NEZ DOUBLES OU TRÈS VOLUMINEUX

la réunion contre nature qui s'opérera entre les ailes du nez et les joues. Les difformités les plus difficiles à faire disparaître sont celles qui proviennent des brûlures. Tant qu*il reste du tissu inodulaire, il y a une tendance à la rétraction des parties , à la reproduction de la difformité. Quand ce sont les ouvertures des narines qui sont rétrécics. ou doit cherdier à les dilater par les canules de gomme élastique d'un calibre qui in toujours en augmentant, ou mieux avec de Tépongc préparée. Si les urines sont oblitérées , on rétablira les ouvertures , qu*on entretiendra pir les moyens que je viens d'indiquer. Le plus sûr moyen d'y parvenir, e*ot d'enlever le tissu inodulaire, quand cette ablation ne doit pas ctoser elle-même une difformité plus désagréable que celle qu'on veut corriger. Quand la brûlure a déformé une partie du nez et que la ciatrice est dure et considérable, on peut l'enlever et mettre à sa place «le portion de peau empruntée à la joue, au front ou au membre npérieur. Mais on usera de ces moyens avec la réserve que je conseilkmi plus tard.

Les difformités les plus hideuses sont celles qui sont le résultat d'un

hpos. J'ai vu une femme à laquelle une ulcération de cette nature

mit surtout agi sur la surface interne du nez ; les cartilages, en partie

UNigés, atrophiés, ne soutenaient plus la peau qui environne les deux

ouvertures du nez. Les deux cercles qui les bordent s'étaient abaissés,

4 il y avait un rétrécissement considérable de ces ouvertures, surtout

d'un côté. Cette malade me fut présentée par mon honorable confrère

Cardeilliac.

Ije vice syphilitique produit quelquefois des effets analogues. On sait qu'il s'attaque souvent à la charpente osseuse, qu'elle produit des nécroses. Les parties molles, ne trouv^mt plus de soutien, s'affaissent. Le Qez reste écrasé et hideux.

L'atrophie congénitale du nez n'est pas rare, tandis que la même difformité native s'observe rarement ; d'ailleurs elle coïncide avec d'autres anomalies incompatibles avec la vie. L'absence complète du nez est rare, ou bien elle coïncide avec des lésions, du côté du crâne, des orbites, du maxillaire, qui rendent impossibles ou inutiles les opérations chirurgicales destinées à rétablir cet organe. Mais le nez peut être extrêmement petit ; il peut y avoir absence, déviation d'une do ses parties. Ici la prothèse peut intervenir efficacement, et je dirai bientôt comment.

Mes doublet ou très volumineux.

Le nez peut être double. Les exemples en sont rares : le plus remar^ quable est celui d'un charpentier d'une province de France, dont parle Borelli (1).

(I) HÎJl. elobt, meàico'phys., cent. ///. obi. 4.').

&t& MALADIES DU NEZ.

J*aî déjà parlé d'une femme observée par M. Daiiyau, laquelle avait deux nez, un correspondant à chaque joue. J*ai dit que cette femme avait trois yeux et deux rangées de dents.

On devra se rappeler que quelquefois on a pris pour des nez doublei certains appendices du nez, des renflements plus ou moins pédiculésde cet organe. Ceux-là ne sont ordinairement formés que par du tissu cellulaire qui contient quelquefois de la graisse. Ce sont des tumeurs de f naissance, qu'on extirpe comme les autres tumeurs.

Le nez peut avoir un volume prodigieux. On a songé alors à leié-

duire, cette idée a môme été mise à exécution. Un chirurgien étranger a

naguère retranché une portion d'un gros nez pendant un voyage quil a

fait à Paris.

Héviatîon du nés. f}

Le nez peut être dévié ; c'est le plus souvent à droite. Il est certain que l'habitude de se moucher de la main droite peut avoir une influence sur cette direction anormale ; mais il doit y avoir une autre cause, puisqu'w a vu des gauchers ofi'rir la déviation à droite. Si une habitude peut ftvo* riser la déviation, une habitude contraire pourra la redresser. Il faudit donc changer le mouchoir de main et de poche. .g

En traitant des maladies des fosses nasales, je reviendrai sur les dévia^ tions du nez qui se lient à une difibrmité de la cloison des narines.

