LÉSIONS ORGANIQUES DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR

La plupart des tumeurs désignées sous le nom d'exostoses appar* tiennent à cette classe de maladies : c'est peut-être la partie du squelette où le cancer a été le plus souvent observé. Je commencerai par les kjstes , ceux surtout qui contiennent des corps fibreux ; je parlerai ensuite des dégénérescences vasculaires ou tumeurs érectiles appelées loasi par quelques chirurgiens fong^is hénwtode ; je terminerai par le caocer.

Kyitct da maxîllaîre mftrieor (i).

On trQuye dans le maxillaire inférieur tous les kystes dont j'ai parlé eu traitant des lésions organiques des os en général.

Les produits contenus dans ces kystes osseux varient beaucoup. Ils |00t tous liquides ou solides. C'est de la sérosité, une humeur plus épaisse ^sanguinolente, du pus mêlé à ces humeurs, une substance gélaliniforme, des hydatides, des dents, ou bien ce sont des tumeurs qui se dé- Yeloppent dans le sein de l'os et que l'on compare aux corps tibreux de Tutérus; il y a, en effet, identité parfaite de structure entre ces deux ordres de tumeurs. Le corps fibreux contenu dans le kyste osseux est ordinairement ovoïde, quelquefois aplati dans le sens de la mâchoire ; son volume varie depuis la grosseur d'une aveline jusqu'à celle d'un œuf de poule ou môme du poing. A. Cooper appelle cette espèce de kyste exostose médullaire cartilagineuse. C'est cette maladie que je vais décrire.

Tantôt la tumeur réside dans une des moitiés latérales de la base de la oiAcboire : d'autres fois elle s'étend jusque dans la branche ascendante 0U8*y développe primitivement ; dans tous les cas, c'est au centre

(1) Selon la remarque très Juste du professeur SédiUot, il Caut disUngaer les kystes qui dépeodeot de rampUalion morbide de quelques ceUules d'un os normal, de ceux qui sont formés par des dépôts calcaires là où le système osseui n'existait pas. (Thèse de rooroors sur les kystes, 1841.)

A96 MALADIES nn MAXILLAIRE INrÉRlBUR.

môme du tissu osseux qu'elle prend naissance. Tantôt la niasse fibreuse adhère à peine aux parois du kyste, dont on la détache avec la plus grande facilité (par énucléation) ; d'autres fois elle leur est intimement unie, un effort est nécessaire pour Ten arracher.

Les causes sous Tinfluence desquelles se montrent ces tumeurs sont, en général, fort obscures: il est remarquable que, dans la plupart des observations, on a noté que les sujets étaient jeunes, robustes, et présentaient les apparences de la santé la plus florissante. Dans un cas, la maladie succéda à une contusion sur Tos maxillaire inférieur ; mais Tauteur ne dit pas quelle est la variété que l'on observa dans cette circonstance, si c'était un kyste contenant un liquide. Dans un autre cas cité par H. A. Forget, de Paris, le développement vicieux de la dernière grosse dent molaire semble avoir joué un rôle actif dans la productioD de la maladie. Cette dent, enclavée dans la base de l'apophyse coronoide, était couchée horizontalement dans la direction du corps de l'os, sa couronne en avant, sur le fond des alvéoles : cette dent, d'après l'auteur, avait dû pour se développer exercer une forte pression sur les deots voisines et entretenir dans le côté correspondant de la mâchoire une irritation caractérisée d'abord par des douleurs sourdes, et plus tard par du gonflement (1).

Les premiers signes qui révèlent l'existence de cette maladie sont une gène habituelle, une douleur tantôt sourde, tantôt vive et rarement accompagnée d'élancements. L'existence de la douleur, sa nature, sa persistance, semblent tenir aux rapports que le produit enkysté affecte mt le nerf dentaire; il résulte de recherches nnatomo* pathologiques faites par H. A. Forget, que tantôt le canal dentaire demeure intact, et que tantôt au contraire il est largement ouvert et cesse ainsi de protéger le cordon nerveux et vasculaire qu'il renferme : dans ce cas, la compression du nerf dentaire par la tumeur est excessivement douloureuse, et peut s'accompagner d'élancements très vifs qui s'irradient au loin surU face. Par l'existence de ce symptôme qu'exaspérait la moindre pression à la surface de la tumeur chez une femme dont il rapporte l'observation, M. Forget a pu reconnaître la destruction du canal dentaire et le contact du nerf avec la tumeur ; après l'opération, la dissection qu*il fit du kyste prouva la justesse du diagnostic.

