CHAPITRE PREMIER

LESIONS tiTALKS DO MAXILLAIRE INrtilittIR.

Elles 86 rapportent à la nécrose et aux exostoses.

Le maxillaire inférieur n'est séparé de la pèan que par très peu de parties molles : aussi eHAl fréquemment frappé de nécrose, comme tous les os superficiels, ce qui démontre ritifluence des causes extérieures dans la produètibn dé cette maladie. En effet, les coups, leschutessur la mâchoire, l'arrachétrifent d*uiie ou de plusieurs dents, les fractures, surtout avec plaies, esquilles, destruction du périoste, attrition des partiel mollet; celles érlfin qui Sont produites par des projectiles, sont toujours suivies d'une nécrose plus ou moins étendue. La direction vicieuse, l'en-^ elàvemëiit de lu dent de sagedse, les maladies 'des gencives, ont aussi biié influence marquée sur la production de la nécrose. Puis vient lat série des causes générales; de celles répandues dans tout l'organisme ; de ce^ causes, les unes concentrent leur action sur l'os lui-môme, le^ autres éur les {Parties molles qui l'entourent ou qui lui sont adhérentes. DAns la première catégorie, on peut surtout ranger les scrofules (ce qui fiiit que les enfants sont souvent affectés de cette nécrose), puis la syphilis. Les fièvres graves, la variole, affectent, mais moins directement, l'os; Dûhi la seconde catégorie, on comprendra surtout la gangrène sport" tmée dès enfants^ cette affection des joues et des lèvres qui dégarnit i'os et le mortifie.

L'industrie des allumettes dites chimiques a éké une nouvelle cause dé hfidmë des maxillaires, et surtout du maxillaire inférieur. En effet, outre \tà effets funestes sur toute l'économie, sur les voies respiratoires, les tapeurs acides qui résultent de la combustion du phosphore agissent sur tes denté, lés gencives et sur la mftchoire inférieure. Cette action doit atiiir lieu pBv l'intermédiaire de la salive ; les gencives sont ramollies et quelquefois ulcérées, les dents affectées de carie, l'os maxillaire frappé de nécrose ; des abcès et des fistules sont les résultats de cette dernière tttAratîonj et elles persistent tant que l'on n'a pas extrait la portion d'os ùéttoUk. Ori a remarqué que l'altération de l'os maxillaire était beaMcx^w^^ plus npide chez les ouYtièri qor avaient des deula %^\)be&> ^\. c^^ ^

A92 MAUOIES DV MAXILLAIEE StTBAlBm.

mauvais étal de la bouche favorisait également rapparition du premier symptôme. C'est d'abord en Allemagne , à Vienne et à Nuremberg, que Ton a observé les maladies que nous venons de signaler ; ensuite elles furent observées à Strasbourg par M. Sédillot, qui pratiqua avec sucûès l'extraction du séquestre pour des nécroses de Tos maxillaire produites par cette cause. Les docteurs Heyfelder, Stbrol et Sédillot paraissent être les premiers qui se soient occupés de ces maladies. M. Stbrol donna même une théorie sur Tétiologie de cette aifection : il admit que l'acide phosphorique dissous dans la salive pénétrait entre la dent et ses alvéoles jusqu'à l'os maxillaire, où, par son action, il déterminait la mort de l'os (1).

Dans le plus grand nombre des cas, la nécrose est partielle, surtout quand ce sont des causes extérieures qui ont agi. C'est tantôt la partie moyenne de la branche horizontale qui a été frappée de mort ; le plus souvent, c'est la branche ascendante avec ou sans une portion de la branche horizontale, avec ou sans l'apophyse coronoïde et les condyles; enfin, tout le maxillaire peut être nécrosé, séparé, éliminé, réparé. On a môme parlé de la reproduction des dents ! Pendant que je faisais le se^ vice de la Maison royale de santé, en remplacement de M. Boyer, j'ai extrait presque toute une mâchoire à une vieille femme ; la partie supérieure des deux branches ascendantes était seule conservée. L'opération fut très facile et réussit

La nécrose du maxillaire, outre les symptômes communs à toutes les nécroses, présente une suppuration très abondante et d'une grande fétidité , des fistules qui s'ouvrent dans la bouche, sur la joue, au cou. Les dents vacillent, tombent; à leur place s'élèvent des boutons rouges qui saignent facilement. La suppuration, longue, abondante, peut nonseulement compromettre la vie du sujet en l'épuisant, mais le pus peut encore se mêler à la salive, être avalé et causer une espèce d'empoisonnement.

