CHAPITRE PREMIER

ANOMALIES ET DIFFORMITÉS

Les auomalies du globe oculaire portent sur sa conformation et ses fonctions. Les premières constituent des difformités plus ou moins apparentes; les autres, portant ^ur les fonctions, ont beaucoup de rapport avec certaines névroses que j'étudierai dans le troisième chapitre. Les difformités sont des divisions, des réunions, des absences, des augmentations dans le nombre, des déviations. Les anomalies fonctionnelles se traduisent par des altérations prononcées de la portée de la vue.

Division de l'irij (iridotohisma).

Cette division est analogue à celle qu'on observe à la lèvre, et qu'on appelle bec-deMèvre; mais au lieu d'être divisé en haut comme Torbiculaire des lèvres, c'est en bas que l'iris offre la solution de continuité, laquelle s'étend quelquefois jusqu'au ligament ciliaire : la même solution de continuité peut se prolonger davantage et occuper la choroïde et la rétine ; les bords de la division sont plus ou moins éloignés. Quand l^écartement est considérable, on dirait qu'une portion de l'iris manque; c'est, en effet, ce qui arrive quelquefois.

ARTICLE n.

Oyolopie (aaonopfie).

Ici il y a parfois deux globes ; mais le crâne étant mal conformé, ils sont souvent réunis dans le même orbite, ou bien les deux globes sont

TBUX SUBNUMKBÀIRKS. 7

partiellement confondus : mais les éléments nécessaires à leur composition existent. Ce qu'il y a de très rare, c*est de voir les éléments tellement confondus, qu'on ne peut trouver qu'un globe au-dessus du nez. Ce qui est encore plus rare, c'est de trouver un œil d'un côté, tandis que celui du côté opposé manque.

ARTICLE m.

AKiomie d«f yeux (anopne].

U est très rare que les deux globes oculaires manquent ; cependant on a observé cette particularité. Tenon en parle (1).

Ce qui est le plus rare, c'est de ne trouver aucune pièce de l'appareil de la vision. Si Ton consulte les faits publiés, on voit qu'il reste toujours quelques traces de cet important appareil : ainsi Botin n'a pas trouvé le globe oculaire ; mais les paupières réunies offraient à leur centre une petite ouverture derrière laquelle on trouva une membrane mince, rouge et peu sensible ; c'était probablement un rudiment de la conjonctive. Himiy, Schmidt et autres ont parlé d'un enfant qui vécut deux mois; il n'avait rien de l'appareil de la vision, pas môme les couches optiques ; il n'y avait pas de glandes lacrymales, il n'existait que les paupières et les conduits lacrymaux.

AhftrfMT^ de ririt ou do pig^mentuin (mydriase oomplèle , mydriate congénitale, albiniime ).

M. Stœberen cite uncas(2); il yen a d'autres exemples dans la science. La pupille manque, ou, si Ton veut, elle est aussi étendue que la cornée transparente, puisqu'on aperçoit (quelquefois les procès ciliaires. L'absence du diaphragme de l'œil doit laisser la rétine à découvert dans une trop grande étendue ; trop de rayons l'atteignent : de là une vive sensibilité de l'œil ; de là la nécessité de lunettes vertes on d'un garde-vue, ou des deux en môme temps. L'absence du pUjmmtum de l'iris et de la choroïde fait que Tœil ressemble à celui des lapins blancs; les pupilles sont rouges et les iris d'un rose pâle. Il y a une grande sensibilité des yeux et une vue très faible. Les sujets qui ont les yeux ainsi décolorés cherchent toujours à les abriter pour peu que la lumière ait de l'éclat.

Teux «urnoméraîres.

H. A. Danyau a communiqué à la Société de chirurgie (18/ir>) le fait et le portrait d'une femme de vingt-deux ans dont le crâne était bien con-

fl) Mémoires et observ. sur l'anat, pathoL et la chirurgie. Paris, 1806, p. II7, [2) Archicci de médecine. Paris, 1831, t. XXV.

