II. —Deuxième sérik

A, Ligature db l'artère carotide seule. — M. Vclpeau cite six cas de ligature de l'artère carotide pour des lumcurs anévrysmales de l'orbite. Les malades ont survécu tous les six, et la tumeur aurait disparu par le fait seul de la ligature du tronc artériel dans les cas cités par MM. Travers, Dalrympe, Busk et Jobert. Il est évident, d'après ces faits, que la ligature est alors sans danger, et qu'elle réussit mieux alors que quand elle est employée pour traiter des tumeurs érectiles des autres parties de la tête et des membres.

Je joins ici deux nouveaux exemples de ligature de la carotide pour des cas de tumeurs de lorbite; je les rapporterai avec quelques détails, car ils me paraissent très remarquables. Chose singulière, ils ont été recueillis tous deux à Paris, en 1839, au mois de juillet, dans la même semaine, à trois jours de distance I Une de ces ligatures a été pratiquée par M. Velpeau, Tautre par M. Jobert. Voici la première observation, telle qu'elle a été publiée par M. Velpeau : c'est l'opéré de M. Jobert. Un homme, M. D..., ùgédeplus de soixante ans, nerveux, robustt%

356 MALADIES DB L'OMBITB.

maigre, très impressionnable, fut soumis aux soins de M. Jobert (1). Une tumeur offrant tous les caractères d'un anévrysme se serait établie d*abord dans le fond de Torbite pour gagner petit à petit la région sourcilière, en causant de vives douleurs, une exophthalmie et la perte de la vision ; la tumeur s*était développée dans Tespace de trois ans. H. Andral, H. Cloquetet moi, ayant vu ce malade avec son chirurgien ordinaire, nous conseillâmes, comme seule ressource efficace, Toperation pratiquée trente ans auparavant par Travers. M. Jobert y procéda devant nous , et en présence de plusieurs autres médecins et chirurgiens. Elle ne fut suivie d*aucun accident sérieux; la tumeur, qui cessa de battre immédiatement, ne s'affaissa, du reste, que très lentement, à tel point qu'au bout d'un mois elle conservait encore plus de la moitié de son volume. Cependant elle a fini par se rétracter, par s'affaisser complètement; six mois plus tard, quand j'ai revu l'opéré, il n'y en avait plus de trace, et Tœil, qui avait Hni par se perforer, était aussi dans un état d'atrophie très avancée. Le 5 juillet 1840, le malade a été revu par M. Jobert, qui l'a déclaré complètement guéri (Velpeau).

La seconde ligature est celle qui a été pratiquée par H. Velpeau. L'observation est trop singulière au point de vue pathologique pour omettre aucun des détails fournis par ce professeur. « Un homme d'une trentaine d'années, assez bien constitué d'ailleurs, reçoit, au mois de janvier 1839, un coup de madrier sur la nuque sans qu'il en résulte d'abord de trouble manifeste dans sa santé; ce n'est qu'au bout de quelques semaines qu'il se plaint de douleurs dans le côté de la tête, et de battement dans Torbite droit. Pendant quelques mois il put continuer ses travaux, et ne s'occupa que très peu des souffrances dont je viens de parler. Plus tard , voyant que différents remèdes essayés par lui ne le soulageaient point , que les fonctions de son œil droit se troublaient, et que cet organe devenait plus gros que l'autre, il se fit admettre dans mon service, à l'hôpital de la Charité, en juillet 1839. A droite, il existait une exophthalmie évidente ; quoique la cornée et les humeurs de l'œil conservassent leur transparence, la vue était profondément troublée de ce côté ; des bosselures légèrement livides se distinguaient à travers la peau de la paupière supérieure au-dessous de l'arcade sousorbitaire; ces bosselures étaient le siège de pulsations visibles à l'œil et sensibles à la main ; l'auscultation y faisait entendre un bruit de forge extrêmement prononcé. Rien, d'ailleurs, n'était plus facile que d'eo opérer l'affaissement à l'aide d'une compression modérée. Cet état ne changeait que médiocrement d'aspect, soit que le malade baissât la tête, soit qu'il la renversât en arrière. »

L'orbite gauche offrait exactement les mêmes particularités; il n'y

I) M. Jot>erl a publi<^ celte observilion a\ec tous ses détails dins tes Mémoires ée lAcaàtwie ruyalt ih mcdeciue, Parlb, I8H. i. I\, p 57 el saiv.

