MALADIES DBS CONDUITS DES LARMES

pour laisser glisser une lame de liquide. Je le répète à dessein, le pbé* uomène ne se passe pas toujours ainsi, ni à toutes les périodes de la fistule; bien plus, il est des cas (je crois que ce sont les plus fréquents), il est des cas où il passe du liquide, et par rintérieur de la canule, et par l'extérieur. Ce qui le prouve à la suite de l'opération de la taille, c'est le dépôt salin que Ton voit en dedans et en dehors de la canule. Il y a donc à revoir les faits relatifs à cette question et à en examiner de nouveaux sous le jour que je présente ici. Ce qui donne une grande force à mon opinion, ce sont les faits qui prouvent que des malades porteurs de canules entièrement oblitérées ont cependant été guéris de leur fistule ; les larmes tombaient donc dans le nez pendant l'existence de la canule oblitérée. Tout ceci tend à un retour vers les opinions et la pratique de J.-L. Petit et Scarpa. Un retour vers de telles autorités n'est jamais un pas rétrograde, c'est plutôt un progrès. Par la méthode de Petit, c'est-à-dire en employant une bougie qu'on renouvelle de temps en temps, on dilate progressivement le canal. Il faut d'abord employer la chanterelle, puis le la du violon, puis le ré (1) : c'est la marche que suit Béer.

D'ailleurs on peut combiner les trois méthodes : d'abord le séton, pais la chanterelle, le /a, le ré, enfin la canule de Dupuytren, qui, lorsqu'elle est appliquée après dilatation préalable du canal, ne cause point d'accidents et se trouve là pour empêcher les récidives. Si l'on se sert de bougies, elles pourront être rendues médicamenteuses; elles auront donc deux actions, une mécanique, l'autre vitale; c'est-à-dire que par la compression elles agiront sur les effets de la maladie, et, par les substances que Ton pourra y ajouter, elles agiront sur ce qui entretient ou ce qui a fait naître cette inflammation. Il y a des essais à faire dans cette direction ; comme les fistules lacrymales sont fréquentes, les résultats ne se feront pas longtemps attendre.

D, Cautérisation. — Les faits de guérison des rétrécissements de l'urètre par la dilatation avaient conduit Méjean à proposer une tente pour dilater les voies lacrymales; la cautérisation pour les strictures du même canal devait conduire à la cautérisation du canal nasal, surtout depuis les recherches de Ducamp. On a donc appliqué aux voies lacrymales les procédés que ce chirurgien appliquait aux voies urinaires (2)» et l'on compte des succès incontestables. D'ailleurs, Helster avait déjà indiqué cette méthode, et, avec les idées très justes qu'il avait sur la nature du mal, on peut présumer que ce n'était pas seulement pour détruire un obstacle physique que ce chirurgien employait la cautérisation, mais encore pour modifier la vitalité de la muqueuse et combattre son inflammation, cause la plus fréquente des fistules.

Il y a deux procédés de cautérisation : i*" celui de Harveng, dont l'idée

(!) Cbelius, Trailé d'ophthalmologie, t. il, p. 68. (2) Traité des rétentions d'urine, Paris, 1825, in*8.

ÉTABLISSEMENT d'UNE, VOIE NOUTELLX. 3ftl

appartient à Heister (la cautérisation se faisait de haut en bas après riocisiou du sac) ; 2' celui de M. Gensoul, qui, comme je l'ai dit, imitant Laforest. a fait construire une sonde moulée sur le canal nasal, dans lequel il pénètre de bas en haut. J'ai déjà décrit ce mode de cathétérisme. Qu'on procède de haut en bas ou de bas en haut, c'est un porte» caustique dans le genre de celui de Ducamp qui doit être employé, et la pierre infernale doit être préférée aux autres caustiques.

Établissement d'une voie nouvelle.

J'ai dit, en parlant de la terminaison de la tumeur lacrymale par perforation de l'unguis, que ce fait pathologique avait dû nécessairement conduire les chirurgiens à des méthodes opératoires particulières. On a donc songé à ouvrir une nouvelle voie aux larmes pour remplacer celle qui venait d'être rétrécie, obstruée ou fermée : c'est même une des premières idées qu'on a eues de traiter la fistule, puisqu'on voit déjà, dans Aétius et Paul d'Égine, qu'Archigène perçait l'os unguis pour forcer les larmes et l'humeur morbide à passer dans le nez : c'était, d'ailleurs, la seule méthode usitée avant que les idées de Méjean et de Petit eussent cours dans la science. Au surplus, cette méthode n'a jamais été abandonnée; Scarpa y est revenu, et aujourd'hui il est quelques chirurgiens qui y songent encore. Hais les larmes n'ont pas toujours pris cette nouvelle voie : ce qui le prouve, c'est la tendance continuelle qu'elle a à se combler, à se fermer. C'est contre cette tendance que les chirurgiens ont eu à lutter : pour cela, on ne s'est pas contenté de briser l'os, on lui a fait éprouver une perte de substance, soit avec un emporte-pièce, soit avec le fer rouge. Woolhouse plaçait dans l'ouverture une canule qu'il laissait à demeure. Comme, tout bien considéré, c'est le procédé qui compte le plus de succès, je le décrirai avec quelques détails.