Au bout d'un temps plus ou moins long, on voit apparaître une tuméfaction, d'abord à peine sensible, mais qui fait des progrès constants. Celte tuméfaction, produite par le refoulement excentrique de l'enveloppe osseuse de la tumeur, est généralement régulière ; elle ne présente ni bosselures ni enfoncements. Peu à peu la coque osseuse, distendue et amincie, se laisse déprimer lorsqu'on la comprime avec une certaine force sur les points les plus saillants. On perçoit alors celte crépitation signalée

(t) Herherches sur k% kystes des os nvttxUlaxrcs.^ çv^. l^v^ 1840,

KTSTBS DU MAXILLAIBE iNFiBIKUB. &97

par Louis, i Toccasion d*une tumeur fongueuse de la dure-mère : c'est une sensation comparée à celle qui est produite par le froissement d'un morceau de parchemin bien sec. Ce signe cesse d'être perceptible lorsque l'on aexercé des pressions réitérées sur la tumeur ; la lamelle osseuse perd alors son ressort, elle ne revient plus après avoir été déprimée : ce n'est qu'an bout de quelques jours, lorsqu'elle a été refoulée de nouveau par la réaction de la tumeur, que reparaît la crépitation. Il faut ajouter ici que cette .crépitation ne s'entend pas seulement dans cette forme de kyste, qu'on la produit dans certains kystes contenant une humeur, et dans ce qu'on a appelé hydropisie du sinus.

Si la maladie était abandonnée à elle-même, le kvste osseux finirait probablement par être perforé, et la tumeur se développerait dans la bonche en soulevant la membrane muqueuse buccale. Les dents implantées sur la tumeur sont déviées: elles sont déjetôes en dedans ooen dehors, suivant que le corps fibreux tend à faire saillie vers la convexité ou la concavité de la mâchoire: souvent elles vacillent et tombent.

Outre la difformité qui l'accompagne, cette affection cause de la douleur ; elle apporte la gêne à la mastication, h la pliouiition et à la respiration, symptômes qui sont dus en grande partie au rol'ou- Inment de la langue, qui se trouve repoussée du côté opposé à la tumeur.

Quels que soient le volume et l'ancienneté de celle-ci, la peau (\\i\ la recouvre conserve sa coloration normale; jamais elle ne présente ces verrues variqueuses que Ton observe si souvent quand il y a cancer de l'os.

La marche est très lente: plusieurs années sont nécessaires pour que la tumeur ait fait assezde progrès et qu'elle puisse fat i^niM* le malade; quelquefois elle semble rester stationnaire pendant un temps variable, puis elle s*accroît de nouveau. Parvenue, pour ainsi dire, à son état (rentier développement, la tumeur présente la crépitation caraciérisli(|ue : alors il n'est pas très difficile d'établir le diagnostic. Il n*eii est pas de mùme au début de l'affection ; on peut alors la confondre avec le gonflenif rit qui résulterait de la présence d'un séquestre tMd'ermé dans Kî corps de l'os, avec une exostose, avec un ostéosarcomc: mais la furme régulièrement arrondie, la lenteur du développement, l'intégiiié parfaite de la peau, l'absence de douleur lancinante ou nocturne, d'engorgement des ganglions sous-maxillaires ou sous-claviculaires, de veines variqueuses sur la tumeur, rendront très probable, sinon certaine, Texistence d'une tumeur fibreuse formée dans le corps de l'os.

