deux faces convexes : Tantérieure l'est moins

que U postérieure; elles s'aplatissent chez le Tîeillard, ce qui contribuée la presbytie. Od peut en induire , par analogie , que chez certains myopes ces faces sont trop conleies. Bichat prétendait que la substance du cristallin n*était traversée par aucun vaisseau oi aucun nerf; sa capsule seule recevrait un ou deux rameaux de l'artère centrale delà rétine. La lentille cristalline est composée de trois couches : 1" la superficielle* fluide, humeur de Morgagni, qui s'écoule par l'ouverture de la capsule; elle acquiert quelquefois une blancheur ou une consistance lactescente , et constitue alors les cataractes laiteuses; 2* la deuxième, ou coriicaie^ est solide, très transparente, ne s'altérant ni par les acides, ni par l'cbullition; elle parait composée de lamelles superposées, formées elles-mêmes de fibres distinctes ; 3" le noyau est très dur, très résistant. Son aspect est différent dans Tœil ou séparé de l'œil. Dans la cataracte qui commence , le noyau paraît d'un gris terne; lorsqu'il est extrait de l'œil , il est roussAtre; étant peu consistant chez le fœtus, les cataractes congénitales sont presque toujours molles. A l'âge de vingt-cinq ans, le cristallin commence à prendre une teinte jaune, qui, par l'âge, devient plus foncée , ce qui concourt à l'affaiblissement sénllc de la vue. On à considéré le cristallin comme un produit de la sécrétion de la capsule cristalline; cène serait donc point un corps vivant.

Les membranes qui enveloppent le cristallin sont : 1* la crizlcAlcUdey enveloppe sans ouverture; 2" la seconde, moins dense, prolongement de l'hyaloïdc qui jouit de plus de vitalité, s'enflamme, devient quelquefois le siège de productions membraneuses qui adhèrent à Tiris. La tunique cristalline peut, dans certaines circonstances , devenir opaque, et donner lieu à la cataracte capsulaire. Le cristallin est maintenu dans sa position par des liens vasculaires relativement très forts.

Le corp$ vitré remplit les trois quarts postérieurs de l'œil ; il est composé de l'humeur vitrée de Thyaloïde, membrane qui enveloppe le corps et envoie des prolongements internes qui le cloisonnent. J. Janin a fait congeler des yeux et a trouvé le corps vitré composé de plusieurs glaçons distincts et offrant des formes diverses. Après rébullitioo, ce corps a présenté h sa surface diverses bosselures en rapport avec ses cloisons. Ou a admis que ces cellules étaient traversées par des vaisseaux blancs. L'humeur vitrée tient le milieu entre l'humeur aqueuse et le cristallin pour la consistance; elle est limpide, transparente et très soluble dans l'eau. Certaines maladies la rendent fluide comme l'humeur aqueuse. Souvent alors il y a tremblement de l'iris et perte de la vue. Le corps vitré est traversé d'arrière en avant par un petit canal parcouru par l'artère nourricière du cristallin, et appelé canal hyaloidien.

Je vais maintenant examiner la superposition des parties constituantes de l'œil en procédant d*abord d'avant en arrière , puis d'un cdtc a l'autre. Si l'on procède d'avant en arrière, on trouve : 1** la couche, quelle que soit sa nature, qui recouvre la cornée; 2* la cornée transparente; 3" la membrane de l'humeur aqueuse; i" la chambre antérieure; 5* l'humeur aqueuse; 6** l'iris, la pupille ou la membrane pupillaire; 7" l'espace qui sépare l'iris du cristallin ou chambre postérieure ; 8*" le feuillet antérieur de la membrane cristalloYde recouvert par une lame de l'hyaloïde ; 9" un petit espace qui sépare la face antérieure du cristallin de sa capsule , et qui est rempli par l'humeur de Morgagni ; 10" le cristallin; 11" entre la face postérieure de ce corps et sa membrane, un autre espace rempli d'un liquide semblable à celui qui est au-devant; 12" la lame IKWtérieure de la cristal loïde , plus épaisse et plus dense que l'antérieure doublée en arrière par la membrane hyaloïde ; 1 3" le corps vitré, le canal hyaloYdien et l'artère corticale du cristallin; U" la rétine; i^'* la choroïde; 16* la sclérotique. Transversalement on trouve : 1" un fascia; 2" la sclérotique; 3* la choroïde; ft" la

rétine; 5*" la membrane byaloYde; 6* le corps vitré; 1° le canal hyaloïdieu, Tartère centrale, ou bien le cristallin et sa membrane, si c'est en avant. Pour la chambre antérieure : 1*" la conjonctive; 2** la cornée ; 3*" la membrane de Thumeur aqueuse, puis les mêmes parties de l'autre côté de Taxe.

Les couches que je viens de faire connaître dans leurs rapports de superposition laissent entre elles deux espaces qui doivent fixer l'attention de ceux qui auront à pratiquer l'opération de la cataracte. Ce sont les deux chambres séparées par Tiris : 1** la chambre antérieure entre la cornée et Piris, à la distance de 2 millimètres 1/i ; elle est moins grande chez Tenfant , et doit être rétrécie par toutes les lésions qui dépriment la cornée transparente ou qui projettent Tiris en avant ; 2^ la chambre postérieure est entre Tiris et le cristallin; elle est très peu spacieuse, surtout en avant , où il n'f a que 2/12*' de ligne entre le cristallin et la pupille ; vers la circonrérence de Tiris cet espace, plus marqué, est généralement prismatique. Les deux chambres de Toûl communiquent entre elles par la même humeur aqueuse ^ laquelle est produite par la membrane dite de Descemet, qui ne tapisse que la chambre antérieure.