CHAPITRE PREMIER

ANOMALIES ET DIFFORMITÉS DU RAClllS.

Ce chapitre serait iminciise, si je voulais iii*occuper de toutes les anomalies du rachis. .Mais celles qui intéressent spécialement le chirurgien peuvent se résumer en deux articles, dont l'un contiendra les dioisiœis (spina-bifida), et Tautre les déviations ou courbures.

SPINA-BIFIDA. 489

ARTICLE I"

DUMoBS du raehis. — SpIna-blAda.

L'absence, la déviation ou récartement d'une ou de plusieurs pièces des Tertèbres, et surtout des lames, laisse proéminer les membranes ou la moelle épioière, lesquelles, contenant une plus ou moins grande quantité de liquide, forment une ou plusieurs tumeurs sur le trajet du rachis. Cette maladie est toujours congénitale. « Mais on conçoit qu*une tumeur communiquant éga- » lement avec la cavité des méninges rachidiennes pourrait apparaître exté- » rieurement, par suite de Técartement d'une ou de plusieurs lames verté- » braies ou de leurs ligaments. Le cas qui se rapproche le plu3 de l'hydro- » rachis congénitale, et où l'on voit se développer une tumeur extérieure à » h suite d'une hydrocéphalie accidentelle, a été rapporté par Genga (1). Je » n'en connais aucun autre analogue (2). »

CawMs. — Elles sont à peu près les mêmes que celles de l'hydrocéphalie. Id surtout on a insisté sur les agents mécaniques : ainsi, les pressions sur l'abdomen de la mère, une gêne dans la circulation fœtale, etc. Selon AL Gruveiihier (3), la cause occasionnelle du spina-bifida serait une adhéreoce accidentelle et contre nature de la moelle épinlère et de ses membranes atec les téguments ; cette adhérence, antérieure à la cartilaginification des lames vertébrales, maintiendrait la moelle hors de son canal osseux, et s'opposerait ainsi à la formation de ces lames dans la région correspondante à la tumeur. Ollivier prétend que cette explication n'est applicable qu'au cas où fl existe des adhérences de la moelle et des ner£s rachidiens avec les parois de la tumeur spinale : or il n*y a pas toujours de pareilles adhérences, et d'ailleurs elles ne rendent pas raison de Tinversion des lames vertébrales qoe l'on trouve si souvent déjetées en dehors, et offrant dans leur disposition anormale une régularité, une symétrie notable des deux côtés. En général, on n'observe ces adhérences que quand la tumeur occupe les régions lombaire ou sacrée; quand elle a son siège au' cou ou au dos, la moelle épinière et les nerfs n*adhèrent pas aux parois de la tumeur, qui n'en présente pas moins, ainsi que le spina-bifida, les mêmes caractères que dans les deux autres régions.

Quoi qu*ii en soit, il y a toujours imperfection du canal rachidien ; c'est le caractère constant et inséparable de la maladie que je décris : aussi la dénomination de spina-bifida est celle qui lui convient le mieux.

(1) Morgagni, De sedibus et causis morborum, epiitl. xii, sect. 9.

(2) Ollivier (d'Angers), Dictionnaire de médecine en 30 TolumcS: nouvcUe édition, t. XVI.

(3) Ànatomie pathologique du corps humain, IC'', 19* et 39* livraisons, avec ptamehes.

490 MALADIES DU aACHlS.

Le spina-bifida est assez fréquent, puisque Chaussier a trouvé que sur 132 enfants nés pendant une période de cinq années, avec différents vices de conformation, 22 en étaient affectés. C'est, après le pied bot, le vice de conformation qui a été le plus fréquent chacpie année.

siège. — C'est le plus souvent à la région lombaire du rachis qu'on trouve la tumeur ; elle occupe plus rarement la région dorsale, plus fréquemment ces deux régions en môme temps ; le plus rare, c'est de trouver la tumeur à la région cervicale. Plusieurs auteurs disent qu'elle est également rare dans

Fig. 706.

