MALADIES DES CONDUITS DIS LARMBS

sont les causes les plus fréquentes des tumeurs lacrymales; mais tputes ne sont pas nées dans le sac lui-même , la plupart lui ont été transmises par les muqueuses voisines : ainsi, souvent ces inflammations ne sont pas complètement idiopathiques. Cependant , comme il peut en exister et comme il en existe réellement , je dois les admettre ici. l*" Le sac peut être primitivement enflammé ; celte inflammation affectera la muqueuse qui le tapisse intérieurement, ou le tissu fibreux qui lui forme la seconde enveloppe, ou le tissu cellulaire qui sépare celle-ci de la peau (les tumeurs lacrymales ainsi produites sont des exceptions). S*" L'inflammation peut être communiquée par les points où se trouvent les débouchés des voies lacrymales. Ainsi, des paupières, la phlogose passe dans les conduits lacrymaux , et arrive dans le sac : ce sont ordinairement les blépbarites de cause spécifique, celles qui ont une tendance à la chronicité, qui se propagent ainsi. La variole, la scarlatine, la rougeole, les scrofules, la syphilis, compliquent des ophthalmies ou en font naître qui, par leur persistance, finissent par altérer les muqueuses voisines. C'est la blépharite glanduleuse , cette affection des glandes de Meibomius, produisant un flux palpébral , qui est le plus souvent suivie de fistule lacrymale. J*ai dit que Scarpa plaçait toujours là la cause de cette infirmité. Des fosses nasales Tinflammation peut se propager au canal nasal, au sac lacrymal, comme du pharynx elle se propage à la trompe d*Eustache et envahit l'oreille. Ce sont ordinairement des espèces d'inflammations lentes, superficielles, croûteuses, qui produisent de pareils effets. Il n'est pas rare de voir de jeunes filles de dix-huit à vingt ans , pâles, lymphatiques , avec des croûtes au-dessus de la lèvre supérieure, à l'orifice des fosses nasales, croûtes qui tombent pour se renouveler» parce qu'elles sont dues à une inflammation chronique de la muqueuse nasale , inflammation qui finit souvent par se propager dans les voies lacrymales. 3° Il convient maintenant de faire la part des causes mécaniques. Dupuytren a constaté l'absence congénitale du canal nasal ; le sac lacrymal était perforé; le malade fut guéri par une route artificielle tracée aux larmes (1). Les os du nez , l'apophyse montante des os maxillaires, peuvent être déformés congénitalement ou par des maladies qui attaquent le tissu osseux , ou par des accidents qui le fracturent. Dans tous ces cas, le canal nasal peut être rétréci, oblitéré, et il y a empêchement au libre cours des larmes. Les cavités nasales renferment quelquefois des polypes qui, par leur développement, compriment le canal nasal, et constituent un obstacle physique au cours des larmes; enfin des mucosités épaissies , des concrétions calcaires dans ce canal , sont aussi devenues des causes de tumeur lacrymale. Quoique les rétrécissements du canal nasal , qu'on a comparés à ceux de l'urètre, soient bien moins fréquents que ne le pensent certains chirurgiens qui font plus de

(t) Bégio, DicUonnaire de médecine §t de chirurgie pratiques, t. VUI, p. 196.

TUMBUR ET FISTDLS LACRYMALES. 325

cas de l'analogie que des faits, il ne faudrait cependant pas les nier; car on a constaté, dans ce canal, des brides, des valvules accidentelles. Cependant ces rétrécissements sont en dehors de toute proportion avec ceux de l'urètre. A l'urètre, d'ailleurs, il y a un genre de rétrécissement qui n'existerait pas au canal nasal , c'est le rétrécissement spasmodique. Cependant, si les recherches de Janin sont exactes, il ne faudrait pas exclure tout à fait ces rétrécissements de cette partie des voies lacrymales ; car il croyait avoir découvert une espèce de sphincter au milieu du canal nasal. On conçoit que, par ses contractions momentanées ou perma« nentes, ce sphincter pourrait arrêter le cours des larmes au point de produire la tumeur lacrymale; mais les anatonàistes qui se sont succédé depuis Janin ont cherché vainement ce sphincter, et sont assez disposés à penser que cet ophthalmologiste s'en est laissé imposer par quelque d^énérescence du tissu fibro-muqueux qui entre dans la composition du canal nasal. Cependant, dit M. Velpeau, la transformation du tissu fibreux en tissu charnu est très fréquente, et il serait possible, à la rigueur, que Janin eût rencontré des fibres musculaires dans quelques points du canal nasal (1).

SjrmptAiiies, niarclie de la tumeur laeryniale, fornui- Umm de 1» fistule. — Ordinairement la naissance et l'accroissement de la tumeur s'opèrent insensiblement D'abord gonflement à peine appréciable en dedans et au-dessous du tendon direct du muscle palpébral. La tumeur se circonscrit; elle est sans douleur, sans changement de couleur à la peau ; on l'aplatit par la compression; elle se vide par le nez, plus fréquemment par les points lacrymaux. Elle est influencée par les saisons, par la température, par le repos, par l'obscurité. Ainsi, on a remarqué que pendant l'été et dans des appartements chauds, l'évaporation diminuant la quantité des larmes, la tumeur s'afiaisse. Elle se reproduit par un temps froid. Pendant le repos et quand les yeux ne sont pas excités par la lumière, les larmes sont sécrétées en moins grande abondance, la tumeur doit encore diminuer. Ces afiaissements de la tumeur ont quelquefois tellement persisté , qu'on a pu croire à des guérisons qui n'étaient rien moins qu'assurées, puisque le retour des modificateurs qui provoquent la sécrétion lacrymale a reproduit la maladie.

Dans les premiers temps, l'humeur qui reflue par les points lacrymaux ou qui en est exprimée par la compression diff'ère très peu des larmes ; elle devient ensuite filante par son mélange aux mucosités, puis apparaissent des stries blanchâtres, opaques ; cette humeur est alors puriforme : c*est un muco-pus et plus tard un véritable pus absolument comme celui qui est dit louable. Il y a un instant, c'était la période catarrhale ; c'est actuellement la période phlegmoneuse qui commence. La

(1) Dktkmnaire de médecine, nmiYeUe édition, t. XVIl, p. 377.