8 MALADIES 1)1 i^LOBK OCl LAlHli;.

formé. Elle avail cependant trois yeux, un au milieu, là où se trouve ordinairement la jonction des sourcils, et un de chaque côté. Cette femme avait deux rangées de dents à chaque mâchoire et deux nez; mais chaque nez n'avait qu'une narine, et était situé sous un des yeux latéraux. Lies trois yeux fonctionnaient parfaitement. Mais cette femme, voulant se débarrasser de celui du milieu, chargea de cette extirpation un charlatan qui passa un jour à Sarcelles, pays natal de cette femme. Quand N. Danyau Ta visitée elle était venue ù la Maternité enceinte et pour y faire ses couches. Mais ne voulant pas se soumettre à tous les règlements de cet établissement, elle le quitta bientôt. M. Danyau a vu la cicatrice de Tœil extirpé.

Sévûitioiif do globe oenlaîre, — Strabisme.

Strabisme vient de 9rf>a€oç, oblique^ et de u\{;, vision ; vue oblique, vue louche. C'est un défaut de parallélisme des axes visuels. L'axe visuel est une ligne fictive qui, partant du centre de la rétine, traverse le milieu du cristallin, la pupille, et va se terminer au centre de la^ cornée. Je sais qu'en prolongeant en avant les axes des deux yeux, on les ferait converger, car l'iris n'est pas percé à son centre ; la pupille est donc toujours un peu plus voisine de la portion du cercle iridien qui avoisine le nez. Une expérience bien simple prouve la convergence des axes visuels : on n'a qu'à regarder une longue ailée, on la verra se rétrécir, ses bords semblent se rapprocher de plus en plus, à mesure qu'on fixe l'allée sur un point plus éloigné. Mais l'obliquité des axes visuels est si peu considérable, qu'on les considère comme parallèles. Leur direction peut être changée : ainsi l'œil est porté vers le nez, vers l'oreille, vers la joue, vers le sourcil, ce qui constitue quatre variétés de strabisme que voici :

HwatkétéM du sirabisme. — 1° Interne ou convergent ; 2'' externe ou divergent; 3*" inférieur ou descendant; /!^* supérieur ou ascendant. Ces quatre variétés sont considérées comme simples. Un seul muscle serait alors affecté. Hais il peut y avoir des déviations selon les rayons intermédiaires aux quatre cardinaux. Ainsi l'œil peut être porté : 1° en dedans et en haut; 2*" en dehors et en haut; S"" en bas et en dedans; k* en bas et en dehors. On suppose alors qu'il y a deux muscles affectés. La première variété (interne), et la plus fréquente, c'est, pour ainsi dire, une exagération de l'état naturel ; les muscles adducteurs sont, en effet, plus puissants que les abducteurs. Les dernières (inférieur et supérieur) ont été niées par plusieurs auteurs, entre autres par Boyer,* qui cependant rapporte un bel exemple de strabisme de la dernière espèce ! Le strabisme inférieur est le plus rare.

En généml* il n'y a un (ju'un œil de tqurnc; quand ils le sont tous

MUABISME. ' y

deux, c'est ordinairemeht ihxus 1c môme sens. La diiïuvmité est moins clioquautc que lorsqu*un œil est porté dans un sens, tandis que l'autre est tourné en sens opposé ; le strabisme double, véritablement horrible, est celui qui est en iiaut d'un côté, et en bas de l'autre.

Heures du mtvmhîmwKàe. — i*' degré. — C'est celui qui a été appelé faux trait de la vue par Buffon : l'axe visuel est à peine dévié. Ce degré de strabisme dépend ordinairement d'une faiblesse des muscles adducteurs ; on voit alors les sujets fixer les objets qui sont à toucher, comme s'ils étaient éloignés, c'est-à-dire qu'ils ne portent pas les globes oculaires en dedans, comme on le fait pour regarder quelqu'un de près, ce qui donne à la physionomie une expression singulière. Quelquefois ce n'est que l'adducteur d'un œil qui est affaibli ; alors, si le sujet regarde devant lui, il regarde bien ; mais si l'œil droit est ainsi affecté, en regardant à gauche cet œil droit reste fixe, tandis que le gauche se dirige vers l'objet Boyer, qui cite un exemple de cette variété de strabisme, l'appelle incomplet.

