CHAPITRE. III

Des lésions organiques les plus fréquentes de l'aisselle y arrivent par propagation de celles du sein : ainsi, en général, ce sont des tumeurs cancéreuses, une des principales complications des tumeurs analogues du sein. De cette proposition incontestable et incontestée naît une autre proposition dont renonciation seule est une preuve démonstrative, savoir : les lésions organiques de l'aisselle sont plus fréquentes chez les femmes. Mais si l'on fait abstraction du cancer consécutif, et si l'on passe en revue les observations relatives aux tumeurs malignes qui sont nées dans l'aisselle, sa|}s être la répétition d'un cancer plus ou moins voisin de cette région, si l'on compte ces observations, on en trouvera un plus grand nombre qui auront été fournies par des hommes.

Quoi qu'il en soii, les tumeurs chroniques les plus fréquentes sont dues à one transformation des ganglions axiliaires, à des tubercules nés dans ces corps. Il est de ces tumeurs qui sont homogènes, d'un gris bleuâtre. M. Goyrand a extirpé avec succès une de ces tumeurs, qui était énorme, et dans la composition de laquelle entraient un grand nombre de lobes distincts, dont la coupe était granuleuse. On aurait dit des groupes d'hydatides en partie solidifiées. Quelquefois on trouve de ces tumeurs qu'on écrase facilement avec le doigt, tandis que d'autres sont d'une extrême dureté.

Il est remarquable qu'à un degré même avancé de la dégénérescence, les ganglions qui composent ces tumeurs sont plus ou moins isob^ ; chaque

532 MALADIES DE L'ATSSELLE.

ganglion fornic un squirrhe, un encéplialoîde. Quelquefois ces masses se lient ensemble, comme les lobules du rein dans les premières périodes de la vie : ce sont alors des masses énormes qu'il est souvent difficile de rapporter à une forme classique de dégénérescence. Quelquefois même on éprouve les plus grandes difficultés pour dire s'il s'agit alors d'un squirrhe ou d'une hypertrophie ganglionnaire. Quant au cancer proprement dit, celui qui s'offre franchement avec ses caractères, comme je l'ai déjà avancé, il est très rarement produit dans celte région. Le seul cancer primitivement formé dans l'aisselle, et dont les détails étaient bien connus, est celui que M. Velpeau a observé à la clinique de l'école en 1825. C'était, selon ce professeur, un mélange de tissu squirrheux, colloïde, cérébriforme, avec dégénérescence fongueuse, sanguine sur une foule de points.

Il est des tumeurs chroniques de l'aisselle qui sont les dernières conséquences d'une inflammation plus ou moins vive qu'on a vul* naître dans l'aisselle, inflammation qui a sévi principalement sur les ganglions lympbatiques. Mais plus d'une de ces tumeurs s'est produite seulement dans l'aisselle sans qu'on ait pu constater dans cette région aucun symptôme inflammatoire, et, il faut le dire, ce ne sont pas là les tumeurs les moins graves. Ces tumeurs, comme presque toutes celles de l'aisselle, .se développent avec assez de rapidité ; de plus, elles peuvent acquérir ici un volume énorme. Celle qui a été extirpée par M. Goyrand était comme une tête d'adulte. M. Velpeau en a disséqué une qui dépassait ce volume. Ces mas.ses, malgré leur volume, conservent longtemps leur mobilité. Cependant elles ne sont pas sans peser assez lourdement sur le plexus brachial, sur les vaisseaux du bras ; de là des douleurs, des paralysies plus ou moins complètes, un œdème plus ou moins considérable de ce membre.

J'ai omis à dessein de parler des anévrysmes de l'aisselle, parce que j'en ai traité dans le premier volume, page 696 et suiv. Ce que je dois en dire dans celui-ci sera exposé en parlant du diagnostic qui va suivre.

Tnm^ars d« Talssef le considérées no point de wue do dlngnostle*

Les maladies de l'aisselle se manifestent presque toutes sous forme de tumeurs dont le diagnostic peut être d'une difficulté extrême : ce sont elles qui ont été l'occasion des erreurs les plus graves et les plus célèbres. Un chirurgien habile incise une tumeur de l'aisselle, il sort du pus ; il plonge plus profondément le bistouri, et un flot de sang artériel lui prouve qu'il a ouvert un anévrysme.

Les tumeurs de l'aisselle peuvent être formées dans la région même, ou bien elles sont constituées par des humeurs, par des parties qui, plus ou moins étrangères à la région, viennent l'occuper. Lestumeui-s ganglionnaires sont des développements morbides d'organes qui font partie de la région : aussi ce sont ces tumeurs qui offrent le moins de difficultés au diagnostic.