Ces tumeurs de la mâchoire paraissent peu disposées à subir la dégénérescence cancéreuse, mais elles résistent à tous les moyens employés dans le but d'en obtenir la résolution. Pour en débarrasser le maUide^ \V faut en venir à l'extirpation, que je décrirai bientôt.

r. 1//. — 4* àniT, ^M

/itt8 MALADIES Di; UAXILLAIBE INFBitIKD|l.

Pégënérctccnoei TAsoiilamf da manllaire inférieur.

Ces dégénéresconces s'observent sous forme de tumeurs fongueuses creetiles ; on les remarque surtout dans la portion de la mâchoire qui correspond à Tarcade alvéolaire. Ce sont les enfants et les adolescents qui en présentent le plus d'exemples. Tantôt on ne peut accuser aucune cause, d'autres fois cette dégénérescence succède à l'arrachement d*une ou de plusieurs dents; la tumeur semble alors prendre naissance dans le fond de l'alvéole qui logeait la dent malade. Dans quelques cas, l'affection s'est montrée d'abord dans le tissu des gencives, et n*a envahi les parties voisines que consécutivement.

Le malade se plaint, en premier lieu, d'une douleur sourde et continue, avec des redoublements passagers pendant lesquels la douleur devient iiiguë, lancinante, et parcourt la direction du nerf dentaire ioférieur, soit vers son origine, soit vers ses branches de terminaison, ce qui résulte probablement de la compression de quelques filets nerveux dentaires, ou du tronc lui-même pendant son trajet dans le canal osseux.

Bientôt le chirurgien peut constater la mobilité ou la chute des dents. Sur le plus grand nombre de sujets chez lesquels l'arrachement ou la chute (les dents semble avoir provoqué l'apparition de tumeurs de cette nature, peut-être cette dernière maladie a-t-elle précédé l'altératittn des dents, qui ne serait alors qu'un effet. Enfin, la dégénérescence vasculaire apparaît quelquefois sous la forme d'une tumeur qui répond au bord alvéolaire et s étend rarement de ce bord jusqu'à II base do l'os

Le tissu érectite prend la place du tissu osseux; les gencives et la membrane muqueuse (|ui tapisse la mâchoire s'altèrent et subissent la dégénérescence vasoutaire. La tumeur, de couleur rouge livide, segonfie tt dfvient plus foncée pondant les cris, les efforts; elle diminue ensuite et [K^ut subir, par la pression, un atlaissement plus considérable encore. Cas tumeuis sont molles, mais olastiiiues; elles font éprouver uncsens ition analojîu»» à celle cpii nsulte de la présence d'un liquide ; la fludmtinu y parait parfois >i nleilc, que des chirurgiens habiles ont pu s'y niénuMidre, et des ponctions ou des incisions ont été pratiquées sur ces lumeui*s, consiiltives comme des al)cès ou des kystes. Pour éviter l'erreur, Dupuytren a conseilla de recourir à une ponction exploratrice faite avet* un peiil trocari. CVsl une de ces tumeurs, observée par moi à la clinique de Ilupuytren. qui nie donna fidée d'écrire sur la fluctuaim. Je fis, dans la f.annttr // tiM/7ï/> et dans la Gazette médicale^ des articles qui ont et»* habilement mis a profit dans une thèse de concours d'un profe^siMir mort de la Faculté <ie Paris.

CANCBE DE LA MACHOIRE INPÉHI^URK. /^99

A mesure que la tumeur acquiert un plus grand développement, les fonctions de la mâchoire et de la langue sont de plus en plus gênées ; un plus grand nombre de dent$ deviennent vacillantes, quelques-unes tombent, d'autres changent de direction, sMnclinent vers les joues; )es lèvres ou la langue pressent sur ces parties, les irritent et finissent par eo détenniner Tulcération ; de proche en proche, le tissu érectile finit par envahir toute l'épaisseur du corps de la mâchoire. Si alors on saisit deux points opposés de ces os, et qu'on les presse en sens contraii*e» comme on le fait pour produire la crépitation dans les cas de fracture, OQ sent une certaine mobilité entre les portions de la mâchoire placées adroite et à gauche de la tumeur.