OPKBATIONS POra DES TdMBURS DE L'ORRITE. S57

avait point encore d'exophlhalmie ni de trouble de la vision, mais des bosselures et un bruit semblable y étaient facilement constatés. Eu examinant jusqu'à quel point la compression des carotides empêcherait le sang d'arriver aux tumeurs des orbites, on reconnut bientôt qu'exercée sur la carotide droite, cette compression, qui arrêtait complètement le bruit et les pulsations dans l'orbite gauche, en laissait persister un certain degré dans l'orbite droit, et que ceux-ci s'éteignaient en entier par la compression de la carotide gauche. Ce fait fut constaté un grand nombre de fois et à plusieurs jours d'intervalle par M. Yelpeau, qui le fit constater aussi à un très grand nombre d'autres personnes , tant il loi parut singulier. M. Yelpeau lia la carotide primitive droite, et les signes de l'anévrysme ou des tumeurs érectiles disparurent tout d'abord d'une manière presque complète. Un érysipèle et quelques fusées purulentes qui retardèrent la cicatrisation de la plaie rendirent le rétablissement de cet homme assez long. Au bout de six] semaines, un peu de bruissement put être entendu dans l'orbite droit. Trois mois après, lexopbthalmie et les bosselures, qui avaient d'abord diminué de moitié, étaient revenues à leur état primitif; alors un put s'assurer que l'orbite gauche n'était le siège d'aucune bosselure, d'aucun bruit de souffle appréciable; on reconnut de plus qu'on suspendait nettement les battements et le bruit de l'orbite droit en comprimant la carotide gauche. Du reste, le malade, qui, depuis l'opération, ne souffrait presque plus de la tète, recula devant l'icléi; d'une nouvelle opération, et ne voulut passe soumettre à la ligature de ia carotide gauche. Il consulta depuis plusieurs chirurgiens, qui lui ont vainement fait la même proposition, et, en février 18/iO, M. Yelpeau le trouva dans l'état qu'il vient d'indiquer.

On a sans doute été étonné de la singularité qui fait que ia compres sion de la carotide du côté le plus malade ne parait suspendre la circulation que dans la tumeur du côté opposé, ou au moins ne la diminue que de moitié dans la tumeur de l'orbite du côté de la compression, a Comment, dit M. Yelpeau, s'expliquer un pareil phénomène? Des deux côtés la tumeur occupait évidemment la moitié supérieure de l'orbite, il est donc difficile de ne pas en placer le siège dans quelques-unes des branches de l'artère ophthalmique; or on sait que les artères ophthalmiques ne communiquent point Tune avec l'autre dans les cavités orbitaires ; d'ailleurs, quand même il y aurait eu là quelque anastomose contre nature, quelque anomalie, comment comprendre que la compression de l'artère carotide droite puisse agir sur les deux tumeurs à la fois, d'une manière sensiblement plus nette sur la tumeur de Torbite gauche que sur celle de l'orbite droit? Évidemment on ne peut faire à ce sujet que des suppositions sujettes à toutes sortes d'objections raisonnables. Je n'ai pas besoin de dire que si, contre toute probabilité, la tumeur anévry^male était partie des branches terminales de Tartëre maxillaire

S5S MALADIES DV SOORCIL.

interne, l'embarras ne serait guère moindre ; le plus sage est donc de se borner à enregistrer un pareil fait, en attendant que quelque cireonstance imprévue permette de s'en rendre compte (1). •