926 MÀUpXSS DES CQNDUITS DES L^RMfS.

tumeur a ^ossi ; elle est le siège d'un sentiment de tension, de plénitude, quelquefois d*uqe vraie douleur. Les larmes sont de plus en plus rejetées par les points lacrymaux, c'est-à-dire que Tépiphora se prononce toujours plus. Le liquide contenu dans la tumeur devenant toujours plus épais, Tinflammation gagnant toute l'épaisseur de ses parois, il est toujours plus difficile, puis impossible de vider, de réduire, d'affaisser complètement la tumeur; bien plus, le gonflement s'étend à l'œil, aux paupières ; ils deviennent rougeàtres ; les glandes d^ Meibomius se prennent, si déjà elles ne sont affectées ; le liquide qu'elles produisent en abondance colle les paupières, et le malade, en s'éveillant, ne peut les ouvrir sans le secours des doigts.

Ces deux premières périodes peuvent se prolonger longtemps, ipéipe indéfiniment. Mais quand la péripde ulcérative arrive, il faut nécessairement qu'il s'opère une terminaison, et c'est par la fistule qp'elle a lieu. Avant cela, la tumeur grossit, elle est moins circonscrite ; la peau qui la recouvre rougit beaucoup, elle devient même brunâtre ; la douleur est alors vive, elle cause quelquefois de l'insomnie, une violente réaction. Il n'est plus possible alors de diminuer le volume delà tumeur par la compression, qui est d'ailleurs douloureuse ; enfin appajraît sur 1^ ttimeur un point d'un blanc jaunâtre ; déjà alors l'ulcération a g^gi^é la peau j la tumeur s'ouvre et la fistule est constituée. L'humeur contenue dans la tumeur sort en partie et complètement si on la comprime. Dans le plus grand nombre de cas, l'ouverture de la peau a lieu devant et au-dessous du tendon direct du muscle des paupières; mais, par exception, l'ouverture externe de la fistule a lieu en dedans et en bas vers le nez, en dehors vers la paupière inférieure, en bas et en dehors vers 1^ joue, et même on haut, au-dessus du tendon du muscle orbiculaire des paupières. Dans ces divers cas, il y a véritablement fistule, création d'un conduit organique accidentel ; car du sac lacrymal à la peau perforée, il y a un certain trajet ; tandis que quand la peau est perforée directement au-dessous du tendon du muscle, il n'y a presque pas trajet, et c'est par abus qu'on appelle cela une fistule.

Au lieu de se vider sur les téguments, la tumeur lacrymale peut le vider sur une membrane muqueuse : ainsi l'os unguis peut être ramolli, ulcéré, et permettre le passage à l'humeur dans le nez. Il se forme alors une espèce de fistule interne ; et comme par ce chemin les larmes arrivent à leur destination, ce n'est pas là une infirmité. Une pareille terminaison de la tumeur ne pouvait être perdue de vue par les chercheurs de méthode; elle a, en effet, inspiré plusieurs procédés. Hais le plus souvent la perforation de l'unguis n'a lieu qu'après celle de la peau, et c'est même parce que le fond du sac a été fortement irrité après cette ouverture, que Tinfiammation s'est propagée à l'os, qu'une seconde fistule s'établit, puisque l'on considère cette altération de l'os unguis comme une complication.

TUNIUR BT FISTULE LàCBTIIALBS. 927

Comme il arrive à toutes les fistules, une des ouverture^ peut se fermer pour s'ouvrir de nouveau ; mais le méat cutané, après avoir éprouvé des alternatives d'oblitération et de réouverture, finit quelquefois par se fermer définitivement, tandis que la perforation de Tunguis persiste; alors, si les conduits lacrymaux ont été conservés, le cours des larmes $e rétablit. Il peut se faire aussi que les points et les conduits lacrymaux soient oblitérés, que l'ouverture de la peau le soit aussi avec celle de l'unguis. Presque toutes les voies lacrymales sont alors interceptées, et il reste un épipliora plus ou moins prononcé. Quelquefois même cet épipbora diminue graduellement au point de devenir presque insensible, soit parce que les larmes sont sécrétées en moins grande abondance, soit parce qu'elles sont reprises par les absorbant^ des paupières dont Taclivite serait accrue.

On le voit, la fistule lacrymale est une des terminaisons, une conséqoeuce de la tumeur lacrymale : en décrivant ses causes, ses symptômes, j'ai donc montré le mécanisme de la formation de la fistule.

La tumeur lacrymale d'ailleurs n'arrive pas toujours à ce résultat, et quand elle y parvient, ce n'est pas toujours dans le même espace de temps. On a vu des individus porter dix. quinze ans, et même toute leur vie, une tumeur lacrymale qui ne donnait lieu qu'à un épiphora peu abondant. Quelquefois, au contraire, en moins de trois mois, la tumeur natt, se développe et se termine par une fistule. On a vu assez souvent une espèce d'écoulement par les points lacrymaux, qui ressemble aune biennorrhée, et cet écoulement persister plusieurs années avant le développement de la tumeur; tandis que, dans le plus grand nombre des cas, c'est la tumeur qui apparaît d'abord. D'ailleurs, je n'ai pas à revenir sur la manière dont commence la tumeur, car j'ai décrit les symptômes dans leur ordre de développement.

IFwmmmtim. — La tumeur lacrymale ne peut pas être considérée comme une maladie grave, et même la fistule ne constitue qu'une difformité, qu'une infirmité désagréable; elle n'attente pas à la vie; bien plus, les fonctions de l'œil n'en sont pas manifestement troublées. Dans des cas extrêmement rares, on a vu l'unguis se carier, les os du nez se prendre, l'inflammation se propager aux sinus frontaux, de là dan^ les parties molles environnantes, où elle prend lecaractèredu phlegmon diffus. Mais ces rares exceptions tiennent à des causes générales auxquelles la tumeur doit son origine; ce n'est donc pas elle qu'on doit accuser de ces désordres.