La masse morbide, qui présente des bosselures plus prononcées, finit ipr s'ulcérer sur un ou plusieurs points ; des hémorrhagies fréquentes et de plus en plus at)onddntes, un écoulement sanieux habituel, produisent une altération profonde de la constitution, puis la mort.

Les tumeurs érectiles des os n'ont pas encore été traitées par les métJKxies récemment proposées contre ces tissus développés dans les parties

Elles. Des faits nombreux prouvent que la maladie tend à se reprore, lorsqu'on se borne à en faire l'excision partielle, ou à l'attaquer à l'aide du cautère rougi à blanc, ou même lorsque l'on combine les deux méthodes ensemble. C'est la résection partielle de la mâchoire inférieure qfii est ici apphcable ; je la décrirai bientôt.

Oaneer de la mAehoire înférieiire.

J'ai dit que la mâclioire est une des parties du squelette sur laquelle OQ observe le plus souvent lo cancer : il commence par les parties molles ou par l'os. Lorsque les parties molles sont d'abord affectées, on voit, le plus souvent, le cancer atteindre d'abord la lèvre ; de là, la dégénérescence se propage à la mâchoire, comme le cancer du sein envahit les côtes. Lorsque la maladie prend naissance dans l'os, elle se manifeste tous deux formes : dans lu plus commune, l'affection a pour point de départ une petite tumeur mollasse, fongueuse, naissant du fond d'un alvéole : après l'extraction d'une dent, cette tumeur s'accroît et repullule malgré l'excision et la cautérisation ; elle présente bientôt les caractères d'une dégénérescence cancéreuse qui ne tarde pas à s'étendre au tissu osseux.

Dans la seconde forme, qui constitue ce que l'on nomme ostéosorcome^ la maladie débute ordinairement par le corps de l'os; elle est accompagnée d*un gonflement considérable, et en même temps le tissu osseux se ramollit, se carnilie. Il y a là pour ainsi dire fusion de deux maladies, de Texostose et du cancer. Si on lit attentivement la quatrième observation

500 VALADIIS DD MAXILLAIRE INFiRIEUR.

de Bordenave sur les exostoses de la mâchoire inrérieure, on verra que les détails descriptifs, le dessin représentant la pièce pathologique, prouvent qu'il y avait ostéosarcome, et non simple exostose. Plusieurs fois le cancer, ici,. a revêtu la forme colloïde. J'ai observé une de ces tumeurs qui était très développée, et dont la transparence aurait pa faire croire à l'existence d'un kyste séreux très superficiel, car les lames osseuses ayant disparu, le cancer n'avait plus pour enveloppe que des parties molles.

Dans l'étiologie de cette affection, môme obscurité que dans celle de tous les cancers. Je noterai ici que l'avulsion d'une dent qui est accusée, le plus souvent, d'avoir causé le mal, est ordinairement nécessitée par des accidents qui indiquent que déjà le cancer commence.

Je vais exposer les phénomènes qui dépendent de la localité occupée par la maladie. Si la maladie de l'os est une extension du cancer de la lèvre inférieure, celle-ci et les tissus voisins contractent des adhérences avec la mâchoire, et des fongosités saignantes s'élèvent sur le bord alvéolaire ; les dents sont chassées des alvéoles, et l'arTeclion cancéreuse gagne en surface et en profondeur. Lorsque la maladie se manifeste sous la forme d'une tumeur qui sort de l'alvéole, elle est d'abord assez dore, souvent indolente ; ses progrès sont lents, à moins qu'elle ne soit irritée par des incisions, des caustiques, etc.; enfin, les douleurs arrivent, et alors l'accroissement de la tumeur est plus rapide; elle acquiert quelquefois un volume considérable. Elle se divise en plusieurs lobes : l'un se porte vers la bouche, dans la concavité de l'arcade dentaire; l'autre soulève la joue et remonte entre elle et l'os maxillaire supérieur; un troisième s'élève en dehors par l'ouverture buccale, qu'il remplit presque en entier. La surface ulcérée de ces tumeurs fournit une sanie fétide dont une partie s'écoule au dehors, en se mêlant à la salive, qui ne peut plus être retenue, à cause de l'abaissement forcé de l'os de la mftchoire, tandis que l'autre peut être avalée, d'où des désordres dans les fonctions diges* tives, et quelquefois un vrai empoisonnement.