2* degré. — C'est le plus fréquent : l'œil est manifestement tourné, le regard manifestement louche, mais la cornée n*e$t pas encore cachée à moitié sous la paupière, et la pupille est à découvert.

3' degré. — L'œil est tellement tourné, que, momentanément, la cornée est presque entièrement cachée : on ne voit que le blanc de l'œil, la pupille est voilée; il y a cécité momentanée. Wardrop parle d'un sujet qui avait perdu un œil; celui qui lui restait se tournait tellement en dedans, que, pour y voir, ce malade était obligé d'appliquer le bout de rindicateur sur le point du globe voisin de la caroncule lacrymale, pour arrêter son immersion dans Torbite.

Causcs. — Demours prétendait que le strabisme était congénital dans certains cas. M. Dufresne-Chassaigne, sur 3U cas de strabisme, en a trouvé ZU qui remontaient à la naissance. On l'attribuerait alors à une sorte d'arrêt de développement. Kessler prétend qu'il provient d'une habitude vicieuse de regarder que les enfants contractent dans le basàge. Il est difficile de dire si réellement le strabisme vient de naissance ou s'il est contracté dans les premières années de la vie. Les ren.seignements manquent en général pour établir son point de départ. Ce qu'il y a de bien constaté, c'est que c'est là une infirmité qu*on observe le plus souvent dans l'enfance. Il apparaît ordinairement pendant les six premières années de la vie. L'inégalité dans la force de l'œil est une cause puissante du strabisme. Cette inégalité porte sur les parties intrinsèques ou extrinsèques de Torgane : ainsi, la faiblesse de la rétine fait qu'il ne se fixe pas convenablement, et qu'il se dévie; la faiblesse ou la paralysie d'un muscle de l'œil fait qu'il se tourne du côté du muscle antagoniste. C'est là le strabisme paralytique de certains auteurs. Dans ces derniers temps, presque tous les strabismes ont été attribués à la rétraction des niusclcb. On cunvoil alors i^ue la déviation doit être du côUi àv\ m\\^\^

rétracté. Ainsi, comme c'est plus souvent le droit interne qui est rétracté, c'est le strabisme convergent qu'on observe dans le plus grand nombre des cas. Ce strabisme musculaire peut n'être que spasmodique et non permanent : c'est celui qui parait et disparait selon les objets qu'on regarde, celui que quelques personnes peuvent se donner à volonté; mais la contraction peut passer à l'état de contracture ; le muscle alors se raccourcit, est modifié dans sa texture, et le strabisme devient permanent. S'il n'est pas permanent, en fermant l'œil sain, l'œil dévié reprend sa position normale et fonctionne comme si rien n'était ; il peut se porter sur le point opposé à sa déviation. Dans le sivMsme permanent y pendant la même expérience, l'œil sain peut bien un peu se redresser, mais il n'irait pas jusqu'au point opposé à celui par lequel le muscle contracté l'entraîne.

L'œil tourné est plus faible que l'autre : on le prouve en présentant le même objet alternativement à chaque œil ; on le prouve par les guérisons obtenues quand on a pu fortifier Tœil tourné; on le prouve encore, en faisant, pour ainsi dire, passer le strabisme d'un œil à l'autre, en cou* vrant l'œil sain, en le condamnant aux ténèbres, et en fortifiant l'œil malade- par un exercice assidu, bien dirigé, et à une lumière convenable. Dans cette idée, qui appartient à Bufi'on , est le principe de traitement qui était considéré comme le plus fécond en succès, avant la découverte de la strabotomie.

