INFLAMMATIONS DE L'AISSELLE

visées en 1^ phlegmons superficiels ou tubériformes ; 2*' phlegmons érysipélateax; y phlegmons ganglionnaires; U^ phlegmons profonds.

V Phlegmons super ficieU. — Ils ont leur siège dans la couche cellulaire et filamenteuse la plus rapprochée de la peau, laquelle est fine, souple; ils nrètent la forme de plaques circonscrites, de masses furonculaires, car le tissa où ils naissent est peu propre à la diffusion des phlegmasies, et la peau les laisse proéminer facilement à l'extérieur. Ces tumeurs sont observées cha les personnes qui exercent beaucoup les membres supérieurs, chez celles qui suent facilement et qui négligent trop les soins de propreté ; quelquefois I cause générale, souvent une cause herpétique, existeront; mais presque \ on ne voit ces petites tumeurs nattre à la suite d'une lésion physique du membre supérieur, d'une écorchure, d'une plaie. Elles produisent quelquefois des douleurs fort vives, ont en général une marche lente, et se ter* minent presque toujours par la suppuration.

Le traitement est fort simple. Il consiste en des bains, des lotions, des cataplasmes émoUients; il est extrêmement rare qu'on soit obUgé de déployer ma appareil antiphlogistique plus énergique.

2* Phlegmons érysipélaieux. — Ils ont aussi pour siège le tissu ccUulaire sOQS-cutané, puis une couche plus profonde que la précédente, une couche oomposée de feuillets lamelleux, lesquels se continuent avec le même éléiMot anatoroique des parties environnantes. On conçoit alors que la phlegmasie peut ici plus facilement s'étendre, se propager, et c'est surtout le coté de la tumeur qu'elle gagne. L'étiologie est analogue à celle de la précédente nnriété, et quelquefois cette première engendre celle-ci. Quand elle survient à la suite d'une lésion physique du membre supérieur, les veines et les lymphatiques ont plus spécialement été lésés. On comprend que cette inflammation peut, comme tous les érysipèles phlegmoneux, s'étendre en avant et en arrière de la poitrine, et aller profondément pour constituer la variété suivante en franchissant la lame ûbro-cellulaire qui sépare la couche superficielle des couches profondes de l'aisselle. C'est encore la suppuration qui est la terminaison ou la suite la plus fréquente de cette variété. Cependant on ▼oit des cas où la phlegmasie s'èteignant peu à peu, restent des duretés, des tanneurs dont la disparition est très lente, qui s'éternisent quelquefois et sont souvent confondues avec les diverses lésions organiques de l'aisselle.

Je ne nie pas l'utilité des émissions sanguines dans ces inflanunations, car dies peuvent être limitées par des applications de sangsues ; mais ce que je ne crois pas, c'est que les saignées les plus directes, les plus abondantes, empêchent la suppuration d'avoir lieu. M. Velpeau est disposé à conseiller de longues incisions pour faire avorter le germe de phlegmons pareils (1). Il est évident que s'il existe réellement un moyen abortif de ces phéno* mènes, c'est le bistouri.

(1) Dictionnaire de médecine en 30 volumes, nouvelle édition, art. Aisselle.

528 MALADIES DE L'ATSSELLF.

3** Phlegmons ganglionnaires. — Les adénites de Taissellc sont celles qui soiit surtout produites par les plaies avec inoculation du suc cadavérique, celles qu'on rencontre le plus souvent chez les anatomistes, après les blessures des doigts par le scapeL Des ulcérations de h poitrine, du sein, de la partie postérieure de l'épaule, peuvent être aussi un point de départ de ces engorgements inflammatoires. Je. noterai ici avec soin que M. Velpeau déclare et prouve par des faits que la même inflaromatiou ganglionnaire « peut qodquefois se manifester sans qu'il existe de lésion traumatique, soit prochaine, soit éloignée (1). Le charbon, les lésions organiques du sein, le virus sypbi* litique, la peste, peuvent donner lieu aux mêmes bubons, aux mêmes phlegmons ganglionnaires, et l'on comprend les différences que ces turoean doivent présenter, surtout au point de vue du pronostic, selon que telle ou telle des maladies indiquées a été cause provocatrice. Il y a sous ce rapport encore, et au point de vue du traitement, des différences qui sont commandées par ce qu'on appelle l'idiosyncrasie, par les constitutions atmosphériques. L'inflammation ganglionnaire ne suppure pas aussi fatalement que celle des deux variétés précédentes. Elle tend souvent à la chronicité et entre pour une grande part dans la composition des tumeurs chroniques de l'aisselle qui sont rapportées aux lésions organiques, surtout quand le tempérament est scrofuleux. Si, au contraire, l'inflammation ganglionnaire est très vive, elle envahit le tissu cellulaire qui constitue l'atmosphère des ganglions, et la suppuration est alors immanquable.