Tumeurs érectilef du nés. '

Les tumeurs érectiles sont rares à cette région, surtout celles qu'où appelle artérielles. Les taches, et surtout les plaques veineuses, sont plot fréquentes. Elles ne sont quelquefois qu'une partie d'une tumeur érectik de la lèvre, et alors c'est la sous-cloisoii qui est atteinte. Quand elles ont ce siège ou qu'elles occupent les ailes du nez, je les comprime avec de fortes serres -flnes ; s'il s* agit de la sous-cloison, chaque branche de l'instrument est introduite dans une narine ; si c'est une aile du nez, une branche est dans la narine, et presse sur la muqueuse, l'autre sur la peau.

Opérations nécessitées par les difformités du nés.

Il n'y a réellement d'opération spéciale à décrire ici que celle qui consiste à réparer les perles éprouvées par le nez, c'est-à-dire la rliinoplastie.

Rhinoplastib.

On appelle ainsi l'art de refaire un nez en entier ou en partie avecua portion de peau empruntée dans le voisinage de l'organe qui manque ou dans une région plus éloignée.

RHINOPLASTIS. (il 5

ffuTOtiQOi. — C'est celte autoplastie qui a surtout occupé lescbirur- ^m, et cela depuis bien longtemps : aussi son histoire a-t-elle déjà ine date ancienne. Pour faciliter la mémoire, je la diviserai en quatre

Cues, que je désignerai par le nom des pays où la rhinoplastie a été à tour plus particulièrement cultivée.

1* Kpo^ue indienne. — Comme toutes les premières époques, dia-ci est mêlée de fables, de secrets, de prêtres, de ténèbres, enfin de tout iqni fait naître l'erreur. Cependant il est établi que les Brahmes ont pra-

Ce cette opération, que venaient réclamer de toutes parts les infortunés I le nez avait été dévoré par une maladie ou abattu par le fer. '4h lfcp«4ue italienne. — Vers le quinzième siècle, la rhinoplastie  importée en Italie: Branca, en 1^62, fait un nouveau nez avec succès ; ftTait même été précédé dans cetart par Boîani ; mais Branca et Boïani 'ont qu'une mention honorable dans Thistoire, tandis que Tagliacozzo reçu les honneurs du triomphe : une statue lui a été élevée par ses ^temporains. C'est parce que Tagliacozzo fit un traité ex professa qui au a conservé les principes, la pratique des hommes qui se sont rabord livrés à la rhinoplastie.

S* Kjpa^ue analalae. — Les Anglais, avec les richesses de l'Inde, iequirent l'art de refaire le nez. Cependant des essais malheureux, des as défavorables ou d'autres circonstances que l'histoire ne dit pas, bant que ce ne fut qu'en 1813 que la rhinoplastie prit faveur. Enfin, Dépassa complètement dans la pratique chirurgicale, grâce à un succès ielatant dû à l'habileté chirurgicale de Carpue et à un livre sorti de la lluine du même chirurgien (1). Déjà, en 1815, la publication du succès le Carpue éveilla l'attention de Graefe, qi^i ne laissa pas échapper |a preaière occasion de se signaler par pne opération qui excitait l'admiration ^blique. Un soldat prussien, pendant nos dernières guerres, laissa le nez nr le champ de bataille, Graefe le lui rétablit avec la peau du bras.

A*Épaquelrainfaiae.| — Soit que le prétendu mensonge de G^ren* geot ait fait naître dans no(re pays une grande retenue dans la pratique les entes animales, soit que les chirurgiens français, préoccupés par des piestions d'un plus haut intérêt, aient pégligé celle-ci, loit enfin par laote autre circonstance, la rhinoplastie a été lente à se produire en nrauce. Mais comme le succès de Carpue avait troublé le sommeil de Bnefe, le triomphe du chirurgien de Berlin ne laissa pas de repos à Delpech, lequel eut bientôt un nez à racou^fer et un succès à publier. Cette fois la capitale fut obligée de suivre et non de précéder les départements, car Montpellier, et Aix en Provence, avaient déjà été témoins des loccès de la rhinoplastie, quand on se décida à la pratiquer à Paris. Ici die dut recevoir des corrections, des améliorations (2).