1* Procédé de Woolhouse. — - Ce chirurgien faisait une incision en demi -lune qui comprenait le tendon du muscle orbiculaire et qui ouvrait largement le sac lacrymal. Mais ce qu'ont omis la plupart des écrivains, dit H. Halgaigne, c'est qu'il enlevait toute la muqueuse du sac lacrymal (1). Woolhouse remplissait immédiatement la plaie de charpie, et ne terminait l'opération que deux ou trois jours après. C'est alors qu'une tige pointue était enfoncée de haut en bas, de dehors en dedans et un peu d'avant en arrière à travers la gouttière lacrymale ou à la partie inférieure de Tos unguis et jusque dans les fosses nasales. Une mèche de charpie ou une petite canule est passée dans cette ouverture ; puis définitivement c'est une canule d'or un peu étranglée à sa partie moyenne. Cette canule tombe souvent : aussi devrait-on la terminer par

(1) Manuel de médecine opératoire, Paris» 1843, p. 362. Voyez aussi la Ibèse <fti coocoars de ce cbimrgien.

342 MALADIES DÉd CQNDOITS DBS LARHkÀ.

deux rebords qui la feraient ressembler à un double bouton de chemisé, dont on se sert beaucoup aujourd'hui. C'est uue pareille canule qui était employée par Dupuytren pour guérir la grenouillette.

Saint-Yves, Làcharrière, Dionis, etc. , cautérisaient l'unguis ; les deui derniers, craignant la brûlure des parties molles, conduisaient le caus- Cique à travers une canule qui, aussitôt échauffée, ne protégeait nullement ces parties.

2*» Procédé de ffunter. — Hunter a proposé de faire éprouver à Tos unguis une perte de substance avec un emporte-pièce. Pour point d'appui, il avait imaginé une plaque de corne ou d'ébène, courbée de ttiànière à pouvoir être portée dans le méat moyen des fosses nasales. Cette plaque est indigne du nom de Hunter. Ceux qui disent l'aTOif ôori* duite précisément et bien appliquée contre la face nasale de Tunguis se flattent on se trompent; cela est h peu près impossible sur le vivant

8* Procédé de M. Laugier. — M. Laugier, au lieti de perforer la paroi interne du canal nasal, veut qu'on ouvre sa paroi externe, parce queBriot avait malgré lui pénétré une fois dans l'antre d'Highmore sans accident et que la fistule guérit. M. Laugier pense que la cavité du rnaxillaire se débarrasserait aisément des larmes par son oriflce interne; si cette évacuation ne s'opérait pas, s'il survenait des accidents, on ferait l'extraction d'une dent pour pratiquer une espèce de contreouverture au sinus maxillaire. M. Bégin, en parlant de l'idée de M. Laugier, dit : « C'est une proposition qui n'a pas encore eu de suite; et malgré la réserve extrême que l'on doit apporter en de pareilles ma* tières, il est permis de faire observer qu'elle ne présente pas de grandes probabilités de succès (1). »

/r Procédé de Wathen. -— Il voulait pratiquer lin canal artificiel hans la direction du canal nasal. On se servirait d'un foret pour la perforation, et d'une canule à demeure pour empêcher la nouvelle Voie de s'oblitérer. H parait qu'en France on a suivi ce procédé dans lin cas d'absence de ce canal. J'ai de forts soupçons sur l'authenticité du fait de guérison dont on parle.

Oblitération des voies lacrymales.

La fistule a quelquefois été si opiniâtre, qu'on a songé à oblitérer les voies lacrymales. C'est encore une des terminaisons spontanées de la fistule qui a conduit les chirurgiens à proposer ce moyen eitrème. El) efiet, nous avons vu (|ue dans certains cas de tumeur maligne de l'angle de l'œil après l'établissement d'une fistule avec perte de substance do sac, après beaucoup de dégâts, il se forme une cicatrice profonde dans laquelle sont compris le sac, les points, les conduits lacrymaux. Et, chose

I) Dùtionnaire de médecine et de rhirurgie pratiques, t. VIII, p. fOê.