Quand le cancer naît dans le sein même du maxillaire, le gonflement du corps de l'os est h; premier symptôme observé; mais les douleurs lancinantes ne se font pas attendre longtemps. Les fongosités, les ulcérations, les hémorrhagies et les désordres fonctionnels sont en rapport avec le développement de la tumeur.

Quelle que soit la forme primitive de la dégénérescence, les ganglions sous-maxillaires, parolidiens, sous-claviculaires, s'engorgpnt, s'endurcissent, deviennent douloureux, et si l'opérateur n'intervient pas, arrivent la décoloration de la peau et tous les troubles généraux qui annoncent une mort prochaine.

IXTIEPATION DES TUMBURS DV MAXILLAIEK INFÉRIEUR. 501

OpératioBs néoMiîléei par les maUidiM da nuunllaîre lanmor.

Ces opérations consistent à vider la mâchoire des produits qui se développent dans son sein, ou à enlever une partie plus ou moins considérable de l'os lui-môme.

Si l'ouverture de la bouche est insuffisante pour que toutes les manœuvres qu'on a à exécuter sur l'os s'accomplissent convenablement, on incise les lèvres, les joues, d'après les procédés que j'indiquerai quand il s'agira de l'amputation de la mâchoire.

Extirpation des tumeurs contenues dans le maxillaire inférieur (1).

Le chirurgien, placé en face du malade, fait avec un bistouri, sur le sommet de la tumeur, une incision parallèle au bord alvéolaire. Si, oomme cela a lieu le plus souvent, l'arcade alvéolaire est usée en ce point, l'instrument divise avec facilité les enveloppes du kyste et cette poche elle-même qui renferme le corps fibreux.

On peut également, mais avec plus d'efforts, couper avec le bistouri k lame osseuse très mince qui recouvre la tumeur. Il est rare que l'on toit obligé de se servir du ciseau et du maillet. Les bords de cette incision sont écartés l'un de l'autre à l'aide d'une spatule que l'on glisse antre le kyste et la tumeur; celle-ci est pQu à peu délogée à la faveur d'un levier étroit, mais solide, que l'on engage de plus en plus profondément entre le corps fibreux et l'os. Si l'incision pratiquée sur la gencive ne permet pas la sortie facile du corps fibreux, on Tagrandira, loit en pratiquant une autre incision perpendiculaire à la première, soit; ce qui vaut mieux, en faisant éprouver une perle de substance au rebord alvéolaire, à l'aide de deux incisions courbes et réunies à leur8 eitrémités.

Dupuytreii fut forcé, pour découvrir complètement une tumeur qui était grosse comme le poing, d'inciser la lèvre inférieure, de prolonger l'incision jusqu'à l'os hyoïde, et de renverser le lambeau formé par la lèvre et une partie de la peau du menton.

Quand la tumeur adhère intimement au tissu osseux, et que la spatule ou les leviers ne peuvent l'expulser du kyste qui la contient, il faut enlever toute la paroi antérieure de la poche, saisir la tumeur avec des pinces à polypes, et exercer sur elle une traction forte et accompagnée de torsions, comme on le fait pour pratiquer l'arrachement des polypes fibreux. Si ce moyen ne suffisait pas, il faudrait réséquer avec le bistouri tout ce que l'on pourrait atteindre de la tumeur, et en détruire les der-

(1) L*opératioQ que je vais décrire est applicable à tons les kystes du mijÂlVite V^ férieor; il o> a que )e dernier lenfps qui fiiifèrc.

502 MALADIES DU MAXILLAIRE INFÈRIEUft.

nières portions avec le cautère actuel. C'est en combinant ces divers moyens que DUpuytren est parvenu à détruire complètement uhede ces tumeurs qui se produisait pour la seconde fois.