(1) an account oftwo successful opérations for restoring a lost nose, etc. London, 1816.

(2) Voyei Jol)ert de Lamballe, Traité de chirurgie plastique. Paris, 1849, 2 vol. in-S,

&t6 maladiis du n&z,

l^es cas qui nécessitent la rliinoplnslie ne sont pas également gratet; ils peuvent être classés en quatre catégories : 1° le nez manque complu temeiit ; os propres, parties muUes, tout a été emporté ; 2* la charpente osseuse est restée ; mais tous les cartilages manquent ; 3' enfin, une portion seule des cartilages manque : ce sont les lobules, la cloison, uns aile, etc. On comprend que les procédés devront varier selon les déglti à réparer : aussi ces procédés ont-ils été assez nombreux.

Quand on peut réappliqner le mémeinez qui vient d'être coupé, on doit le faire. Si l'on ne peut se procurer le véritable nez, ou si sa réunion ne peut s'opérer, ou bien s'il a été dévoré par un ulcère, il faut néce>> sairement faire un emprunt dans les environs de la perte de substam ou plus loin; mais on ne détachera complètement la partie empruaUi que quand elle adhérera déjà par un point sur la brèche qu'on veat combler.

On a aussi parlé do détacher complètement un morceau de peauponr le transporter sur la face. On a dit que de pareils emprunts pouvaieol être faits à des amis, à des esclaves ; que, par exemple, une portion de peau de la région fessière pouvait être complètement détachée après que l'individu aurait été fortement fessé, aGu de congestionner le ïambe» et faciliter son adhésion à la face de l'emprunteur. On a aussi avancé qu'un individu pouvait prendre à un autre une portion de la peu (le la fesse, mais en ne la détachant pas d'abord complètement La fa» de l'emprunteur ^esI^ •"'"B- 332. fait alors appliquée sur

le cessionnaire pendut tout le temps que le lut beau mettrait à se âiff a la nouvelle place.

Lecliirurgien roeltn decAtc ces liisioires. qui nont peut-dtre été débitées que pour déconsidérer la rhinoplastie.

Trots méthodes doivent être connues dd jeunes chirurgiens : Il iiieihode ittdifnne, la htthode ttaliennr, la «ùihode fnaiçaiit.

\- Méthode inditimf, — L'emprunt est failli front du sujet «uqoel le wi manque : voilà st.^n caractèiv distinclif. On prend sur la place du iii'z ui> ii»iilt>lo aviv do la c\w ott slvi carton nu'on porte sur le front, «1 là

KimoPLÂSTii. M7

!■ pMD est dteoDpée selon ce modèle ; elle est détachée Jtnqne près de h rseineda nez. C'est U.Ie pédicule, le point par où doit passer la vie. Oa Marerse le lambeau en tordant nn peu le pédicule, afin que aa face ■igniDle soit appliquée sur la perle de substance dont les bords ontété nfialcfais ; pais DD les réunît par première intention. Cette méthode sera décrite avec détail, puisqu'elle est généralement adoptée. [Voy. fig. 332, ■npnintée h H. Boorgery.)

3* Méthode itaiietme, -~ On emprunte le lambeau au bras on à rivant-bras du malade, et on ne le détache complètement que quand «a adhérence avec la face est solide. Comme on le prévoit, cette méttude oblige le malade à une attitude gênante et quelquefois insupporld>le. Il faut, en eSêt, que le membre supérieur et la face soient en

eonUct pendant tout le temps nécessaire à une bonne cicatrisation, en qaî peut dépasser huit jours (iig. 333). Le lambeau triangulaire est taillé de manière que son sommet soit dirigé du câté de l'épaute et la base du talé de la main. C'est du sommet vers la base qu'on procède à la dis- MeUon, et c'est la base qui est la dernière détacbë«. Qae\(\vie^Q\& oa r. m. — i* >wr. ïl

laisse le lambeau détaché se cicatriser sur ses t)oriis aviuH de l'appliqiferi ce qui nécessite deux avivements, un sur le bord de ce lambeau, ao m la face ; quelquefois on applique le lambeau encore saigparit dàs qu'il flU détaché.