. Le diagnostic de la nécrose n'est pas difficile, c'est-à«dire qu'il n'est pas difficile de constater qu'il y a formation d'un séquestre ; mais la détermination de la cause qui a donné la mort à l'os est quelquefois hérissée de difficultés. On accuse souvent la syphilis, et avec raison; mais on remarquera aussi que c'est quelquefois le moyen employé contre cette maladie qui cause les dégâts. En efiet, le mercure surtout, employé sans discernement et en frictions, produit des maladies .des gencives qui peuvent singulièrement compromettre l'os qu'elles recouvrent. Aujourd'hui cette nécrose est extrêmement rare, car le mercure est employé avec plus de prudence.

(1) Voyez Particle intéressant du docteur Beaude, qui s'est occupé un des premieti des dangers de la fabrication des allumettes dites chimiques, et un article dé M. Beau* graml 'Journal é$s connaissances m^dicoieS) ni«i\ \^K%^V v^^\^

nOSTOSSS DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR. U9%

La nécrose du maxillaire inférieur ne doit pas être considérée comme ODe maladie très grave ; cependant on notera la suppuration quelquefois considérable à laquelle elle donne lieu, les dangers qu'elle peut entraîner, soit en épuisant le malade, soit en se mêlant à la salive qui est avalée, surtout pendant le sommeil. On a vu aussi, mais rarement, que des points fistuleux ouverts au cou laissaient couler la salive en quantité assez considérable pour affaiblir le malade. D'ailleurs il y a toujours perte de plusieurs dents, et Tos peut ne pas se renouveler. Il est vrai que cette Don-régénération de Fos n'a été observée qu'une fois par Raygerus, et encore c'était sur une vieille femme, tandis que la reproduction de la ma* choire a été observée par une foule de chirurgiens.

On ne peut traiter la nécrose du maxillaire, pas plus que les autres nécro-* ses, mais on peut chercher à la prévenir et à la rendre moins grave. Ainsi, iQJourdliai, on s'occupe de l'hygiène des fabriques des allumettes chiroi* qoes pour éviter les nécroses dont j'ai parlé tantôt. On peut et l'on doit employer les émollients et lesantiphlogistiquesdansla périodedc la formation et de la séparation du séquestre, quand il y a un gonflement phicgmoneux de lajoue et des gencives. On ouvre ensuite les abcès, et l'on sondcie maxillaire, pour constater la mortification. Quand on a reconnu une certaine liberté du séquestre par la mobilité qu'il présente, on entreprend son extraction, ce qui est facile dans le plus grand nombre des cas. Une incision est pratiquée sur la face externe du maxillaire, ou bien on agrandit un point fistuleux ; on fait communiquer plusieurs alvéoles ouverts, et avec des pinces à pansement ou un davier, on saisit et l'on extrait le séquestre. Quand des parties du nouvel os ou des brides retardent ou rendent plus difficile son extraction, on les incise. Après l'extraction du séquestre, on devra recommander au malade de se rincer la bouche; il sera fait dans la cavité laissée par le séquestre des injections émollientes d'abord, puis légèrement détersives. Peu à peu les fistules s'oblitèrent, puisque la cause qui les entretenait a été enlevée. Cependant les mêmes conduits anormaux qui éconduisaient le pus et la sanie ont quelquefois donné issue ensuite à la salive, d'où une fistule salivairc que l'extraction seule du séquestre ne pouvait tarir. Alors, si des cautérisations répétées avec le nitrate d'argent ne parviennent pas à guérir la fistule, on cerne par deux incisions demi-circulaires les bourgeons qui entourent le point fistuleux, et quand on a ainsi forme une plaie à bords vifs et saignants, on la réunit immédiatement par la suture simple, ou mieux la suture entortillée.