Les habitudes vicieuses, l'imitation , produisent une irrégularité dans les forces de l'œil qui donne lieu au strabisme. Les enfants qu'on couche près d'une croisée, près d'une glace, regardent continuellement ces objets, et deviennent louches. Une jeune fille était placée à l école de façon qu'un rayon de soleil frappait continuellement sur un œil qu'elle était obligée de tenir fermé ; cet œil s'est tourné. J'ai connu des chasseurs passionnés qui louchaient de l'œil gauche, de celui qu'ils fermaient quand ils visaient, et qu'ils avaient l'habitude de tenir souvent ainsi , même quand ils ne chassaient pas. Quelquefois l'œil est porté mécaniquement sur un des points de l'orbite par une tumeur de cette cavité. Les maladies du cristallin, de la cornée, de l'iris, obligent quelquefois l'œil à des efforts extraordinaires pour rencontrer la lumière; de là des déviations de son axe : ainsi, la cataracte commençante, la cataracte congénitale, des taches sur la cornée, la pupille artificielle, etc. L'œil ne pouvant recevoir la lumière par son centre, se dévie afin de présenter aux rayons lumineux les points qu'ils pourront traverser. Avec le temps, cette déviation, d'abord momentanée, devient permanente.

Sjrmpidiiies ei dla^nosiic — Dans le plus grand nombre des cas, il n'est pas difficile de reconnaître le strabisme. La divergence des axes visuels est facilement constatée quand le sujet vous regarde; vous voyez ordinairement un iris de face et l'autre de profil. Ordinairement aussi il y a inclinaison de la tête, et, pour ainsi dire, un léger torticolis; la tête, en elfet, prend l'habitude de se tourner du côté do l'œil

STRABiSMB. iî

sain, de celui dont il se sert. Pour fixer les objets éloignés, les malades emploient toujours Tœil sain; l'autre se cache, craignant, pour ainsi dire, de troubler la vision ; il est d*ailleurs sans expression. Quelquefois, cependant, le malade fixe avec l'œil louche les objets qui sont à une grande proximité, et se sert de Toeil sain pour les objets éloignés : il y a alors un œil pour le voisinage, Tautre pour le lointain. J'ai observé le contraire sur un de mes amis. C'est un artiste distingué qui est un peu louche d'un œil; c*est le plus faible, et il s'en sert pour regarder les objets éloignés; l'autre est pour voir de près. Il y a d'un côlé presbytie, et lie l'autre côté myopie, et ce côté est le côté non dévié.

Quelquefois les deux yeux peuvent fixer le même objet, mais ils ne fixent pas le même point ; alors le malade voit double. Ce phénomène se manifeste surtout au début du strabisme, trop souvent après l'opératioa uécessitée par cette déviation ; mais bientôt un des yeux se condamne au repos, il perd ainsi de sa force , tandis qu'il arrive le contraire à l'autre.

Il est quelquefois difficile de distinguer les diverses variétés de strabisme, et je crois, avec Sanson, que souvent on attribue à des habitudes vicieuses des strabismes qui proviennent d'une maladie cérébrale. Ainsi, chez les très jeunes sujets, il est des irritations légères, de l'encéphale, des affections vermineuses dont les préludes et même les principaux symptômes sont ignorés : le strabisme seul est constaté, et on l'attribue à l'habitude que l'enfant aura contractée en regardant toujours du côté oix arrive ordinairement sa nourrice, ou bien vers un point brillant, etc. Ceci doit être signalé, car une pareille erreur dans la cause du strabisme peut avoir de graves conséquences, puisqu'elle peut faire négliger une affection du côté du cerveau ou du côté de l'abdomen.