Fig. 707.

la région sacrée. Oui, pour le cas où le spina-bifida ne comprend que les dernières pièces du sacrum, car le sacrum entièrement bifide est plus fréquent ; il y a alors une tumeur qui occupe toute la région qui correspond à cet os. La figure 706, empruntée à M. Cruveilhier, représente une division des vertèbres du cou. La figure 707, empruntée à Sandifort, représente un spina-bifida lombaire : on voit ici les membranes rachidiennes divisées et la moelle au fond.

Nombre. — Au lieu d'une, on peut trouver plusieurs tumeurs; quelquefois même elles se confondent, et l'on n'en voit qu'une qui correspond à toute la gouttière vertébrale. Avec ces tumeurs il peut y avoir hydrocéphalie; le tout constitue alors Thydrocéphalo-racbis, qui est l'anoinalie la plus grave.

¥oliiine. — Le volume doit nécessairement varier, selon qu'une, ou plusieurs, ou toutes les vertèbres sont disjointes, selon la plus ou moins grande quantité de liquide. Les extrêmes de la tumeur vont du volume d'une noisette à celui de la tête d'un adulte. Siebold a trouvé qu'une tumeur spinale

SPINÂ-BIFIDA. U9\

contenait une livre de liquide, Vogel deux livres, et Jukes sept pintes envi^ ron. OlHvier fait remarquer avec raison que cette dernière quantité est trop considérable pour qu'on n*ait pas entendu parler de t^ totalité du liquide retiré successivement par plusieurs ponctions.

L'étendue dans laquelle le canal rachidien est divisé doit faire varier la forme de la tumeur. Quand Touverture est peu large, la tumeur prend plus fMÛlement une forme arrondie, pédiculée, surtout si la quantité de liquide est proportionnellement considérable. Si un plus ou moins grand nombre de vertèbres sont ouvertes, la tumeur représente plutôt un ovoïde. Quelquefois cette tumeur est bilobée, quelquefois aussi ce n'est qu'un léger relitf s'étendant de la nuque au sacrum. Sur les côtés, en comprimant un peu, on sent une saillie formée par les lames vertébrales déjetées en dehors. Il est bien important, pour le pronostic et pour l'appréciation de la médecine opératoire applicable à cette anomalie, de distinguer les cas où la tumeur est (dus ou moins pédiculée de ceux où sa base est large.

État 4e la peau. — La peau qui recouvre la tumeur n'est pas ordinaire** ment roodiGée, surtout quand la tumeur est peu volumineuse ; quand au contraire son volume est considérable, les téguments s'amincissent ; ils de* YÎeniient transparents, violacés ou rougeâtres, au centre de la tumeur. Qqeiqoefois la peau est éraillée sur quelques points qui laissent transsuder h Kquîde contenu dans la tumeur. Ce n'est pas toujours la peau qui forme l'enveloppe la plus extérieure de la tumeur ; dans des cas, très exceptionnels à h vérité, ce sont les membranes de la moelle qui constituent à elles seules ks enveloppes : alors la peau cesse brusquement à la base de la tumeur. Dans ces cas, on constate ordinairement que les gaines des nerfs rachidiens sont appliquées contre la face interne de la tumeur ; elles se présentent sous forme de stries longitudinales assez régulièrement disposées.

Au lieu de la peau normale ou des membranes rachidienues, on trouve qnelquefois une cicatrice ; il n'y pas de tumeur ; il y a, au contraire» une dépression entourée de plis formés par la peau : les neris adhèrent au tissu iaodolaire, ce qui prouve qu'il y a eu rupture de la poche et cicatrisation pendant la vie fœtale.

MasBosile. — La tumeur est dure et rénitente^ quand on tient le st^jet debout ; elle devient molle quand la tête est plus basse que le tronc. L'ex^ piration produit souvent le premier effet , r inspiration le second, La pression réduit en partie la tumeur. AI. Cruveilhier a constaté des batte' ments isochrones à ceux du pouls. Voilà les signes les plus caractéristiques. Quand il y a plusieurs tumeurs, il y a réduction du volume de celle qu'on comprime et augmentation de tension de l'autre ; le liquide, chassé d'une tumeur, va gonfler et distendre l'autre. Ceci arrive quelquefois quand il y a hydrocéphalie avec l'hydrorachis ; c'est-à-dire qu'en pressant sur la tête, le flot de liquide est renvoyé vers la tumeur spinale, et vice versât Cette fluctuation n'est pas constante, surtout dans ce dernier cas, car il n'y

h92 MALADIES DU HACHIS.

