partie la plus large correspond à Torifice du col de Tutérus. utérin

Centre de la tumeur facilement re- Tumeur difficile à repousser en haut, poussée en haut.

Un stylet introduit entre la tumeur et Le stylet ne parcourt qu'une partie de

le col de Tutérus en parcourt toute la la circonférence de la tumeur et pénètre

drconférence, mais ne pénètre pas pro- profondément, fondement.

Renversement complet de Vutérus, Polype»

Pression sur la tumeur douloureuse : Tumeur insensible à la pression ; eu suintement de sang à la surface de la cas d'bémorrbagie, le sang s*écbappe eutumeur pendant la menstruation. tre le polype et le col utérin.

Absence de Putérus constatée par la Utérus senti à travers Thypogastre et

palpation bypogastrique et le toucher le rectum, rectal.

Sonde introduite dans la vessie, peut Sonde introduite dans la vessie, ne

être facilement sentie par un doigt intro- peut être sentie à travers le rectum, duit dans le rectum.

et trfUtement. — Le pronostic est subordonné, avant tout, à l'état général de la malade. Il est plus grave en cas d*anémie, d'oedème général, de faiblesse. Il varie aussi, en raison de la situation du polype, suivant que celui-ci occupe la cavité utérine, ou que, proéminent dans le vagin, il est plus accessible aux moyens chirurgicaux ; selon que le pédicule de la tumeur est plus ou moins large; selon le volume de la production morbide.

On a proposé et mis à exécution plusieurs méthodes pour guérir les polypes de l'utérus.

1° V arrachement simple proposé par Dionis, et remis en honneur par Récamier; le broiement vanté parce dernier praticien; la cautérisation, ne conviennent qu'aux polypes mous.

2^ Il en est de même de la torsion qu'on ne pourrait appliquer aux polypes fibreux, qn'à la condition que ces polypes présentent un pédicule très grêle.

3® La ligature, mentionnée pour la première fois par A. Paré, a été surtout préconisée par Levret. Ce chirurgien s'est borné à lier les polypes au-

&Sft . MALADIES DE LA MATRICE.

dessous du col utérin; Herbiniaux a porté la ligature jusque dans l'utérus.

a. Ligature des polypes hors du vagin, — On peut Texécuter par plusieurs procédés : on étreint le pédicule dans une anse de fil serrée et assujettie par un double nœud ; ou bien, on traverse le pédicule avec une aiguille armée d'un double ûl, et on lie isolément les deux moitiés. La ligature faite, on peut d'ailleurs abandonner le polype à la chute spontanée ou en faire l'excision.

b. Ligature des polypes dans le vagin. — Pour la pratiquer, des instruments divers ont été imaginés par Levret, Herbiniaux, Cullerier, Desault, Mayor, etc. Tous ces instruments ont pour but de porter une anse de fil autour du pédicule du polype, et d'exercer ensuite, au moyen d'un serrenœud, une constriction assez forte sur l'anse de fil pour inteirompre toute circulation dans le pédicule (voyez page ^63 les figures de ces instruments).

c. Ligature des polypes au-dessus du col utérin. — Elle est exécutée de la même manière que la ligature dans le vagin. La manœuvre nécessaire pour embrasser le pédicule de la tumeur dans une anse de fil, réclame l'emploi d'un ou de deux porte-nœuds.

Toutes les fois qu'on applique une ligature sur le pédicule d'un polype, on développe une douleur très vive, au moment même où l'on exerce la constriction ; la tumeur prend une teinte rouge obscure et se gonfle légèrement Les jours suivants, la couleur est plus foncée et le polype se ramollit, la surface fournit une sanie brunâtre et fétide. Enfin le polype se détache et est expulsé par le vagin. Pour hâter ce travail, Boyer a conseillé de pratiquer l'excision du pédicule au-dessous du point où la ligature est appliquée.