Ainsi, comme maladies, la tumeur et la fistule lacrymales doivent être classées parmi les bénignes. Il est bon que l'opérateur ne perde jamais de vue cette partie du pronostic, pour qu'il se modère dans les opérations à entreprendre pour obtenir une cure radicale. Il est bon qu'il sache aussi que ces fistules ont été utiles a certains sujets en devenant un émonctoire salutaire. Cependant, dans le plus grand nombre des cas, on traite ces maladies, et l'on fait bien de les traiter.

328 MALADIES DBS CONDUITS DES LAEMBS.

Traitenieiit. — J*ai déjà signalé les idées qui ont régné sur les causes des tumeurs et des fistules lacrymales. La plupart des chirurgiens, ne voyant qu'un obstacle physique au cours des larmes, avaient cherché à désobstruer, à dilater les voies ou à en créer de nouvelles. Dans le plus grand nombre des cas, ce sont des moyens purement mécaniques qui ont été employés. Le fil, le coton, la soie, la corde à boyau, la cire, le plomb, Tor, l'argent, le platine, enfin tous les règnes ont été mis à contribulion sous forme de sétons, de bougies, de stylets, de sondes, de canules, etc. Quelquefois on a empreint ces divers instruments ou pièces de pansement de substances médicamenteuses, pour modifier la vitalité des canaux qu'on leur faisait parcourir.

Aujourd'hui, c'est surtout aux modificateurs de cette vitalité qu'on s'adresse, car il est reconnu que c'est une certaine forme d'inflammation du sac qui est la cause la plus fréquente des tumeurs et fistules lacrymales. Il est vrai que Ton reconnaît que cette^inflammalion survient le plus souvent chez des sujets lymphatiques, scrofuleux ; que, dans le plus grand nombre des cas, elle n'a pas un caractère franc, puisque ce n'est souvent qu'une extension de l'affection croûleuse des narines de la lèvre supérieure ou bien la propagation de la maladie des glandes de Meibomius qui n'a certes rien de bien franchement inflammatoire. Cependant on emploie, du moins dans les commencements, les antiphlogistiques, en plaçant en première ligne les saignées locales et même la saignée par la veine du pli du bras; mais on n'oublie pas les révulsifs, soit vers la tète, soit beaucoup plus loin sur le tube intestinal.

Béer et ses élèves doivent être considérés comme les principaux propagateurs de cette doctrine. Mackenzie fait le plus grand cas de la saignée générale, des sangsues, de l'eau froide ou tiède sur la région malade, et cela à l'état aigu et même chronique. Lawrence est plus précis, il or* donne des sangsues à l'angle interne de l'œil. En France, c*est en faveur de Demours qu'on devrait revendiquer l'honneur de cette pratique, qui d'ailleurs a été suivie avec succès par MH. Lisfranc, Gama, Guillaume, Paris. Je viens de guérir par ces moyens un enfant qui m'avait été adressé par M. Amédée Latour. G est le troisième succès de ce genre que j'obtiens par cette méthode.

Quand on veut traiter la fistule ou la tumeur lacrymale sans opération, on doit rechercher son point de départ. S'il y a syphilis, scrofule, scorbut , avant tout on doit agir sur ces affections générales par les moyens connus. S'il y a une maladie chronique de la peau , on doit commencer par les dépuratifs, puis on en vient à des topiques tels que la pommade au précipité blanc, au nitrate d'argent. Ainsi dans les cas où la maladie se lie à un herpès de la lèvre supérieure, de la narine correspondante, on fait un usage fructueux de ces pommades, qu'on n'applique que quand les croûtes ont été détachées par des cataplasmes érooliients. Sija n^aUdie a son origine du c^té des paupières, s'il s'agit d'une bl^

TDMBOR BT FISTULB LACRYMALES. 329

pharîte ciliaire ou glanduleuse, après avoir satisfait aux indications générales fournies par l'état scrofuleux ou lymphatique de l'individu, on fera bien d'imiter Scarpa, de faire usage de la pommade de Janin, qui d'ailleurs pourra toujours être remplacée par celle au nitrate d'argent.

Quand on a satisfait à l'indication qui veut qu'on aille d'abord à la lource du mal, quand on a attaqué avec avantage du côté du nez, du côté des paupières, les lésions dont l'extension a causé la tumeur et la fistule, il convient d'attaquer celles-ci par le traitement antiphlogistique direct ou indirect On applique des sangsues au grand angle de l'œil, qu'on répète tous les trois, cinq ou huit jours ; elles sont posées sur la tumeur même ou aux environs de la fistule. Il faut faire dans les intervalles des applications émollientes locales, des fumigations de même nature par la narine qui correspond à l'affection. On administre des boissons délayantes; on fait prendre des bains de pieds irritants et de$ bains entiers ordinaires, puis on en vient aux légers purgatifs. Si la ma« ladie résiste, on applique des vésicatoires à la tempe, à la nuque, puis un cautère ou séton à cette dernière région. Souvent ces moyens ont amené nne cure radicale.

Il est des chirurgiens qui sont moins modérés dans l'application des antiphlogistiques. Voici leur méthode. D'abord saignée du bras , puis trente sangsues aux tempes ou à la région mastoïdienne tous les trois joure; en même temps cataplasmes émollients sur le sac lacrymal, fu« migationspar la narine qui correspond au mal. Viennent ensuite quatre ou cinq sangsues appliquées tous les deux jours aux tempes, des fumigations résolutives et des vésicatoires derrière les oreilles. Cette mélhode donnerait huit guérisons sur dix malades. L'exagération de ce chiffre pourrait compromettre la méthode, si, employée plus sagement, elle o'avaiteu des résultats réellement avantageux.

