CHAPITRE IV

Les lésions organiques des membres peuvent être divisées en deux catégories : celles qui sont en rapport avec les os et au-dessous de Tenveloppe fibreuse du membre, celles qui sont sous-cutanées. Les plus fréquentes de celte dernière catégorie sont les varices, et ici encore le membre inférieur jouit du triste privilège d'être beaucoup plus souvent aiïecté que le membre supérieur. Au-dessous de Taponévrose sont les tumeurs plus ou moins en rapport avec les os ; elles sont généralement graves par leur nature , graves par leur position. Cette dernière circonstance augmente les difficultés du diagnostic et de la thérapeutique : en eflet, souvent on ne parvient à les reconnaître, et même à constater leur présence, que quand elles ont acquis un assez grand développement, et si l'on veut agir sur ces tumeurs, on est obligé, pour parvenir jusqu'à elles, de comprimer, de diviser beaucoup de tissus. Ainsi, soit qu'on veuille employer la compression ou un moyen de destruction, d'extirpation, on rencontre des difficultés, des dangers. Yoyei quelle différence pour ces dangers, ces difficultés, relativement à l'extirpation, entre celle qu'on pratique pour une loupe sous-cutanée et celle qui est entreprise pour une tumeur de même nature qui se trouvera dans la profondeur d'un membre. La différence sera quelquefois telle, que dans un cas l'opération pourra être entreprise à la première demande du malade, tandis que, dans l'autre cas, l'opérateur devra refuser souvent toute intervention. Ainsi nous fûmes appelé en consultation, avec MM. les professeurs J. Cloquet et \elpeau, pour donner notre avis sur le diagnostic d'une tumeur que portait dans la profondeur de la cuisse une jeune demoiselle ayant tous les attributs de la santé la plus florissante. Nous pûmes constater que c'était un lipome profond, mais nous déclarâmes que nous nous abstiendrions de toute opération, tandis que la même tumeur aurait été immédiatement extirpée si elle avait été sous-cutanée.

Les anévrysmes sont assez fréquents aux membres ; ils constituent aussi des tumeurs profondes. Leur gravité a toujours été jugée telle, que, pendant longtemps, ils ont été considérés comme des cas d'amputation. On sait quelles difficultés on se créait quand on pratiquait lu ligature directe d'après ce qu'on appelle encore l'ancienne méthode.

Dans les lésions organiques graves de la profondeur des membres, les os sont presque toujours compris, soit primitivement, soit consécutivement. Ainsi, dès qu'une dégénérescence atteindra un membre, avancez que le périoste ou l'os est compromis, qu'il y a ostéosarcome, et vous serez presque toujours dans le vrai. Les maladies organiques des articulations, les tumeurs blanches, peuvent toujours être considérées comme des maladies apparte-

nant à la catégorie dos maladies prorondes des membres (voyez tome II). Ces rapports des tumeurs chroniques profondes avec les os des membres constituent des indications pour les opérations graves que j*aurai bientôt à décrire. £u effet, il faudra agir sur ces os eux-mêmes. Ce sont donc des amputations, des résections qu'il y aura h pratiquer. Mais les amputations et les résections sont les opérations les plus dangereuses, et elles seront d'autant plus graves q[a'elles seront faites plus près du tronc.

En parlant des amputations pour des lésions physiques, j'ai supposé en généra] l'organisme libre de complications viscérales. Elles sont, en effet, très rares alors, car l'accident saisit ordinairement l'individu en pleine santé. Ici, au contraire, il y a trop souvent, avec la maladie qui nécessite l'opération, d'autres maladies qui quelquefois sont le point de départ de la première. Ce qui est. le plus grave et non le moins fréquent, dans les cas de lésions organiques, c'est la participation de tout l'organisme à l'aff'ectiou qui semble indiquer l'opération : de Ih, non-seulement une contre-indication, mais une corépugnance. Cependant les amputations pour des cas de lésions traumatiques sont assez souvent suivies de la mort, et il est un état général qui, pour quelques praticiens, ne conlre-indiquc pas absolument l'amputation : c'est l'état scrofuleux peu prononcé. Selon ces chirurgiens, les moyens de nutrition qui étaient destinés à la partie enlevée reviennent à ce qui reste de l'crganisme : celui-ci, se trouvant alors moins pauvre en matériaux nutritifs, reprend vigueur et réagit contre la cause des scrofules. C'est ainsi qu'on pourrait expliquer certains succès d'amputation, malgré la pbthisie et dans des c^is de carie sur des points du squelette autres que celui dont la lésion avait nécessité Tamputation. Mais il faudrait avoir suivi longtemps les phlhisiques ainsi opérés, et les sujets ayant plusieurs caries, pour pouvoir se prononcer sur une pareille question. Il serait convenable aussi de préciser d'avance le degré de la phlhisie. D'ailleurs, il faut savoir que la phthisie a, comme toutes les maladies chroniques, des époques de tolérance qui peuvent même durer des années. Si l'on ampute pendant une de ces époques de tolérance, le chirurgien attribuera ce calme à l'amputation; il lui arrivera de parler de cure radicale, car post hoc, ergo propter hoc. Les faits de répit d'une maladie viscérale, après une grande opération, ne devront donc pas f lire méconnaître les principes de prudence dictés par les meilleurs maîtres et confirmés par de nombreux insuccès.

Il y a un certain état de faiblesse générale qui, au lieu de contre-indiquer les amputations, semble, au contraire, renforcer Tindication, surtout quand cette faiblesse n'est pas le produit d'une lésion viscérale. Cependant il ne faudrait pas abuser des faits qui donnent une certaine autorité à l'opinion que j'expose ici; car, s'il est vrai que la faiblesse générale rend moins vive la réaction qui suit une opération, il est tout aussi vrai et plus encore que cette même faiblesse peut singulièrement favoriser le prolapsus qui suit ordinairement les grandes opérations et qui les rend mortelles. Kn effet, en

général, la chute des forces est plus facile quaud les forces commencent à être épuisées. Je sais qu'il est des faits qui semblent prouver le contraire ; mais alors, dans le plus grand nombre des cas, un mauvais moral, de vives souffrances ont promptement épuisé les forces. D'ailleurs, il est des individus qui ont les apparences de la force, et qui ne sont rien moins que forts, car il n*y a rien de plus trompeur que les signes extérieurs de la force. Il faut donc être très prudent quand il y a possibilité de constater qu'il y a peu de forces ; s'il y a des signes d'un épuisement très marque, on devra s'abstenir. Cependant toutes les amputations ne sont pas dangereuses au même degré; elles n'ébranlent pas également l'organisme. Il y a loin delà résistance nécessaire à un malade pour supporter une amputation du membre inférieur, à celle qui est nécessaire pour subir convenablement une amputation du membre supérieur. Il y a même une différence, pour la gravité, entre une amputation faite à la racine ou vers l'autre extrémité des membres; c'est ce qui fait l'excellence de la rè^le qui veut qu'on ampute le plus loin possible du tronc II y avait une exception à cette règle : elle était consacrée par deux noms vénérés, celui de A. Paré et celui de Sabatier. Cette exception portait sur l'amputation de la jambe qu'on faisait au lieu de lajafTelière (lieu d'élection), dans tous les cas, même pour certaines lésions du pied. M. Goyrand, en détruisant cette exception et en faisant triompher la règle, a rendu un service signalé à la chirurgie. Ainsi, beaucoup de cas d'amputations de jambes qui semblaient contre-indiqués par la trop grande faiblesse du sujet, ne le sont plus depuis l'adoption de l'amputation sus-malléolaire ; car cette amputation ébranle bien moins l'organisme que celle près du genou ; la surface traumatique étant considérablement diminuée, la réaction est réduite d'autant, d'où moins de besoin de grandes forces pour résister aux accidents, d'où plus de chances de succès, chez les sujets dont l'affaiblissement semblait contre-indiquer l'amputation de la jambe. M. Goyrand a parfaitement saisi et fait valoir cette donnée ; il a aussi dirigé l'emploi des moyens prothésiques dont je parlerai plus tard.

Orthopédie et opératloDs motivées par leo maladies des membres.

Comme on le pense bien, je ne vais pas décrire toutes les opérations qu'on pratique sur les membres, car la plupart sont soumises aux règles générales déjà posées. Je ne dois faire connaître ici que les grandes opérations. Ainsi, après ces quelques mots sur l'orthopédie, je traiterai des amputations et des résections. Les règles de la ténotomie des membres se trouvent au tome II, Maladies des muscles,

OnTHOPÊDIE.

Dans mes généralités sur les difformités (tome l"), et on parlant des rétractions musculaires (tome II), j'ai indiqué les principes qui doivent diri-

566 MALADIES n£S MEMBRES.

ger le praticien dans les cas de diiïoruiités des membres. Je me contenterai donc maintenant de faire connaître les moyens les plus convenables pour donper et maintenir aux membres les positions les plus favorables à la gué- ' rison de leur maladie, les attitudes qui seront le moins gênantes, s'il doit y avoir ankylose. On emploie, pour Torthopédie, les mains, qui opèrent une espèce de réduction, et les appareils, moyens qui, substitués aux mains, continuent leur action.

A, Mains. — Avant d*agir avec les mains sur les membres, le tronc devra être convenablement situé. Il faut qu'il soit dans le décubitus dorsal. Par cette position, on fait cesser facilement les rotations des membres, les abductions, les adductions qu*on veut détruire. On dompte plus difficilement ies flexions. Ici il faudra se rappeler les principes que nous avons fait connaître quand il a été question de la demi-flexion dans le traitement des fractures ; il faut que les muscles qui déterminent la flexion soient dans ie relâchement le plus prononcé possible. Ainsi, pour le redressement de l'articulation fémoro-tibiale, on placera le tronc horizontalement, parce que, dans cette position, l'ischion s'abaisse, ce qui relâche les muscles qui, de cette tubérosité, se rendent à la jambe. La manœuvre par les mains est analogue à celle qui a été enseignée quand il a été question de réduire les fractures. Ainsi un aide fixe le tronc, un autre aide opère des tractions sur l'extrémité inférieure du membre, et le chirurgien agit le plus directement possible sur les extrémités articulaires, pour rétablir les rapports, pour faire une espèce de coaptaiion.

B. Machines. — Je n'ai ni la prétention ni le temps de décrire toutes les machines à redressement ou à contention. Elles doivent agir de manière à continuer les manœuvres précédentes ; elles sont destinées à prolonger l'action des mains : elles maintiennent donc fixement certaines parties, exercent des pressions, tirent sur d'autres, afin de ramener le membre à sa direction normale. On comprend que quand le membre s'éloignera trop de cette direction, on devra fractionner les machines ; elles devront se composer de plusieurs parties articulées, se mouvant entre elles et pouvant s'adapter aux articulations du membre à redresser.

Quand le membre n'est pas trop éloigné de sa direction normale, un moyen bien simple et le plus utile, c'est un moule d'un membre bien conformé : on l'adapte au membre à redresser; le poids de celui-ci, les efforts du malade qui sont exercés jusqu'à ce que ce membre touche l'appareil par tous ses points, des pressions que le chirurgien ne manque pas de faire, tout cela tend à adapter le membre à ce moule. Quand ce moyen est insuffisant, on est obligé d'employer d'autres forces, par exemple, des traclions plus ou moins continues, dont les applications varient suivant les articulations.

On est souvent dans l'obligation d'immobiliser les membres, soit avant la déviation et dans la crainte qu'elle se produise, soit dans la vue d'éviter le

jeu des surfaces articulaires qui exaspèrent quelquefois Tirritation ou la font naître, soit après avoir redressé un membre dévié. Les moyens le plus en faveur sont les gouttières et Tappareil dextriné.

C. Gouttières. — On en a fait de toutes sortes de substances, de bois, de carton, de cuir, de lames métalliques, de fil de fer. Je ne parlerai que de celles-ci, d'un usage plus facile et plus avantageux que les autres.

Les gouttières en treillis de fil de fer ont été imaginées par Mayor (de Lausanne). C'est une espèce de gril allongé, dont les tiges longitudinales solides sont traversées par des fils flexibles, de manière à offrir de la solidité dans le premier sens et de la flexibilité dans l'autre. On peut donc les plier, les adapter au volume du membre. Après avoir garni ce treillis d'une couche épaisse d'ouate, sur laquelle on pique une étoffe quelconque, on le plie sur lui-même, et, par des pressions convenables, on constitue une gouttière qui s'adapte à la partie qu'on veut contenir.

Bonnet (de Lyon) préfère donner d'abord aux gouttières la forme du membre à envelopper. On voit, fig, 716 et 717, deux de ces gouttières, formées chacune de deux pièces. La première est destinée à immobiliser le coude,

l'autre à immobiliser le genou. Bonnet modifie ces gouttières selon les complications : ainsi, quand il y a suppuration d'une jointure, la gouttière est garnie de taffetas ciré dans toute la partie qui correspond à l'articulation, et il y a une fente longitudinale qui latsse écouler le pus. Au niveau de l'articulation qui suppure, les parois de la gouttière sont remplacées par des espèces de volets que l'on peut ouvrir ou fermer. Cette modification facilite singulièrement les soins de propreté, et permet l'application convenable de topiques.

Si avec l'immobilité de l'articulation il est indiqué de livrer le corps à quelques mouvements, on se sert des appareils à suspension de Sauter et de Mayor, dont il a été question dans le tome II, quand nous avons décrit i'%ponarthécie. Bonnet (1) a fait fabriquer un grand appareil qu'on voit fig. 718, pour les cas de lésions graves des articulations des membres inférieurs. Dans ces gouttières jumelles les deux membres inférieurs peuvent être fixés, tandis que le bassin est dans la dilatation supérieure. Sur les deux côtés, en haut et au niveau des genoux, sont de fortes traverses avec des anneaux destinés à laisser passer des cordes qui, fixées au ciel du lit, peuvent permettre au

(1) Voyez Bonnet, Traité des maladies des arliculations, Paris, 1845; Traiié de thérapeutique des maladies arllculairesy Paris, 1853, iB-8°, avec flgurea.