a pas toujours communication entre les diverses |)ortions de la séreuse cérébro-spinale; c'est ce qui fait que la compression ne détermine pas toujours des accidents nerveux : il peut d'ailleurs arriver qu'on presse sur une poche formée en dehors des membranes rachidiennes. Cependant on observe souvent le coma, quand on compri'.ne une tumeur un peu volumineuse, surtout s'il y a complication d'hydrocéphalie. Quelquefois la pression de la tumeur fait pousser des cris à l'enfant, sans déterminer de symptômes de compression cérébrale.

Pronostic. — Le pronostic de Thydrorachis est essentiellement grave, car h nature et Tart ont une puissance très bornée. Quand la tumeur est petite, unique et située vers les lombes, elle n*est pas complètement incurable ; la nature et l'art sont tout à fait impuissants, au contraire, si la tumeur est sur un point élevé du rachis. Cependant la vie fœtale ne paraît pas être entravée par l'hydrorachis ; car les enfants naissent vivants et ordinairement à terme. Mais après la naissance, l'influence funeste de cette tumeur s'exerce, et Tenfant périt plus ou moins rapidement, suivant le degré de développement de la tumeur et son siège. Plus elle est voisine de la tête, plus elle est promptement mortelle. Les enfants qui continuent à vivre offrent des symptômes qui accusent un défaut d'innervation plus ou moins prononcé. Ainsi, faibles et languissants, ils maigrissent, ils ont des incontinences d'urine, de matière fécale, et sont paraplégiques. Souvent, mais non toujours, ils ont, avec l'hydrorachis, d'autres vices de conformation. La tumeur s'accrott toujours plus, puis* elle se rompt : cette rupture est plus ou moins étroite, elle est avec ou sans excoriation ou eschares ; toujours elle est promptement suivie de la mort, par une méningite.

La rupture spontanée peut s'opérer dans le sein de la mère ; elle peut alors ne pas faire périr l'enfant. Ce qui le prouve, ce sont les cas dont j'ai déjà parlé ; on a trouvé, en effet, au lieu de la tumeur, une cicatrice plus ou moins étendue. Une maladie intercurrente peut amener la mort du sujet, sans que l'hydrorachis paraisse influencer la marche de cette maladie.

Anatomie pathologique. — L'autopsie offre à considérer les altérations des vertèbres, du liquide rachidien et de la moelle.

Les vertèbres présentent des variétés qui ont été ramenées à trois groupes principaux : 1*» division de toute une vertèbre, même de son corps; 2° absence d'une partie plus ou moins considérable de ses arcs latéraux ; 3° ces arcs sont bien développés, mais ils ne sont pas réunis.

Gomme on le pense bien, le premier groupe est le plus rare.

J'ai déjà parlé de la quantité du liquide, en faisant mention du volume de la tumeur : tantôt il est limpide, de couleur citrine, insipide ou salé ; quand il est mêlé à des flocons albumineux, qu'il est sanguinolent ou noirâtre, c'est que la tumeur a été enflammée, soit par la rupture spontanée, soit par une opération chirurgicale.

Le liquide est contenu dans la cavité rachidienne; il ne communique pas

COURBURES DU RAGHIS. 493

toujoars avec les ventricales cérébraux, mais toujours il est en rapport avec la grande surface du cerveau. Dans les premiers temps, il peut être au milieu des faisceaux de la moelle qu'il a écartés, détruits, pour i)asser dans le canal rachidien. C'est alors que la moelle, décomposée, épanouie, fait partie de la tumeur.