Une méthode aussi énergique que celle dont je viens d'exposer les principales bases peut avoir autant et plus d'inconvénients que l'opération de la fistule, quel que soit le procédé qu'on choisisse. Ou ne fait pas des saignées, même locales, tous les trois jours, puis tous les deux jours, et cela pendant trois, quatre mois, sans que la constitution en souffre ; on ne répète pas les exutoires sans quelques souffrances et beaucoup d'ennui pour le malade. Je ne dis pas cela pour éloigner les praticiens de l'emploi des antiphlogistiques; mais je voudrais qu'ils fussent plus sagement appliqués, pour moins compromettre la méthode et le malade. Ainsi, on fera bien d'appliquer six à dix sangsues sur le sac lacrymal, sur le trajet nasal ; on les répétera trois ou quatre fois pendant un mois; s'il y a nécessité, on fera les fumigations émollientes et l'on appliquera les cataplasmes de même nature ; puis on en viendra au applications fondantes : ainsi on fera usage de la pommade mercurielle, de la pommade d'hydriodate de potasse, d'iodure de plomb. Ces moyens peuvent échouer comme les autres; ipais, appliqués avec me<>

330 MALàDUSS oks conpuits obs uenes.

sure et en ne les donnant que pour ce qu'ils valent, ils ne coipproiD^* lent ni le malade ni le chirurgien.

Opératkm &m la fistuto laorymale.

Celse, le premier, parle du traitement de la fistule et conseille le caustique pour brûler l'os unguis en cherchant à emporter les carnosités. Jusqu'à Yésale, les chirurgiens ne connaissant pas les yoies lacrymales, ne pouvaient traiter convenablement la fistule. Cependant il faut diffi que les Arabes exerçaient déjà la compression, l'injection, et passaient un fil qui parcourait, dit-on, ces voies. Mais tout cela n'était pas niélhodique. Paré ne profita pas ici des découvertes de Vésale et de Fallope; il crut que la fistule dépendait d'une ulcération de la caroncule, qu'il rangeait encore parmi les glandes. Il faut en venir réellement aq ^vnf siècle, à Anel, qui, en 1713, publia sa méthode de sonder, d'injecter les voies lacrymales; de là datent les véritables progrès.

Ces opérations ont pour but, comme je l'ai dit, de désobstruer, de dilater, de rétablir enfin les voies lacrymales ou d'en créer de nouvelles; puis on les a cautérisées ; enfin on a voulu les oblitérer, les détruire^ Pour remplir ces indications, on a varié les procédés à l'infini : ce que j'ai dit à ce sujet en parlant de l'opération de la pupille artificielle s'ap-^ plique parfaitement ici. Je ferai donc comme j'ai déjà fait, je rattacherai les procédés et les noms à de principaux chefs que les élèves retiendront facilement. Ainsi :

1" Rétablissement des voies naturelles, — Anel.

2" Etablissement d*une voie nouvelle, — Woolhouse.

3" Oblitération des voies naturelles, — Nannoni.

KÉTABLISSEMENT DES VOIES NATURELLBS.

A. Désobstruction. — Cette méthode a perdu beaucoup de son crédit; d'abord parce qu'elle est difficile à appliquer, ensuite parce que le stylet ou le siphon de la seringue, souvent introduits dans les voies lacrymales, peuvent augmenter la phlogose dont elles sont le plus souvent le siège. L'usage du stylet semble banni , car il peut faire fausse roiite et érailler la membrane muqueuse. Cependant, comme le cathétérisme des voies lacrymales , bien fait , peut avoir une vraie utilité ; comme il est possible encore qu'on ait exagéré ses inconvénients , et quQ d'ailleurs la fistule dépend quelquefois d'une véritable obstruction des voies lacrymales, je décrirai le cathétérisme. Les injections ayant rencontré moins d'objections et étant plus fréquemment applicables, j'expliquerai à plus forte raison la manière de les pratiquer.

Cathétérisme des voies laerymale». — l*" Procédé f Anel. — Le malade est assis sur une chaise peu élevée, en face d'une fenêtre; il

RBT^PUSSBMBNT DBS VOIES NATUBBLLBS. 331

I ppoie M t(^ contre la poitrine d'un aide , qui la fixe avec ses mains. L'opérateur, devant le malade, tient le stylet d'Anel de la main droite, s'il opère sur l'œil gauche, et vice versa. Le pouce de la main libre relève la paupière supérieure, la tend un peu, et incline en avant le bord libre du cartilage tarse. Le point lacrymal supérieur est alors eu évidence, et prêt à recevoir l'extrémité mousse du stylet. Celui-ci est enfoncé d'abord perpendiculairement à la surface du cartilage; ensuite on incline son extrémité supérieure en dehors, et Ton fait glisser l'autre eitrérnité en bas et en dedans ; dès qu'elle est parvenue au grand angle de l'œil, on relève graduellement l'extrémité supérieure pour la ramener jusqu'à la base du sourcil , et l'on cesse de tendre les paupières. Alors, par une pression ménagée, par des mouvements de rotation , on fait pénétrer le stylet daps le sac lacrymal, puis dans le canal nasal.

Ici on se rappellera ce que j'ai dit dans mon premier volume : pour pénétrer dans un canal organique, et pour avancer, il Ï2i\xi savoir reculer. Ainsi, à mesure qu'on rencontrera un obstacle, on retirera doucement le stylet pour revenir encore plus doucement ; et par la douceur, par la patience, on pénétrera toujours.

î» Procédé de Laforest. — Au lieu de pénétrer dans les voies lacrymales par le point le plus élevé, Laforest entrait par le point le plus déclive , par le nez , au-dessous de l'extrémité antérieure du cornet inférieur. On se sert de sondes de métal de i!i à 6 pou- pj ^^o, ces (12à 48 centimètres), pleines ou creuses, ayant une courbure à peu près comme les cathéters de la vessie. La figure 320 représente la sonde de Laforest avec la courbure classique.

M. Gensoul a donné à ses sondes la courbure eiacte du canal , puisqu'elles ont été moulées sur lui. L'opérateur tient la sonde comme une plume à écrire; il l'introduit dans les fosses nasales, la concavité tournée vers le plancher. La sonde parvenue à un pouce de profondeur, on la fait tourner sur son axe, de manière à porter son bec un peu en dehors et en haut. On l'engage alors dans la voûte formée par le cornet inférieur. Pour la faire pénétrer dans le canal nasal, on In tourne davantage, de manière à placer l'instrument dans la direction d'une ligne qui, de la cloison nasale, irait au centre de l'orbite, puis on abaisse le pavillon, et la sonde va jusqu'au sac lacrymal.