Je ferai encore remarquer ici que, s'il est vrai que le plus souvent l'œil se dévie parce qu'il est originairement faible, il arrive aussi le contraire, c'est-à-dire que l'œil devient faible parce qu'il a été dévié. Si l'on examine l'œil dans ce dernier cas, on voit qu'il a toute sa force, toute sa portée : on n'a qu'à fermer l'autre œil pour le constater. Quand, au contraire, le strabisme est dû à une faiblesse de l'œil, on le reconnaît par la même expérience. Dans le premier cas, la cause est extrin* sèque ; dans le second, elle est intrinsèque, elle dépend d'une affection de la rétine.

On voit, par cet exemple et par ce que j'ai déjà dit des causes, que le traitement doit varier et qu'il doit souvent être impuissant. Quand le strabisme provient d'une maladie de l'orbite ou de l'œil, on doit s'adresser a cet état pathologique avant tout ; mais rarement on en a raison. D'ailleurs, il est de ces maladies qu'on ne peut et qu'on ne doit pas traiter, des dispositions qu'on ne doit pas changer ; ainsi, le leucome central, la pupille artificielle, l'amaurose paralytique.

Traitemeui. — Le strabisme (|ui dépend d'une habitude vicieuse est

celui qu'on guérit le plus souvent et le plus rapidement. Rétablir Tharmonie dans les puissances visuelles, fortifier l'œil faible, affaiblir l'œil fort, faire les deux choses en même temps, c*est là le principe du traitement de Buffon. Le meilleur moyen pour remplir ces indications, c*est de couvrir Tœil fort, tandis qu'on exerce l'œil faible. Cet exercice variera selon la direction vicieuse qu'aura prise le globe oculaire. Ainsi, s'il est tourné en dehors (strabisme divergent)^ on dirigera le regard du côté opposé, en plaçant convenablement les objets ; si le strabisme est conver^ genty on placera l'objet du côté externe; ce sera, par exemple, un livre. H. Rognetta dit avoir beaucoup amélioré ainsi une déviation en dedans de l'œil gauche. La malade, d'une beauté remarquable, avait l'œil droit couvert d!un bandeau ; elle était couchée sur le côté gauche et lisait dans un livre qui était sur une chaise basse, à côté de la table de nuit. Le strabisme fut dissipé seize jours après ce traitement : la lecture ne durait que deux heures, mais le bandeau restait nuit et jour.

Pour rendre le parallélisme aux axes visuels, on a encore couvert chaque œil d'une coque de noix percée au centre, de lunettes noires et seulement transparentes au point central, et cela pour obliger les malades à ne regarder que par ce point. Hais il est arrivé que les enfants n'ont regardé qu'avec l'œil sain, ou, quand ils étaient tous deux affectés, ils ne se sont servis que du moins faible, et toujours un globe oculaire a été plus dévié qu'avant le traitement. On a aussi conseillé l'exercice au miroir; on a obligé les malades à regarder l'image de leur pupille, ce qui les a beaucoup fatigués sans succès. La mouche noire sur le nez quand le strabisme est divergent, du côté des tempes quand il est convergent, ce moyen a souvent échoué quand les malades s'y sont habitués; quelquefois même .on a obtenu un effet contraire à celui quon désirait, c'est-à-dire que l'œil se portait du côté opposé à la mouche, et devenait ainsi plus louche.

L'entonnoir de Weller, les besicles- miroirs de Verduc, n'ont pas produit de meilleurs résultats. L'électricité ou la galvano-acupuncture a été appliquée, soit pour exciter les muscles de l'orbite, soit pour ranimer la rétine. On a aussi cautérisé avec le nitrate d'argent la conjonctive au niveau du muscle affaibli pour ranimer su contractilité. C'est Dieffenbach qui a donné ce conseil. Il a clé publié quelques faits en faveur de ces moyens qui ont cependant élc bientôt délaissés.

Ici se terminait la thérapeutique du strabisme, quand j'écrivais le troisième volume de ma première édition. C'est quand je terminai le cinquième volume qu'éclata l'ciigoucment pour la strabotomie; j'exposai sous forme d'appendice les deux méthodes principales sans les juger. Aujourd'hui on les trouvera à leur place avec un jugement que je crois puisé dans l'expérience.