Lé peu de sang qui s'ëcoule pendant l'opération s'arrête spontanément. Il reste dans la mâchoire uiie cavité en rapport avec le volume du corps fibreux éliminé. Les parois du kyste se rapprochent peu à peo, et sa cavité finit par être entièrement comblée. Rarement, après l'opération, surviennent des accidents inflammatoires. On se cofitente de faire laver fréquemment la bouche avec une liqueur détersive. On met le malade à l'usage de boissons rafraîchissantes; on ne lui permet que des aliments liquides, afin d'éviter l'irritation causée par la mastication.

Résection du maxillaire inférieur.

La résection du maxillaire inférieur est une conquête moderne de la chirurgie française; ses bienfaits sont immenses. On compte maintenant par centaines les infortunés que cette opération a arrachés aux plos horribles souffrances et à la mort. Il est vrai qu'il est question, dads les Arabes, de résections, et même de résections de la mâchoire, que Hesue indique cette opération, et que d'autres chirurgiens, après lui, ont conseillé et même pratiqué des résections partielles de cet os. Cependant il demeure vrai qu'avant Dupuytren on mourait nécessairement quand une dégénérescence cancéreuse affectait la mâchoire; il est encore vni que ce qu'avaient fait les Arabes et les prédécesseurs du chirurgien de l'Hôtel-Dieu était ignoré ou tenu secret par les ériidlts. C'est dotic en 18t2 que naquit réellement cette opération remarquable, et Lisier, cocher de fiacre, le premier opéré par l'inventeur, est aujourd'hui en pleine santé.

Bientôt les imitateurs ne manquèrent pas : en France, en Allemagne, en Angleterre, on suivit l'exemple de Dupuytren, et à son nom se joignirent les noms d'habiles chirurgiens, qui ne se bornèrent pas à imiter. On perfectionna; on dépassa même l'inventeur en hardiesse. Des sommités chirurgicales, cette opération descendit au chirurgien modeste, i\m put souvent prouver que l'habileté n'est plus le partage exclusif des chirurgiens de la capitale.

Cette opération, s'élant ainsi popularisée, est devenue, comnlejérai déjà dit, un vrai bienfait pour l'humanité. M. Velpeau (i), qui a tracé un tableau de tous les cas qui l'ont nécessitée, trouve qu'elle a été faite 160 fois ; il n'y aurait eu, sur ce nombre d'opérés, que HÔ morts environ. Près de 120 nialades, depuis 181*2 jusqu'en 1839, ont dû la vie à cette opération ! Cette grande proportion de succ«>s fera naître nécessairement la question de savoir si Ion a toujours opéré pour des dégénérescences

(i) Médecine oiycratovc, Paris, \»:i\),\. V\, v- ^»*-^'

RÉSBCTIUN DU MAXILLAIRE INVÈRIKDR. 50i

cancéreuses. Je crois, pour ma part, que souvent on s'est trompé sur le diagnostic, et que quelquefois c'est volontairement qu'on a fait la résection de la mâchoire pour des tumeurs qui n'étaient pas cancéreuses, car on peut 7 avoir recours pour la plupart des tunieu» décrites dans ce chapitre : or toutes ces tumeurs ne sont pas cancéreuses.

Les procédés opératoires sont nombreux. Ils devaient Tétre, car, agissant sur une région malade, le chirurgien a dû obéir à des exigences pathologiques. Des accidents de forme, de direction, de position, certaines pertes de substance, ont dû commander dt!S variétés dans les temps (te l'opération, variétés qui n'ont pas été et qui ne pouvaient être prévues: aussi l'amputation du maxillaire inférieur ne peut-elle pas ttre considérée comme une opération complètement réglée, car il n'y a, dans ce cas, que les opérations pratiquées sur une région à l'état normal.

Cependant il est des règles tracées pour la majorité des résections ; elles sont applicables : l** à la division des parties molles extérieures ; ^ à la section de l'os; 3* d'autres, enfln, concernent la division des parties molles intérieures ou profondes.

