I. — Première série

A. Ponction.— On devra toujours commencer l'opération par une pooction exploratrice. Les difficultés du diagnostic nous obligent à obéir à œ précepte. Il n'y aurait que certaines tumeurs sanguines qui seraient exceptées, et les tumeurs assez dures pour faire raisonnablement sup* poser qu'elles sont osseuses ou composées de toute autre chose que d'un liquide. Le trocart sera ici très fin. Je voudrais qu'au lieu d'une tige et

OPÉRATIONS DANS L'oRBITK. 353

d*ane canule arrondies comme dans les trocarts ordinaires, on fit un troeart plat très petit, terminé par un fer de lance. Ce trocart serait alors enfoncé dans les tumeurs, sans la nécessité de piquer par un choc comme 00 le fait pour les autres ponctions ; car ici la secousse pourrait avoir des inconvénients pour le globe oculaire, contre lequel la tumeur est plus oa moins appliquée.

Ces ponctions souvent répétées peuvent même amener la guérison de égailles tumeurs. Ainsi, Ware guérit un kyste séreux après soixantetrois ponctions. On peut, après plusieurs ponctions, faire Tinjection iodée.

B. Extirpation. — Quand une fois on a décidé que l'extirpation doit être faite, on a à choisir entre plusieurs procédés, ou, pour mieux dire, il y a plusieurs procédés dont le choix est indiqué par la position et la nature de la tumeur.

1° Premier procédé. — Si la tumeur soulève la conjonctive qui va de la paupière se réfléchir sur l'œil, et si elle est peu volumineuse, on peut inciser sur la muqueuse, découvrir et extirper la tumeur sans toucher k la peau.

2* Procédé d'AcreL — Si, au contraire, la tumeur est volumineuse, si surtout elle est formée 'par une maladie des os ; si elle est en rapport avec la paroi supérieure, inférieure ou interne de l'orbite, c*est le procédé d'Acrel qu'il faudrait suivre. Une incision sera donc faite dans le sens naturel de la courbure des paupières près des bords de l'orbite et sur le point le plus saillant de la tumeur.

3» Procédé de Dupuytren. — - Dupuylren, au lieu d'inciser selon la direction des plis des paupières , incisa perpendiculairement comme pour former une espèce de bec-de-lièvre ; de cette manière il put facilement mettre à nu une tumeur volumineuse de l'orbite. C'est donc le volume des tumeurs qui peut obliger le praticien à fendre ainsi la paupière. Dupuytren ne réunit les deux lèvres de la plaie qu'après la suppuration de toute la surface traumatique produite par l'opération.

k* Procédé de M. Velpeau. — M. Velpeau préfère agrandir l'ouverture des paupières en débridant l'angle externe par une incision dirigée en dehors et en haut du côté de la tempe. Il est évident que pour l'extirpation des tumeurs voisines de cet angle, par exemple pour l'extirpation de la glande lacrymale, ce procédé vaut mieux que les autres.

M. Velpeau dit avec raison que c'est sans doute par inadvertance qu'on a reproché à ce procédé la blessure des conduits de la glande lacrymale ; car si réellement on devait les respecter, par ce procédé on y réussirait mieux que par celui, par exemple, qui consiste à inciser d'abord la paupière supérieure.

Quand la tumeur est très volumineuse et que le débridement sur Tan* gle externe des paupières ne sufflt pas pour bien la découvrir, je propose d*inciser encore perpendiculairement sur une lèvre de la plaie, sur la T. m. — 4* ÉMT. 23

354 UAUDIES DK L'OEBITB.

supérieure si la tumeur est plus porut* eu haut, sur rinférieure si elle est plus voisine de la joue.

Dans tous ces procédés» après avoir découvert la tumeur, on doit la disséquer ; pour cela, elle sera saisie par une érigne sur laquelle un aide exercera des tractions qui aideront la section et quelquefois la déchirure des liens qui fixent la tumeur dans i*orbite. Un second aide écarte fortement les lèvres de la plaie ; un troisième fait continuellement tomber un filet d*eau fraîche pour absterger la plaie, et faciliter la découverte des parties à diviser et à respecter.