Il est quelquefois difficile de rencontrer le méat inférieur. Si l'on veut être certain de ne pas le manquer, on n'a qu'à enfoncer la sonde à un peu plus d'un pouce, à la tirer ensuite en avant, de manière que le bec frotte contre la paroi externe des fosses nasales ; arrivé au méat inférieur du canal nasal, ce bec est arrêté par une saillie : c'est alors le

d32 MALADIES DES CONDUITS DES LARMES.

moment d'exécuter le tour de maître que j*ai indiqué précédemment En parlant des maladies de Toreille je représenterai une coupe d'une partie de la télé qui montrera et le cathéter isme de la trompe d'Eustacheet celui que je décris ici.

Je répète que tous ces mouvements doivent avoir une grande douceur : en brusquant celui de bascule, on peut, non-seulement excorier la rou« queuse, mais rompre le cornet.

C'est pour éviter ces inconvénients que M. Verpillat a substitué à la sonde de métal une sonde de gomme élastique, montée sur un mandrin. Dès que le bec de l'instrument a rencontré le méat inférieur du canal nasal, on fixe d'une main le pavillon du mandrin, et avec Tautre main on pousse en haut la sonde de gomme élastique, en la faisant un peu tourner sur son axe : c'est donc le corps souple et flexible qui entre dans le canal nasal et le parcourt. Ce cathétérisme peut être moins dange* reux, mais il est plus difficile que le précédent.

Les sondes introduites par le nez peuvent servir à faire des injections, mais celles qu*on pratique le plus souvent sont les suivantes.

B. Injections. — Les injections se font ordinairement par le point lacrymal inférieur, parce que le conduit lacrymal qui lui correspond est plus court; sa direction est telle qu'il n'est pas nécessaire de déplacer la paupière pour pénétrer dans le sac ; d'un autre côté, en faisant pénétrer le liquide par ce point déclive, on craint moins son reflux que s'il entrait par le point lacrymal supérieur ; car si Ton injectait par ce dernier, le conduit lacrymal inférieur détournerait une partie du liquide ; celui-ci aurait donc moins d'action sur le reste des voies lacrymales qu'on veut désobstruer.

Le malade et le chirurgien sont placés comme pour le cathétérisme que je viens de décrire. Le corps de la seringue est tenu entre le médias et l'index, le pouce entre dans l'anneau qui surmonte le piston ; c'est la main droite pour l'œil gauche, et vice versa. Si l'on ne sait pas se servir de la main gauche pour injecter du côté de l'œil droit, on peut employer l'autre main, mais alors on se placera derrière le malade. La main restée libre abaisse la paupière inférieure et fait saillir le point lacrymal qui reçoit le siphon de la seringue, lequel est enfoncé jusqu'à un quart de ligne environ (près d'un millimètre) perpendiculairement à la surface du bord libre du cartilage tarse. Ensuite le corps de la seringue est incliné en dehors vers la tempe, et le siphon pénètre davantage dans le conduit lacrymal. C'est alors qu'on pousse doucement le piston avec le pouce. Le liquide pénètre dans le sac, parcourt le canal nasal et arrive dans le nez. Un chatouillement accusé par le malade, la sortie d'un peu de liquide par le nez, prouvent que l'injection a réussi. Quand il y a véritablement obstruction ou rétrécissement des voies, on est obligé d'employer un peu de force, et quelquefois le liquide reflue par le point lacrymal supérieur.

bétàblisssment des voies naturelles. 333

J'ai déjà dit que le cathétérisme et les injections étaient tombés en défaveur ; mais les procédés par lesquels on les exécute peuvent entrer comme éléments dans des méthodes opératoires plus sûres, plus efficaces; il faut donc savoir les exécuter. D'ailleurs on peut, par ces moyens, injecter dans les voies lacrymales des li(|uides médicamenteux, qui n'auront pas seulement pour effet de les désobstruer, mais qui pourront aussi modifier la vitalité de la muqueuse qui les tapisse. On répond à cela que l'effet de ces médicaments peut être produit sur cette même muqueuse dans les fumigations par les narines ou des collyres appliqués sur les paupières. Il faut donc tenter ces fumigations et ces collyres sans renoncer cependant aux injections qu'on pourrait faire si les premiers moyens échouaient.

C. Dilatation. — A la dilatation se rattachent deux principaux pro* cédés et deux noms célèbres :

1* Dilatation per les voies naturelles. — Méjean.

2* Dilatation par une ouverture accidentelle. — J.-L. Petit.

A . IHIatotloii |Nir les voles naturelles. — 1 <> Procédé de Méjean. — Méjean introduisait dans les voies lacrymales un stylet, comme je Tai dit en parlant du cathétérisme, par le point lacrymal supérieur. Ce stvlet avait un œil en haut qui portait un fil ; Textrémité inférieur, le bouton, arrivé sur le plancher des fosses nasales, était engagé dans le trou d*une sonde cannelée qui Tentrainait en avant. On saississait le stylet, on le tirait en bas ; il sortait donc par le nez et entraînait avec loi le fil qui traversait son œil. Les voies lacrymales sont alors com-prises dans une grande anse de fil ; on en réunit les deux bouts à une épingle qu'on fixe au bonnet du malade. Après deux ou trois jours, ce fil est transformé en une mèche. Ce sont des brins de charpie qu'on joint au fil du côté du bout inférieur ; pour engager cette mèche dans le canal nasal jusqu'au sac ; on tire donc sur le bout supérieur en haut. Chaque jour, pour l'extraire et augmenter son volume, on tire, au contraire, sur le bout inférieur du fil que Ion fixe sur la joue avec du taffetas gommé.

Par cette méthode, le traitement dure de trois à six mois, et rarement la cure est radicale. Pour la mettre à exécution, on rencontre deux principales difficultés: 1* celle de faire pénétrer le stylet jusqu'au plancher des fosses nasales; 2'' celle de saisir le bouton du stylet pour le faire sortir du nez.

Palluci et Cabanis se spnt appliqués à lever cette dernière difficulté.

2* Procédé de Palluci. — Palluci voulait remplacer le stylet de Méjean par une sonde d'or creuse et fiexible, laquelle serait parcourue par une corde à boyau assez fine pour que le malade, en se mouchant, pût chasser au dehors son extrémité inférieure.