xMais les altérations de la moelle ne sont pas essentiellement liées aux vices de conformation des vertèbres, lesquels sont constants. Cependant on a observé les irrégularités d'organisation que voici : l"* Au lieu d'être rapprochées et confondues, on a vu les deux moitiés latérales du cordon rachidien écartées et distinctes ; la nmelle était alors comme aplatie, élargie. 2"" La moelle est comparativement plus longue que dans l'état normal, quand la tumeur a son siège dans la région sacrée. Ou explique cet excès de longueur par la confusion des nerfs sacrés et lombaires avec l'extrémité inférieure de la moelle ; le tout adhère alors aux [parois de la tumeur. Cette adhérence ne contribue-t-elle pas à déterminer l'élougation de la moelle, en la maintenant fixée à ce point du canal rachidien qu'ellç ne devait occuper que temporairement (OUivier) ? S*' Atrophie, ramollissement de la moelle. W^ Absence de la moelle vis-à^visde l'hiatus vertébral. 5° Caillot sanguin au centre de la moelle (Cruveilhier). ô*" Sérosité au centre de la moelle communiquant par un conduit avec la tumeur (Brunner). 7" Déplacement des nerfs spinaux qui se perdent dans l'épaisseur des parois de la tumeur, et quelquefois libres et flottants dans la cavité. Les cordons de la moelle peuvent offrir la même disposition ; c'est ce qui arrive quand le spina-bifida est vers la fin du rachis.

Comment ramener à l'état normal de pareils organes et à cet état de viciation? Aussi ne s'étonnera-t-on pas d'apprendre que presque toujours l'hydrorachis est mortelle.

Quand il n'y a qu'un hiatus vertébral, que le liquide est peu abondant, que la moelle est en bon état, que la réduction de la tumetu* ne donne pas lieu à des accidents cérébraux, on peut songer à une guérison radicale ou au succès de certains moyens contentifs et des efforts de la nature.

Traitement. — Je ne parlerai pas ici du traitement indirect ou médical; c'est le même que pour l'hydrocéphalie. Les chirurgiens ont tenté des opérations que je ferai connaître à la fin de cette section.

ARTICLE IL Déviationa. — Coarbures 4a rachis.

Ces difformités consistent en une ou plusieurs inflexions exagérées ou anormales de la colonne osseuse qui contient la moelle épinière; elles ont été aussi appelées distorsions^ gibbosités^ etc.

Caïuies. — Les influences sous lesquelles les courbures normales du rachis sont exagérées, sous lesquelles les courbures anormales se produisent,

k9U MALADIES DU RAGHIS.

ces influences sont inscrites dans Tétiologie que j'ai exposée qnand il a été question des déviations en général (1). On notera que les causes qui agissent pendant la vie intra-utérine paraissent moins efficaces ici que celles dont l'influence se manifeste pendant la vie extra-utérine. Mais si, dans la localité, la prédisposition native n*est pas appréciable, il est reconnu que certains organismes portent dans leur ensemble une prédisposition à ces difformités. Ainsi, il est de toute évidence que les déviations du rachis sont fréquentes chez les sujets lymphatiques de naissance; ce qui le prouve, c'est qu'on trouve plus de jeunes fllles difformes que de garçons. Chez de pareils sujets, l'ossiûcation est plus tardive, ses progrès s'arrêtent plus facilement, et là où naturellement les os sont spongieux, ils restent dépressibles ; les vertèbres sont dans ce cas. On comprend alors l'efficacité des causes qu'on a appelées occasionnelles ou déterminantes. Ainsi, les attitudes vicieuses, les travaux trop pénibles pour le premier âge, la station trop longtemps prolongée, des tumeurs le long du rachis, soit dans le thorax, soit dans l'abdomen ; toutes ces causes agiront en dernière analyse, en comprimant la colonne, laquelle étant formée de pièces dont la résistance est alors inégale, il y a inflexion, il y a déviation dont le centre est là où cette résistance a été insuffisante. Je sais qu'il ne faut pas trop exagérer l'influence des causes que je viens de signaler, et que plus d'une fois des déviations qu'on a attribuées à des attitudes vicieuses, avaient précédé ces altitudes, lesquelles, par conséquent, n'étaient que des eflets. Aussi ne suis-je pas éloigné d'admettre des influences qui se sont exercées pendant la vie intra-utérine. Ainsi, il peut y avoir originairement des atrophies des vertèbres, des développements incomplets, inégaux, de ces os, dont les eflets ne se manifestent, que quand le squelette est mis à l'épreuve, c'est-à-dire à l'époque où l'enfant commence à se livrer à tous les mouvements du corps. C'est ce qui m'a fait dire en commençant cette édologie : « Les causes qui agissent pendant la vie intra-utérine paraissent moins efficaces, r, Je n'ai donc pas voulu les nier.