%"" Méthode firançaiêe. — Elle appartient à Franco, quoique porl|i4!9 nom de Larrey. Elle est basée sur le même principe que j'ai indiqué m parlant de la blépharoplastie. Ici on comble la brèche ^vec len partie voisines. Cette méthode a été employée quand il ne manquait qa'QDepatite portion du nez ; alors on détache une portion de peau qui appartiflpl quelquefois au nez lui-même, et par extension, par glissement on l'approche de la brèche pour la combler.

Quelle que soit la méthode, le procédé adopté, il ^t des règles <hf; quelles on ne s'éloignera pas :

1* Le lambeau devra être amplement taillé, c'est-à-dire qu'il sera plu l étendu que la perte de substance, parce qu'il ne tarde pas à se rétracter, à revenir sur lui-même, ce qui, au fond, est un bien, puisqu'il prend alors plus de consistance, et les cartilages de l'ancien nez se trouvent mieux représentés.

2* Il vaut toujours mieux employer les sennes-fines pour fixer le lambeau que les autres moyens unissants.

S'' Si Ton a pris le lambe4^ $ur le front, mieux vaut panser à plat la plaie de cette région que fie réqnir ses bords.

Une chose surtout qi^'on n'qubliera pas, avant d'opérer, c'est qu'il s*agit d'une opération grave et donf le but n est pas de guérir une lém incompatible arec la vie. La main la plus heureuse, la plus habile, agissant sur le sujet le mieux disposé, ne peut corriger que très imparfaitt' ment une difformité, à la vérité hideuse. Les nez ainsi fabriqués ne msemblent pas mal aux tubérosités des racines de certaine plante de II famille des solanées: ils deviennent toujours plus laids en vieillissauL Ils finissent par se ratatiner, ou bien ils s'aplatissent et ressemblent! ceux (le ces vénériens <|ui ont eu la cloison et les os détruits ; alors lei parties molles s'atfuissent complètement. Ces malheureux sont horriblement camards et ont une voix nasillarde des plus désagréables. Beaucoup de malades regrettent d'avoir acheté par des dangers, de cruelles et longues soulfrances, un nez si peu présentable; ils préfèrent alors un nez arliliciel. 11 en est de si bien faits, on les adapte si artistement à des lunettes, qu'il faut y regarder de près pour reconnaître la prothèse. J'ai ouï dire que Marjolin a disséqué pendant une saison entière avec un élève qui portait un nez de carton, et qu'il ne s'en aperçut pas.

Il y a quelques années, un chirurgien étranger très habile dans Tart de rapiéceter la face passa à Paris ; il tut reçu par ses confrères coffiina on reçoit les hommes de talent. On lui chercha des nez à refaire; il ff relit beaucoup en peu de temps, et Ton a avoué d^ux morts «ir cinq û(^

iHlMOPLASTlE. ^1^

liions! Voici un fait qui se raltaclio à ce voyage; je désire qu*il re^te iDsU mémoire des élèves comme il est gravé dans la mienne. Un infirûer d'un grand hôpital de lu capitale (Saint-Louis) avait une perte de ibftanoeà uneailedu nez qui l'inquiétait fort peu. Un homme qui se failli la barbe à peine une fois la semaine, et qui était destiné à vivre avec H malades, ne devait guère tenir à la beauté, à la symétrie de ses formes. îlîson lui donna des idées de co<|uelterie. Ëniln on l'amena à subir une péfviîondontil neconnaissaitnulleinent les dangers. On ne chercha pasà mibler la perte de substancedu nez avec la peau voisine. Counneuneaiie a nez était plus courte, on songea à mettre l'autre de niveau , afin de ûre un nez plus court. Pour cela il fallut fendre cet organe de sa racine sa pointe, retrancher une partie de la cloison et une partie de l^ite Dlacte; puis on pratiqua une infinité de points de suture, et Ton préenta un miroir au malade, qui fut stupéfait de sa laideur. Le lendemain ■rvint un érysipèlequi se communiqua au cuir chevelu , et qui fit périr le malade en peu de jours !