5* Procédé de Cabanis, — Cabanis introduisait dans les fosses nasales deux palettes pouvant glisser Tune sur l'autre : la supérieure était, dans

iit MALADIES DES CONDUITS DÈS LAlKlitS.

toute son épaisseur, percée par une infinité de trous ; les trous ce pondants de la palette iiirérienrc n'allaient qu'à une certaine pt deur. On cherche à introduire le bout du stylet dans un trou des pà réunies, puis on tire en avant l'inférieure, et le stylet se trouve entre les deux palettes. Le stylet retiré par le nez entraine le fil, ce dans le procédé de Méjean ; mais, au lieu d'un séton qu'on fait péi de bas en haut, Cabanis conseille d'attacher à l'extrémité infériea fil un bout de sonde flexible revêtue de baudruche, qu'on introduit dans le canal nasal d'une manière plus sûre que par le procédé d forest. Guérin et d'autres, craignant de voir le point lacrymal sù[N déchiré par un fil simple, proposent de faire remonter jusqu'à : tente de Méjean, ce qui dilate et paralyse le conduit lacrymal.

B, îlllatAtioii par une ouverture aeeldentelle. — ^|1* Pr de J.'L. Petit. — Ce chirurgien a tranché la difficulté. Il cboi

chemin le plus court et pénétra par le sac lacrymal ; il l'ouvrait en quand la fistule ne l'avait pas encore perforé. Cette ouverture pT& du sac constitue le caractère principal de la méthode de Petit ; servi de point de départ à presque tous les procédés que j'aurai crlre: c'est une vraie simplification.

Voici comment je l'exécute. Un aide, placé derrière le malade, t dehors l'angle externe des paupières pour faire saillir leur tendon ; lui et le rebord maxillaire est la paroi antérieure du sac. C'est stii que la pointe d'un bistouri étroit et à lame droite est portée ; le d< bistouri est tourné du côté du nez. Pour avoir la certitude de péi du premier coup dans le sac, le bistouri doit être présenté de trii que son manche, dirigé vers la tempe, croise très obliquement le soi la pointe est dirigée en dedans et un peu en arrière, comme si l'oii piquer Tos unguis. Dès que la peau est divisée et le sac ouvert, ce q accusé par la sensation d'une résistance vaincue, on redresse lemi du bistouri, on le ramène en avant vers le nez, de manière à lai former un angle droit avec le sourcil, tandis qu'il le croisait U l'heure très obliquement.

De cette manière, les deux extrémités du bistouri décrivent un a cercle, et c'est pendant que la pointe décrit le sien qu'elle pénètre le canal, et cela pour peu qu'on presse de haut en bas.

Une fois le sac ouvert, le bistouri retiré, on glisse à sa place une i cannelée qu'on pousse dans le canal nasal et qui sert de conductt une tente ou à une bougie conique de cire, renflée à son extrémité I rieure à laquelle on fixe un fil.

J.-L. Petit voulut plus tard supprimer la sonde cannelée; pour il fit creuser une rainure sur une face du bistouri, près du dds. nure qui servait de conducteur au corps dilatant. Il fallait an bb pour chaque côté, puisqu'il faut toujours que le dos soit du côtédd Le corps dilatant était renouvelé ou nettoyé tous les jours ; on è'èi

BÉTlilLlSSSIlieflT DBS VOIES TlATttRBLLis. SJlS

fiitjdsqti'à te que tonte suppuration fût tarie, c*est-à-clire pendant deux odsix mois.

T Procédé de Pouteau, — Là nouvelle voie ouverte par Petit fut géoéralement suivie : seulement, Pouteau, au lieu de pénétrer dans le sac eo attaquant la peau, voulut la laisser intacte pour éviter à une dame liiie cicatrice que sa coquetterie redoutait beaucoup. Il fit donc l'incision Mto-cùtanée entre le bord patpébral inférieur et la caroncule lacrymale. Prilier, Léreillé et M. Boucliet sont les seuls qui aient réellement loué oo suivi le procédé de Pouteau. L'attention générale ne fut pas même détonriiée du procédé de Petit, et les efforts des chirurgiens français tendirent à le combiner avec celui de Méjean, c'est-à-dire qu'après l'incision da sac, on voulut passer une tente qui, allant toujours en grossissant eomprimerait et dilaterait le canal qu'on supposait rétréci. Mais restait toujours la difficulté dépasser le premier fil pour entraîner la tente dans h canal .

5* Procédé de Desault, — Desault a te triste mérite d'avoir créé le plos de difficultés pour lever cette difficulté. Voici les instruments qui loi étaient nécessaires: 1** un bistouri pour ouvrit* le sac; 2° une sonde cannelée pour désobstruer le canal ; 3° cette sonde est remplacée par un ityletà panaris ; k'' ce stylet sert à conduire une petite canule d'argent ; par cette canule, on fait descendre le fil dans la narine, dont le malade chasse l'extrémité en faisant des efforts pour se moucher.

Ne serait-il pas plus simple de f^lre portët le fil par le premier initrument qui est introduit dans le canal? Qui enipèche de faire un œil à l'extrémité inférieure de la sonde cannelée ou d'en choisir une sans culde-sac? Restent alors à son bec deux petites saillies au milieu desquelles liasse le fil; l'anse parvenue dans la narine, on ne rétire que la sonde; le 11 reste» on le saisit au-dessous du cornet inférieur avec des pinces. Pourquoi encore, immédiatement après l'ouverture du sac, ne se conlenterait-on pas d^enfoncer la canule qui contiendrait déjà le fil, ce qui réduirait l'opération aux deux derniers temps?

ft* Procédé de Foumier de Lempdes. — Si le fil ne parcourt pas facilement la canule, et si l'on a éprouvé des difficultés à l'extraire, qu'on imite M. Fournier de Lempdes ; qu'au bout du fil on ajoute un grain de plomb; le plomb tombera dans la narine et sortira du nez quand on fera pencher le malade en avant, ce qui vaut mieux que le ressort de montre que Pamard etGiraud introduisaient dans la canule par une tôte qui portait un œil dans lequel un fil était passé. L'élasticité de cette tige d'acier la portait tantôt à l'ouverture des narines, tantôt sous le lobule du nex, dès qu'elle avait franchi la canule ; là il était facile de la saisir avec des pinces.