B. LlGATORB DÉ LA CAROTIDB, AVEC INCISION ET LIGATURES DE QUELOCJES

"Vaisseaux de la tumeur. — M. Arendt Ha la carotide primitive. Jugeant que la tumeur ne pouvait entièrement disparaître après cette grave opération, il incisa sur la tumeur, ce qui donna lieu à une hémorrhagie abondante, et obligea l'opérateur à pratiquer la ligature immédiate d'une douEainede petits vaisseaux. Je ne suis nullement partisan de cette combinaison de la ligature de )a carotide avec incision. D*abord je ne comprends pas cette dernière opération quand la tumeur est réellement dans la cavité orbitaire. On répondra que la tumeur opérée par M. Arendt était une tumeur de la paupière et non de l'orbite. Alora je puis accepter l'incision, et le succès qu'elle a eu prouve l'inutilité de la ligature préalable de la carotide. Si Ton veut relire ce que j'ai écrit sur les opérations proposées pour la cure radicale des tumeurs érectiles en général, on verra que je suis très disposé à accepter les opérations par le bistouri; je suis loin de redouter alors les hémorrbagies dont beaucoup de chirurgiens sont effrayés. Je pense donc que pour les tumeurs érectiles de la paupière, quand elles ne sont pas très profondes, l'excision ou même l'extirpation vaudrait mieux.

SECTION SIZIËMS.

Cette région est bornée : cependant elle peut être le siège d'une foule de maladies. Mais après ce que j*ai dit au chapitre du crÀoe et en traitant de celles des paupières et de l'orbite, je pourrais me dispenser d'en parler. Cette section devra donc être très abrégée.

Le sourcil e«t cette éminence arquée qai se trouve entre \t fhmt et la paufiière lopérieare.

La peau tient le milieu, pour son épaisseur , entre celle du front «t eeile dai h^ pières; elle est recouverte de poils implantés très obliquement de delNiri ee dtdaitf, plus aboudants à la partie iuterne , et se réunissant quelquefois d*an côté à Taotre snr la ligne médiane. Le tissu cellulaire qui double la peau a à peu près les mêmes caractères que celui du cuir chevelu. Trois couches musculaires, dont une seule est propre au sourcil, séparent les couches superficielles des os. Ce sont, de dehors en dedans : i* les flbr^ les plus eicentriqnes de rorbiculaire; 2* la portion inférieure des fibres dn

!1 * tHctivnnaire de médecine^ nouTelle édition, art. Orsitc.

LESIONS PHTSIQUIS DU SOURCIL. 359

rrooUl qui tiMnbent perpendicalairement lur les précédentes ; 3* le fourcilier, petit onicle prenant son point d*appai en dedans, d*où îl remonte obliquement en dehors et eu haut. Ces mnscles sont séparés par do tissa cellulaire lAche et lamelleux, qui favorisf l'extension de Tinflammation et la filtration des liquides vers les paupières.

L'fmimenc9 osseuse appelée arcade sourcilière, k quelques lignes au-dessus du sourcil, w hii correspond que quand celui-ci est fortement relevé ; elle recouvre les sinus fipoataiu, est plus mince et plus tranchante en dehors. Dans les chutes sur le fh>nt, on a To cdtê saillie favoriser la division des parties molles.

Lca atièrm sont It sns-orbitaire, en dehors des branches de la fh>ntale , en dedans les dcraièrBa dWisions de It nasale. Les veines superfMeUes se Jettent, pour 1« plupart, éua raogalaire; les veines profondes suivent les artères. Les lympkcUi^ues aboutissent «m fanglknis ptrotidiens et sous-maxillaires.

Ua nerfs moieurs viennent de la branche temporo- faciale de la septième paire. Lés nerfs ienaitifs sont tous fournis par la cinquième paire. Le plus important est le susorbitaire, qui sort de Torbite par une échanmire osseuse, avec Tartère du même nom. En dedana, contre la poulie du grand oblique, on trouve le frontal interne, puis qoelquea filets du nasal externe. Le nerf sus-orbi taire, que Ton coupe quelquefois dans li néfitlgie de la cinquième paire, doit être cherché à un pouce (27 millimètres) en dehors et au-dessus du tendon de Torbiculaire (1).