ft* Vexcision du polype a été pratiquée par Lapeyronie hors de la vulve, par Herbiniaux dans Tutérus ; abandonnée pendant quelque temps sur l'autorité de Levret, elle a été reprise par Dupuytren, et elle est aujourd'hui généralement adoptée. Le manuel opératoire en est simple ; il faut saisir le polype à sa partie inférieure avec des pinces de Museux, l'amener à la vulve par des tractions légères, après quoi on coupe le pédicule, soit à l'aide d'un bistouri courbe, soit avec de forts ciseaux également courbés. Lorsque des adhérences se sont formées entre la tumeur et les parois du vagin, il faut commencer par les détruire. Si le |X)lype est en grande partie encore contenu dans l'utérus, il peut être nécessaire d'opérer le débridement du col, de faire de fortes tractions sur la tumeur avec des érignes ou avec le forceps. Si le polype tient à l'utérus par une large base, on pratiquera autour de cette base deux incisions semi -elliptiques dont les bords s'écartant permettront de séparer la tumeur, soit avec le doigt, soit avec le manche d'un scalpel. Quelquefois les polypes sont tellement volumineux qu'ils sont arrêtés par la vulve relativement trop étroite pour leur donner passage ; on peut encore avoir recours ici k une application de forceps; Dupuytren a incisé la fourchette, ce qui peut avoir de graves inconvénients; d'autres chirurgieoB ont coupé le

DE LA PÛYSOMÉTBIE. &S9

polype par morceaux avec des ciseaux courbes pour eu faire TextracUon par firagmeute.

Après Texcision, l'bémorrhagie est rare; si elle se manifestait, on l'arrêterait par des injections astringentes et froides, ou par le tamponnement du col de l'utérus, La métrite sera combattue par les moyens précédemment indiqués.

On trouvera d'autres détails, sur le manuel opératoire, à la fin de cette section, à l'article Manœuvres et opérations nécessitées par les maladies de la matrice,]

DE LA PHYSOMÉTRIE.

[Cette maladie est caractérisée par une accumulation de gaz dans l'utérus; de là les noms de tympanite utérine, de grossesse venteuse, qu'on lui a donnés. Le plus souvent, elle se développe pendant la grossesse ou après l'accoucberoent, sous l'influence de la décomposition putride subie par le fœtus ou par le placenta ; mais dans l'état de vacuité, elle peut se manifester toutes les fois que des liquides accumulés dans l'utérus, étant forcés d'y séjourner par une oblitération du col, se décomposent et donnent lieu à un développement de gaz. Les femmes bystériques sont sujettes à cette maladie, sans qu'il existe chez elles un obstacle au col utérin.

La physométrie est caractérisée par une tumeur globuleuse occupant l'hy* pogastre et s'élevant plus ou moins haut, donnant par la percussion un son tympanique; cette tumeur, qui appartient à Tutérus, peut être reconnue par le toucher vaginal et surtout par le loucher rectal. Le développement de cette affection occasionne ou non des douleurs, suivant qu'il existe un mélange de gaz et de liquide, ou des gaz seulement En même temps peuvent se manifester du malaise, une suppression des règles, de l'inappétence, des vomissements, tous phénomènes qui eu imposent pour le développement do ventre dans une grossesse commençante*

Cette affection peut durer plusieurs mois ; elle se termine presque toujours par l'expulsion bruyante de gaz par le vagjn, soit en une seule fois, soit à plusieurs reprises ; ces gaz sont très fétides lorsqu'il existe en même temps dans l'utérus une certaine quantité de liquide. On pourrait, au premier abord, confondre la physométrie avec une gros- . sesse, une hydrométrie, une tumeur de la vessie dilatée par l'accumulation de l'urine; mais le son tympanique de la tumeur permettra toujours d'éviter l'erreur. Pour distinguer la physométrie d une tympanite intestinale, on aura égard à la forme de la tumeur et aux renseignements fournis par le toucher vaginal.