L'index de Topératour lui servira beaucoup. Si c'est une tumeur enkystée, après avoir divisé la poche organique, il faut procéder à sa désinvolture, ce que Ton t'ait très bien avec deux pinces à disséquer. Les tractions doivent être dirigées de manière à éloigner toujours plus la tumeur du fond de Torbite, et à Tentraîner en dehors.

Quand, au lieu d'une tumeur libre ou adhérente seulement par des parties molles, on rencontre une tumeur osseuse ou faisant corps avec l'os, on s'attachera à l'isoler le plus possible des parties, pour agir sur elle avec la gouge, le maillet, ou les divers ostéotomes dernièremenk inventés.

La nature des tissus composant l'orbite et les paupières fait présumer qu'après ces extirpations doit survenir un gonflement considérable. Les faits l'ont prouvé. L'œil fait même pendant trois ou quatre jours une saillie aussi considérable qu'avant l'opération ; mais il s'aflhisse peu à peu, et, du dixième au vinuiticmi; jour, tout est onlinairement rentré dans l'ordre, sauf les récidives.

Il est inutile, il serait même quelquefois dangereux de réunir la plaie immédiatement, car elle est profonde, inégale, des tissus très différeuts ont été (iivis(*s et même déchirés : ils doivent donc suppurer plus ou moins. Si la peau se réunit avant le fond de la plaie, il se fait une collection de pus qui n*est jamais innocente dans l'orbite. Guérin fut obligé de désunir une plaie qui s'était fermée trop vite, ce qui occasionna des accidents. Il vaut donc mieux introduire dans la plaie une tente de charpie enduite de céral, et panser tout simplement.

Trop souvent on a extir[)é le (^lohe oculaire en même temps que la tumeur. J'ai vu Dupu\lri'n commettre cette erreur; il enleva un kyste séreux, et l'œil avec ce k\\ste : celui-ci était parfaitement sain. Une autre fois il respecta l'œil, ipii put ensuite fonctionner. Je ne sais pas pourquoi les auteurs font seulement mention du dernier fait et qu'ils se taisent sur le premier : ils ont cependant été observés Tun et l'autre à la môme clinique, et ont eu le même public pour témoin. Est-ce que les erreurs des hommes haut placés seraient inutiles à connaître? M. Goyrand, qui a connu ce fait, a su éviter cette erreur ; il a établi un diagnostic parfait d'un kyste de l'orbite qu'il a enlevé avec un plein succèsi laissant rœil intact et fone tionnant bien.

OPÉBATIONfi DAHS L'OUBITE. 355

L'estirpttion de l'œil ne doit étro faite que quand il est bien constaté qu'il participe à une dégénérescence cancéreuse. Dans les autres cas , il doit être conservée car il peut reprendre ses fonctions après des altéra* tioDS en apparence très graves. En effet, après l'enlèvement de la tumeur, tout raprtod sa place : la circulation se rétablit, l'influence nerveuse paoi aussi être rendue à l'organe qui percevra la lumière. Quand ce retour aux fonctions n'a pas lieu, l'œil qu'on a respecté n'est pas complé* temani inutile ; car, après son atrophie ou son ouverture, il peut servir à la pose d'un œil artificiel.

C. Épingles, siiONS, broibubnt. — Ces trois opérations sont applicables aux tumeurs érectiles de l'orbite non très profondes, et qui sont plutôt veineuses qu'artérielles ; car cette dernière espèce n'est autre dans le plus grand nombre des cas qu'une tumeur anévrysmale» laquelle ne doit pas être attaquée directement, mais par les moyens de la deuxième série. Les caustiques ici conviendraient très peu, parce que les limites de la tuaieur sont très incertaines, et parce que les pertes de substance produites par le caustique causeraient des difformités des paupières, des ectropions, comme j'en ai observé deux, et comme il en arrive après les gangrènes des paupières causées par la pustule maligne.

La broiement peut être exécuté avec une aiguille a cataracte. H. Vclpeau a obtenu un beau succès par ce moyen. Les épingles et les aiguilles qui doivent passer les sétons devront avoir un certain degré de courbure pour pouvoir lai^der la tumeur le plus profondément possible. (Voyez, pour la connaissance et l'application de ces moyens, t. II, p. GO et suiv.)