Quelle que soit l'époque à laquelle les causes agissent, elles portent ici pins spécialement d'abord sur les os. Aussi, quand j'ai examiné (tome V^) la part des organes actifs et passifs de la locomotion dans les déviations en général, j'ai déjà fait remarquer qu'il ne fallait pas trop accorder aux muscles, surtout pour ce qui a trait aux déviations du rachis. En effet, il est évident qu'ici le système osseux joue le plus grand rôle ; voyez même une déviation au premier degré, vous apercevrez déjà un aplatissement sur uu point du corps d'une vertèbre. La ûgure 708 peut le démontrer : elle représente une déviation des plus légères. Eh bien ! une des premières vertèbres doi'sales s'aplatit déjà d'un côté, et tend à devenir cunéiforme. Et tandis que pour les autres déviations, celles des membres par exemple, on voit les pièces qui

(i) II est de toute nécessité que le lecteur se reporte au chapitre IV do tome l, page 229 et suivantes.

COURBURES DU RAGHIS. ^95

composent Tarticulation glisser les unes sur les antres, entraînées qu'elles sont par Faction musculaire, tandis que les extrémités articulaires ne subissent aucune déformation, du moins dans les premières périodes, ici au contraire il y a d'abord déformation des os, et ce n'est qu'à une période très avancée, et par exception, que les extrémités articulaires subissent des changements de rapports analogues à ceux des articulations des membres. On i)eut même dire qu'à la colonne vertébrale, les grands déplacements n'ont lieu qu'après que ces surfaces articulaires n'existent plus, quand elles sont usées. Pour résumer en deux mots ma pensée, je dirai que le foyer de la déviation des membres existe dans la contiguïté, tandis qu'ici c'est dans la continuité.

Delpech (1) accorde une grande influence à l'engorgement des fibrocartilages intervertébraux dans la production des déviations du rachis; ces disques se gonfleraient et feraient incliner les vertèbres du côté opposé au point où le gonflement existerait.

Les corps fibro- cartilagineux seraient donc épaissis vers la convexité, et amincis, comme atrophiés, du côté concave. Mais cette disposition analomique n'est -elle pas plutôt TefTet que la cause des déviations ? Car l'engorgement dont parle Delpech n'existe réellement que par grande exception, et des observateurs très exacts l'ont vainement cherché dans des courbures commençantes, et sur de jeunes sujets.

Dans ces derniers temps, M. J. Guérin a fait une large part aux organes actifs du mouvement dans l'étiologie des déviations du racliis ; il a sur ce

(1) De Vorlhomorphiet t. I, p. 200 et 295.

point adopté les exagérations de Méry, qui disait que la contraction permanente et involontaire des muscles était l'unique cause efficiente de la cour* bure extraordinaire de l'épine (1). Comme on le pense bien, je n*irai pas nier une influence qui a toujours été reconnue, et qui est puissante dans l'étiologie des difformités en général; mais je cherche vainement des preuves directes de cette influence dans les déviations de Tépine. Bien plus, des expériences sur le cadavre, les démonstrations sur le vivant, ont prouvé que les courbures rachidicnnes étaient indépendantes d'une action musculaire. Ainsi M. Bouvier a acquis la preuve (2), sur le cadavre, que si Ton tente de redresser le rachis, on réussit, mais après de grands efforts; on efface la courbure, sans pouvoir cependant en produire une autre en sens opposé. Pendant la rectitude de la colonne ainsi produite, les muscles qui étaient en rapport avec la concavité de la courbure, ne sont pas tendus d'une manière prononcée, et la section de ces mêmes muscles ne permet nullement de porter le redressement au delà du degré acquis par les manœuvres opérées avant la division musculaire ; d'où l'on peut raisonnablement conclure que les muscles n'avaient pas produit la difformité, qu'ils ne la gouvernaient ou ne la fixaient pas. Il est vrai que sur le vivant, si l'on fait pencher le malade du côté opposé à la courbure, on voit les muscles correspondant à la concavité de l'arc se contracter, faire plus de saillie; ceci s'explique par la nécessité dans laquelle ils se trouvent d'agir pour maintenir l'équilibre, aOn d'éviter une chute. (Vlais si, comme le conseille M. Bouvier, on fait coucher le malade sur le ventre, en lui défendant tout effort; si^ dans cette position de repos, on imprime au corps des mouvements capables de redresser les courbures du rachis, rien n'est changé dans la consistance, la saillie des muscles qui correspondent à la concavité de ces courbures : ils restent mous.