Chez les femmes hystériques, on oppose à cette maladie un traitement antispasmodique, des injections vaginales émoliientes et narcotiques, des onctions sur le col de l'utérus avec l'extrait de belladone, une pression

méthodique sur la tumeur. Si le col de I*utérus est oblitéré par un corps étranger, il faut en faire Textraction. S'il existe dans la cavité utérine no fœtus mort, une môle décomposée, un fragment de placenta, il faut également en débarrasser Tutérus.]

DE L'HYDROMÉTRIE.

[On a décrit sous ce nom une affection caractérisée par l'accumulation d'nn liquide dans la cavité utérine, en dehors de l'état de gestation. Les causes en sont fort obscures ; deux conditions sont nécessaires à son développement : d'une part, la production de liquide à l'intérieur de l'utérus sous l'influence d'une maladie de l'organe, et d'une autre part, l'oblitération du col utérin, soit par du mucus épais, soit par cicatrice, soit par adhérence des lèvres du museau de tanche.

L'hydrométrie est caractérisée par une tumeur globuleuse à l'hypogastre, donnant à la percussion un son mat, quelquefois fluctuante. Par le toucher Taginal et rectal, on constate la distension du corps de l'utérus, ainsi que son augmentation de poids. Les malades se plaignent d'un sentiment de plénitude et de pesanteur dans le bassin et vers le siège, de tiraillements dans les aines ; les règles sont généralement supprimées. Cette affection se termine le plus souvent, au bout d'un certain temps, par l'évacuation à l'extérieur du liquide renfermé dans la cavité utérine. Le liquide excrété est séreux, ou bien formé par un mélange de mucus et de sérosité, ou bien encore par dn pus, de la sanie fétide, etc. Lorsque l'hydrométrie est symptomatique d'une affection organique de l'utérus, on peut la considérer comme un épiphéno* mène de peu d'importance, en comparaison de la maladie principale; si, au contraire, l'hydrométrie est simple, elle constitue une affection bénigne.

Le diagnostic est fondé sur la percussion de la tumeur, sur sa circonscription, sur les phénomènes perçus par le toucher vaginal. On évitera ainsi de confondre cette maladie a\ec la physoinétrie, l'ascite et la grossesse.

Pour obtenir l'évacuation du liquide accumulé dans l'utérus, on fera sur le col des onctions avec l'extrait de belladone, on en dilatera Fouverture au moyen d'un petit cône d'épongé préparée, ou avec une sonde de caoutchouc armée d'un mandrin. Si le col de Tutérus est complètement oblitéré, et que rhydrométrie cause des accidents graves, on aura recours à la ponction du col de l'utérus.]

ARTICLE IV

Cancer de In matrice.

Le cancer de l'utérus, comme celui de la verge, peut revêtir deux formes qu'il est bon de distinguer en pratique : la forme ulcéreuse ou cancrotdale et la forme tubéreuse (madame Boiviu). En effet, ainsi que celui de la verge.

CANCER DE LA MATRICE. hUi

le cancer de Fntérus débute quelquefois par une ulcération qui, d'abord d*a|>parence bénigne, finit par reyêiir les caractères de Tulcération cancéreuse. On voit sur le col de T utérus des ulcérations qui commencent à peu près comme celles qui ont été décrites après la métrite (page /!i09), et qui finissent par dégénérer et revêtir la forme cancéreuse. Ici la membrane muqueuse semble le point de départ de la maladie, comme on le voit aux lèvres de la boucbe. Mais, ainsi qu*à la verge, le cancer a souvent une origine plus profonde ; le tissu de la matrice lui-même est parfois d*abord envahi : c'est le sqnirrhe ou Tencéphaloîde, qui finissent tôt ou tard par où commence l'autre, c'est-à-dire par l'ulcération.

[Le cancer de l'utérus débute presque toujours par le col utérin et ne s'étend que plus tard au corps de l'organe.]