J'ai dit qu'après l'adoption de l'ouverture du sac comme le faisait Petit, les ehirargiens français cherchèrent à combiner sa méthode avec celle de llé)aan ; on adopta, en France surtout, l'incision de Petit et la mèclie

3S6 Maladies des conduits des liemes.

de Méjean. Mais les chirurgiens étrangers conservèrent plus fldèlemen le&traditions de Petit. Ainsi, Scarpa enfonçait dans le canal nasal m tige conique de plomb, espèce de clou avec une tète aplatie. Ware v^ que ce clou soit d'argent, et dit qu'il conduit les larmes dans le nez pi une sorte d'attraction.

La dilatation opérée par la tente selon l'indication de Méjean ou pi des clous de cire ou de métal selon Petit et Scarpa, cette dilatation n'a pi été considérée comme permanente, et c'est pour lui donner ce caractèn qu'on a imaginé la méthode suivante.

5® Dilatation par une canule à demeure. — C'est la dilatation forcée 6 opposition avec la dilatation progressive qui est dans la méthode d Méjean. Pendant quelque temps on a considéré Dupuytren comme V\t venteur de ce procédé. Dupuytren fit comme G. Pellier : il partagea ti lontiers cette erreur; mais l'histoire vint bientôt le désabuser. Dii presque tous les livres, on vit qu'il était question de cette canule ; c prouva qu'on en avait fait de plomb, d'or, d'argent.

Quoi qu'il en soit, c'est le procédé de Dupuytren qui est suivi aujoa d'hui. Il faut, pour le pratiquer :

\? Une canule d'argent ou.d'or, comme la figure 321 a, qui est de grai deur réelle. On voit que cette canule est plus large en haut, où elle pn

sente un bourrelet creusé c ^'^' ^^*' dedans ; elle est légèrema

courbée comme le can qu'elle doit parcourir ; < bas, elle est coupée en bi de flûte du côté de sa coi cavité. M. Velpeau tei qu'elle se termine par % bord mousse et non c bec. M. Bourjot la troQ^ de beaucoup trop longue, ce qui est vrai. M. Vesigné propose < lui donner l'étendue de l'espace qui sépare l'orifice supérieur d canal de la dépression supérieure de l'aile du nez : c'est ce qu'il fai

faire.

2* Un mandrin, formé par deux tiges d'acier réunies à angle droil une d'elles entre dans la canule et la dépasse un peu en bas ; l'aoti sert de manche ; elle est plus longue ; elle se termine par un pas de ^ qui s'adapte à un autre pas de vis creusé à l'intérieur de la canule pri de son bourrelet. Cette disposition fait que cette canule peut être sais solidement, et l'on peut en débarrasser le canal au besoin. Il est pn férable de se servir du mandrin que je représente ici fig. 321 6, demi grandeur : il est établi sur le principe des pinces à pression continue c'est-à-dire qu'en comprimant la portion horizontale, on écarte les dea branches de la portion verticale, et en cessant la compression ces deo

MtTABUSSIMIKT DU VOUS NATUIILLIS. S37

trudiei se rapprochent C'est dans ce dernier état que le mandrin sert

lifltrodaire la canule a.

1* Dd bistouri droit et à lame étroite. On ouvre d'abord te sac lacry-

BUl, et, pour cela, on procédera comme je l'ai indiqué au commencenent de la description du procédé de Petit. (11 est de toute nécessité de relire ce passage.) Dès que le bistouri a pénétré dans le canal, l'opérateor le prend de la main gauche, retire un peu la lame en arrière, de manière à faire b&ilUr la plaie extérieure dans laquelle on introduit le mandrin et sa canule ; le bistouri sert de conducteur ; on le retire dès que la canule est dans le canal (la figure 322 représente ce temps de l'opération] : il faut que le bourrelet de la canule soit caché dans le sac

Fig. 332.

lacrymal, et qo'il oe reste pas entre les lèvres de la plaie, dont la réunion pourrait être empêchée. Le mandrin retiré, Dupuytren bouchait le nei du malade, lui ordonnait de souffler en fermant la bouche ; il sortait par les plaies du sang, de l'air ; tout ttait fini, et, en général, le malade . étaîc renvoyé chez lui.

Les mêmes chirurgiens qui ont enseigné à introduire la canule dans le canal nasal nous ont appris à l'extraire, ce qui, pour le dire en passant, est une excellente preuve qu'elle peut causer des accidents qui nécessitent cette extraction. En décrivant la canule, j'ai parlé d'un bourrelet dont elle était surmontée, bourrelet creux en dedans, puis d'un pas de vis correspondant à un autre pas de vis du mandrin. Ces dispositions sont nécessaires à l'extraction.

Pour l'exécuter plus facilement, Dupuytren faisait pratiquer en dedans de la base de la canule un petit relief circulaire. Il avait ensuite un mandrin bifurqué dont deux moitiés étaieot terminées par un onglet saillant en dehors ; les deux branches Paient maintenues en contact par un anneau curseur. On introduit ce mandrin dans la canule ; en continuant de le pousser en bas, le curseur rencontre le rebord de la canule qui le fait remonter; les branches seules du mandrin descendent plus bas ; n'étant plus embrassées par le curleur, elles s'écartent, et les onglets sont appliqués contre les parois de !■ canale ; ï mesure qu'on lire en haut le mandrin, les onglets rencon* ». m. — 4' iMT. ïi

S39 MALAlilBt» DBS CONDUITS bU Uk%^$^

treiit la saillie que j'Hi dit exister dans rintérieur de |a canule; celle-ci suit donc le mandrin et sort avec lui des voies lacrymales. Avec k mandrin que j*ai représenté figure 321 b, on retire très facilement lesca- Dules. On introduit les deux branches verticales réunies qui ne Tormenl qu'une tige et offrent des crêtes transversiiles ; quand l'extrémité de cet^ tige a dépassé la canule, on presse sur les branches horizontales et Ton écarte les autres branches, qui arrachent la canule en tirant en haat. Pour introduire le mandrin, il faut agrandir l'ouverture du sac, siellt existe encore, ou en pratiquer une nouvelle, si la cicatrice est complète. Pour pratiquer cette extraction, UM. J. C|oquetet Stevens se servenl d'un petit hameçon avec lequel ils accrochent la canule, en la saisissaol par le bourrelet, qui, comme je l'ai dit, est creux en dedans.