568 MALADIES nDES MEMBRES.

malade de se soulever, et cela sans mettre en mouvemenl les membres inférieurs. Mais, en général, Tappareil dextriné a une grande supériorité sur les gouttières, surtout quand des pansements ne doivent pas être faits ou quand

Fig. 717. Fig. 718.

ils ne doivent être renouvelés qu'à de longs intervalles. Et encore, en fenétrant Tapparcil dextriné, on peut liés bien lui faire remplacer les gouttières de Bonnet. Sa solidité et sa légèreté permettent aux malades certains mouvements auxquels ils ne peuvent se livrer avec les gouttières, et l'on sait que pour les malades qui ont une aiïeciion ancienne des membres, les mouvements du corps sont d'une immense utilité.

Amputations.

Ou appelle amputalion l'ablation d'un membre ou d'une partie d'un membre. Lue amputation est toujours une opération très grave, car elle

expose à des accidents souvent mortels, et son résultat le plus heureux est une forte mutilation. G*est donc à juste titre que le chirurçieu digne de ce nom s'abstient, autant que possible, d'amputer. Les plus anciens chirurgiens avaient un motif de plus pour reculer devant une amputation ; ignorant les moyens de prévenir et d'arrêter Thémorrhagie, ils étaient toujours dans la crainte de voir expirer le malade au moment de Topération ou peu après : aussi lit-on dans Hippocrate que le malade doit être coupé sur la partie morte, celle qui ne peut plus founiir de sang. Cette opération ne consistait alors, le plus souvent, qu'en une simple section de quelques faibles lambeaux de chair retenant encore les extrémités osseuses, car c'était dans la jointure qu'on coupait Peut-on appeler cela une amputation ? il n'y avait d'enlevé qu'une partie morte, le mal existait encore : or, pour qu'une amputation soit complète, les limites du mal doivent être dépassées ; on doit donc aller au vif. Il faut arriver à Celse, c'est-à-dire franchir quatre siècles» pour trouver enfin un commencement de méthode. Gelse dit, en effet, qu'il vaut mieux empiéter sur ce qui est sain que de laisser des portions malades. Il est préoccupé de l'idée d'ensevelir l'os sous les chairs : pour cela il conseille de détacher celles-ci, de porter le trait de scie plus haut que la section des parties molles; il veut qu'on cherche à obtenir une réunion immédiate, et pour le pansement il renvoie au chapitre des plaies. Or il est question dans ce chapitre de là ligature des vaisseaux : de sorte que tout est savamment prévu par Celse (1). Mais manquait la manière de suspendre la circulation du membre pendant l'opération. Archigène vient, peu de temps après Celse, pour combler cette lacune. Archigène ne se borne pas, comme on l'a cru, à des aspersions d'eau froide sur le membre ; il embrasse les vaisseaux avec une aiguille, probablement avec les chairs environnantes, ainsi que Guillemeau le pratiqua dans la suite (2).

Il semble qu'une méthode établie sur des principes aussi solides devait ne jamais être abandonnée. Il n'en fut point ainsi, et Fabrice d'Aquapendente veut encore qu'on coupe sur le mort, qu'on en laisse une partie qui, brûlée, formera une espèce de calotte aux vaisseaux, ce qui empêchera l'hémorrhagie. £t cependant Fabrice connaissait la méthode de Celse; il ne pouvait pas ignorer les travaux de A. Paré, qui interpréta si bien l'élégant écrivain que je viens de citer (3) ! L'histoire de l'amputation se lie et ressemble beaucoup à l'histoire des moyens hémostatiques. Les meilleurs principes, les bonnes traditions sont tantôt oubliés ou méconnus, puis reproduits, oubliés de nouveau pour renaître encore. Ainsi la ligature, parfaitement indiquée par Celse, est négligée dans la pratique chirurgicale. A. Paré l'invente de nouveau ; il

(1) Lacauchie, Esquisse d'une histoire des amputations et particulièrement de la méthode de Celse, Paris, 1850.

(2) Dezeimeris, Dictionnaire de médecine en 30 vol., nouv. édil. t. II, p. 476. (3] OEuvres complètes, Paris, 18i0, 1. 1. p. 441 ; t. Il, p. 224.

fait plus, il la pratique, la conseille pour Tamputation, et donne ainsi à cette opération une supériorité et une sûreté admirables. Il semble alors qu'on ne peut plus s*en passer ; que sans ligature on n^amputera plus ; nullement : le cautère l'emporte encore, et Dionis est obligé de plaider la cause de la ligature (1)! Aujourd'hui même ne faut-il pas défendre de temps en temps cette admirable pratique contre la torsion, les eaux hémostatiques, etc.? Theden, chirurgien du roi de Prusse, ne vent pas faire la ligature, et préfère, avec des boulettes de charpie, avec de l'amadou, comprimer directement sur l'ouverture du vaisseau !

Morel, en inventant le tourniquet, fit faire un pas immense à l'opération qui nous occupe (2). Une fois en possession du garrot, du tourniquet et de la ligature des artères, les chirurgiens, rassurés sur la crainte des hémorrhagies, furent surtout préoccupés de la nécessité de donner à la plaie une forme favorable à la création d'une bonne et prompte cicatrice et à l'application des moyens de prothèse. Ils cherchèrent donc la manière d'obtenir un moignon convenable. La présence d'un ou de deux os dans le centre de la plaie rendait le problème diflBcile à résoudre; car, après leur section, les os restent immobiles, tandis que les autres tissus se rétractent plus ou moins, et remontent à des niveaux différents ; de là une grande inégalité de la sur* face traumatique : ajoutez à cela le spasme, l'irritation qui s'emparent quelquefois des muscles, et vous vous expliquerez la saillie de l'os, ce qu'on a appelé la conicité du moignon, le manche à gigot, etc. La difficulté d'éviter cette inégalité de la plaie a fait inventer une foule de méthodes, de procédés. Malgré les progrès de la médecine opératoire, sur ce [wint aucun procédé n'est infaillible, c'est-à-dire que le meilleur ne peut pas toujours donner la certitude d'éviter la saillie de Tos. Ceci doit apprendre aux chinirgiens que, pour les résultats définitifs, les circonstances locales sont loin d'avoir la seule influence. Il y a un état général, une certaine irritabilité qui produisent des spasmes musculaires, lesquels déforment les moignons les mieux taillés. Si l'économie, au contraire, est dans de bonnes dispositions, le moignon le moins méthodiquement, le moins habilement formée pourra se régulariser. Cependant il faut convenir qu'on aide singulièrement la nature quand on pratique une amputation méthodique.

A. MÉTHODES GÉNÉRALES. — J'appelle ainsi celles qui peuvent s'appliquer à toutes les amputations, à celles qui sont avec section des os, et à celles qui sont avec séparation des os dans les jointures.

Il y a quatre méthodes générales qui portent sur la division des parties molles: 1° méthode circulaire ; 2" méthode ovalaire ; 3° méthode à lambeau ; /i° méthode elliptique. Ces méthodes s'appliquent à l'amputation dans la continuité et dans la contiguïté. Je vais examiner les méthodes générales, les divei-ses manières de couper les chairs ; je parlerai ensuite de la section.

(1) Cours d'opérations de chirurgie^ p. 14q

(2) L*art de saigner^ chap. xx.

de la séparation des os, c'est-à-dire des amputations dans la continuité, et des désarticulations ou amputations dans la contiguïté.

Méthode circniaire. — Pendant le xvi* et le XVII* siècle, on faisait remonter la peau le plus possible, on appliquait une bande au-dessus et audessous du point où devait être porté le couteau ; Tos et les autres tissus étaient divisés au même niveau. La division des parties molles s'opérait ainsi en un seul temps. Il est vrai que Pigray avait déjà recommandé la compresse fendue pour relever fortement les chairs et couper l'os le plus haut possible. Mais ce n'est réellement que depuis J.-L. Petit, que la division des chairs s'opère en plusieurs temps, à des niveaux différents, et cela dans le but d'empêcher la saillie de l'os. Sur ce principe, nulle contestation ; mais sur les moyens d'application, 11 y a dissidence : de là, deux méthodes principales, celle de J.-L. Petit et celle de Louis. Le premier voulait recouvrir Fos avec la peau; l'autre prétendait qu'on devait le mettre en rapport avec les muscles.

1* Procédé de J.-L. Petit {double incision avec conservation de la peau) (1). — Le chirurgien incisait la peau à plus d'un pouce au-dessous du point où l'os devait être scié. Cette membrane était relevée dans l'étendue de plus d'un pouce : il coupait, à cette hauteur, les muscles jusqu'à l'os, lequel était immédiatement scié. On a revendiqué à tort en faveur de Cheselden l'invention de cette méthode, que Brunninghausen a renouvelée. Dans son opinion, le tissu de la peau est le plus favorable à la formation d'une cicatrice prompte : c'est donc cette membrane qu'il faut appliquer sur l'os.

2° Procédé de Louis {conservation des muscles). — Ce chirurgien se servait encore du couteau courbe, comme Guy de Chauliac, et employait aussi deux ligatures pour fixer les chairs ; il coupait entre elles, et du premier coup, la peau et les muscles jusqu'à l'os. Dans le second temps, la ligature supérieufe était enlevée, pour permettre la rétraction des muscles, que Louis favorisait en appliquant une compresse fendue qu'un aide tirait en haut « On se servira alors d'un petit bistouri, et l'on aura la liberté de couper, au-dessus du niveau des chairs retirées, le muscle crural, qui est fixement attaché sur le fémur. On détachera sur la même ligne les autres portions musculaires qui ont des adhérences à la crête postérieure de l'os, et Ton incisera le périoste (2). » Je copie en partie cette méthode dans le Mémoire de Louis, parce que la plupart des auteurs, répétant Sabalier, ont dit que ce chirurgien ne coupait d'abord que la peau, la couche superficielle (3) des muscles, tandis qu'en réalité il va du premier coup jusqu'à Tos, absolument comme Celse, absolument comme Dupuytren ; seulement

(1) C'est ordiDairement l'amputatioQ dans ia continuité de la cuisse que les auteurs ont eu vue dans la description quMIs donnent de la méthode circulaire.

(2) Mémoires de VAcadémie de chirurgie, t. U, in-8°.

(3) C'est le procédé de Ledran. Voyez Cours d^opérations.

ce dernier n'appliquait point de ligature, terminait tout avec un seul couteau droit dont le tranchant était dirigé obliquement en haut, selon le principe d'Alanson que je ferai connaîlre.

Voilà donc deux procédés sous lesquels se rangent tous les procédés. Les raisons* de LouLs furent très goûtées ; on se persuada que la saillie de Tos n*aurait plus lieu si Ton conservait assez de muscles pour le recouvrir. Brunninghausen est du petit nombre de ceux qui sont entièrement restés fidèles à la méthode de Petit. La grande majorité des chirurgiens est encore sous rinfluence de Louis, influencé lui-même par Celse. Cependant la méthode de Louis n'a pas été acceptée dans son intégrité; elle a été combinée avec celle de Petit : on va le voir dans les procédés suivants.

3** Procédé de DesauU [triple incision), — Ce chirurgien incisait la peau comme J.-L. Petit, coupait d'abord la couche superGcielle des muscles^ puis la couche profonde. Bichai, l'interprète des idées de Desault, s'exprime ainsi : « Il suffit de couper les muscles couche par couche, de laisser » d'abord rétracter la première avant de diviser la seconde, d'inciser ensuite » celle-ci au niveau de l'endroit où les chairs se sont retirées, et ainsi de » suite jusqu'à l'os. Par là, on a le véritable cône creux, dont la peau, pré- » liminairement relevée avant la section des chairs, forme la base, que oma tinuent ensuite, comme par degrés, les diverses couches de muscles, et » que termine enfin l'os placé tout à fait en haut (i). »

On se trompe donc, quand on dit que Desault coupait les muscles comme Louis; car celui-ci coupait d'un seul coup, tandis que Desault les divisait couche par couche. Il est remarquable que les écrivains qui commettent ces erreurs sont précisément ceux dont les prétentions à l'exactitude ne sont pas médiocres.

Le procédé de Desault ne peut guère être appliqué qu'aux parties des membres qui ont des couches musculaires bien distinctes.

^° Procédé d'Alanson (incision profonde oblique à l'axe du membre). — La peau est d'abord divisée, les adhérences à l'aponévrose sont coupées avec la pointe du couteau dans l'étendue nécessaire pour qu'elle recouvre la plaie; ensuite tous les muscles sont incisés jusqu'à l'os. Voici le temps de l'opération qui caractérise le procédé d'Alanson : les muscles ne sont pas coupés perpendiculairement y mais obliquement de bas en haut et de la peau vers l'os. Le tranchant est donc dirigé dans ce sens. Le couteau est porté sur la peau du côté opposé à l'opérateur, en dirigeant le tranchant de manière à lui faire atteindre l'os à deux ou trois travers de doigt plus haut que si l'on faisait l'incision perpendiculaire. Une fois cette section opérée, la pointe du couteau n'abandonne pas l'os et coupe les muscles en tournant autour de lui. On conçoit qu'en donnant cette direction au couteau, on forme un cône creux dont le sommet est l'os.

(1) Desault, Œuvres chirurgicfUet, t. 11, p. 547.

5" Procéda de B, Bell (incision profonde, pa^alfèle â l'axe du membre). — Ce chirurgien, au lieu de diriger le tranchant obliquement à Taxe de Tos, le dirige tout 5 fait parallèlement. Après avoir décrit le procédé de Petit, Bell ajoute : « On scie ensuite Fos en travers au niveau des muscles qui sont » retirés; mais on est plus sûr d*avoir un bon moignon en détachant avant » tout les muscles de Fos de la longueur d'un pouce, ce qui s'exécute faci- » lement en insinuant entre eux et Tos la pointe du couteau à amputations » que Ton fait passer tout autour du membre (1). » Je cite textuellement, pour que les modernes qui prétendent à la priorité de ce procédé reconnaissent leur erreur.

Je ne décrirai pas les procédés de Valentin etd'A. Portai. Le premier vou- . lait, pour obtenir le cône creux, couper les muscles pendant leur extension ; l'autre, au contraire, pendant le relâchement. Durant la marche du couteau, Valentin faisait porter la cuisse en dehors, en haut, en dedans, en bas. L'autre faisait le contraire. Les arguments d'A. Portai sont contre Valentin, ceux de Valentin sont contre A. Portai, et la chirurgie est contre ces deux auteurs.