ANATOMIB. ^hi

remarquable, il y a d*abord un épiphora qui diminue peu à peu et qui finit ensuite par disparattre. C'est pour arriver à ce résultat que Nanuoni ourrait le sac avec un bistouri, le remplissait de charpie; la douleur passée* il procédait à la destruction du sac avec un composé d'alun et rie précipité. Son fils allait plus loin : dans les cas rebelles, il appliquait le feu. Bosebe« lui, se contentait de cautériser les points lacrymaux. En 1850» M. Magne publia des succès à l'appui de la cautérisation du sac. Son procédé consistée : {• ouvrir le sac, 2*absterger la cavité, 3* écarter les lèvres de la plaie avec un dilatateur, h'' introduire au fond du sao une éponge imprégnée de beurre d'antimoine et liée à un porte-caustiqùe.

Coaume on le pense bien, la cautérisation ainsi pratiquée, c'est-à-diré dans la vue de détruire les voies lacrymales, ne sera employée qu'à la dernière extrémité; on pourra souvent l'éviter en employant de boniie heure lesautipblogistiques, les moyens indirects réclamés par les diathëscs qui fornieni les complications les plus fâcheuses, enfin en appliquant à temps la méthode de Petit.

ttSeVION CiNQUIÈME.

MALADIES DB L*ORBITK.

L'orbite fait partie du crâne et de la face. Ce que ]'ai dit des fractufês du crâne dans le 2* volume et ce que j'ai écrit sur les fractures des os de la face, enfin mes considératiofis sur les plaies des yeux, me dispensent de traiter des lésions physiques de l'orbite. Je me dispenserai aussi de traiter de ses anomalies, qui se lient à celles des yeux et des paupières, qui ont déjà suffisamment été exposées. Je n'ai donc à présenter ici que quelques oonsidérations sur les lésions vitales et organiques de l'orbite, comprenant dans cette exposition les maladies de la glande lacrymale, qui est, après l'œil, l'organe principal de celte cavité au point de vue chirurgicaL Et d'abord quelques mots d'anatomie.

Anatomle*

Je vais donner un aperça de Torbite et de la glande lacrymale.

r Orbite. — 1\ reufenne le glol>e oculaire et ses annexer. Ceit une cavité conique dont le sommet est dirigé vers le cerveau, et dont la base, irrégulièrement quadrilatère, regarde obliquement en avant, en dehors et en bas. Le bord supérieur de cet évasemenl fiit plus de saillie que le bord inférieur; le bord inierno, plus que le bord externe.

La jMwnoi tupériourê de Torbite, eenstituée par doux os, le frontal et la petite aile du sphénoïde en arrière, est très mince et supporte le lobe antérieur du cerveau. Au som- DK même de l'orbite est le trou optique, qui appartient au sphénoïde et livre passage 10 nerf optique et k Tartère opbthalmique. C'est cette face qui présente en dehors et m étant m» eiettatlon destinée à la glande laèrymale.

Lê^fvt' infêfimàrf, mince MMii, sépare Torblte da sinus maxillaire. Dana set dent

ZiiU MALADIES DB L ORBITE.

tiers postérieurs est la gouttière sous-orbitaire parcourue par le nerf, l'artère e la veine de ce nom. L'os nialaire en dehors et en avant, l'apophyse orbitaire du palatîQ tout à fait en arrière, et le maiillaire supérieur entrent dans la composition de cette paroi.

La paroi internet dirigée directement d'avant en arrière, plus mince encore que les autres, est formée par Tunguis, l'os planum, et par une ^petite portion du sphénoïde en arrière ; elle présente à sa partie supérieure les trous orbitaires internes.

La paroi externe, très forte, est formée par Tos malaire et la grande aile du sphénoïde.

L*étude des parois a surtout de T importance en médecine opératoire ; celle des fentes rend compte des affections qui vont du voisinage dans l'orbite, et vice verséL

La paroi supérieure est séparée de l'externe par la fente sphénmdale qui conduit directement dans le crâne et donne passage à tous les nerfs moteurs du globe oculaire, i des branches de la cinquième paire et à la veine ophthalmique.

Entre la paroi inférieure et la paroi externe se trouve la fente spkémHnaœUlaire, remplie par du tissu cellulaire, le nerf et les vaisseaux sous-orbitaires. Elle conduit dans les fosses zygomatique et ptérygo-maxillaire.

Le périoste est une eipansion de la dure-mère qui , au niveau du trou optique, se dédouble pour se continuer d'une part sur les os, d'autre part sur le nerf optique.

2** Glande lacrymale. — Organe sécréteur des larmes, cette glande est logée derrière l'apophyse orbitaire externe, dans l'excavation de la paroi supérieure de Torbite. Un tissu fibreux assez dense l'isole des parties molles voisines. Quelques auteurs décrivent sous le nom de glande palpébrale une partie de la glande lacrymale distincte du reste en effet, et qui s'avance jusqu'à la paupière supérieure. Ses vaisseaux et ses nerfs sont insignifiants. Le liquide sécrété par la glande lacryoïale est versé sur la surface de Tceil par sept ou huit petits canaux qui s'ouvrent à la partie externe de la face conjonctivale de la paupière supérieure.