Toute réflexion devient inutile; ce fait parle assez haut.

Cependant, si le malade deniande à plusieurs reprises la rhinoplastie, Bisî réellement une difformité hideuse lui rend la vie à charge, après loi avoir fait connaître les dangers et les douleurs d'une paieille opératâm, on choisit, pour remédier à la destruction complète du iiez« la méthode indienne, qu'on pratique de la manière .suivante.

Haauel •përatoire de la méthode iiidieime. — Le clii< ptfgieu modèle un nez de carton ou de cire sur la perte diî substance à péparer; il étale ce patron sur le milieu du front; sa pointe correspond k la racine du nez, la base est dirigée vers la racine des cheveux; du q^ilieu de cette base s'élèvera une petite bande qui donnera au modèle la tarme d'un pique de carte à jouer. Avec une matière colorante on marquera, sur la peau du front, les contours du modèle, qui alors n'est plus nécessaire. C*est le moment d'aviver, derarrHichir irs bords de la perte de substance. Après cela, on taille le lambeau en suivant le tracé, et en illantde la base au sommet entre les deux têtes des sourcils; là, ou l'arrête : c'est le pédicule, que Ion tord de manière (ju'en abattant U) lambeau, et en l'appliquant sur le milieu du visage, sii surface saignante x>rresponde aux fosses nasales; on fixe avec des points de suture simple les bonis à la circonférence de la perte de substance ()ui a déjà été lYÎvée; le pédicule médian est rabattu et fixé a la lèvre supérieure. !omme il faut un soutien à la voûte formée par le lambeau , on glisse KMis lui des rouleaux de charpie enduits de cérat, ou des portions de onde de gomme élastiipie. Li figure 332 représente ro|>ération au nio- Dent où elle vient d être terminée. On voit au front, par la forme de la lerte de substance , le lambeau qui a été abattu sur la face, (le lambeau !Sl soutenu par des bouts de sonde, et l'on voit à gauche du dessin des mnts sur le bord correspondant du lambeau, qui indiquent à quelle

tM MALADIES DU NE/.

distance doivent être les points de suture. Dès que Tadhésion des bord da lambeau est opérée, on coupe le pédicule supérieur. Il est bien a tendu qu'on pourra remplacer les sutures par des serres-fines.

1"^ Procédé de Delpech, — Le chirurgien de Montpellier taillait le fan beau de manière à lui faire présenter trois pointes à sa base : m moyenne pour la sous-cloison , et deux latérales pour les ailes do na Ces pointes étaient emportées dès que le lambeau avait été détaçN Delpech agissait ainsi pour que la plaie du front fût plus facilemei réunie par première intention.

2* Procédé de Lisfranc. — Pour éviter la torsion du pédicule, tor sion qui d'ailleurs n'a aucun inconvénient, on prolonge en bas l'iaei sion gauche au point de lui faire atteindre la perte de substance. Cd H. Lallemand qui va jusque-là; Lisfranc (1) ne fait que la prolongâr. Avec de la charpie , une charpente est formée au nez nouveau. Laso» cloison n'est alors réunie qu'au bout de plusieurs jours , afm de poDfo| retirer la charpie qui a d'abord soutenu le lambeau.

Ce procédé est blâmé par tous ceux qui en font mention , et n'a M imité par personne. On lui reproche d'exposer à la gangrène du lamben. En effet, l'incision gauche prolongée jusqu'à la perte de substance enliil la moitié des chances do vie au pédicule , parce qu'elle divise les vaii^ seaux qui viennent de ce côté du nez et de l'angle interne de l'œil 06f^j respondant.

S* Procédé de Blandin. — Jusqu'à cicatrisation complète du lam ce chirurgien ne s'écarte en rien de la méthode indienne (2}. Mais que l'adhésion est établie, au lieu de couper le pédicule, comme Indiens, il t'ait l'excision de la peau restée sur la racine du nez, déd la peau du pédicule qui s'était roulée sur elle-même, et elle est appliqoft sur la racine du nez qu'on vient de rendre saignante.

C'est la méthode indienne qu'on adoptera avec cette dernière modification.