Après les procédés importants que j'ai décrits, viennent des modifications insignifiantes, et qui sont nées plutôt du caprice de faire autrement que du désir de faire mieux. Ainsi il est des chirurgiens qui coupent la peau d'un seul trait, ils contournent le membre' sans que le couteau l'abandonne; il en est qui parcourent d'abord les trois quarts du cercle, d'autres la moitié, d'autres le quart. Ceux-ci font donc quatre incisions qu'ils réunissent en one seule quand le membre n'est pas très volumineux. Il est facile, en portant la main dans une forte pronation, de pratiquer sans s'arrêter une incision complètement circulaire. Mais, pour peu que le volume du membre exige un certain effort pour pratiquer ainsi la première incision, on devra la faire en deux coups.

Ce qu'il y aurait de plus important à discuter, ce serait la question Soulevée par Faure, celle de savoir si l'on peut faire l'amputation en plusieurs temps, c'est-à-dire ç'il ne conviendrait pas de couper le membre en quatre on cinq fois, à quatre ou cinq jours de distance. Je trouve que M. Velpeau traite avec trop de dédain l'idée de Faure, il viendra peut-être un temps où il faudra la prendre plus au sérieux (2).

Un coup d œil impartial sur les procédés proposés pour la section des parties molles montrera , comme je l'ai déjà dit, que deux idées y dominent, celle de Petit, celle de Louis, recouvrir l'os avec la peau ou avec des muscles. C'est l'idée de Louis qui a gagné le plus de partisans. Maintenant faut-il couper obliquement ou perpendiculairement les muscles? ou faut-il imiter Bell, qui détachait les plus profonds? Je crois que le mieux est de ne rejeter

(1) Cours complet de chirurgie^ Irad. par Bosquilloo, t. Vt, p. 201.

(2) Voyez mes Prolégomènes et la Chirurgie de V Encyclc>pédie méihodique, t. H, p. 210.

51U MALADI£S DES MEMBRES.

aucun de ces procédés, car tous peuvent rendre des services. Souvent même il est bon d*en combiner plusieurs ; c'est ce que Ton fait généralement aujourd'hui. La peau est d*abord incisée et détachée de l'aponévrose, puis les deux couches musculaires sont coupées séparément, ou bien tons les mus* des sont tranchés jusqu'à Tos; les plus superficiels se rétractent, et l'on coupe une seconde fois les profonds, le tranchant du couteau étant tourné obliquement en haut (Alanson). Si après un de ces procédés on voyait l'impossibilité d'ensevelir l'os dans les chairs, on ferait bien d'imiter Bell, qui insinuait la pointe du couteau entre les chairs et l'os, et contournait celui-ci pour le dénuder.

néthode owaiaire. — Si, au lieu de couper la peau d'abord perpendiculairement à l'axe d'un membre pour parcourir une ligne dont tous les points soient à la même hauteur, on incline en bas l'incision, qui aurait des points plus élevés que sur d'autres, l'incision serait ovalaire. Sans le vouloir, on a souvent exécuté cette méthode, surtout depuis qu'on ne se sert plus de ligature pour soutenir les chairs et pour bien marquer la ligne que doit suivre le couteau. Le hasard, peut-être même le génie, avaient déjà conduit plusieurs chirurgiens à pratiquer les amputations ovalaires. Ainsi Langenbeck, Guthrie et Abernelhy en ont pratiqué avant iM. Scoutetten. Lassus, en 1793, avait déjà indiqué cette manière d'amputer, ainsi que M. Charley, au commencement de ce siècle. Mais c'est ^ M. Scoutetten que revient la gloire d'avoir créé la méthode, car il a saisi l'ensemble des applications qu'on pouvait faire du principe que voici : arriver constamment par un triangle (fig. 719, v, w, x) à une ellipse dont le petit foyer se trouve près de l'articulation (1). (Il faut ajouter : et près de l'os à scier, car on a étendu cette méthode à quelques amputations dans la continuité. ) Los avantages de celte méthode sont faciles à saisir, dit l'auteur: les régions supérieures et externes étant par leur position les plus exposées aux lésions iraumatiques, il arrive souvent qu'on se trouve dans l'obligation d'enlever les parties molles trop fortement blessées pour qu'on puisse concevoir l'espérance de les conserver. M. Scoutetten a raison : sa méthode ici est très acceptable ; celles à un seul lambeau le sont aussi, car souvent l'accident ne permet pas le choix : on prend le lambeau où il est, en dedans, en dehors, derrière, devant, selon la partie du membre qui a été respectée par l'agent destructeur. Ce n'est que quand toutes les chairs existent autour de l'os qu'on peut choisir le procédé. 1° Modification de la méthode ovalaire. — C'est un triangle, un a renversé que décrivent d'abord les deux premières incisions de M. Scoutetten, puis il réunit les deux branches inférieures ; les angles s'arrondissent par la rétraction des tissus, et il y a une ellipse dont le petit côté est en rapport avec l'articulation. Mais, si ce coté correspond à l'articulation même, il y aura un point plus ou moins dénudé, qui quelquefois ne pourra pas être suffisamment recouvert. Ainsi qu'on se représente cette méthode appliquée à

(1) Méthode ovalairej par Scoutetten. Paris, 1827, iQ-4, avec planches.

la désarticulalion de l*humérus : il y aura le point qui correspond à Tacromion qui sera dénudé et Tarticulatiou ne sera pas toujours complètement fermée. Si, pour éviter cet inconvénient, on commence les incisions de manière à placer le sommet du a à une certaine distance au-dessous de Tacromion (fig. 719, v, w, x), on se crée des difficultés pour la désarticulation ; il vaudrait donc mieux que les incisions décrivissent un A renversé. La branche supérieure ne serait formée que par une incision : elle correspondrait à Tarliculation ; en la commençant un peu au-dessus, on aurait toute liberté pour pénétrer dans cette articulation, si Ton faisait bien écarter les bords de la plaie. Selon l'articulation, la branche serait plus ou moins prolongée et se terminerait comme le veut M. Scoutelten : seulement on ferait les deux branches latérales moins longues que celles de la méthode ovalaire primitive et la plaie aurait la forme d'une raquette.

Méthode ëi lambeau. — £lle consiste à tailler des langues de chair qu'on applique sur l'articulation ouverte ou sur l'os scié. Je ne sais pourquoi Lé veillé a répété, avec Sprengel, que Paré a employé celte méthode. J'ai lu avec attention les détails donnés par Paré de l'opération à laquelle Léveillé fait allusion, et rien n'indique que des lambeaux aient été formés; c'est une désarticulalion du coude : « Luy coupay le bras sans scie, pource que la mortification n'estoit outre la jointure du coude; et là commençay l'amputation, incisant les ligaments qui joignent les os (1). » Voilà tout ce qui est écrit sur ce procédé opératoire. D'ailleurs, A. Paré ajoute « qu'il ne faut pas s'ébahir de cette amputation de la jointure, car Hippocrate la recommande dans son livre Des articulations (2). >

Selon M. Yelpeau, l'amputation à lambeau aurait été décrite assez clairement par Léonidas et Héliodore (3), mais elle est généralement attribuée à Lowdham, chirurgien d'Oxford, qui la décrivit dans une lettre adressée à Yonge, lettre publiée j;)ar extrait, en 1679, dans un livre ayant pour titre : Currus triomphalis e terebenihino. Verduin, en 1696 (4), et Sabourin (de Genève), en 1702, s'approprièrent cette découverte, sur laquelle l'Académie de chirui^ie jeta le plus grand jour.On ne sait si ces auteurs connaissaient les idées du chirurgien d'Oxford, mais ce qui est certain, c'est que Sabourin étendit celte méthode aux désarticulations.

Avant Ravaton et Vermale on ne faisait qu'un lambeau; ces auteurs apprirent à en faire deux par des procédés différents que je décrirai.

Voici les avantages attribués à la méthode à lambeau, par Verduin : 1° on

(i) Œuvres complètes, Paris, 1840, t. II, p. 284.

(2) Œuvres complètes, trad. de Litlré. Paris, 1844, t. IV, p. 78.

(3) Médecine opératoire. Paris, 1839, t. II.

(4) De l'amputation à lambeau, trad. parMasiuet. Amsterdam, 1756.

peut se dispenser de ligature ; 2"* la gangrène est moins à craindre; 3"* les os ne s'exfoliant pas, la cure est beaucoup plus prompte, la cicatrice moins diiïorrae j V on ajuste bien mieux une jambe de bois, le blessé marche plus facilement ; 5° les malades ne ressentent pas les douleurs sympathiques qui surviennent après les autres amputations.

Il est facile de voir que Verduin exagère singulièrement ces avantages, surtout le cinquième. L'expérience et le raisonnement ont appris qu'aucune métliode ne peut empêcher les douleurs sympathiques. Quant aux autres avantages, tous sont contestables : d'abord il est reconnu que cette méthode ne dispense pas de la ligature; le lambeau ramené sur les vaisseaux ne ies comprime pas, puisqu'ils se rétractent; d'ailleurs, dans l'amputation de la jambe pour laquelle Verduin avait proposé celte méthode, il n'y a que la tibiale antérieure qui pourrait être comprimée par le lambeau, car les autres sont dans le lambeau même. La gangrène n'est pas moins à craindre; on pourrait même avancer le contraire, et le soutenir avec plus déraisons et de faits. Le moignon, il est vrai, est mieux matelassé, et il est possible que l'exfoliation de l'os soit moins fréquente à la suite de l'amputation à lambeau. Cependant, si l'on s'en tenait au dire des partisans de l'amputation circulaire de J.-L. Petit, on serait porté h admettre le contraire; car, selon ces chirurgiens, la peau appliquée sur l'osse réunit plus facilement que les muscles.

J'ai dit que Yetmale et Ravaton ont proposé de tailler deux lambeaux au lieu d'un. Toutes les fois qu'il y aura assez de chair pour cela, on devra préférer cette méthode; car, quand il n'y a qu'un laml)eau, il faut souvent plus ou moins le violenter pour le tenir appliqué sur l'os ou les os qu'on veut recouvrir; si, au contraire, on fait deux lambeaux, ils vont à la rencontre l'un de l'autre, ils se joignent sans tiraillement. Par rapport à la position du malade, qui est le docubitns dorsal, il y a ordinairement un lambeau antérieur, un postérieur. Le postérieur, pour s'appliquer sur la plaie, forme un angle, n^ic rigole, un cul-de-sac qui permet la stagnation des humeurs, et c'est celui qui est plus ou moins tiraillé. On a voulu le supprimer et l'on est revenu, dans ces dernière temps, à un seul lambeau antérieur qui, par son propre poids, tomberait sur la plaie et la recouvrirait. M. Baudens, qui a le plus préconisé cette méthode, dit que, de cette manière, le lambeau ne serait pas violenté et les humeurs s'écouleraient sans peine. M. Hellot (1) et M. Legros ont aussi insisté sur ces avantages du lambeau unique et antérieur. iM. Baudens applique ce principe aussi bien à la désarticulation de l'orteil qu'à celle de la cuisse; c'est ce principe qui lui fait condamner les lambeaux plantaires des amputations de Chopart et de Lisfranc (2). Ceci est une exagération. Le lambeau antérieur ne sera préféré que quand réellement il sera bien nourri, car c'est la première condition

(1) Thèse de Paris, 1829.

(2) Gazelle des hôpUau;r^ 5 juin 1849.

d*uD lambeau. Or, quand il remplit cette condition et quand les moyens de réunion sont bien choisis, bien appliqués, que le lambeau soit postérieur on antérieur, les choses se passent à peu près de même.

Pour M. iMaisonncuve, le lambeau lé mieux nourri est celui qui peut renfermer dans son épaisseur la grosse artère de la région. On devra donc tour jours tailler un seul lambeau et remprunter où là est la grosse artère. Pour l'amputation du bras, il sera pris en dedans, pour celle de la cuisse en avant et en dedans, etc. Or, ce qui est important dans un lambeau, c'est la peau et le tissu cellulaire qui la double : eh bien, ces tissus ne reçoivent pas leure vaisseaux directement de rarlèrc qu'ils recouvrent; ces vaisseaux viennent de bien plus loin; leur source est plus haut ou plus bas. Il y a même des points où la peau correspondant à l'artère principale, est moins riche en vaisseaux que sur un autre point : par exemple la face interne du. bras. Ainsi on ne devra pas attacher aux modifications de iMM. Baudens et Maisonneuve l'importance qu'ils ont voulu leur donner.

1** Procédé de Ravaton. — Il incisait de dehors en dedans, c'est-à-dire de la peau vei^s l'os. Les parties molles étaient d'abord coupées circulairement et jusquà l'os, à une certaine distance du lieu où l'on voulait le scier ; on faisait ensuite une incision de chaque côté du membre selon la direction de l'os, et qui tombait sur la première. On avait ainsi tracé deux lambeaux quadrilatères qu'on détachait par une dissection qui découvrait l'os à scier. (Voyez, à la fin de ces généralités, les figures 722, 723, page 588, qui représentent le tracé de presque toutes les amputations.)

2" Procédé de Vermale. — On saisit avec la main gauche les chairs de la moitié d'un membre, on les traverse avec un couteau dont le tranchant tourné

Fig. 720.

en bas rase i'os, et est dirigé vers la peau, pour terminer le lambeau qui aura une forme conique. Ce premier lambeau doit généralement être taillé

5^0 llAUttiks ûks MëMMeS.

da cftté d4 il y â in tndihSI de tâlsjieâtii; dti tbrnlb le sécoiid éH ^ttdssâtft, miôm am H ftiaili gâtldhé, ce qui mië A^ chairs, et en pissàhi le Couteau entre elles et Tos. La figdrë 7^0 rëpréi^eiite le temps de ce procédé, qdi tàhMi à traverser lëk chaiHi saisies pAt la main gauche, dto Vdlt le trécê âti pointillé des debt làinbeanx ; c*ëst rexte^né qui vi être taillé le |rt-étfiiër.

è" Précédé dé Lûngenbeck, — Il saisit les chairs comme Vëf tnâlé et ddtuie Il lîiênie foHiie aux lanibeaiit ; mais, au lieu de tailler de haut en baà et dtf l'os S la peau, il incisé de bas en haut et dé la peau à l'oS; ce qui edt liiOilîâ brillant, hioÏAs expéditif, mais ce qui peut avoir un avantagé ddtis lé cas où

Fig. 721.