CasBca. — L'utérus est on ne peut plus disposé à subir la dégénérescence cancéreuse. « Sur un total de sept cents cas de cancers observés dans les principaux organes du corps, ceux de l'utérus entrent pour plus de moitié, puisqu'ils sont au nombre de quatre cent neuf; c'est Tovaire qui vient après l'utérus, la mamelle après Tovaire. C'est donc principalement dans l'appareil reproducteur qu'on voit se développer cette cruelle maladie, et c'est aussi, chez l'autre sexe, à ce même appareil qu'elle s'attache de pré« iirence (1). »

La fréquence de ce cancer est en rapport, pour l'époque de son développement, avec la plus grande activité de l'organe. (]'est donc après la puberté que cette maladie apparaît ; elle est surtout fréquente, quand la matrice vient de cesser ses fonctions (âge critique) ; cette fréquence est moindre quand cet organe est dans l'inertie de la vieillesse. Un tableau dressé par madame Boivin nous montre que c'est de quarante à cinquante ans d'abord, puis de vingt à trente ans, ensuite de trente à quarante, que le cancer s'est montré le plus commun ; dans l'adolescence il a été moins fréquent qu'aux âges précédemment énoncés, mais bien plus souvent, toutefois, qu'après la cinquantième année.

Le tempérament lymphatique et nerveux prédispose au cancer ; les femmes pâles et maigres, celles qui ont des tubercules pulmonaires, celles qui ont eu de fréi]uentes causes de chagrin , les femmes qui ne prennent point d'exercice, sont plus fréquemment affectées du cancer utérin. Les filles chastes sont bien moins sujettes à ce cancer qu'aux tumeurs fibreuses. Sdon madame Boivin, les femmes qui abusent du coït sont très exposées à cette dégénérescence , surtout celles qui sont soumises à des excitations fréquentes du col utérin par suite de disproportion entre les époux. C'est ainsi qu'on explique la perte qu'un même époux fait successivement de plusieurs

(1) Boivin et Dugès, Traité pratique des maladies de Vutérus, t. II, p. 8. — Voyei aufsi H. I^bert, Traité des maladies cancéreuses et des affections curabtes confondues avec le cancer. Paris, 1851, p. 212 et suiv.

Ui2 MALADIES DE LA MATUGE.

femmes victimes du même mal. La masturbation a paru quelquefois la seule cause à laquelle on pût attribuer le développement de celte affection. Itfais on a fait la remarque que Tavorlement, les fréquenls dérangemenu de menstrues, les méirorrhagies répétées, soii que ces accidents indiquassent seulement une disposition fâcheuse de la matrice, soit qu^ils produisissent par eux-mêmes une congestion, un engorgement défmiiivement funeste ; on a remarqué que ces circonstances se ratucbaient plus que les autres à Tétiologie du cancer utérin.

Bien plus souvent, le cancer se développe sans aucune cause connue. Quelquefois cette lésion n'apparaît qu'après TéUblissement d'une diatbèse déjà manifestée par des squirrhes au sein, quelquefois sans signes bien marqués, mais inhérente à la constitution qui en a reçu le germe par hérédité.

Sjniptdmes» narehe. — Au premier degré il y a dérangement dans la menstruation, qui a des retours irréguliers ; augmentation passagère dans la quantité du sang, écoulement blanc ou jaunâtre, soit permanent ou paraissant aux approches de l'époque menstruelle ou lui succédant Cet écoulement devient momentanément coloré en rouge après le coiL 11 y a sentiment de pesanteur à l'hypogastre, de pression sur le fondement ou la vessie, un peu de douleur dans la défécation, qui, de même que l'excrétion urinaire, ne peut s'exercer qu'avec di£Sculté ; sensibilité désagréable pendant le coH (madame Boivin) ; petits élancements, plus particulièrement à l'époque des règles, et si la malade éprouve des secousses physiques et morales. Quelques tiraillements aux lombes ou aux aines, des accès d'hystérie, des hémorrhofdes, des alternatives de boursouflement et d'ailaissemeut du ventre, surtout vers l'hypogastre, et sans causes connues; tels sont les phénomènes qui annoncent le commencement du squirrhe. Il y a aussi gonflement, dureté, sensibilité de la matrice, comme pour la métrite chronique. :Mais le squirrhe occupe plutôt le col, et y est plus circonscrit ; la sensibilité y est moindre, la dureté plus marquée. Le col est surtout moins régulier dans sa forme que quand il s'agit d'une simple induration résultant d'imc phleginasie chronique.

