CHAPITRE III

Les névroses sont plus fréquentes aux membres inférieurs qu'aux membres thoraciques. Ainsi rien ne représente chez ces derniers la névralgie fémoro-poplitée dont j'ai parlé d'une manière détaillée, t. II, page 83. Les membres peuvent être, à la suite de blessures graves, le point de départ du tétanos. On a vu quelquefois dans cet accident une indication pour l'amputation; pour moi, c'est, au contraire, une contre-indication. £n effet, si dans un cas de blessure grave du membre qui nécessite l'amputation survient le tétanos, je m'abstiens d'opérer.

(1) Le lecteur voudra bien se reporter k la page 286 du premier volume où J*ai discuté la question de ramputation dans les plaies d'armes à feu. (Fiko).

Les inflammations des membres sont comme les plaies de ces mt^mes parties d'une fréquence extrême, l'inflammation étant toujours provoquée par le traumatisme. Les phlegmasies empruntent leur danger à l'étendue qu'elles peuvent avoir. En eflet, le tissu cellulaire étant disposé en couches extrêmement étendues, en longues traînées, on conçoit la facilité des inflammations appelées ér^sipèle traumatique, phlegmon diffus, lymphite, inflammations qui se terminent presque toujours par des abcès envahissants, et par cela même d'une extrême gravité. Le dangerdes inflammations, des abcès des membres, est surtout dû à leur profondeur. En eflet, les inflammations sous-aponévrotiques sont accompagnées de phénomènes d'étranglement ; le pus, une fois produit, ne pouvant se porter directement vers la peau à cause des toiles fibreuses qui lui opposent des barrières, l'humeur se porte vers les os, suit Taxe des membres dirigé par les traînées, les gaines cellulenses, et cause d'énormes dégâts ; de là, des clapiers, des décollements étendus, des dénudations des muscles, des os, etc. On conçoit ici l'importance des incisions pratiquées de bonne heure, et les avantages d'arriver le plus promptement possible à la connaissance de l'abcès, car, dans une pareille circonstance, une incision pratiquée de très bonne heure peut conjurer les accidents les plus graves. Dans la recherche de la fluctuation, on devra éviter ici cette erreur signalée par A. Bérard : « Si l'on comprime avec le doigt sur des points qui correspondent à la circonférence des membres, les chairs pressées entre les os et les doigts roulent entre ceux-ci, et font croire à l'existence d'un abcès qui n'existe pas. Pour éviter cette méprise, il faut explorer en plaçant la pulpe des doigts selon le trajet d'une ligne parallèle à l'axe du membre (1). >»

La gangrène des membres est fréquente; elle est souvent assez grave pour obliger le chirurgien à poser et à résoudre ces deux questions : 1" Faut-il amputer? 2° A quelle période de la gangrène amputera-t-on ?

1" Bilguer est le seul à répondre négativement d'une manière presque absolue à la première question, et généralement les chirurgiens français condamnaient Bilguer. Dans ces derniers temps, des travaux importants sur la gangrène dite spontanée, celle qui^st due à des lésions des gros vaisseaux, ont rendu ces mêmes chirurgiens moins sévères à l'égard de Bilguer, sans les rendre aussi exclusifs que lui. Ainsi l'observation a prouvé que la nature, dans la séparation des membres pendant la gangrène spontanée, était moins malheureuse que l'amputation. A seize observations de iM. François, MM. Bérard et Denonvilliers en ajoutent trois qui prouvent que sur huit amputations avec gangrène, il y a eu cinq morts et trois guérisons, tandis que sur onze gangrènes livrées à la nature, il y a eu dix guérisons. M. François dit avec raison : « Autre chose est la phlogose lente, successive, insensible, suscitée par la nature au sein de tissus où la circulation est encore languis-

(i) Dictionnaire de médecine en 30 volumes, nouv. ëdit..

sautes mais suflisantc; autre chose est la vive iuflammation excitée tout à coup par un instrument tranchant. L'une est entretenue longtemps à peu de frais, Tautre exige une grande dépense de fluides et de sensibilité (1). »

Gerdy pense toujours cependant qu'on doit amputer : 1° quand la chute des eschares laisserait des surfaces suppurantes très larges qui épuiseraient le malade; 2° quand les eschares moins larges devraient, après leur chute, laisser de grandes articulations ouvertes, de gros vaisseaux et nerfs à nu, d*où la nécessité de la mortification des parties situées au-dessous (2).

2^ Quand faut-il opérer? Doit-on attendre le cercle inflammatoire? Ici on distinguera la gangrène de cause interne de la gangrène de cause externe, traumatique; on aura égard au siège de la gangrène. Ainsi, pour la gangrène de cause interne, on attendra la séparation indiquée par la nature, car le mal a sa cause dans le sang ou dans les vaisseaux; vous ignorez complètement les limites qu'il faudrait dépasser pour couper dans le sain. Pour la gangrène traumatique , la plupart des praticiens avec Sharp attendent le cercle. Larrey ne l'attend pas, et il cite des faits confirmatifs de sa pratique. Lawrence^ partisan de Larrey, avertit cependant qu'il ne faut pas être absolu, car un blessé peut être frappé de gangrène à l'occasion de la moindre blessure, et alors la gangrène tient plus à la disposition générale qu'à l'acÈideoL iMais comment reconnaître cette disposition générale? D'ailleurs celui qui a cette disposition sera bien moins apte à une élimination naturelle. Dans tous les cas, quand la gangrène remonte très haut vers la racine d'un membre, mieux vaut amputer avant le cercle.

L'ulcération est fréquente aux luenibres, surtout aux membres inférieurs, où elle revêt les formes les plus graves. C'est, en efl'et, aux jambes qu'on observe ces ulcères vastes, anciens, négligés, mal traités, avec gonflement éléphantiasique, ulcères qui ont dénudé les os, disséqué les muscles, les tendons, les vaisseaux eux-mêmes, et dont la réparation est im|)ossible à cause des désordres locaux, et quelcjnefois parce que le sujet, par l'âge, paries privations auxquelles il a été soumis, ne peut fournir les forces nécessaires à cette réparation. On se demande alors si l'amputation ne serait pas ici applicable? Quand le sujet conserve des forces, quand sa constitution n'est pas trop usée, on peut répondre par l'aflirinative; mais si le sujet est débile, la question est bien plus difficile à résoudre, car les forces peuvent manquer aussi pour la réparation de la plaie qu'on fera en amputant. Néanmoins, comme cette plaie est plus facilement réparable que l'ulcère, selon quelques chirurgiens, on peut encore amputer dans ce dernier cas.

(1) Compendium de chirurgie^ i. 1, p. 362 et p. 25! .

(2) Chirurgie pratique, t. Il, p. 260.