TUMEUnS f)K L'AlSSELLf. 533

car, nées dans la région, leur développement est progressif, lent, on peut le suivre : en effet, on observe d*abord des noyaux en plus ou moins grand nombre qui ne peuvent appartenir qu'à des ganglions; en se développant ils se rapprochent, finissent par se confondre; ils constituent alors une tumeur dont le diagnostic offre des difficultés, seulement, si Ton n'a pas assisté à son. développement et si le comniémoratif ne peut être bien établi.

Il y a des tumeurs qui sont dues à des éléments de la région anormalement développés et à des produits morbides ayant leur source dans cette même région, mais qui peuvent aussi être constituées par des parties et des humeurs venant de plus ou moins loin : ainsi les anévrysmes et les abcès. Plus d'une fois un anévrysme qui a apparu à l'aisselle ne lui appartenait pas d'abord, puisqu'on a observé dans cette région une partie de la tumeur formée par un anévrysme de l'aorte, et plus souvent une tnmeur anévrysroale appartenant à une portion tout à fait supérieure du tronc brachial : c'est ainsi qu'on a vu proéminer, à la partie la plus inférieure de l'aisselle, une tumeur anévrysmale qui avait son point de départ immédiatement au-dessous de la clavicule, et même au-dessus de cet os. On comprendra qu'avant d'arriver au creux de l'aisselle, de pareilles tumeurs ont dû donner lieu à des symptômes, produire des désordres qui indiquent leur point de départ et dévoilent leur nature ; par exemple, avant d'arriver à l'aisselle même, l'anévrysme de la sous-clavière a soulevé la clavicule, et la tumeur s'est montrée plus ou moins au-dessous de cet os.

L'abcès de l'aisselle peut naître dans la région même ou avoir sa source plus ou moins loin ; il peut donc être, comme le disent les classiques, idiopathique ou symptomatique. Quand il est idiopathique, avant le phénomène de la fluctuation, on a observé, dans la région même où existe l'abcès, les caractères d'une des phlegmasies que j'ai exposées succinctement dans le chapitre des lésions vitales de l'aisselle. Au contraire, si l'abcès est symptomatique, on observe la fluctuation sans qu'on ait constaté, au préalable, de symptômes inflammatoires ; les phénomènes de réaction, s'ils ont existé, ont dû être observés plus ou moins loin de l'aisselle : ainsi, au creux sus-claviculaire, vers le bord supérieur de l'omoplate, vers son bord spinal, vers le centre de cet os plat; quelquefois c'est une maladie de l'articulation scapulohumérale qui a précédé, qui a causé l'abcès axillaire. Dans ces divers points de départ on a constaté alors de la douleur, de Tempâtement et quelquefois de la fluctuation. Quand l'abcès est constitué par un empyème circonscrit, il y a eu toujours plus ou moins d'accidents du côté de la poitrine. Certaines manœuvres complètent le diagnostic différentiel : c'est ainsi que des pressions exercées sur le creux sus- ou sous-claviculaire, au-dessus de l'omoplate, augmentent le volume de la tumeur qui est dans l'aisselle, s'il s'agit d'un abcès symptomatique qui parte de ces divers points; des mouvements d'élévation du bras, des efforts de toux augmenteront le volume et la tension

de la tumeur, si elle est remplie de pus venant des cavités pleurale ou syno» viale voisines. Si, au contraire, on comprime la tumeur axillaire, on peal la vider et remplir les poches les plus élevées, celles des creux sus- et sousdaviculaires, celles qui sont en rapport avec les bords supérieur et vertébral du scapulum. Mais cette espèce de nK)uvement ascensionnel du pus se fait très lentement ; il s'opère avec bien plus grande lenteur, si Ton vent de Taisselie faire rentrer le pus dans Farticulation scapulo-humérale ; et alors si l'on maintient la compression sous-axillaire pendant qu'on tente de £iire exéduter des mouvements à l'articulation correspondante, ces mouvements sont d'une extrême di£BcuIté. Le pus qui formait tumeur à l'aisselle et qui vient de la poitrine, sans mettre une grande promptitude à rentrer sous la pression dans cette cavité, est réduit cependant avec plus de promptitude que dans les cas déjà cités.