Les antiphlogistiques ont une influence réelle sur cette variété, bien entendu quand l'adénite est simple, c'est-à-dire quand elle n'est provoquée par aucun virus. Si le sujet est jeune, si la tumeur est volumineuse, l'inflammation vive, on devra commencer par la saignée générale, et en venir ensuite aux sangsues.

W Phlegmons profonds. — Il suffit de dire que, dans cette variété, c'est le tissu cellulaire profond de la région qui est enflammé, pour se représenter immédiatement le tableau des désordres qu'il peut produire. En effet, ce tissu n'ayant pas de bornes, et constituant lui-même les rap)K)rts de l'aisselle, en avant et avec les couches profondes des pectoraux, en arrière avec les muscles profonds de l'épaule qui sont sous l'omoplate ; ce tissu gagnant en haut le sommet de l'aisselle pour se mettre en rapport avec la base du cou et le sommet de la poitrine, ce qui fait communiquer trois régions; ce tissu, liant entre eux les éléments qui composent le faisceau vasculaire et nerveux de l'aisselle, on conçoit que l'inflammation d'un pareil élément organique est menaçante pour la région d'abord, pour 1 épaule, pour le cou et pour la poitrine. La poitrine peut se prendre de deux manières : d'abord par l'extension directe de l'inflammation qui lui est amenée par le tissu cellulaire du cou, et ensuite par le retentissement d'une inflammation très vive,

(1) Dictionnaire de médecine f loc, cit.

ABCÈS DE L^AISSëLLE. 529

et qui, quoique très profonde, s*est boruée à Taisselle. De plus, ou sait que les parois de la poitrine constituent une des parois de Taisselle, et que de la dernière couche du tissu cellulaire à la plèvre costale il n*y a pas loin. On concevra donc que, si une inflammation du cuir chevelu peut être transmise aux méninges, une inflammation du tissu cellulaire profond de Taisselle peut encore plus facilement atteindre les plèvres.

tl est évident que la thérapeutique est impuissante pour éteindre complètement cette inflammation profonde : cependant on ne négligera pas les saignées générales et locales, mais on les proportionnera à la force, à Tâge du sujet, à son tempérament. On comprend qu'ici les incisions prématurées pourraient avoir un grand danger, si elles i^'étaient pas faites par un chirurgien anatômiste.

ARTICLE IL Abeés de l*almelle.

Ils pourraient être classés comme lesinflanimatibns que je viens d*étudier, mais ce que j'ai dit des trois premières variétés suflit pour faire comprendre rhistoiredes abcès qui en sontla conséquence. Je ne dois de nouveaux détails qne pour ce qui concerne les abcès profonds. Les notions déjà présentées snr l'atmosphère celluleuse de la profondeur de la région doivent faire présumer l'étendue que peuvent avoir les abcès qui naissent dans cette atmosphère: En effet, le pus peut fuser en avant et sous les pectoraux, et en arrière sous le scapulum; il peut remonter vers le cou, arriver au creux sous-claviculaire et de là suivre la voie qui le conduit à la poitrine. C'est ainsi qu'on a vu des abcès de l'aisselle arriver à la base du cou, et de là dans le médiastin. Le pus peut parvenir à la poitrine par une voie plus directe, mais que l'ulcération doit lui ouvrir : c'est alors la partie du thorax qui forme le côté interne de la région axillaire qui subit la solution de continuité. Le pus répandu ainsi dans les divers prolongements de la région axillaire peut aussi être dirigé vers cette région après avoir été sécrété plus ou moins loiit Ainsi M. Yelpeau a cité plusieurs cas d'abcès de la région axillaire dont le foyer primitif avait été formé dans l'articulation scapulo-humérale. Il n'est pas rare qu'une altération des côtes voisines soit le point de départ de la suppuration. Les abcès du cou ont quelquefois fusé dans l'aisselle , par exemple les abcès par congestion dont l'origine se trouve être une altération des vertèbres cervicales; le pus ou la sanie, ou le détritus des tubercules, suit alors les nerfs qui vont former le plexus brachial. Enfln, soit par voie ulcérative, soit par l'entremise des gaines vasculaires, plus d'un dépôt delà poitrine a fourni à la composition des abcès de l'aisselle. Toutes ces circonstances sont importantes à connaître, car l'aisselle étant le point le plus déclive de prescjuo toutes les parties où l'on peut rencontrer le pus, on procédera aux manœuvres du diagnostic et à l'ouverture de l'abcès comme il suit : une tumeur purulente apparaît à la base du cou au-dessus de la clavicule, plus ou moins près du sterno-mastoîdien ou sous loi, plus ou moins