Avant de poser ces règles, je dois dire quelles sont les résection^ qui ont été pratiquées ; on comprendra mieut alors leur nécessité. Oh a re^ liqué : 1° la partie moyenne de l'os^ celle qui correspond au menton ; 1* la portion horizontale, en partie ou en totalité ; 3" la moitié de l'os, depuis la symphyse jusqu'au condyle, à l'apophyse coronoîde inclu* livement ; k* tout l'oS ; ô"" une portion de son bord alvéolaire ou du bord opposé.

Manuel opératoire. — Il se divise en trois temps principaux : 1' division des parties molles superficielles; 2" section de l'os; 3" division des parties molles profondes.

iaivl«l«ii Mes parties molles super flelelles. — Pour diviser les parties mbiles extérieures, celles qui adhèrent à la face externe de l'os, on fait deux ordres d'incisions : incisions contre l'axe de la portion d'os à enlever, incisions selon l'axe de l'os (on sait que l'os a deux portions : une horizontale, une verticale; qu'elles se rencontrent au-dessous du lobule de l'oreille, pour former l'angle maxillaire). Uuand on doit enlever de grandes portions du maxillaire, dans les grandes résections ou dans les désarticulations de la mi^choire, il est nécessaire d'inciser sur œs deux axes ; si ce n'est que sur nn d'eux, c'est sur l'horizontal. Ainsi, on incise dans la direction du bord inférieur du maxillaire pour Tablalion d'un côté de la mâchoire, et quand on veut enlever sa branche, en même temps, on joint à cette incision horizontale une incision verticale, qui, partant de l'angle maxillaire où se termine ta première, se dirige * vers l'articulation de l'os.

Quand la résection est bornée, par exemple, à la partie antérieure de la mÀchoire, on pratique uue incision contre \*a\c àe\a\w^\A\ovx^\^^

5U/l MALADIES DU MAXILLAIRE INrÉRlKOR.

est alors dans la direction de la symphyse de cet os. Cette incision perpendiculaire est d'ailleui'S nécessaire dans la plupart des cas où l'on fait les incisions que je viens d'indiquer. Par exemple, quand on a une grande partie du corps de Tos à enlever, on fait une incision qui suit son bord inférieur, puis une autre qui suit la symphyse et va jusqu'i Tes hyoïde ; on a alors une incision en f . On pourrait se contenter d'une incision en Xt en ne prolongeant pas l'incision perpendiculaire jusqu'à l'os hyoïde.

Dans le plus grand nombre de cas, les incisions sont, comme je vieDS de le dire, ou parallèles ou perpendiculaires aux axes de la mâchoire, et elles sont rectilignes. Il est des chirurgiens qui leur ont donné une direction courbe ; ainsi on a quelquefois fait partir l'incision de l'angle labial pour la conduire plus ou moins près de l'angle maxillaire. Quelquefois elle a commencé vers l'articulation de la mâchoire, pour aller se rendra sur le corps de l'os, plus ou moins près de la symphyse.

Ces incisions, variées dans leur direx^tion, leur étendue, leur former constituent les caractères principaux des divers procédés. Par elles, on forme des lambeaux intacts, c'est-à-dire que toute la peau est conservée, parce que cette membrane n'est pas altérée ; mais quand elle participe à l'affection, il faut nécessairement lui faire éprouver des pertes de substance en rapport avec l'étendue du mal. Id naissent de nouvelles difficultés, et pour les lever, les règles données par les maîtres ne suffiront pas toujours. Ainsi, il est dit que quand, avec la portion de la mâchoire qui correspond au menton, il y a altération , perte de substance de la lèvre et des parties molles correspondantes, on cernera le mal par des incisions qui formeront un V, dont la pointe correspondra à la base de l'os hyoïde; après l'ablation de tout le mal, on réunira comme pour le bec-de-lièvre. Dans cette région, quand le mal est peu étendu, eu suivant les règles posées par les auteurs, les choses se passent bien ; mais s'il y a à la joue perte de substance étendue, si l'affection de l'os est considérable, les règles ordinaires font défaut; alors, si le chirurgien est sans esprit d'à-propos, l'opération ne réussit pas ou les résultats sont très défectueux. Il y a cependant dans la science des faits qui pourront guider le chirurgien. Ainsi j'ai publié dans le Journal hebdomadaire^ et l'on trouve dans une thèse soutenue à Montpellier par M. BuUy, une ot)servation de résection de la mâchoire qui a offert des difficultés signalées, lesquelles ont été levées avec habileté par M. Goyrand. Ce chirurgien sacrifia une grande partie de la joue : le rapprochement du bord de la large plaie qu'il avait produite ne pouvant s'effectuer convenablement, il se servit de la peau du cou pour combler le plus possible la brèche, et cela en disséquant les téguments et en les faisant marcher en haut par extension, selon le principe d'autoplastie posé d'abord par Franco, développé ensuite par les chirurgiens de notre époque, surtout par M. Roux, dam /7n(eDtion dç refçiivc V^ Vev^ii \vJi,fev\e\x\^ ô*X\>)\Vr^