Wariéiés. — On peut en établir trois principales, qui prennent le nom du plan vers lequel la voussure, la gibbosité se trouve. Ainsi, la déviation est: V postérieure {cyphose); 2'' antérieure (lordose); y latérale (scoliose). Celte dernière est la plus fréquente, la plus importante. Chez tous les sujets, la lésion anatomique la plus importante se remarque sur le corps des vertèbres : c'est une dépression de cette partie de l'os qui est sur le point opposé à la convexité, et par conséquent du côté de la concavité de la courbe. Les courbures latérales étant les plus fréquentes, je les décrirai avec soin, tandis que je ne dirai que quelques mots des courbures postérieures et antérieures, qui sont très rares, surtout les dernières.

1" Postérieure (cyphose). — Ici le sommet de la courbe, la convexité, est en arrière, parce que le corps des vertèbres est aminci en avant. Ce changement dans la forme des os doit amener des changements importants dans les rapports des parties plus ou moins connexes : ainsi , les apophyses épineuses des vertèbres, dont le corps est ainsi déprimé en avant, sont écar-

(1) Voyez tome 1^^, page 230 el suivantes de ce livre.

(2) Leçons cliniques sur les maladies de Vappareil Ivcomoleury p. 463.

COURBURES DU BACHIS. 1x91

tées et saillantes en arrière, et cela en raison directe de Taplatissement antérieur; les apophyses transverses s'écartent moins, parce qu'elles sont plus voisines du centre du mouvement Les côtes suivent le mouvement du corps des vertèbres, elles se rapprochent donc en effaçant toujours plus les espaces intercostaux ; les deux extrémités du sternum semblent comprimées par les denx extrémités de l'arc représenté par le rachis : le sternum s'infléchit donc en arrière et bombe en avant Le diamètre antéro-postérieur de la poitrine est augmenté aux dépens du diamètre inféro-supérieur ou vertical Celte déviation du rachis pourrait être confondue avec une déviation simulée, ou avec la gibbosité, résultat de Taffection tuberculeuse des vertèbres de la ma* ladie dite de Pott ; mais, en faisant coucher le malade sur le ventre, on fait disparaître la déviation simulée, qui, d'ailleurs, offre une courbe toujours très allongée, tandis que la courbure qui est le résultat d'une lésion organique, du mal de Pott, est abrupte, une seule apophyse épineuse est saillante ; si d'autres s élèvent comme la première, l'ensemble forme une gibbosité inégale bien différente de la voussure régulière qui appartient à la déviation que j'étudie. Ici, d'ailleurs, la pression sur la voussure ne détermine pas les douleurs qu'on provoque quelquefois en comprimant sur une véritable gibbosixé. Les déviations chez les enfants peuvent offrir plus de difficultés dans le diagnostic, car les apophyses épineuses étant moins proé • minentes et moins inclinées, les effets de la bascule des vertèbres sont moins marqués : dans tous les cas, les difficultés disparaissent quand la difformité commence à devenir ancienne.