Il y a des tumeurs de l'aisselle qui sont réellement pk*oduite8 par des déplacements d'organes, ce sont celles qui sont dues aux luxations les plut fréquentes de la tête de l'humérus et celles qui sont formées par une portion du poumon hernie. Les différences de ces deux tumeurs sont trop maté* rielles, trop palpables, pour que j'insiste sur un pareil diagnostic La dureté extrême de la tumeur formée par la tête de l'humérus, la souplesse remar* quable de la hernie du poumon, ne pourront pas laisser le moindre doute, La tumeur formée par le pneumatocèlepeut plus facilement être confondue avec l'emphysème traumatique et l'abcès qui vient de la poitrine. Mais l'emphysème traumatique est précédé par un accident de date récente, par une des lésions physiques que j'ai étudiées dans le premier chapitre, et sa production est rapide. La hernie du poumon, qui, il faut le dire d'abord, est extrêmement rare, quand elle est la conséquence d'une lésion traumatique d'une plaie, n'arrive que très tard après cet accident, et même on ne conçoit guère une plaie proprement dite de l'aisselle qui pourrait ainsi être compliquée. Quand le pneumatocèle se produit dans cette région, c'est après l'usure de plusieurs côtes : cette tumeur s'établit donc avec une lenteur qui contraste singulièrement avec la rapidité de la formation de l'emphysème, traumatique. D'ailleurs cette dernière tumeur n'est nullement modifiée par les efforts d'expiration, tandis que la hernie pulmonaire subit des changements très marqués dans son volume et sa consistance par la toux. On pour> rait plutôt confondre le pneumatocèle avec un abcès qui viendrait de la poitrine, avec une espèce d'empyème limité : en effet, le volume, la consistance, la tension de ces deux tumeurs, peuvent être augmentés par les efforts d'expiration, par la toux. Mais la tumeur formée par le poumon hernie se réduit beaucoup plus facilement, beaucoup plus rapidement, puisqu'on peut la faire rentrer en masse ; la tumeur purulente, au contraire, se réduit beaucoup plus lentement, et après Ja réduction il y a beaucoup plus de gêne dans la respiration ; enfin, quand le pus est passé dans la poitrine, si l'on percute ce côté du thorax, on constate une matité plus ou moins étendue.

TUMEURS Oë L*AISS£LLë. Ô35

£mpyème et pueumaiocèle formant tumeur clans Taisselie sont des cas extrêmement rares ; pour les autres tumeurs, les erreurs de diagnostic ne pourraient nuire qu*au chirurgien, en affaiblissant la confiance que le malade peut avoir en lui. Mais il est des erreurs qui peuvent être directement nul* sibles au malade : ce sont celles qui portent sur le diagnostic différentiel de Fabcès et de Tanévrysme; ce sont ces erreurs qui ont fait ouvrir la tomeu sanguine comme si elle était purulente. Si Ton a pu assister à la naissanc de la tumeur, la méprise pourra facilement être évitée : en effet, Tanévrysme naît plus près de la paroi externe de Taisselle, puisque la tumeur est foimée par Tartère du bras ; Tabcès est plus voisin de la poitrine. A son origine, l*anévrysme est le siège d'un mouvement de dilatation, car, quel que soit le point qu*on touche, le doigt est soulevé, et si plusieurs doigts embrassent la tumeur, ces doigts sont écartés par elle. Il n*en est pas de même de la tu* meur formée par Tabcès àfson début : d'abord cette dernière tumeur, dans les premiers temps, est consistante et non molle et fluctuante, comme Tané-* vrysme à sa première période. Il est vrai que Tabcès peut être mû par des pulsations isochrones à celles du pouls, quand la tumeur recouvre Tartère principale; mais ces mouvements ne sont constatés que sur le point opposé au vaisseau ; tous les doigts qui embrassent cette tumeur ne sont pas écar-« tés; enfin il y a pulsation et non dilatation de la tumeur. L'application du stéthoscope fait entendre un bruissement particulier dans le cas d*anévrysme, ce qui n'a pas lieu pour l'abcès. Ainsi, l'espèce de mouvement de la tumeur, le bruit qui se passe en elle, sa dépressibilité, sont d'excellents éléments de diagnostic. Mais n'allez pas croire à leur infaillibilité, 'et surtout à leur constance, car les tumeurs ont plusieurs périodes, et elles ne portent pas les mêmes caractères dans toutes ces périodes. C'est ainsi que l'anévrysme, au lieu d'être dépressible, peut être très dur, et l'abcès, d'abord consistant, deviendra dépressible. Cependant, si l'on suit la marche de ces tumeurs, ces changements seront de nature à éclairer le diagnostic; mais ce qui l'obscurcit encore, ce sont les modifications qui s'opèrent dans les mouvez ments, les bruits de la tumeur et surtout les complications. Ainsi, un anévrysme ancien dont la poche est presque entièrement remplie de caillots solides, au lieu de se dilater, ne sera que soulevé, comme l'abcès, et celui-ci, en pressant sur l'artère qu'il couvre, peut faire produire à celle-ci un bruH analogue au bruit anévrysmal. L'obscurité est bien plus réelle quand il y a en même temps anévrysme et abcès : celui-ci est le plus superficiel, on a constaté tous ses caractères, on a vu naître l'inflammation qui a passé à la suppuration, on a très bien produit la fluctuation; on porte le bistouri sur U partie la plus saillante de la tumeur, du pus s'échappe de l'incision; on vent agrandir l'incision, la rendre plus profonde, c'est alors qu'on atteint la seconde tumeur, l'anévrysme, et qu'on reconnaît la méprise. Comme on h voit, j'expose ici toutes les diffficuhés sans fournir les moyens de les lever toutes. Mais on ne manquera pas de faire la remarque que voici : c'est que