VIDAL, T. V. — 5* BDIT. 34

prds du tra|)èzo ou sous ce muscle; une tumeur de. même nature existe au creux sous - claviculaire entre le trapèze et le grand dorsal , oo bien elle soulève ce muscle; enfm la tumeur soulève le scapulum, elle est même entre son bord vertébral et le rachis. Dans tous ces cas, pressez sur ces divefses tumeurs avec une main, ou bien faites exercer cette compression par un aide, tandis que le doigt explorateur appliqué sous l'aisselle TOUS avertira d'abord s'il y a tumeur fluctuante sur ce point, si cette tumeur devient plus tendue, plus volumineuse à mesure que les autres points indiqués cèdent. Enfm ce doigt vous avertira encore qu'avant cette compression, il n'y avait pas de tumeur sur le point de l'aisselle qu'il occupe, tandis qu'à la faveur de ces compressions et pendant qu'elles s'opéraient, la tumeur axillaire se formait. On devra aussi faire tousser le malade pendant que le doigt explorateur sera appliqué à la base de l'aisselle. Si le pus communique avec la poitrine, la toux le projettera avec le doigt.

On conçoit que pour les abcès superficiels de l'aisselle, pour ceux surtout qui sont entre l'aponévrose et la peau, on puisse encore discuter la question de savoir si l'on doit ou non les ouvrir, ou confier tout à fait à la nature leur évacuation, laquelle a lieu tôt ou lard, car la tendance du pus alors est vers la peau. Mais pour les abcès profonds, pour ceux que j'étudie ici, la question ne peut guère être posée, ou du moins je crois qu'elle ne le sera pas par le vrai praticien, par celui à qui l'expérience aura fait connaître les dégâts énormes que le séjour du pus, sa propagation au loin, peuvent produire. Il faut donc ouvrir ces abcès et les attaquer du côté de la base de l'aisselle, même quand ce n'est 4)as sur ce point qu'ils forment le relief le plus marqué. Si les partisans de l'opinion contraire voulaient bien avouer le motif qui les fait pencher pour rexpectation, ou qui du moins les porte k reculer devant l'ouverture prématurée, si ces chirurgiens voulaient être francs, ils avoueraient la plupart que la crainte de blesser les principaux vaisseaux de la région est le seul motif qui les fait s'abstenir. « Mais, dit iM. Yelpeau, il sufTit, pour se mettre à l'abri de tout danger, de porter le bistouri tenu comme une plume à écrire, le dos tourné vers la face interne du bras, de manière que la pointe soit dirigée en haut et en dedans comme pour tomber sur la partie supérieurcde la paroi thoraciquc. De cette façon, il n'est pas d'abcès de l'aisselle qu'on ne puisse inciser largement sans avoir à redouter d'autre lésion que celle des ganglions lymphatiques, des artères thoraciques externes ou postérieures, du nerf qui vient se perdre dans le grand dentelé et des filets intercostaux (1). »

ARTICLE III

IJleératloiis et flatolen de raluselle.

Les ulcérations vénériennes de l'aisselle sont rares. Celles qui sont dues à des ouvertures d'abcès superficiels, ouvertures entretenues par les mouve-

(i) Didioimaire à$ médêcme en 80 volamei, noavtlle édition, t. II, p. I0l«

méats, rirritation des poils, de la siiear, de la malpropreté, sont plus fréqneotes. Les fistules ou, si Ton veut, les ulcères fistuleux que l'on guérit le plus difficilement, sont ceux qui surviennent à la suite d'une suppuration un peu profonde, suppuration qui a réduit en fonte une partie de la garnitore adipeuse de cette région. On conçoit qu'une poche creusée entre l'apooéTrose de l'aisselle et les os doit se remplir difficilement, surtout quand une partie de ses parois est mobile comme celles qui correspondent à l'épaule. Delpech a proposé la compression et même une machine ad hoc. Mais on conçoit que pour obtenir un effet marqué, la compression devrait être prolongée, ce qui pourrait amener une roideur de l'articulation scapulo-humérale pire que la fistule. Ici le meilleur moyen doit être puisé dans l'hygiène. Comme ordinairement ce sont des convalescents ou des sujets amaigris qui sont affectés de ces fistules, il vaut beaucoup mieux un régime tonique et nourrissant, l'habitation de la campagne. Sous l'influence de ces modifications, il survient plus ou moins d'embonpoint, et la graisse qui se reforme dans l'aisselle comble le vide laissé par la fonte purulente.