XxoBiOMfl du maxillaire infférieur.

Les vraies exostoses du maxillaire inférieur, c'est-à-dire les tumeurs formées par une hypertrophie de Tos ou de son euveloç^ ftfet«w'Sft> wi. pêr une ostéite condpnmntp^ ces tumeurs sont ç\vi& tate^ c^^ w\ w^^wv^fc

ik%^ MAUDIVS Dlî MAXILLAIRE INrilf{|p|).

Souvent on a pris pour des exostoses des dégénérescences cancéreuses ou bien des kystes osseux décrits par Dupuylren, et dont il a été si souvent question dans ce volunie et dans le deuxième. Pour se convaincre de cela, on n'a qu'à lire le noémoire de A. Cooper (1) , et celui de Bordepave (2). En analysant avec soin leurs observations, on constate que très peu des tunieurs dont ils parlent se rapportent à la véritable exostose. Cependant l'existence de ces tumeurs osseuses est incontestable, car il y a de vraies hypertrophies de la mâchoire, et elles se sont développées surtout sous l'influence du vice scorbutique, et principalement comme accident tardif de la syphilis.

L'exostose du maxillaire inférieur produit toujours une gépe plus ou moins grande de la mastication, et, selon son siège, sa forme, son développement, elle peut nuire à la prononciation, à la salivation, à la déglutition, à la respiration même. Elle entrave surtout ces deux dernières fonctions quand elle naît à la face interne de la mâchoire et vers son angle. A. Cooper, dans le travail cité, parle d'une de ces tumeurs qui, faisant des progrès en dedans et en arrière, alla comprimer la glotte.

Quand il y a réellement exostose, la tumeur est d'une dureté remarquable; elle fait entièrement corps avec Tos, que Ton meut si l'on cherche à imprimer un mouvement à la tumeur, liais celle-ci n'est pas toujours parfaitement circonscrite; ce n'est pas toujours sous forme de tubérosité que se manifeste la maladie. Quelquefois l'os semble partout augmenté de volume, et la tumeur est, pour ainsi dire, diffuse. Alors, surtout dans les commencements, on peut confondre l'exostose avec une tumeur du périoste, et avec les kystes qui se développent dans la mâchoire. Hais plus tard apparaîtront les caractères distinctifs de ces tumeurs, et l'erreur sera impossible, ou du moins plus difficile à coin* piettre : la tumeur formée par le périoste sera moins dure et se ramollira bientôt; quant aux kystes, ils offriront au toucher la crépitation particulière déjà indiquée.

Pour savoir si l'exostose est scorbutique ou syphilitique, on recueillera le$ antécédents et l'on interrogera avec soin l'état général.

Une exostose d'un petit volume qui se développe du côté de la face constitue une difformité et n*a rien de grave. Quand la tumeur est volumineuse, et surtout si elle naît de la face interne de l'os, elle peut, comme je l'ai déjà dit, entraver des fonctions importantes. Alors, si Texostose est sous l'influence du vice scorbutique ou de la syphilis, on peut espérer de la résoudre, en partie ou en totalité, par les antisyphilitiques et les antiscorbuliques.

Quand l'exostose se forme lentement, sans douleur; quand il n'y a ni carie ni ulcère; quand enfin il y a une vraie hypertrophie de l'os avec

(1) CEuvres chirurgicales de A. Cooper,

(2) Mémoires de l'Académie cU» chirurgie.

tumeur tiis dure ^t pleine, il y a presque inipoçsjbilité de la résoudre. Si elle gène des fonctions importantes, on ne peut en débarrasser le malade qu'en la réséquant. Hais on devra se n)éfier de sa dureté, car alors elle est ordinairement éburnéc; il faudra donc, dapç le plus grand qofDbre des cas, emporter une portion du maxillffire.