Ton fait une désarticulation pour une fracture très voisine de Tarticulatiofu Eh piquant, on pourrait se perdre dans le foyer de la fracture, tandis qu'en procédant de là périphérie aii centre, on voit ce qu'on coupe, et Ton rlsqde moins de se fourvoyer. La figure 721 représente une amputation de jambe d'après ce procédé ; le premier lambeau vient d'être taillé.

4° Procédé mixte. — M. Sédillot, au lieu de taillé*" les lambeaux en rasant l'os, comme le conseille Vcrinale, au lieu de lés fiittrier avec toutes les chairs de la cuisse, leur donne moins d'épaisseur, et laisse autour du fémur une certaine quantité de tissus qu'il divise ensuite comme s'il s'agissait d'une amputation circulaire. M. Sédillot a cru être l'inventeur de cette méthode mixte; il dit l'avoir professée depuis dix ans (1). Ce que je puis dire aussi, c'est qu'en 1827 je l'ai pratiquée plusieurs fois avec M. Goyrand dans les amphithéâilH^ de la initié, et je sais qu'elle nous vébait du Cours d'opérations que faisait alors Lisfrililc. C'est, d'ailleurs, un procédé très expéditif et que je crois excellent dans le cas où le niembre n'est pas trop volumineux. Cette amputation mixte a donc été inventée plusieurs fois; C'est un fait qui se reproduit tous les jours; c'est même pour cela qu'il y a plus d'inventeurs que d'inventions. Je lis encore dans le compte rendu d'une leçon de M. Baudens, que ce chirurgien réclame contre M. Sédillot, lequel aurait

(1) AftnotBi de la cMrlM*^i0. Paris, 1841^ t; 1^ p. 43.

AMF'tJTAtlôSlS «ES hÊMBdEà. 5Tf9

rWfetidi^tfê ùtie pùrt dé séè (técoui)èfM, Celte réclamaUort tiërit a(îrès la dèéfcrii^tiOH de là h1«thOdë Hi(±te (i).

Qtiand m taillé déd laihbëaat, 11 est de règle de cdtiiineneer par celui cjtli cbiltlent les valà^àtii les Moitié rolùtnitietix. Cette règle peut et doit êti>ë élddêë quelquefois, Sdridut si Totl e^t sûr de la coibpressioii dé la prllicN paie ânèi*e. Ainsi, datls TampUlation de la cuisse par ta méthode dé Veriiiâle, il é^t ôï-Aôhnë dé comtnencet' pat* le lambeau externe; tnais, eti aglâsaiii Utisi, (^h taillé génèMlément te latîlbéau trop petit ; tandis Que si bli le forme après rintérné, oU pourra, on tirant fbrlement leâ chairs en dehors, dtmiiér h ëe lambeau etterne une grande épaisseur. Si la cdmpt-ession de Tàhèrë crtI^ale au ptibis est bien faite, peu importe que cette àMêre Sbit cdut^ée iin |jed plus tôt i è\ la cotti^i-essiofi n'est pas exacte, comme il fandfa léttjtttirs fcotiper ranèré àrant la àéctioti de l'ds, il y aura hémdrrhagië.

lliëittbilt» elliptique. — Elle a été récemmeiit généralisée par M. Sdapart. De|itiis longtemps, on s*est propdsé de recouvrir la plaie de l'amputatidn avec un lambeau, et dé donher à la plaie, dd côté opposé à ce lambeau, uUé fbhtle qui s'adapte à ce derniet^ ; oh cherchait à faire correspotldre une cbticàvité à titie convexité. Quand les surfaces osseuses sont partout enioUrêës de chair, comme daUs la continuité des membres, aui articulations de \à hanche et de Tépaule, lés procédés diffèrëtit à peine, coihme résultats, si oti les cdmparé à teux des ampUtatidild à dh seul lambeau. Mais dans les cas où les os dccupeht prescftië tout le dianlètre transversal du membre, la mé thode à tid lambeau ditise les téguments, et fait mêhle sddVéht dne perte de sdbstahcë àdt deux extrémité^; de ce diamètre où l'on a le plu^ besolh dé cHbsëHfer lëS téguments intacts polir éviter la dénudatiott des os. Alors, sêioii !tl. Malgaigde, la inéthode de M. SdUpart {i) mérite réellement la pl*éféhëht:ë. Elle a essentiellement pour dbjet de diviser obli(|uemeUt les téguments pa^ deux incisions qui représentent chacune, soit un déthi-ce^clë, sOit urie portion d'ellipse, et qui se confondent par leurs ettrétnités §âns foMër d'angle, dti du ttibids en ai-rondisSaht le sommet des angles; de telle sdfle qû'Ude poriioh suffisante de tégtitncnts découpés dii latfibead séhii Clrdllairë dU Sëml-ëlliptique se rabat sUi- la plaie taillée elle-iriêmfc siir une forttë cuMesponddUlë. M. Soupart a chet-ché â caraclériset sd mêthddo paf lès Itgle^ générales suivantes : i^ h diVisidh des parties molles se fait par des idcisibns dtmt l'ënsëinblé t)roddit tihë solution de cdntidUité allongée et dif igée obliquement pal* rappolt à l'axe et à la circonférence du membre : 2* l'obliquité de cette section est telle que Tune des extrémités de soti grand axe se (houvë à p^ù près au niveau des pardis où doit être faite la scctidn oO la désarticulation des os, et l'autre en uii point plus ou mollis lliféHëdf à

(!) fbjëz Gazette des hôpitaux, 5 Juih ^Sig.

(2) Nouveaux modes et procèdes opératoires pour V amputation des membres, Braielles, 1847.

la première sur le côté opposé du membre; l" la forme de la solutioo de continuité est d'ailleurs variable, et de là des modes divers elliptiques, losangiqnes, etc. ; W les incisions se font de debors en dedans, ou des parties superGcielles aux parties profondes, et par couches successives, de manière que la peau dépasse le reste des cbairs comme dans la méthode circulaire; 5^ la plaie est oblique, par rapport à l'axe et à la circonférence, et les téguments qui en forment le pourtour sont largement continus entre eux; 6^ en résumé, la méthode elliptique ressemble à la méthode circulaire par l'exécution, cl se rapproche de la méthode à lambeau par le résultat.

B. Amputation dans la continuité. — Ce sont celles qui exigent la section d'un ou de deux os, ce qui nécessite un instrument de plus, la scie, laquelle est composée: 1° d'uue lame dentée, feuille d'acier mince dont l'épaisseur doit aller successivement en déclinant de son bord denté à celui qui ne l'est pas ; 2"* d'un arbre qui supporte celle-ci et qui .<ïert à la tendre ; 3° d'un manche ou d'une poignée qui en facilite le mouvement. La grandeur des scies doit être proportionnée au volume des os qu'on doit scier. L'épaisseur du feuillet sera peu considérable ; ainsi l'on s'expose moius à l'irritation et à l'ébranlement du tissu médullaire. Voici la manœuvre : le manche de la scie est saisi avec la main droite, tandis que la gauche soutient l'os sur lequel on opère. L'opérateur prend alors une position qui , pendant le temps de la manœuvre, donne au corps une grande fixité; car la moindre vascillation peut nuire à la régularité et à la sûreté des mouvements du bras qui conduit la scie. La meilleure position est, dit M, Lenoir (Ij celle que prennent les artisans qui se servent de la scie ; ils portent le côté gauche du tronc en écartant légèrement les deux pieds l'un de l'autre, pour élargir leur base de sustentation, et s'eiïacent, comme on le dit, pour que le bras qui conduit la scie ne soit pas gêné dans ses mouvements par la saillie de la poitrine, et puisse se fléchir et s'étendre alternativement dans toutes ses articulations, en suivant toujours une droite parallèle au plan antérieur du corps et très rapprochée de lui. C'est le seul moyen de prévenir l'inclinaison de la main, et par suite le danger de n'agir que par secousses ou même de casser l'instrument. On porte l'extrémité inférieure du pouce de la main gauche sur le point où l'on veut couper ; on y applique ensuite, dans une direction bien perpendiculaire, la lame de la scie convenablement tendue, ayant grand soin de la soutenir avec le bout de l'ongle afin de Tempêcher de glisser, ce qui arriverait infailliblement sans cette précaution, et causerait la dilacération des chairs et du périoste. On pousse l'instrument en avant, puis on le retire à soi, et seulement dans une petite étendue, jusqu'à ce que la voie soit faite, c'est-à-dire jusqu'à ce que la scie, ayant entamé l'épaisseur de l'os, ne puisse pas dévier. On peut alors enlever le pouce de la main gauche, saisir solidement l'os pour l'immobiliser dans sa partie supérieure, et promener

(1) Dictionnaire des éiudes médicalesé

largement la laine dans toute sa longueur; on presse autant que possible sa marche, mais on la ralentit dès qu*on est près de terminer la section. Pendant cette manœuvre, on aura grand soin de ne pas peser sur la scie ; son propre poids est suffisant pour la faire entrer d*elle-mêmc dans le tissu osseux, et même à la fin est-il prudent de ne la faire glisser que très légèrement afin d'éviter Téclatement de Tos.

S*il y a deux os à scier, on applique la scie sur les deux à la fois et à la même hauteur, et si la section de Tun est achevée avant celle de l'autre, il faut relever l'instrument à l'une ou l'autre de ses extrémités, afm de ne pas ébranler le bout de l'os coupé, dans son articulation supérieure. Que Fou scie un ou deux os, il importe beaucoup que l'aide chargé de tenir l'extrémité du membre ne l'incline en aucun sens, car il pourrait serrer la lame de la scie dans la voie, ou faire éclater la portion d'os non encore sciée. Si cet accident arrivait, il faudrait réséquer avec une scie plus fine, ou avec des pinces incisives, l'esquille saillante au bout du moignon. On doit avoir deux scies ou au moins deux feuillets de rechange, car celle dont on se sert peut se casser pendant la manœuvre, ce qui est arrivé à Fabrice de Hilden ; il fut obligé de suspendre l'opération pour attendre un autre instrument qu'on alla lui chercher.

C, Amputations dans la contiguïté. — On les appelle encore désarticulattons^ amputations dans l'article. Ce sont les premières en date, si toutefois on peut appeler amputation une opération qui consistait à couper quelques faibles liens qui unissaient encore les surfaces articulaires dans le cas de gangrène d'un membre (on sait que, dans les premiers temps, ce n'était guère que comme traitement de la gangrène que les amputations étaient employées). Ainsi, on ne s'étonnera pas de trouver des cas de désarticulation dans Hippocrate, Galien, Héliodore, chez les Arabes et dans Guy deChauliac. J'ai déjà parlé de l'amputation du coude, pratiquée par Ambroise Paré, et cela sans scie. Fab. de Hilden considère les désarticulations comme vulgaires, et Pigray les trouve avantageuses. Cependant elles semblaient oubliées, quand Ledran, Hoin, Brasdor, Hcisler, les remirent en honneur. Depuis, le nombre de leurs partisans a continuellement augmenté. Les guerres de la république et de l'empire ont fourni une foule d'occasions de les mettre en pratique. Aujourd'hui ces désarticulations sont en plein progrès, car souvent elles sont préférées aux amputations dans la continuité. Après avoir posé les principes h suivre dans les désarticulations, je les comparerai aux autres amputations.

1° Trouver l'articulation; 2° l'ouvrir, la traverser convenablement ; 3* la recouvrir complètement avec des tissus sains : voilà les trois problèmes pour la solution desquels Lisfranc a fourni les données les plus pasitives.

1° Siège de l'articulation. — Pour arriver à une articulation, les plus sûrs indicateurs sont les saillies des extrémités osseuses qui concoureut à former cette articulation elle-ménic. Ces extrémités forment quelquefois des

582 ])|A^Apite I)9S$ MISIfBBES.

reliefs très marqués 90||s |a peau. Il Q*pst pas difficilfs ^lors (de lei| trORV^r; 0)418 quelqqefois aussi elles sq^[ ppMtes, peu saillantes. On 4oRne jllQn f^ ni^embre une position qui puisse les faire ressortir. Si elles sop( c^pfiéeç p^ fie la graisse ou de rjqfiliration, les doigts e^ercepnt qpe pon)p|:pssiof) f^j^r les découvrir ; on coipprime en commençant par la 4iapbyse, et Vpn y^ ifffs l'articulation. Mais si Ton ne rencontre qu'une saillie, it qqel ps 9ppar(j^pt- ^lle7 Est-ce à l'os supérieur, cetqi qui doit jQtre laissé, ou bien à l'os inférieur, celui qui doit être emporté ? Ou bien , si c'est pnc saillie ossiso^e iin p^ étendue, est- ce au-dessus ou au-dessous qii'il faut inciser ? Sur pe pQÎnt, je puis fournir quelques données générales que je crois tfè^ utiles à la fpanij^- ¥re. En générai, la saillie la plus considérable appçirtiçï^l fi rqs gui </p|V ftre laissé; c'est donc au-dessous d'elle qu'il faut ipçiser pqifr pfnéiCP* dans Vartirulçition, (Je suppose qu'pf) attaque r^rtip)e dp çô(é 4§ Text^sioQ et le membre étant dans la demi-flexion.) Ainsi, si i*on flépbit )|ps dpigt^, on verra la tête de la preipière phalange faire une Sjiillip aq-4(^S8P>|s 4fl !#guellc se trouve Tarticulation de 1^ première avec \% Hepopde pb;il!in||^ Qn vojt aussi la tê^e 4es métacarpiens en relief; au-c|essoMS .4^ pe(tp tèfe ^t leur jointure avec la prciT)ièrp pMange- 4^ pojgnet, p'es( aH:4is^l4«4^ apophyses styloîdes, comme à l'articulation du pied c'est au-dessoM3 4f^ ti|||léoles. Sous la saillie de l'acromion oq trouve I^ joiqtore de l'épaHlPy coiptne on rencontre celle de la hanche sous l'épine iliaque antérieure supérieqre. ^\ l'on veut que la règle s'applique au genou et au cpude, on fpra ^(>stff}ptiof) de la rotule et de l'olécrùne, et l'on aura pour ppjnts Ips plus S4i|{§R!s les condyles du fémnp et de l'humérus, au-dessous desquels pn trouvera l'articulation. Comme toutes les règles générales, cplle-ci 4<^^rajt j^vpir 0ps p^eptions. Je ne lui en connais cependant aucune. Cellps qu'on ppfiiTc^it (ropvpr seraient ^u pied : ainsi ou purrait dire qup pQur rar(ip||L||iQp tjirso-métatarsicnne, le point lo plus saillant, c'est l'extrénûté ppstéripufe 4u dernier métatarsien. i\lais je ferai remarquer que le vrai poiqf çuliqipjint est le premier cunéiforme : or on sait que c'est sous lui op devant lui que se trouve l'articulation. (]'est là que le^^ bottes blessent, prpuyp que c'est là |e point le plus saillant. On pourrait dire aqssi qne, poqr r^rtjppliitjpn de la première avec la seconde rangée du tarse, la saijlie la pips proppncée est formée par le scaphoïde, et cependant c'est au-dessus 4^ ppt os qu'on ampute. Ici on commet la même erreur que j'ai 4éjâ relevée, çff le point le plus saillant de cet(e articulation est formé par la tète 4e Tj^^Hgale : or, en coupant au-dessous de celte tète, on est ccr(ajp 4^ péqétrPF dans l'articulation. Ainsi, des deux extrémités osseuses qui cûin|)psent pne ^rticulatioq, c'est la plus saillante qui appartient à Tos Ip plus vojsin 4P IFPQP* celui qu'on yeut laisser ; c'est donc au-dessous de cette saillie qu'jl fai|t inciser pour pénétrer dans l'articulation.