Les incertitudes du diagnostic disparaissent au deuxième degré quand le cancer est déclaré. Il y aura plus de douleur, d'hémorrhagie, de mollesse, plus de rapidité dans l'accroissement, plus d'étendue dans les envahissements du mal, plus de promptitude dans l'apparition de l'ulcération et de la diathèse cancéreuse, si l'on a aflaire à une dégénérescence encéphaloîde et non aquirrheuse. Quant aux autres caractères, ils sont analogues. Alors le col utérin, et quelquefois le corps, rarement les lèvres seules du museau de tanche, se présentent au spéculum ou au toucher, gonflés, durs, bosselés, plus ou moins rouges, mais lisses et sans érosion, douloureux à la moindre pression, couverts d'un nmcus sanguinolent. Il vient du sang presque pur, si le toucher est fait sans ménagements. Chez les sujets maigres déjà, la (mIpation fait découvrir des engorgements du côté des ovaires. Le toucher par

CANCER DE LA MATRICE. tikZ

k rectum peut faire reconnaître le siège, le volume des tumeurs. On peut constater si Torgane est entièrement envahi.

La sensibilité de ces tumeurs les distingue des corps fibreux, et si Ton joint à ces autres signes physiques les signes rationnels puisés dans Tétat général, dans le commémoratif, on complétera le diagnostic. G*est le moment des douleurs permanentes, parfois sourdes, comme corrosives, mais toojours avec des élancements vifs, courts, semblables à des coups d*aiguille; alors aussi les pertes sanguines sont plus fréquentes, parfois habituelles. Les malades disent qu'elles sont toujours dans le sang : cette perte mérite une grande attention quand on Tobserve chez une femme qui n'est plus réglée. n est beaucoup de femmes qui perdent continuellement, mais quelquefois avec des augmentations ou diminutions fréquentes, périodiques môme, de la quantité du sang ; puis s'écoule une matière aqueuse, abondante, inodore oo d'une odeur fade, à peine chargée d'albumine. Cette évacuation séreuse, considérable en quantité, a paru à madame Boivin f annoncer, sinon l'evistence, au moins le commencement ou l'imminence de l'ulcération, le développement des fongosités, troisième degré ou plutôt troisième période de ce nud. » C'est ordinairement avec l'ulcération qu'apparaissent le marasme et las caractères de la diathèse cancéreuse. Il est, en effet, des femmes qui portent pendant très longtemps un énorme squirrhe, mais sans ulcération, et qui conservent même au milieu des douleurs un certain embonpoint et une bonne coloration. Souvent aussi elles sont privées de repos ; les douleurs sont atroces du côté de l'hypogastre, vers le sacrum, ou bien encore dans les lombes, les fesses, les fosses iliaques, plus souvent le long des coisses. Ces douleurs sont rarement continues; elles reviennent par accès, une, deux, trois fois par jour, et durent pendant plusieurs heures. Puis vient un dérangement des digestions, la perle de l'appétit , les flatuosités, les vomissements, la fièvre, un dépérissement graduel et le terme fatal. Quelquefois la pâleur et la faiblesse apparaissent beaucoup plus tôt que l'amaigrissement.

mwuféc. — La forme aiguë du cancer utérin est très rare; Kiwisch (1) a rapporté un exemple, dans lequel la mort est survenue cinq semaines après que Ton eut constaté le développement de la maladie. En regard de ce bit, on peut en citer un autre tout aussi exceptioimel, dans lequel la maladie eut une durée de cinq ans. La mort est la terminaison constante.