536 MALADIES DE I/AISSELT.E.

des deux erreurs qu'on peut commettre quand il s'agit de distinguer Tané- Trysme de i*abcès, il en est une beaucoup plus dangereuse que Tautre, c'est celle qui fait prendre un anévrysme pour un abcès, et qui porte le chirurgien à ouvrir la tumeur. Eh bien , en présence du moindre doute, le praticien prudent devra faire comme s'il s'agissait d'un anévrysme, c'est-à-dire qu'il devra s'abstenir, ne point porter le fer sur la tumeur. En attendant, le diagnostic s'éclaircira.

Opérations <|Q*oii pratligae dans ralsselle.

Ces opérations sont généralement d'une exécution difficile; car, d'abord, il n'est pas facile de donner au malade et de prendre une position tout à£ut favorable à la manœuvre, qui, en général, se passe dans un creux. La présence d'un tronc artériel très important et de veines volumineuses constitue un danger qui est pour beaucoup dans les hésitations et même dans les fautes des jeunes praticiens qui opèrent sur cette région.

Ces opérations, au reste, peuvent être classées en deux catégories : 1» celles que l'on pratique dans la région à l'état tout à fait normal, et pour une maladie plus ou moins éloignée ; 2° celles qu'on pratique quand la région est elle-même le siège du mal. La première catégorie d'opérations se rapporte aux ligatures de l'artère axillaire par la méthode indirecte, celledite d'Anel ou de Hunter, celle enfin qu'on applique au traitement d'un anévrysme du membre supérieur. J'ai décrit ces ligatures tome P', page 701 et suivantes. On verra qu'on peut atteindre Tartère par le creux de l'aisselle même, ou eu divisant un point plus ou moins étendu de la paroi antérieure de la région. Quand le mal est dans l'aisseilc, quand il s'agit d'une tumeur à vider ou h extirper, on peut agir sur la base de l'aisselle, c'est-à-dire attaquer le creux même de cette région, ou bien l'ouvrir en divisant sa part» antérieure. Ainsi, pour vider les abcès et pour l'extirpation des tumeurs d'un petit volume et même d'un volume un peu considérable, on incise dans le creux axillaire. Mais, quand on opère pour les tumeurs d'un très grand volume, comme celles qui ont été extirpées par MM. Velpeau et Goyrand, dans des cas aussi graves, aussi difficiles, on doit simplifier, autant que possible, la manœuvre en attaquant la paroi antérieure de la région ; on peut, en coupant plus ou moins per))endiculairement sur les fibres qui composent le grand angle du pectoral, former deux grands lambeaux qui, une fois écartés, donnent un jour considérable à l'opérateur. Quel que soit le point de l'aisselle qu'on incise d'abord, on devra, dans les temps successifs, procéder de manière à se rapprocher plus de la poitrine que de la racine du bras, car ici se trouve l'artère qui est continuellement menacée pendant ces opérations. On a vu qu'en parlant de l'ouverture des abcès de l'aisselle, j'ai décrit un procédé qui consiste à attaquer la tumeur par le creux de la région : j'ai conseillé de faire marcher le bistouri de manière que le dos de l'instrument

soit dirigé da côté du bras, et le tranchant du côté de la poitrine. Dans tous lei cas, on ne saurait trop user de ménagements, quand il s*agit d*une paleiUe opération, et souvent on devra procéder plutôt en déchirant qu'en indsaot Quand il s*agit d'extirper une tumeur, au dernier temps de FopératioD, il arrivera plus d'une fois que des lobules, des racines de la tumeur adhéreront au sommet, au fond de l'aisselle ; si des tractions modérées ne peuvent détacher ces racines, et si l'on peut connaître leurs rapports intimes avec des vaisseaux importants, mieux vaut jeter une forte ligature entre les racines et les vaisseaux, et couper devant la ligature^ que de s'opiniâtrer à tout enlever du coup.