Les articulations sont quelquefois entourées par des plicatures de 1^ pe^q ; il pst de ces plicatures qui correspondent iuunédiatemenl jin^ arMculj^lioqs.

QuejflMPfpis c>st glu^ h^iit qm plus bas : on peut s'en ass^rpr iH» dpigts. f 1^ 4i5posUioni? Roqrrpqf focUi(er la dépouverlp (Jp^ artJPttUilflfWr QM8P4 P» O^anqi^p ([)e pes indices, pn a recours à des Sfiil|i^s tepflipeusp^ qp-oi) pli^reb^ ^ mp^rp en relief p^r ifi^ inouven^ents Ipiprin^s ^u lupmbrp, m hiep i^n 9e a^ft ifiB saillies ossei^^es voisjnes, ^mt les rapppr(s avep pellei^ qH*oi) c))erphe p( ^ypp r^r^culation sonp connus. Il est rare que toutes ces dp^péps faj^pt l|l§fapt ^.]| |6is. IJ^e seule peut quelquefois sulQre pour vous permettfe )a prpiplèrp incision, après laquelle le doigt cherche et trouve les indices gui juj m^Qquai|[înt avant le premier temps de Topération.

2° Ouvrir et traverser l'articulation, — Pour ouvrir ui^p §rtici^latjqq, il faql; ^\m présentes à Tpsprit sa direction, sa figure, au point de pouvoir |a |rppri§sientpr, la tracer snr le papier sans la voir. On doit ^urtput l^ien reppp- D^f^e ips p^tréoiités de rinterjjgpe; sur chacune 4*^ll^s» PP P!^ce 4'iin c^ ]p ponce, 4e l'autre l'index 4e la m^in p;anche. Un de ces 4o|gls est le pgjqt 4p 4^p9rt* Tau^fe le point d'arrivée. Ils pe changeront de place qu'après l'^cjflqa dp la pp^u. S'ils fuient devai^t Tincision^ on risque de qii^nquer l'articulation. Dans les articulations composées, cpnome pelles du piedj on cpfnpiençe p^r le pôté interne ou exterpe. On ne devy*;i pas se hâter 4e péi|j§trpr ^vpp le copteau dès que l'article est ouvert sur un point ; il faut savpif , jip cofitr^lr^) rptii^^r l'instrument pour le porter yerç le mijicu de l'articulation ou sur le côté opposé, afin de réunir l'incision de ce côté à celle de r^il^re. Le couteau ne devra être porté de champ dans U jointure que auand )ps prjncipaui^ moyens d'union auront été divisés.

Si l'on attaque la jointure du côté de l'extension ou par la face dor^jsde, Il \d^\\\ mettre le membre en demi-flexion, ce qui fait un peut bâiller l'artic^latipn 4p ce côté et ce qui en facilite l'ouverture. D'ailleurs, les ligaments aue l'on a à couper présentent une étendue au moins trois fpis plus considép|)ie que l'pspace articulaire, et pourvu que ces ligaments soient divisa pqtre leurs points d'attache, c'est suffisant, et l'articulation est ouverte; c'e^t comme si l'on était tonnbé précisément sur elle.

La plupart des liga^nents sont divisés de dehors en dedans ; il en est qi|i sont plus facilement divisés en les attaquant en sens opposé, là où les os sont moins serrés les uns contre les autres ; les ligaments interosseux dq pied son^ dans ce cas. J'indiquerai la nrianière de diviser les ligaments quand j'eii serai .au^ amputations du pied et de la main.

On se hâte trop dp presser sur la partie du membre saisie par la main gguche ; on luxe trop vite et trop fort. De cette manière on ouvre l'articular (ion sur un point, mais on la iprme sur |e point opposé : il faut ménager ces tractions. On fléchira d'abord un peu l'articulation, mais il faut aussi savoir agir en sens contraire, puis tirer parallèlement à l'axe de l'articii* lation, et se rappeler que, quand on éprouve une vive résistance pour ouvrir une articulation, c'est qu'un ligament au moins n'a pas été suffisama|ent divisé ou ne l'a pas été du tout.

bSfl MALADIES DES MEMBRES.

S* Jtecùiwrir l'articulation ouverte, — Pour cela il faut remplacer la surface articulaire enlevée par une autre surface. On se sert ordinairement de la peau qui double le tissu cellulaire, quand on a employé pour la division des parties molles la méthode circulaire : aussi les téguments devront-ils être conservés en abondance. Avant de pénétrer dans Tarticulation, on les relè^ vera comme une manchette; s*il y a des muscles sous cette peau, on en pratiquera la section selon le principe d*Alanson. Je ne répéterai pa$ ici ce que j'ai dit de la méthode ovalaire et de la modification que j*ai proposée. Quand on a choisi la méthode à lambeaux, le plus souvent c'est un seul lambeau qu'on taille après avoir ouvert l'articulation. Pour tailler le lambeau on évitera d'agir à petits coups; il vaut mieux inciser sans scier, en tenant la pointe et le talon du couteau de niveau et parallèlement aux os, qu'on fixe dans une position horizontale. Si le lambeau n'est formé que par la peau, elle est nettement divisée en tournant le tranchant directement en dehors. S'il y a des muscles, il vaut mieux, vers la fin du lambeau, les couper un peu obliquement pour ne laisser ensuite que la peau, laquelle est divisée comme je l'ai dit plus haut.

Si l'opérateur se méfie de son coup d'œil pour donner au lambeau l'étendue nécessaire pour que la surface articulaire dénudée soit entièrement recouverte, il devra, avant de le terminer, le rapprocher de cette surface pour prendre mesure.

On doit couper avec des ciseaux ou le bistouri, les tendons, les portions de capsule, les ligaments qui pendent dans la plaie et qui dépassent le lambeau.

Pansemcntii des amputations et cleatrisatlon. — Les pansements des amputations sont ceux dos grandes plaies avec lésions d'un ou de plusieurs os, mais des plaies par instrument tranchant Ce qu'il faut avant tout, c'est de mettre le malade à l'abri des hémorrhagies qui peuvent avoir lieu uon-seulcTiicnt par les principaux vaisseaux des parties, par les artères, mais encore par le syslènie vasculaire d^î Tos qui a été scié. Plus d'ime fois le chimrgien a été obligé de retarder le pansement ou de le défaire pour exercer une compression dans le chinai médullaire, pour arrêter le sang qui en sortait. Les moyens de réunion sont ici les bandelettes, la suture, les serresfines. Je crois que, dans la plupart des cas, ces petits instruments conviendront beaucoup mieux. Si Ton veut revoir ce que j'ai dit en parlant des moyens de réunion des plaies, et surtout des serres-fines {Prolégomènes^ tome I"), on constatera un avantage de ces petits instruments qui est précieux ici, celui de pouvoir surveiller l'état de la plaie, l'état du moignon, et la possibilité d'enlever, sans inconvénients, quelques serres- fines pour évacuer le sang qui peut élrc épanché dans le moignon, sentes- fines qu'on replace immédiatement après.

Si tout se passe bien, si Tamputation a des suites heureuses, le moignon devient toujours plus petit, il se plisse vers la cicatrice. 1" S'il y a eu désar-

ticalation, l'eitrémité oa les extrémités articulaires s^atrophient aussi ; elles contractent ou ne contractent pas des adhérences avec les parties molles sous lesquelles elles sont ensevelies. Dans ce dernier cas, il se développe one espèce de bourse séreuse qui favorise le glissement des parties molles sur les extrémités articulaires. 2* Si l'on a pratiqué Famputation dans la continuité, l'os scié s'arrondit à son extrémité sur le trait de scie. L'orifice du canal médullaire se rétrécit, il s'oblitère même. Sur la face externe du cylindre paraissent quelquefois des saillies, des espèces d'apophyses; si le trait de scie a porté sur deux os, comme à l'avant-bras, à la jambe, ces saillies constituent des jetées qni confondent les deux os sur ce point D'ailleurs, les deux extrémités osseuses s'atrophient, se rapprochent, et le tissu osseux devient plus léger, plus poreux. Comme l'extrémité articulaire, l'extrémité de l'os scié peut adhérer aux parties molles ou rester libre avec une bourse séreuse sous la cicatrice.

Acddenta des ampvtatibiM. — Ce sont les accidents des grandes plaies dont il a été déjà question plusieurs fois, surtout dans le premier volume. Cependant je crois devoir en dire encore quelques mots ici, pour signaler ceux qui sont plus particulièrement observés après les amputations quand il y a plaie avec section ou dénudation d'un os.

Parmi ces accidents, il en est qui sont communs à toutes les amputations, soit dans la continuité, soit dans l'article : ce sont les hémorrhagies, surtout les hémorrhagies secondaires, l'étranglement du moignon, les soubresauts, les abcès, la phlébite et le retard de la chute des liens qui ont servi aux ligatures.

Les accidents particuliers à l'amputation dans la continuité se rapportent surtout à i'os, au périoste, à la moelle. Les veines de l'os divisé, mises à nu, restent béantes après le trait de scie. Ces veines s'enflamment souvent et donnent lien, par conséquent, à un accident des plus redoutables. Le périoste peut s'enflammer, se décoller dans une plus ou moins grande étendue. L'ostéomyélite est aussi à craindre : elle avait déjà été signalée par Ribes et M. Desmelles. M. Reynaud (1), en 1831, en fit le sujet d'un travail important. Le premier symptôme de l'ostéomyélite est un mamelon plus ou moins saillant à l'extrémité du canal médullaire; il est d'un rouge brun, il est produit par le gonflement de la membrane médullaire qui fait hernie, comprimée qu'elle est par le canal osseux (voyez t. III, p. 222). Il est rare que cette espèce d'inflammation de l'intérieur de l'os se termine par résolution; il y a, le plus souvent, suppuration, destruction, mortification de la moelle étranglée, mortification de l'os qui l'étrangle, car le périoste s'est aussi enflammé, décollé. Ces trois formes de nécroses, celle qui dépend d'une atteinte directe portée à la vie de Tos, celle qui est une conséquence de l'inflammation, du décollement du périoste, celle qui complique l'ostéomyélite; ces trois né-

(i) Archivei de médecine ^ 1831, t. XXVÎ, p. 161.

^1^ W4lf40IB|B PE3 l|SM9»S^

pm^ soi)t suftput prpduiM pjir le conUçl dft Vo^ av(»P du pus Qfi 4» I9f|g apppiniilé d^ns \fi fQDfl d(i Iji plfij^, fl^M« un espjip^ qui représente up pfUît P0P, qpn4 ou a fi^it la i^nniqa ymmédU^e. Op conçoit qu^up os qqi bîMgiie ippsj jd^ps pne hupuspf ipprblde pp 4aiiis da sapg hon de la circplatiop pe pPMt flH'ôJre ajfppfpipis ^aps s^ vjulii^.

{.*flds peut ^re s^jHj^, pt tpiu le pipigppD pep( être coniqpe, pe qpi ^L qpe papse 4'irriUtiop, 4e douleur, d$ suppprarion, e^ pe qpi «pgipeple lis 4{0icplf0s 4^ l'^ppljc^tlop 4es inpyens protbétique^ H f^p4 ^m^ m» qM^lqy^fpis ipopp^ible. :p:p parlant, daqs |p dfuxièu^e voippie, de U nécrose 4p p^ignon, j'ai fi|it pqppailrp les circopst^ncps qpj fayorisaient U cpnipî^ 4p PIPigRPP. Sans revcpif sur cette étiologie, je dois nptpr les îpflf|ipp]9tjp||8 ppr^istfintes 4es tiss^u^f Pello du (issn cellulaire qui 4énp4e les mtisdpSi e^ qpj se ppinpippiqpe à }g A|)re çoptrapMle. Aussi tqut ce qj^i poqrra eipp^cher Tinflammation de naître sera un pipyeq d'^vj(er \^ PPPicif^ dp pppgppp; les pipyeps ppissants, ))ien çbpisis, Û^n ep)p|py^, peuf qpi insprent Je mjppx Ijf rénnîop ppipé4ifllP. *pvepf 4qpP ê|re p^pés spr I9 preipiinî IJW^ A^ )A PropdyiS^î^- fepepdftnr il f<»ut recopn^tre que quelquefois, fp|{- 0 If s pri^pfipt|pQS les p)iepx prises, m^lgr^ le^ pansepiepts les plq^ ^^ diques, sans inflammation sqpppfalive proippgièe, une espace 4*in'ff||iqp 4ff mwl^ provoqpe 1? cpujf^ctjlj^é; Ij» ré^ractilif^ de leprs (jl^es qui ^ laccpprcpjgept tppjpprs, puissent par Ifisçer Tps très dégvpi, tfè» s^Ulflpt» 1* ce p*est p9§ toujpprs une cfipse locjde qui pro4piF cet efjC^d c'esf quelquefois qp éW gépéral, un éla^ pencux. Apssi voitrpp qqelquefois |es amput^ipp^ les mieux faites, celles qui, par la section des chairs en cône creux, seP^M^^ le P)ieH^ faire évitpr la saillie de Tos, on voit p)ême des pjaies 4*aqq>ptatjpp, 4oPF la ip^rche a été ou ne peut plus simple, être cepepdapt suiyies4e )^ popjplté 4u moignon, laquelle alq^s ue peut être a^r||)gée qu'à up éla^ pervei^^v ^ ^ne irritation dont le fpyer peut être loin du membre afqpu.té.