2^ Antérieure (lordose). — Cette déviation est extrêmement rare; elle est ordinairement représentée par une exagération de la courbure naturelle de la région lombaire du rachis. Duverney, Delpech, Jalade-Lafond (1), ont observé de ces déviations dans lesquelles les corps des vertèbres sont inclinés en arrière, tandis qu'ils s'écartent en avant et proéminent dans ce sens. On compi*end que les apophyses transverses, et surtout les épineuses, doivent être rapprochées en arrière. La lordose^ qui porte sur la région du rachis correspondant au thorax, doit amener de graves modifications dans la forme, la capacité de ceue 'cavité, cl nuire ainsi aux organes de la respiration et de la circulation. Dans le cas observé par Delpech, <• la dépression du sternum, dit ce chirurgien, qui avait entraîné en arrière tous les cartilages du prolongement des côtes, était telle, que le cœur était renfermé dans une espèce de berceau formé par les côtes gauches, beaucoup plus arquées qu'à l'ordinaire; en sorte que la main embrassait l'espèce de cylindre vertical qui logeait le principal mobile de la circulation (2). »

La déviation antérieure, comme je l'ai déjà dit, porte le plus souvent sur la région lombaire, ce qui infléchit considérablement le bassin en avant,

(1) Recherches }ïraiiqws sur les principales difformités du corps /lumain. Paris, 1829, iQ-4, avec figures.

(2) Orthomorphie, t. I, p. 350.

VIDAL, T. V. — 5* ÊDIT. 32

puisque la face anlérieurc du pubis regarde en bas, et que le sacrum ei les ischions sont repoussés en arrière. Quand c'est au cou que la lordose est observée, la tête est renversée en arrière, elle est enfoncée dans les épaules ; enûu le malade a TaUitude de celui qui regarderait toujours le ciel. Si la déviation porte sur la région dorsale, ce qui frappe surtout, ce sont les désordres du côté des organes pectoraux : dyspnée habituelle, toux. Ddpech parle même d'expectoration sanguinolente, avec phénomène d'engorgement des poumons. Aux lombes, sur les limites inférieures de la région dorsale, la déviation antérieure donne k l'individu le galbe d'un sujet affecté d'ascite ou d'une femme enceinte. La cambrure du torse est exagérée ; il y a proéminence du ventre et des fesses ; les épaules sont repoussées en arrière, et la tête, pour rétablir l'équilibre, se porte en avant.

3" Latérale (scoliose). — C'est la variété la plus fréquente et pour laquelle ont été imaginés la plupart des moyens de redressement dont je parlerai plus tard. Rarement la courbure est unique, presque toujours il y en a plusieurs (4). Elles sont ordinairement au nombrede trois : i*" une supérieure à convexité gauche, formée par les dernières vertèbres cervicales, et les deux ou trois premières dorsales ; 2*^ une moyenne très considérable à convexité droite, formée par h plupart des vertèbres dorsales ; S*" et, enfin, une inférieure peu marquée, à convexité gauche, et constituée par la première dorsale et les cinq lombaires. La figure 700 représente trois courbures très marquées : la première, cervico-dorsale, est plus prononcée qu'à l'ordinaire; la seconde est un peu moins élevée que dans le plus grand nombre des cas. C'est à la disposition que je représente ici que Shaw a donné le nom de courbure serpentine, I^s diverses inflexions sont chacune du côté opposé d'une ligne qui représente Taxe normal du rachis, et qui sert de corde ï l'une et à l'autre courbure. Il arrive aussi que le rachis, fortement incliné de côté, offre des arcs alternatifs qui se trouvent en dehors de cet axe, et, par rapport à lui, il n'y a qu'une seule grande courbure droite ou gauche d'un trajet sinueux. Aux extrémités des arc^, le rachis se rétablit dans sa rectitude, de sorte qu'une verticale partant du milieu du sacrum traverserait les premières cervicales; quelquefois, cependant, la )!>artie inférieure du rachis se trouve portée un [>eu en dehors de cette ligne. Mais ce n'est que dans des cas très rares que le rachis est incliné suivant le prolongement de la partie inférieure d'une déviation. Le degré de déviation est quelquefois très considérable : on n'a qu'à jeter un coup d'œil sur la figure 710. Une pareille déviation ne peut exister sans une très grande perte dans la hauteur du rachis, qui peut être ainsi réduit d'un tiers et même de la moitié de son étendue. Dans cette variété, la courbure n'est jamais complètement dans un plan parallèle à la face postérieure du tronc ; car, avec l'inflexion latérale, il

(1) Bouvier, Leçons cliniques sur les maladies chroniques de l'appareil locomoteur. Paris, 185S, p. 359 et suiv.