[Dlasaoïitie. — Le cancer de l'utérus peut être confondu avec d'autres affections de l'organe.

i^ La maladie qui ressemble le plus au cancer de Tutérus à la première période est la métrite chronique. Voici les caractères différentiels entre ces deux maladies : dans le cancer, on voit toujours des mélrorrhagies plus ou moins abondantes au début; dans la métrite chronique, la menstruation peut

(1) I^ert, Traité praft'/ue des mcUadies cancéreuses. Paris, 1851, p. 269.

UkU MALADIES DE LA MATRICE.

être diflBcile, mais il n'y a pas de pertes rouges. Dans le cancer, le gonflement du col est irrégulier, avec des bosselures inégales; dans la roétrite chrobique, le gonflement du col est régulier et s*il existe des bosselures, ceUes*ci sont régulières et dues à d'anciennes cicatrices de déchirures du col. Dans le cancer, la muqueuse du col présente une couleur blafarde, elle est lisse et polie ; dans la métrite, la muqueuse oflre une couleur rouge et un aspect grenu. Dans le cancer, il y a un écoulement ichoreux, sanguinolent, fétide; dans la métrite, il y a un écoulement muco-purulent, sans odeur repoussante. Dans le cancer, on voit apparaître bientôt les phénomènes de la cachexie cancéreuse; dans la métrite chronique, il peut y avoir de Tamaigrissement et de la faiblesse, mais jamais de cachexie.

i"" Le cancer ulcéré peut être confondu avec l'ulcère inflammatoire dn col de l'utérus. Dans le cancer, l'ulcère est profond, à bords durs et élevés ; l'ulcère inflammatoire est superficiel à bords peu élevés et souples. L'ulcère cancéreux fournit une suppuration sanieuse, fétide, repose sur des parties dures ou ra* mollies; l'ulcère inflammatoire fournit en général une suppuration de bonne nature, dépourvue d'odeur et repose sur des tissus qui ont conservé leur consistance. Enfin la marche envahissante de l'ulcère cancéreux, les troubles généraux graves qui en sont la conséquence, permettront encore de le distinguer des ulcères inflammatoires.

3"^ Lorsqu'un polype est encore renfermé dans la cavité utérine, et qu'il donne lieu à des métrorrhagies abondantes, il peut faire croire à l'existence d'un cancer de l'utérus. Le toucher vaginal permettra de reconnaître l'intégrité du col, et le toucher rectal fera constater que le corps de l'utérus ne présente pas de bosselures. D'ailleurs l'état anémique déterminé parles métrorrhagies qui sont la conséquence du polype diffère de la cachexie cancéreuse.]

[ProHostic et traitement. — Le cancer de l'utérus produit fatalement la mort au bout d'un certain temps, et la destruction des parties malades parle feu ou par Tinstrument tranchant est suivie d'une prompte récidive.

On a cependant proposé cfe tenter la cure radicale du cancer de l'utérus, non-seulement du col, mais encore du corps. Plusieurs méthodes ont été mises à exécution.

a. Le cancer du col de l'utérus a été détruit par la cautérisation^ soit au moyen du fer rouge, soit au moyen de caustiques : la potasse caustique, ou la pâte de Vienne.

b, V excision du col de l'utérus proposée par Lauvariol en 1780 a été exécutée par Osiander en 1801. Au moyeu de pinces de Museux, le col utérin est amené à la vulve, puis avec un bistouri boutonné, à tranchant concave ou avec des ciseaux courbes, on fait la section de la partie postérieure du col d'abord, puis de la partie antérieure. Lisfranc, dans le cas où la dégénérescence s'élève au-dessus de l'insertion du vagin sur le col, creusait au moyen de deux incisions semi-lunaires, l'une postérieure, l'autre antérieure,