Piipi^^ffele f|ef fU9ipali|tiops et éem désartlcalfiUons (1)»

i"* Manœuvre. — I/amputation n'offre jamais de grandes difficultés, même à un opérateur peu habile: il divise toujours passablement les chairs et Tos. La manœuvre d'une désarticulation peut offrir des difficultés, mais elles son( levées par une main exercée, et alors l'opération est plus simple, plus rapide, puisqu'un seul instrument suffit, car on n'a pas à scier l'os. La rapidité d'une pareille opération est à considérer, car il existe des sujets affaiblis qui ont besoin qu'on abrège la douleur et qu'on soit avare de leur sang. L'amputation peut se faire à toutes les hauteurs du membre, et si, après avoir découvert l'os, ou le trouve lésé à une hauteur plus considérable que celle qu'on avait présumée, on peut le découvrir et le scier plus haut, ce qui

(1) Dans ce parallèle j'appellerai seulement amputation celle dans la continuité et désarticulation celle dans la contiguïté.

fait qu*on ii*est pas exposé à laisser des parties malades, paps la désarticulation, au contraire, on est limité par la jointure. Mais la désarticulation permet de séparer complètement un membre du tronc ; c'est ce résultat qu'on obti^nt quand on désarticule la cuisse ou le bras.

2* Pansement, — La plaie qui provient d*une amputation est plus régulière, moins étendue; elle est composée de la peau, de tissu cellulaire, de muscles, de nerfs, de vaisseaux ; il y a peu de tissu fibreux ; les os y tiennent peu de place, et leur surface est égale. Cette plaie se prête à tous les modes de pansement, à la réunion médiate ou immédiate.

La désarticulation laisse, au contraire, une plaie anfractueuse (voyez l'articulation de l'épaule après l'extraction de l'humérus), il y a des saillies, des enfoncements, qui ne permettent pas une application exacte des chairs destinées à recouvrir l'articulation ; il reste toujours des vides plus ou moins prononcés. Quelquefois même il faut une certaine force pour maintenir les chairs sur l'articulation.

3* Accidents primitifs» — Plus une surface traumatique est étendue, plus son inflammation est facile : or la plaie de la désarticulation étant plus considérable que celle de l'amputation, elle s'enflamme plus facilement Mais la section de l'os cause une secousse et laisse des bords tranchants qui irritent les chairs et y provoquent l'ipSaipination ; ft\i» laisse une surface peu disposée à la réunion et met la moelle à nu : alors, outre l'inflammation des veines qui parcourent les paftjes molles, oq ^ à craindre celle des os sciés. Cette section de l'os est aussi la pause d'h^morrhagies qui peuvent devenir très graves. Ces deux accidents sont peu à craindre après les désarticulations, les extrémités oi^^use^ spn( recouvertes d'Mtie synoviale et d'un cartilage. On a dit que ces extrémités osseuses ne se réunissaient jamais aux parties molles, ce qui est faux; on aupajt dû dire qu'elles ne se réunissaient pas toujours. Mais d^ns la pbi^ de 19 4é$artipulatinn sont des ligaments, des tendons dont l'inflammation n^est pas toujours franche, et qui quelquefois se mortifient Ce qui est plus grayei ce SQpt les iu03mp)ations des gaines tendineuses, inflammations qui se propagent parfois avec une grande rapidité vers la racine du membre.

/i° Accidents consécutifs. — Dans la dé.sarticulation, les inégalités du fond de la plaie sont favorables à la formation des clapiers, des fistules. Ces clapiers peuvent amener le ramollissement, la carie des 09, çtc. pes c§r|i!jges détachés peuvent donner lieu aux mêmes accidents, car ils agissent alors comme corps étrangers. Mais le défaut de réunion de l'extrémité de l'os scié avec les parties qui le reçpH^renr e^pq^eiu j^ la plupart de^ fjcpidents iudjr qués, et de plus à l'inflammation du tissu médullaire que j^ai déjà signalée. On a aussi beaucoup à craindre de la saillie de l'os et j'ai dit que le iq^illeur procédé n'en préservait pas luff^Uibleinent le malade.

Ce qu'il faut surtout prendre en considération dans le choix à foire de ces deux méthodes, ce sont les accidents les plqs graves : la résorption pu-

FlGCmU QOl ABPlÛUmNT LA PLDPABT 0K8 AMPUTATlOifS aRCDLAllB$ A UVKAUX U A TOUTES LIS BAUTIUM.

Fig. 722.

Fig. 723.

y y^'^sr ^

Explication à» In fiptrê 7if . <— a, ft, amputation i la partie inférieure •!« Pavantlirat; c%ds partie moyenne de rurant-brai; 1 , f , 3, deux lamlieaui ; e, /*, incision circnlaire qui peut aerrir à b de'aarticulalion do coude; 4, 5, C, amputation du coude i lambeau anie'rienr; g^ h, amputation circulaire an Hors inférieur du bras : 7. 8, 0« amputation à double lamlwau de lu partie moyenne du bras; /, /'. circulaire Je la puriie moyenne. k^ /, circnluire A l'extrémitë tapërif ure du bras qui peut servir à la désarliculalion ; 10, H, lambeau interne dana les cas de lésions grares de la partie interne du haut du bras. On peut désarticuler le bras par ce procédé, qui se rapporterait alors à celui de Ledran« que je ferai connaître plus tard.

Ejcffiication de ia figure 7t5. — a, h, amputation sns-malléolaire; C, <f, amputation au tiers inférieur de la jambe; e, /, au lien d'élection ; g. A, amputation circulaire an haut de la |ambe, aTec désatticulution du péroné; de cette lif^ne I part un lambeau terminé n e pour les ras de graves désordres de la partie antérieure de la jambe; i, /', amputation circulaire dans le genou ; Jt, /, amputation au tiers inférieur de la cuisse; 3. 4, 5, [ amputation A deux lambeuu« (Vcrmale); n, m, amputation cir. /' culaire au milieu di* In cuisse; 6, commence une incision selon J Taxe qui, avec IMuciiion circulaire précédente, forme deux lam- ^^'''^' beaux carrés (Ruvaton); o, /», amputation circulaire au haut de la cui^e; 7, 9, amputation dans l'article A lumbran antérieur unique, comme je l'ai pratiquée: 7, 8, 9, désarticulation A lamb«a« externe et interne (LUfranc).

RÉSECTIONS DES MEMBRES. 589

ndente, la phlébite, les Inflammations profondes sont de ce nombre; la phlébite est le plus terrible de tous. Eh bien, les amputations dans la continuité paraissent les plus sujettes à cet accident. C'est donc une raison pour préférer la désarticulation. Ce qui est bien prouvé aussi, c*est que le danger d'une amputation est en rapport avec la hauteur à laquelle elle est pratiquée : plus elle est voisine du tronc, plus elle est dangereuse. Alors on ne devra pas préférer l'amputation dans l'article quand on pourra amputer plus bas dans la continuité. Ainsi, on préférera une amputation à la jambe à la désarticulation du genou, lorsque le mal ne montera pas trop haut. Mais quand presque toute la jambe sera prise, mieux vaudra la désarticulation du genou que l'anlputation de la partie inférieure de la cuisse; on fera de même et à plus forte raison, pour le membre supérieur.

Parallèle de» aiii)>otatioDs circulaires et ù lambeao.

Il est reconnu que la méthode à lambeau bien exécutée fournit une plaie moins grande, plus régulière, d'une réunion plus facile et plus complète. On sait qu'après la réunion de la plaie, par ampulaiion circulaire, restent des angles, des saillies difformes qui se recroquevillent De plus, cette amputation exige que les parties molles soient également saines sur toute la circonférence du membre, ce qui nécessite alors de remonter plus haut vers le tronc si l'on veut agir méthodiquement. La méthode antagoniste proGte des tissus sains qui composent le lambeau et sacrifie le côté malade; de cette manière, on n'est pas obligé de se rapprocher autant du tronc, ce qui est toujours un grave inconvénient. De plus, dans l'amputation circulaire, la cicatrice est centrale ; elle se ratatine, durcit, s'ulcère quelquefois, froissée qu'elle est par le moyen prothétique. La cicatrice qui résulte de l'amputation à lambeau est plus ou moins latérale ; des chairs forment une espèce de coussin au moignon, lequel craint moins la pression sur l'ajoutage qu'on adapte au membre. Malgré tout cela, l'amputation circulaire est encore celle qu'on pratique le plus souvent.

RÉSECTIONS.

Dans l'amputation, on enlève, avec l'os ou la portion d'os, les parties molles qui l'entourent. La résection se borne à enlever seulement l'os ou la portion d'os malade. On se contente (qu'on me permette ce mot trivial) de désosser la partie. Ou comprend déjà les difficultés et l'importance de ces opérations. En effet, enlever l'os sans compromettre les parties molles, ou bien en en conservant assez pour empêcher une trop grande altération des fonctions et sans une trop grande difformité, c'est là un problème des plus difficiles à résoudre. Le plan opératoire qu'on trace présente aussi des difficultés d'exécution qui ont été reconnues, même par les chirurgiens les plus habiles.

La résection doit quelquefois venir en aide à la nature. L'opérateur alors

990 Tàktkmki mh muiats.

lié fait qti*uhe pdrdè de IM i^cUbil, tàf \à MiHte etfe-tttéttié i déjà tt^ft M muim de eontiiltiité de Tod à eiilèTer, te ^(qu'e^re : aùàsi lés réâéeiRM ddht parlent lés anciëliâ but la plupûH été etithefA^ses j[)Oiir dès néèrdftè» ml é» caries. Pdtih M âëi*tiièré dé 6es lésiohs, la féséttiod ë^ ttioitis iiidi^éé : éHé rtè t^éUt pas tbdjdiirâ être atièSI trtéttickliqiië qiie podr la lïécrttto, ca^ t& 14 tfàture a pdsé lés liitiiteS dd mal tidi peùtetit être bieh fècmiAtiès paf V^péfàtètir; au cbhtiHit^, les bdméâ de iM Cdfié, eomtfië lëë bbHiM dé tdiitt dëgénéhescélleé dssétise, iiè Soilt jdinéis bien ttitictiêés, ce (tili éèt nHë tircëifètallte im deratbriJblë pdiir les féséciibris, tandis ^Ué té fait d'anatotnië pathblbgiqtié est dn des nléillenrs àrgtitiiente ën/àvédr des désariicùlatidiU. Bb efl^t, ^dadd les bd^deS de là nialsidië d'dd os dé piëtiTént être poséeé, lé plus sûr moyed dé les dépàsâër, c*èM d'èdtetèr tôdt 1 W Aini^i, (>6dr iiii cancer des os de Tavant-bras, il est toujours plus prudent de faire l'ampatation des os du coude que d'amputer dans la continuité de ra?ant-bras : ici dtdie là résection serait todt ft fait antiehirufgicalé. Od toit par là qdé je limite singdlièt'ement les cas de résectiod. Ces Opérations sont béàucbtft» plW ap[^lieables dans les cas de lésions physiques des bs. Aidsi enibtér dné éi^ qdiltei c'est retirer dn corps ëtl-adger; réséquer une ettrémitéd'anfiagtdéftt ossedt qui, ayant percé les^ chairs, ne pédt plds être réduit, c*ëst (iàrfiiiië^ ment indiqué, et les indlcatiods sodt quelquefois tréspressddléSaldhS;!! U'ëfl e§t plds de même qdand 11 S'agit d'une dégénérescedce. Il y d mêdiédadS^M cas de fractdfés des diflBcultéS qd*il dé faut pd^ jtë dfssidibtëi* : UlHt l'ds peut avoir été fêlé, contus, dans ude étendue qde tbdS Hë podrM appréciéi-j et votre tésection pdiirrâ faire naître alors des accidents très graires.

La valeur dëS résections dilT&re selon les Os Senleter, et <ldrtobtsélodl'Udportëdce des fonctions de ces ôS. Il rie doft être question qdé dés résettWIis a))plicable8 aux membres.

Voici quelques principes et qdêîqueS dloyedS qd*il faut connaître, jibui^ exécuter convenablement les résections des membres.

1" Les incisions extérieures doivent avoir les deux avantages que voici : ouvrir une voie suffisante et commode à l'os, mettre à nu le moins possible dé muscles et de tendons.

I^ôur enlever un os loiig en totalité, si une seule incision longitudinale né suffit pas, on trace uii T ou lin H, par exemple, au coude. On taille quelquefois un lambeau comme dans lé premier temps d'une désarticulation. On peut faite une ou plusieurs incisions perpendiculaires à chaque extrémité de l'incision simple, afîn d'avoir un lambeau triangulaire ou carré.

i"" Autant que possible, dn évite de diviser les principaux nerfe et vaisseàiix de la région sur laquelle on opère.

3° L'os étant à découvert, on exainine jusqu^où va son altération ; avec un stylet on s'assure de la profondeur de la carie ou de toute autre lésion, s^il y a possibilité.

&<» AVëfit Témpldl dé lâ sci(^, il faùdhi ldtijtiti^s (îrdtégei* lë^ pârtieè molles à l'aide de compresses, de plaques plus ou tridiÉis âOlidêd; btl mëhie plild sifiitllëméiit etl pâdsàftt par der^iè^e tlhe spatdKi.

5** Je t-eTieiiâà la loi qui TeUt qu'on ediporte en entier la partie d*oiS itialade. Tout doit être subordonné à cette règle. Pour cela, si la maladie dé V0 s'eténd thdp loiil, la gôdge va jusqu'à là substance iMlitte; il siii&t de laissef, pôijiv rattaché inoscdlaire, la plus mince couche dé âubsiahee cdntpactè éêrm.

f)'* Vient la règle (|lii ?eut qu'on ttléUage autant que possible les tendotis iltiléÉ et les attâëhes musbulaires.