COUBBUBI^S DU fiAtIHIS. h%9

Y a ordiiiâtreineiU plus ou niûms de c^phoso, c'eai-i-djre de déviation oti arriiTè. Outre l*iTicUiiaisoii sur un cotét \m vertèbres épiouveat zum un lïioureniefit »ur ieui* aie vertical qui porte k corps de ces ois vers ia cou-

Fig, 709. Fig.7<0.

veiite d<î la courbui'e, tandiii que les apojîhyses épineuses mut eiUraîïiees viirs ia cojicavitt», Cetïe rolaiifju est surinui [)n>uoncéti au surarnet de la coui hure, et eïle est en rii|)(iort avec le degré de ceJle-ci. I^es vertèbres iepreniient gj-adueilerneiit leur situaiion nonriale m% cxirémiiésde la portion déviée. On peut voir, figure 7 il), les vertèbres doi-salns qui ont éprouvé le mouvement do rotation qui fait qu'une colonne , vue par sa face antérieure, montre cependant iréij dislinclenieut des apophyses épineuseg.

Pour qui connaît Tânatomie du rachis et des parties qui sont le plus en rapport a?ec lui, les changements subordonnés à ces déviations peuvent être prévus en grande partie. Voici ce qui se passe du côté de la concavité de la courbure : les corps vertébraux ont perdu plus ou moins de leur hauteur; ils sont affaissés, comme écrasés, se rapprochant de la forme d'un coin dont le sommet est en dedans et la base en dehors. La neuvième vertèbre de la figurç 710 présente bien cette forme. Les rebords des vertèbres sont plus saillants, et, à cause de Tatrophic latérale, plus rapprochés ; le corps des vertèbres est donc creusé de ce côié d'une gouttière transversale plus ou moins étroite et profonde. Le degré d'obliquité des deux faces est différent. En général, c'est la face supérieure qui est la plus inclinée (voyez la neuvième vertèbre dorsale de la figure 709). Le degré de dépression des vertèbres est différent, suivant la place qu'elles occupent dans la courbure, et suivant la forme de celle-ci. A leur partie moyenne, leur atrophie est toujours plus considérable, et va en diminuant à mesure que l'on se rapproche des extrémités de la déviation. Dans les cas où la colonne vertébrale est pliée de manièi*e à former un coude comme figure 710, l'affisiissement des vertèbres se remarque seulement, mais à un degré exagéré, dans les quatre ou cinq vertèbres qui constituent le sommet de cette espèce de coude ; les vertèbres du reste de la courbure reprennent insensiblement leur configuration normale. Quand existent plusieurs courbures, ce qui est presque constant, les os intermédiaires à chacun de ces arcs off^rent les déformations propres à ces deux courbures : les faces supéro-inférieurcs des corps vertébraux ont une direction horizontale, mais les faces latérales sont sensiblement inclinées, d'où, pour la vertèbre, la forme appelée losangoïde par Delpech (1).

La dépression des corps vertébraux rapproche du côté de cette dépression la masse apophysaire ; les apophyses les plus rapprochées du centre de la courbure finissent par se toucher, se froisser, s'entre-détruire ; les apophyses articulaires disparaissent ainsi, et l'union entre les deux vertèbres contiguês n'a lieu qu'à la faveur de facettes articulaires creusées sur les lames et sur la base des apophyses transverses, lesquelles finissent elles-mêmes par cire réduites à un petit tubercule à peine saillant, tandis que par suite de l'atrophie de toute une moitié de chaque vertèbre, ces apophyses transverses sont fortement portées en avant de la courbure. Les apophyses épineuses tendent à prendre une direction transversale, et sont entraînées vers la concavité. Voyez les figures 709 et 710. Comme les autres déformations, celles-ci sont moins prononcées à mesure qu'on s'éloigne du centre du mouvement d'inclinaison.

Maintenant voici ce qui a lieu du côté de la convexité : les masses apophysaires conservent leur développement, il y a écartemcnt des éminences transverses qui sont portées en arrière, les gouttières vertébrales sont même

(1) Orthomwrphie^ t. I, p. 300.