Une pince à disséquer, dont un des mors serait recourbé en dedani comme un de (eux des petites pinces à dents de souris avec lesquelles je fais l'excision ^es végétations vénériennes; de pareilles pinces, et même celles dont op le sert journellement dans les amphithéâtres, suffisentsouvent pour (Mpérer l'extraction de la canule.

Quelque^ on introduit les instruments extracteurs dans le canal nasal, saiM |K)uvoir saisir ni extraire la canule; le plus souvent alors c'eil parce qu*e)|e n'existe plus ; elle est tombée dans les narines et a été rejetée à l'insu du malade ; ou bien elle est un peu descendue, elle n'occupe plus la place première, elle touche en bas le plancher des fosses nasales ; elle s'incline déjà pour s'échapper. Il est alors assez facile de la saisir avec des pilices et de l'extraire par le nez.

Appréciation. — La méthode par la canule ne mérite ni tout le bien ni tout le mal qu'on en dit aujourd'hui. Les éloges exagérés qu'elle a reçus viennent do ce que la plupart des malades, éprouvant à peine une légère douleur au moment de l'opération, ne séjournaient pas dans les hôpitaux où ils étaient opérés, et où même ils ne reparaissaient guère. Tous ces malades étaient cependant considérés comme guéris. C'était à l'Hôtel-Dieu, au milieu de la foule que le grand nom de Dupuytren attirait, que ces opérations étaient le plus souvent et le plus habilement pratiquées. Les élèves se retiraient avec l'enthousiasme de leur âge et comptaient les guérisons par les canules qui avaient été enfoncées. Slais un jour on se mit à la recherche des malades ainsi opérés, et il fallut décom^|lar. Alors F. d'Arcet trouva vingt-sept cas où l'extraction de la canule devint indispensable; d'autres constatèrent qu'elle était tombée dans les fosses nasales. Enfin il y eut enquête, proc^ contre la canule, et une foule de chirurgiens déposèrent contre elle ; de ce nombre étaient Delpt'ch, Béclard, MM. Rouchet, Ouvrard, Bourjot, Laugier. Il a M établi enfin que plusieurs fois la canule a traversé la voûte palatine ;j'st constaté un de ces faits, et j'en ai fait mention dans une leçon de concours en présence de Dupuytren, alors mon juge ! On a accusé la canule d'avoir déterminé, comme corps étranger, des accidents i

RftTiBUS^BUKNT DES VOIKS NATU|ilLL|8. 339

redoutables, d'être ensuite tombée dans la trachée, ce qui a nécessité l'oQTerture de ce canal pour en faire l'extraction. On a dit qu'elle s'en^ gorgeait, s'incrustait d'une matière calcaire, d'un sulfure d'argent, qn'elle se remplissait de tabac, etc. Enfin, après avoir accusé la méthode des accidents et des inconvénients qui lui sont propres, on mit sur son cxunpte ceux qui tenaient au manque d'habileté, à l'inexpérience, à rinattention de l'opérateur. Ainsi, on cita des faits de canules qui, au lieu d'avoir été introduites dans le canal nasal, furent fourrées entre le maxillaire supérieur et les parties molles qui le recouvrent ; on prouva qu'elle avait brisé l'unguis, pénétré dans l'antre d*Hlghmore, etc.

La plupart de ces faits sont exacts ; mais tous ne sont pas contre la méthode. Ainsi, une bonne partie des malades qui ont perdu leur canule 00 auxquels on a été obligé d'en faire l'extraction, ont Hé guéris, surtout quand la canule avait séjourné un certain temps : alors le canal avait été désobstrué, dilaté, et les larmes ont repris leur cours. L'inflammation de la muqueuse s'était terminée par résolution, grâce à l'action compressive de la canule. Dans ce cas, la canule avait fait l'office de l'espèce de clou employé surtout par J.-L. Petit et Scarpa : aussi ces deux piéthodes ont-elles la plus grande analogie, car c'est toujours un corps étranger, solide, qui comprime le canal. Il n'agit pas seulement alor$ comme corps dilatant, mais comme moyen de compression : or la compression est un excellent modificateur des inflammations chroniques, et Ion sait que, dans les fistules lacrymales, c'est surtout contre une inflammation de cette nature qu'on a à lutter. La difierence qui existe entre ces deux méthodes, c'est que pendant le traitement, les larmes coulent dans le corps étranger si l'on applique la cannle, tandis qu'elles coulent autour du corps étranger quand on se sert du procédé de J.-L Petit et de Scarpa. Encore n'est-il pas tout à fait certain que ce soit dans la canule môme que les larmes coulent. Si j'en croyais certains faits et l'analogie qu'ils portent, je serais tenté de penser que c'est autour de la canule que filtrent les larmes et qu'elle ne fait que l'office d'un clou. Il y aurait alors non-seulement analogie, mais identité entre la méthode de J.-L. Petit et celle de Dupuytren. Pour s'en convaincre, on n'a qu'à voir ce qui se passe dans le plus grand nombre des cas, quand on place une canule dans une plaie pour éconduire une humeur, un liquide. Le plus souvent, le liquide file par la paroi externe de la canule. J'ai vu cela à la suite de la taille, quand, pour éviter l'infiltration urineuse, on place une canule dans la vessie ; j'ai vu cela dans des cas de fistules salivaires traitées par un bout de sonde. Si le liquide tombait par flot dans les réservoirs organiques, si la canule était très immédiatement embrassée par les tissus, le liquide passerait par la cavité du conducteur; mais il n'en est pas ainsi, ou du nooins il n'en est pas toujours ainsi. Cela peut exister dans les premiers temps au moment du gonflement des tissus; mais quand ce gonflement est tombé, il reste entre la canule et les tissus assez d'espaof