7*" Si une nrtieulaiion ast formée de plusieurs os, il faut , en génénli -, réftitlUer les os à la même hauteur; autrement, après la guérison, l'obliqitité de la section ferait dévier le membre dans un sens ou dans l'autre. Cela est Surtout iiiiporiant pour les articulations du poignet et du cou-de-

pied;

8* Si Ton opè^e daUs la continuité d'un os loug, ou même si l'on extrait Vit» etl entier, on dit de conserver le périoste autant que la maladie pourra lé permettre Î.Chet les eUfants, il peut fournir la matière d'un os nouveau, et dtitt les adultes il sert encore de base à un tissu fibreux qui remplace jusqti'i ttti tertain point l'os ancien. J'avoue que ce précepte est d'une subtilité d'exécution qui me laisse croire à une certaine ignorance des résections de la part de ceux qui l'ont posé.

[OU ne saurait cependant se refuser à teriir compte de quelques observations rapportées par M. Id docteur Ollier (1) et des résultats qu'il a obtenus dàlis les expériences futiles sUr les animant. Ainsi M. Larghi, chirurgien à l'Mpital de Vercell, a noté, à la suite de la résection sous-périoslée exécutée cHeÉ l'homme, la reproduction d'un long fragment d'humérus, d'uUe portidn du tibia. Lé docteUr Borèlli (dé Turili) a égalemettl observé la régénération d'une portion de la diaphyse hUUiérale réséquée, chez un enfant de qtlatorte ans.

M. Ollier a réséqué sur un lapin 2 à 3 centimètres de radius; d'un côté, il illàlssé le périoste; dé l'authe, Il l'a eUlevé. L'os s'est reproduit dans le (Rentier cas ; dans le second, les deux frifgments dU radius se sont réunis au cubitus. Sur un autre animal, il détacha une lanière de périoste aux dépens du tibia et l'enroula autour de l'os de la jaUibe ; il âe forma un os circulaire, en spirale. Le mêrtie expérimentateur a transplanté sur la peau du dos; de l'aine, de la tête, des fragments de périoste séparés de l'os; il s'est formé do tissu osseux.

M. Sédillot (2) croit au contraire que la question de la reproduction des oS complètement réséqués, dans une portion de leur longueur, est loin d'être

(I) BuUelins de la Société de chirurgie, sëaocë dn 30 mars 1859. (S) Comptes rendus d$ V Académie des sciences t 19 décembre 1859.

Fig. 724.

592 MALADIBS DES MEMBRES.

jugée ; que beaucoup d'observations de ce genre, qui ont été publiées, ne sont ni authentiques, ni probantes.]

9* Après l'opération, on réunira la plaie avec les bandelettes agglutinatives, par la suture entrecoupée, ou mieux avec les serres -fines. Quelquefois la réunion ne devra pas être immédiate et complète.

10** Si Ton a opéré sur le membre inférieur, on rapprochera les os et l'oo placera ce membre dans l'extension ; pour les membres supérieurs, on préférera la demi-flexion, et Ton aura soin de laisser les os légèrement écartés, afin de favoriser la formation d'une articulation artificielle.

Les instruments nécessaires aux résections sont des bistouris courts et forts, ou bien de petits couteaux à amputation. On comprend que les scies doivent être modifiées pour certaines résections. Ainsi il serait impossible d'agir convenablement sur les second, troisième, quatrième métatarsiens avec une scie ordinaire. La figure 11k représente la scie à chaîne, qui est une très belle invention : un des petits manches |)eut se dé* monter, et au dernier chaînon on fixe une grande aiguille qui conduit la chaîne dans les espaces les plus étroits. M. Heine a a résolu aussi un beau problème en employant la scie comme le bistouri, et lui faisant décrire les mêmes lignes, les courbes que celui-ci peut décrire. J'ai déjà parlé des plaques de bois et de la spatule, mais ce qui est important quand on résèque un os, c'est qu'il soit fixé : or, cette partie de la manœuvre avait été négligée par les opérateurs. J*ai trouvé un moyen bien simple de remplir cette indication. J 'ai fait à ce sujet un petit travail dans la Gazette médicale (12 septembre 1840), dont je vais donner un extrait. Ceci me fournira l'occasion de faire ressortir les détails de manœuvre qui ne sont pas assez connus.

Les résections nécessitent un ou deux traits de scie, ou l'action de tout autre instrument destiné à diviser les os. Quelquefois on enlève un os en totalité, on le désarticule ; il n'y a alors que des parties molles à diviser. Quelquefois on scie l'os sur un point, et l'on désarticule une de ses extrémités. L'accident opère parfois la solution de continuité de l'os : c'est quand il y a fracture. Si l'on fait la résection d'une portion d'os sans toucher à ses extrémités articulaires, c'est la résection dans la continuité. Si l'on désarticule l'os après l'avoir scié, c'est la résection dans la contiguïté ; c'est même là la véritable résection, car cette opération suppose toujours l'ablatiou d'une

RÉSECTIONS DES MEMBRES. 593

portion d*os emportant avec elle une surface articulaire. Dans tous les cas, pour qu'un os soit convenablement enlevé, en totalité ou en partie, il faut qu'il soïi bien saisi et solidement fixé. Vos doit pour cela offrir assez de prise. C'est précisément ce qui a rarement lieu dans les cas de résection, et c'est pour que cette prise existe que je veux ajouter à l'os le tire-fond. Des exemples vont faire comprendre mon procédé et juger de son utilité. Je conamencerai par montrer combien il eût été applicable à un cas de résection qui a acquis une certaine célébrité. On verra combien le tire-fond peut lever de diiScultés. M. le docteur Seutin, chirurgien distingué de l'armée belge^ fit la résection de l'extrémité supérieure du fémur pour une fracture commiuutive produite par un coup de fusil de rempart que reçut un uonuné Lisieux au siège d'Anvers. Il est dit dans l'observation (1) « qu'il y avait fracture en éclats du col du fémur et du grand trochanter... » M. Seutin préféra la résection à la désarticulation de la cuisse. « Il fit une incision depuis la crête iliaque jusqu'à trois pouces au-dessus du grand trochanter, porta le membre dans l'adduction et pénétra au fond de la plaie, dont il enleva tous les fragments délachés. 11 y en avait quinze, de formes, de volumes différents. Il ût saillir le fragment inférieur du fémur à travers la plaie, et le réséqua immédiatement au-dessous du dernier éclat de l'os. La tête du fémur était brisée justement au niveau du bord de la cavité cotyloîde: il ne passait aucune saillie de cette tête en dehors de la cavité ^ de telle sorte qu'il ny avait aucune prise sur elle : aussi son extraction fut^ elle longue et difficile (2). »

£h bien! ici, c'était le cas d'enfoncer le tire-fond dans la tête du fémur; en tirant à soi, on l'aurait dégagée de la cavité qui la contenait ; on tendait le ligament interarliculaire, qui eût été facilement coupé, et cette extraction n'eût été ni longue ni difficile. Je m'étonne même qu'elle ait été possible, car il est dit dans l'observation que la tê^e de l'os était brisée justement au niveau du col et n'offrait aucune prise; comment donc a-t-on pu la prendre? On sait combien celle tête est coiffée par la cavité colyloïde et son rebord fibreux; c'est au point que pour la désarticulation de la cuisse, Graefe avait proposé d'inciser ce bourrelet fibreux pour faire sortir la tête du fémur, on sait quel énorme levier ou a pour agir sur cette tête et la faire sortir.

Quand on a à réséquer des extrémités articulaires pour des caries ou des lésions profondes des os, on enlève le moins possible de ces extrémités, parce que moins il y a de perte de substance osseuse, moins il y a de difformité et plus on se crée de chances pour le rétablissement des fonctions du membre opéré. Mais alors les fragments à enlever offrent peu de prise ^ et ni les pinces, ni les érignes, ni les doigts ne peuvent suflBsamment saisir et

(1) Voyez Galette médicale, année 1833, n^ 26, p. 165.

(2) Je cite textaellement robservatloa de \^ Gazette.

VIDAL, T. V. — 5« BDIT. 38

50!l MALADIES DES MEMBRES.

fixer ces fragments ; leur ablation n'est ni sûre ni prompte. Voyez ce qai se patie dans la résection du poignet : on attaque d'abord le cubitus; après l'avoir scié un peu au-dessus de son extrémité inférieure, il faut le désarlicnler, le séparer du radius et de la main; si on le saisit avec les doigts on des pinces, il glissera et s'échappera comme un noyau de cerise qu'on presse entre deux doigts; tandis qu'en enfonçant un petit tire-fond dans la direction du canal médullaire, vous possédez on ne peut mieux ce petit fragment O08CUX ; vous attaquez d'abord son articulation du côté interne, puis vous faites tourner l'os sur son axe, et vous offrez ainsi au tranchant du bistouri le reste des liens qui fixent encore le cubitus aux parties environnantes. On doit, le plus possible, tourner dans le sens qui fait marcher le pas de vis dans la profondeur de l'os saisi; autrement on dégagerait le tire-fond et il abandonnerait cet os.

On conçoit que la possibilité de présenter à la plaie les diverses parties de la capsule ou des autres liens articulaires (en faisant tourner l'os sur son axe) dispensera souvent le chirui-gien de multiplier, d'agrandir les incisions pour découvrir l'articulation, ce qui évitera plus d'une fois la lésion d'organes importants, circonstances défavorables au succès.

Ce que j'ai dit de la résection de l'extrémité inférieure du cubitus, je pourrais le dire de la résection de l'extrémité aiitérieure du premier métatarsien. Ici, après le trait de scie qui a divisé l'os, rien n'est plus facile que d'enfoncer dans son canal médullaire le tire-fond et de détacher la tétc da métatarsien de la première phalange du gros orteil.

J'ai appliqué la première fois mon procédé à la résection des os du coude. Après avoir scié Thumérus un peu au-dessus de ses condyles, j'ai fait pénétrer le tire-fond dans le canal médullaire. Ayant ainsi augmenté le bras du levier si court représenté par le fragment de l'humérus à enlever, j'ai pu facilement le faire basculer et le dénuder d'abord par sa face antérieure. J'ai coupé d'abord le ligament antérieur de l'articulation ou, si l'on veut, la partie antérieure de la capsule ; l'article ainsi ouvert, il m'a été facile d'aller aux ligaments latéraux et de terminer par les attaches de l'olécrâne.

Jusqu'ici il n'a été question que de l'emploi du tire-fond pour aider la désarticulation d'un os déjà scié sur un point do sa diaphyse. Cet instrument a été utile en fixant l'os, en tendant les liens articulaires à diviser, et en les offrant convenablement au tranchant du bistouri. Je vais faire servir maintenant le tire-fond à la section des os. Je supposerai : 1° les cas de résection, dont le premier temps consiste à désarticuler l'os, le second à le scier; 2° des cas de fractures compliquées avec issue des fragments osseux.

Dans les premiers cas, on scie l'extrémité articulaire qu'on a luxée après des incisions convenablement faites aux parties qui entourent l'articulation; dans les seconds cas, on abat les extrémités des fragments osseux qui sortent par la plaie et compliquent la fracture. Dans tous les cas, pur que la scie agisse convenablement et rapidement, il faut que l'os soit solidement fixé;

RÉSECTIONS DES MEMBRES. 595

il doit l*étre comme s'il M^agissaît d'une ampatation, c'est-à-dire au-deasus et au-dessous du point où agira la scie ; sans cela Tos vacillera, la voie de la scie s'établira difficilement et sera souvent arrêtée; il y aura un ébranlement dans le membre qui pourra devenir funeste.

Je suppose une résection de la tète de Thumérus : le premier temps est opéré, la tête est sortie de sa cavité; un trait de scie sur son col doit rabattre. Eh bien ! si en même temps que l'humérus est fiKé par l'opérateur qui saisit le corps de cet os, un aide implante un tire-fond sur sa tête articulaire, l'os est fixé sur deux points entre lesquels la scie agit avec une sûreté et une rapidité surprenantes ; tandis que, si une de ces conditions manque, Tos n'est fixé que sur un point, la tête est libre, il y a vacillation, ébranlement du membre, lenteur, difficulté dans ce temps de l'opération.

Si Ton fait la résection du genou, après avoir dénudé les condyles du fémur,on enfonce le tire-fond dans la rainure qui les sépare.

Je ne pense pas qu'on objecte la difficulté d'introduire le tire-fond dans une extrémité articulaire ; car la couche compacte de cette partie de l'os est très mince, et l'instrument est bientôt parvenu dans le tissu spongieux, qu'il traverse très facilement. M. Laugier m'a objecté qu'on ne pourrait pas appliquer cet instrument sur des os malades, mais dans le plus grand nom bre des cas, c'est après le premier trait de scie qu'il est enfoncé, et l'on ne doit scier que sur les parties saines. Quand on commence par la désarticulation, il est vrai que la tête de l'os est malade; mais alors on enfonce un peu plus le tire-fond, qui peut ainsi indiquer jusqu'où va le mal. Il devient alors un moyen de diagnostic. Je ferai remarquer que les tire-fond ordinaires sont trop coniques ; je veux dire que le^cône se prononce trop brusquement. Je préférerais, pour cet usage, un lire-fond qui se rapprocherait davantage de la vrille ; je le voudrais moins conique et avec l'arête plus prononcée (i). De cette manière, il ne lâcherait pas prise, comme cela peut arriver aux tire-fond qu'on trouve dans les boîtes à trépan. (Voyez l'instrument marqué a de la figure 3^6, t. II, page 613.)

Dans les cas de résection des fragments de fracture sortis par une plaie, le tire-fond est parfaitement applicable ; c'est dans le canal médullaire qu'il faut l'enfoncer. On comprend que les diamètres du tire-fond devront être en rapport avec ceux du canal osseux, et qu'ici il en faut un plus volumineux que celui destiné à être enfoncé dans les têtes articulaires. On pourrait peutêtre saisir le fragment osseux et le fixer avec un cylindre creux de métal , traversé par une vis de pression, comme les instruments dont on se sert sur nos tables pour saisir les gigots. Peu importe le moyen ; le but est de faire à l'os un ajoutage, de le prolonger, pour qu'il puisse être solidement ^w^ sur deux points entre lesquels la scie doit agir.

•9|(1) Je iui« obligé de Qoter que ceci était écrit (iaos la première édition de ce livre.