RÉSICTION DU MAXILLAIRE INFRRIIUR. 505

On voit par ce que je viens de dire que les procédés de réseclioii du ouixilldire inférieur doivent singulièrement varier, ce qui est le plus souvent dû à la variété des cas, et quelquefois, il faut bien l'avouer, au caprice du chirurgien.

Section de !'••. — l^a scie ordinaire, la scie à chaîne, les ostéo- (omes nouvellement inventés, et môme le sécateur, tous ces instruments ont été employés. Le meilleur, le plus souvent appliqué et le plus facilement manié, est la scie ordinaire. 11 est des praticiens qui, aujourd'hui, le servent toujours de la scie à chaîne. Elle doit être préférée quand le mal est voisin des condyles. Le sécateur ne devra être employé que sur les enfants. C'est toujours perpendiculairement à son axe que l'os doit être scié. Personne ne fait autrement quand la perte de substance que le maxillaire doit éprouver est peu considérable, mais quand on doit en enlever une grande partie, il est des chirurgiens qui conseillent de scier l'os obliquement, de manière que ses bouts présentent un biseau taillé aux dépens de la face profonde de Tos, afin, dit-on, que ces bouts puissent plus facilement être rapprochés et mauitenus en contact. Je ne vois pas comment une pareille coupe faite aux deux bouts pourrait plus fadlement les faire affronter ; et d'ailleurs, quand on a enlevé une grande portion de la roftchoire, il y a impossibilité de mettre les bouts d'oa en contact. H. Bégin a prouvé qu'il y a même danger à le faire; car on refoulerait en arrière la langue et les parties qui y adhèrent, ce qui faciliterait la suffocation.

■Nvtol^ii defl pArtftes molles profondes. — Pour certains chirurgiens, ce serait ici le second temps de l'opération ; c'est-à-dire que ces parties molles devraient être coupées, détachées de l'os, avant de faire agir la scie. On a craint les déchirures opérées par cet instrument, une douleur vive, enfin les dégâts qu'on peut produire quand on scie un os avant son entière dénudation. Hais le tout a été exagéré, et l'on citerait peu de faits à l'appui de ce procédé ; tandis que les faits et les raisons ne manquent pas pour le procédé contraire. En effet, si l'on coupe les cliairs profondes après la section de Tos, en faisant basculer le segment scié, on découvre le point où les parties molles doivent être divisées, et comme elles participent plus ou moins à la dégénérescence, on peut toucher, voir les limites du mal et les franchir. Par le système opposé on n'a pas cet avantage, et l'on est obligé, le plus souvent, de faire une deuxième section des parties molles, ce qui prolonge l'opération. Ce n'est pas tout: en incisant ces parties avant la section de l'os, on divise des vaisseaux qui peuvent donner considérablement, surtout quand ils sont anormalement développés , comme cela se voit souvent autour du foyer d'une dégénérescence. Voilà des embarras pour l'opérateur. Alors, en effet, il est obligé de pratiquer, en toute hâte, là section de l'os, et si elle est difficile et longue à faire, si le sujet est épuisé car l'aucÎGiineté, la nature de fa dégéoérescence^ la perle de «i^i^ ^^aoX tiQiQ9i^<<