SECTION QUABANTE-TBOISIËME.

MALADIES DE L'aINB.

L'anatomie de l'atn^ étant surtout importante pourl'étude des hernies de cette région, on la trouvera très détaillée dans le quatrième volume, en tête des paragraphes Hernies inguinales et Zfemiescrwra/é's. J'ajouterai seulement ici quelques mots qui compléteront les deux articles qui ont déjà été liûCB sur cette importante région.

La dépression, appelée pli de l'aine, établit à l'extérieur la séparation de Tabdomen et de la cuisse. Au-dessous de ce pli, on remarque chez les sujets qui ont un peu d'embonpoint une excavation triangulaire, limitée en dehors par la saillie du muscle couturier, en dedans par celle du moyen adducteur. Au milieu de celte excavation on sent les pulsations de l'artère crurale. La peau de cette région est mobile, pourvue de poils et de follicules sébacés assez nombreux. A travers son épaisseur, le doigt peut distinguer de petits corps mobiles arrondis : ce sont des ganglions lymphatiques. La peau est doublée d'un pannicule adipeux qui acquiert une grande épaisseur chez les sujets obèses ; puis on arrive sur le fascia super ficialis, qui, en bas, se prolonge sur les veines saphènes et honteuses externes. C'est dans l'épaisseur de ce fascia que sont contenus les ganglions lymphatiques superficiels de la région, les vaisseaux honteux externes, ainsi que l'artère et les veines tégumenteuses. Les ganglions superficiels reçoivent les lymphatiques superficiels du membre inférieur, du pénis, des enveloppes du testicule, de la partie inférieure de la paroi abdominale, de la hanche, de l'anus et du périnée. Ceux des organes génitaux aboutissent aux ganglions externes et supérieurs, ceux de l'anus aux ganglions externes, ceux du membre inférieur aux ganglions inférieurs. Il y a aussi des ganglions profonds; ils sont groupés autour des vaisseaux; ceux-là communiquent avec ceux du plan superficiel et ceux du bassin.

I^ous avons déjà traité, dans les diverses sections, de plusieurs maladies de

l'aine, on qui, très voisines de cette région, finissent souvent par l'envaliir« Ainsi, quand il a été question des phlegmons de la fosse iliaque, nous afooi dû nécessairement nous occuper des maladies de Taine ; les tumeurs de cette région ont été spécialement envisagées dans le tome lY, auK chapitres qui contiennent l'histoire des hernies, et dans ce volume Y, quand il a été question des testicules. Il reste cependant à présenter encore quelques cosiidé» rations sur l'ensemble de ces maladies, surtout sur celles qui occupeot la portion inférieure de la région, qui est plus en rapport avec la cuisse qu'avtc l'abdomen.

Les lésions physiques de l'aine se rapportent surtout aux plaies, wax coips étrangers et aux divers déplacements.

ARTICLE I"

Plaies de r«l»e.

On peut dire qu'elles sont graves à cause de la présence d'une artère et d'une veine très importantes (l'artère et la veine fémorale), à cause du voisinage de l'abdomen dont les parois pourraient être divisées, ce qui consd-r tuerait une plaie pénétrante souvent mortelle.

Les plaies de l'artère de cette région sont promptement mortelles : cependant elles se sont bornées quelquefois è produire un anévrysme traumatique qui prend, en général, un développement très rapide, car rien ne le gêne dans sa marche, l'artère étant dans un espace triangulaire cellulcux. On a observé, dans cette région, l'anévrysme artérioso- veineux. J'en ai cité un bel exemple (t. I", p. 72A).

Les plaies qui sont dans la direction du pli de l'aine se cicatrisent plus facilement que celles qui ont une direction contraire. Cependant si, après l'extirpation d'une tumeur volumineuse, la peau est en excès, la cicatrisation pourra être très difficile. Il ne faut pas que le désir d'une prompte cicatrisation empêche le praticien de multiplier ici les incisions, surtout quand il s'agit de la kélotomie.

ARTICLE IL

Corps étrangers dans l'aine.

Ces corps viennent généralement du tube digestif, et la plupart ont été d'abord avalés. Comme la région inguinale est le point le plus déclive de l'abdomen, comme cette région est voisine du caecum et de VS du côlon, deux intestins qui, par leur disposition, retiennent pins ou moins des corps étrangers, on voit quelquefois ceux-ci, au lieu de parcourir le reste du canal