596 BfALADLES DES MEMBRES.

Je reviens au cas de M. Seutin, et je dis que ce chirurgien aurait plut facilement abattu le grand tmchanter, s*il eût pu le fixer sur son sommet après avoir fixé le corps de Tos. C'est surtout dans des cas ayant la gravité de celui qui s*est présenté à Fhabile chirurgien belge, que Futilité du moyeo que je propose se fait remarquer; car ici le délabrement est énorme, les souffrances sont cruelles, tout tâtonnement, tout ébranlement est une cause d'insuccès. Je ne crains pas d'avancer qu'avec un tire-fond M. Seutin eût abrégé de moitié son opération. Il en conviendra lui-même s*il veut tenter quelques-uns des essais que j*ai souvent répétés avant de rédiger ceci. Il est facile de concevoir tout ce que peuvent ajouter aux chances heureuses d'une pareille opération, moitié moins de durée et moitié moins de douleurs.

Il est des résections qui exigent presque d'une manière impérieuse l'emploi du tire-fond : ainsi celles des os du tarse. Si, par exemple, on avait i enlever le cuboîde, comment pourrait-on le saisir d'une manière couve* nable ? Gomment diviserait-on méthodiquement les liens articulaires sans le tire-fond (1)?

Parallèle des rèseettone et des antpnlallons.

Les résections appartiennent évidemment à la chirurgie conservatrice; on pourrait dire que c'est elle qui les a inventées. En effet, le danger des extirpations, les lésions des fonctions qui en sont les conséquences, sont en rapport avec la quantité des parties qu'on enlève. Celle loi régit toutes les opérations motivées par les lésions profondes et graves des membres ; or elle est favorable aux résections qui conservent le plus de parties possible. Mais i côté de cette loi, au-dessus d'elle, est celle qui commande d'enlever tout ce qui est malade ; cette dernière est évidemment moins favorable aux résections, car par l'amputation on peut plus facilement s'y soumettre.

On entrevoit à quel ordre de lésions les résections sont plus rationnellement applicables, et quel est l'ordre qui semble souvent s'y refuser. Il est évident que, dans certaines lésions physiques graves, telles que fractures, luxations avec issue des fragments ou des extrémités osseuses, il est évident qu'ici la résection est souvent indiquée; c'est une régularisation des solutions de continuité, c'est un débridement et quelquefois le seul moyen efficace de réduction. On peut toujours se flatter alors d'enlever tout le mal, sans faire éprouver aux parties de trop grandes pertes ; excepté dans quelques cas de fêlures méconnues ou dont la constatation pourrait vous mettre dans la nécessité de renoncer à l'extirpation ou de la transformer en amputation, si déjà vous avez commencé d'opérer. Gooch, Cooper, "White, Bent,

(l)Dans UD mémoire lu à la Société de chirurgie (1846), M. Chassaignac a proposé de pratiquer toutes les résections en ne faisant qu'une seule incision. De plus, ce chirurgien a généralisé, comme je Tavais déjà fait dans ma première édition (1839), remploi du tire- fond.

Orred, 'Wainman, ont surtout pratiqué des extirpations pour des lésions physiques, pour des luxations avec solution de continuité de la peau et issue des extrémités osseuses. Il est même de ces. chirurgiens qui ont ici prodigué les résections ; ainsi, Gooch a ordonné de scier la tête de Thumérus, toutes les fois qu'elle est sortie à travers les téguments et qu'elle a été exposée à l'air pendant quelque temps. Il vaut mieux, selon moi, se livrer d*abord à des tentatives pour réduire, et n'arriver à une véritable opération chirurgicale que quand l'impossibilité ou les dangers de la réduction ont été reconnus. On connaît cette observation de "Wainman qui fait autant d'honneur à sa franchise qu'à sa sagacité chirurgicale. Il s'agissait d'un homme qui, en tombant d'un cheval lancé à toute bride, se luxa le coude avec issue de l'os du bras à travers les téguments, et implantation de son extrémité articulaire dans la terre. "Wainman voulait amputer, après avoir constaté l'impossibilité de réduire. Le malade et sa famille s'opposèrent à cette mutilation, malgré l'avis de Taylor qui venait appuyer la proposition de "Wainman. C'est alors que ce chirurgien prit la résolution de scier la poulie de l'humérus. Cette opération, inconnue, du moins à "Wainman, eut un succès complet Le malade put, après guérison, exécuter tous les mouvements du coude, comme s'il neûi jamais été blessé. On a extirpé l'extrémité inférieure du radius, ainsi mise à nu ; on en a fait autant à une des phalanges du ponce.

Aujourd'hui, des sections tendineuses faites à propos rendraient inutiles beaucoup de ces opérations que je devais signaler. iMais celles qu'il faut bien étudier, ce sont celles qu'on a pratiquées sur les extrémités articulaires appartenant aux membres inférieurs , car on a toujours jugé sévèrement les résections appliquées à ces membres, surtout au genou. Un fait ici d'une haute importance, selon moi, est rapporté avec détail dans les Bulletins de la Société de la Faculté de médecine.

Une fille d'Amiens eut les pieds et les jambes ensevelis par un éboulement de terre, ses pieds furent trouvés renversés sur les jambes. Il y avait issue du tibia et du péroné gauches, dont les extrémités articulaires dépassaient la plante du pied ; il y avait issue également du tibia droit dépassant encore le pied de ce côté. Les os des jambes ainsi dénudés avaient souflert du contact rude de la terre et des pierres. Il y avait des dénudations des surfaces aiticulaires, du commencement du corps des os par des arrachements du périoste, des ruptures des cartilages. Il y avait dessèchement de ce qui restait. Enfin ces lésions des deux articulations tibio-tarsicnnes étaient des plus graves. On jugea la réduction trop difiBcile, tro^ douloureuse, trop dangereuse pour la tenter, et l'on se décida à une double résection. On abattit deux pouces du tibia droit et un pouce et demi du tibia et du péroné gauches. Trois mois après, la jeune fille marchait avec un bâton, qui lui devint inutile un mois plus tard, quoiqu'elle eût encore une légère claudication.

Ces détails étaient, selon moi, de la plus grande importance, car, dans la première partie de ce parallèle, je cherche à établir les catégories de lésions

598 MALADIES DKS MEMBRES.

qui motivent d'une manière plus particulière les résections. On a remarqué dans quelles conditions se trouvaient les sujets qui ont été soumis à ces <^ rations. Ils venaient d*étre atteints par un accident, et n'étaient pas épuiaéi par une maladie ancienne ; ils pouvaient donc faire les frais d'une longue et abondante suppuration, et résister d'une manière plus sûre aux douleurs de l'opération et à celles des pansements. La lésion était toute locale ; rien daoa les organes importants, dans les viscères, ne correspondait, ne se liait à l'affection articulaire, et ne constituait un de ces états complicatifs qui ont une si grande influence sur l'issue funeste des grandes opérations cbi* mrgiciiles.

Une circonstance d'un grand prix a dû frapper le chirurgien dans les faits qui se rapportent à cette première catégorie de résections : ce n'est pas tout le squelette de l'articulation, ce n'est Qu'une partie qui a été enlevée. Ainsi, la tôte de l'humérus a été abattue, et l'on n'a pas dû toucher k l'onioplate; la poulie humérale a été enlevée, et l'on a respecté les os de Tavant-* bras ; les extrémités inférieures des os de la jambe ont été sciées, et les oa du pied sont restés intacts. Donc, par rapport à la section des os, ces résections peuvent être assimilées aux amputations, car les surfaces sciées ne sunt pas plus nombreuses. Il n'y a donc pas plus de chance d'ostéite, de phlébite osseuse, de nécrose. Relativement à la plupart des résections pour lésions vitales, organiques, celles qui viennent d'être examinées août donc des demi>résections.

Ainsi les résections appliquées aux lésions traumatiques et qui ont parfaitement réussi, peuvent fournir des arguments favorables aux résections pour lésions vitales ou organiques ; mais il ne faudrait pas les assimiler complète* ment, car on se préparerait une foule de mécomptes en pratique, et l'on s'exposerait à une très difficile justification devant la science.

Parlons maintenant des résections pratiquées pour d^autres ordres de lésions, pour les lésions vitales et organiques. Ici les difficultés opératoires sont quelquefois réelles. M. iMaisonneuve, plaidant devant la Société de chirurgie pour la résection du genou qu'il venait de pratiquer, fit valoir la rapidité, la facilité de l'exécution. Oui, quand les lésions sont aussi récentes que chez l'opéré de notre collègue ; mais il n'en est pas toujours de même. En effet, on verra Park dire dans son exposé de la résection du genou qu'il a pratiquée : « En ouvrant l'articulation, je trouvai la plus grande conàision dans les parties. Dans quelques endroits, les ligaments étaient très épaissis et durs comme de la corne... De plus, il y avait déjà une espèce de soudure commencée entre la tête du tibia et le condyle interne du fémur. Enfin, après avoir employé beaucoup de temps à faire une tentative qui n'a servi qui rendre l'opération plus longue, plus pénible, j'ai cru devoir abandonner mon projet, j (Page 31 et suivante.)

Certainement on ne tombe pas toujours sur d'aussi grandes difficultés. Hais si l'on opère réellement pour des cas graves, et cela ddl être, il oit

impossible que l'imprévu ue surgisse pas dans un des temps de Topératiou* Pendant Topération de Park, Timprévu fut tel que ce chirurgien se vit dans Tobligation de changer le plan opératoire qu*il s était d'abord tracé, (^es tâtonnements prolongent de beaucoup le manuel opératoire, les doulcuiit sont nécessairement doublées, et Ton n'est pas toujours certain, à ce prix, de compléter l'opération, c'est-à-dire de tout enlever, et cela régulièrement, afin que ce qui reste se trouve dans des conditions avantageuses de réparation. Ainsi, selon moi, les séquestres que Park vil sortir de la plaie de son patient étaient des portions du fémur primitivement malades qui échappèrent à la scie. Si, au lieu d'une nécrose, d'une lésion vitale, le fémur eût été frappé d'une lésion organique, la suite eût été bien moins heureuse encore.

L'étendue des lésions, la difficulté d'établir les limites du mal, obligent l'opérateur à un sacrifice de parties qui, porté trop loin, peut équivaloir à une amputation, ce qui rend alors immérité le titre d'opération conservatrice qu'on donne à la résection.

J'ai déjà fait remarquer que, dans la plupart des résections pour lésions physiques, on pouvait se borner à scier une partie de l'articulation, une seule extrémité articulaire. J'ai même appelé cela des demi- résections. Quand il s'agit d'une lésion vitale et surtout d'une lésion organique, toute rarticula«> tion est ordinairement envahie, l'extrémité osseuse qui avoisine le plus le tronc, comme l'extrémité opposée. Je sais bien que pour une lésion de l'articulation scapulo-humérale dont la nature était slrumeuse, AVhite se contenta d'agrandir une fistule, de faire sortir par cette ouverture la tête de l'humérus pour l'abattre. Cette denn'-résection eut même un succès complet et rapide. Mais on sait combien il est rare de voir la carie, la nécrose, le tubercule, le cancer surtout, se borner à une fraction du squelette de l'articulation. On se trouve presque toujours alors dans la nécessité de scier ou de ruginer tous les os qui entrent dans la composition de l'article. Je suppose, bien entendu, qu'on veuille pratiquer une opération complète, méthodique. Or, si les deux fractions de l'article sont sciées, deux portes sont ouvertes à l'ostéite, à la phlébite osseuse, aux graves accidents des opérations qu'on pratique sur les membres, et, dans tous les cas, la suppuration sera plus abondante, plus prolongée.

Voici une considération qui, je crois, n'a pas été assez pesée par les partisans des résections. Quelle que soit la lésion vitale ou organique qui motive l'opération, si vous préférez la résection à l'amputation, vous serez obligé d'en venir plus tôt à l'exécution de votre projet; vous vous hâterez nécessairement davantage, car, à mesure que la lésion devient ancienne, les difficultés opératoires se multiplient, et la lésion gagne du terrain. D'un autre côté, le marasme arrive, il épuise les forces du sujet, lequel, après l'opération tardive, ne peut plus faire les frais de la suppuration plus ou moins abondante, conséquence obligée de toute résection. Ce marasme, qui peut être une

600 MM.AD1ËS DES MEMHRES.

contre-indication, est, au contraire, quelquefois favorable aux amputés; car, comme la plaie de l'amputation est alors réunie immédiatement, comme les pansements peuvent être très nombreux, très éloignés, on supprime deux causes d'épuisement : on supprime Técoulemcnt iciioreux de la tumeur blanche et la tumeur dont elle était le siège. D*un autre côté, Forganinne, af&ibli par Tancienneté du mal, ne réagit pas trop vivement, et rinOamina- Uon de la plaie d'amputation se renfenne dans les bornes les plus favorables à une réunion facile et prompte. On pourra objecter les cas de non-succès de la réunion immédiate après l'amputation. Je sais que ce mode de pansement échoue quelquefois; c'est alors, plus souvent qu'on ne pense, la faute du chirurgien, des moyens unissants ; c'est quelquefois la faute des tissus divisés, quelquefois de l'organisme. Mais une plaie d'amputation dont h réunion a échoué, n'est jamais comparable à la plaie qui résulte d'une résection un peu importante. D'ailleurs, il est rare que la réunion d'une plaie d'amputation échoue d'une manière complète ; il y a presque toujours une certaine étendue delà surface traumatique qui se répare immédiatement Mais quelle différence pour les pansements, pour les souffrances qu'ils occasioDnent, pour la facilité de l'écoulement du pus ! Je défie l'habileté la mieux reconnue dans l'exécution d'une résection, dans l'art d'éviter les clapiers, de faire qu'il ne séjourne pas une plus ou moins grande quantité d'humeur dans . quelque recoin de la plaie d'une résection un peu importante, et cela pendant un temps assez long de la marche de cette plaie. Je reviens toujours à l'observation de Park ; car, comme toutes les bonnes observations, conmie toutes les observations complètes, elle jette nn jour véritable sur la question à laquelle elle se rattache. On voit dans cette observation qu'une inGnité de poches, de clapiers purulenis, se firent jour au dehors ; qu'il fallut pratiquer des ouvertures, des contre - ouvertures, |)oser des sétons, enfin en venir à des pansements qui étaient de véritables opérations. Or, ceci n'a jamais lieu quand l'amputation est bien faite, quand le pansement est bien dirigé, quand le moignon est bien placé, quand le membre opéré a une bonne direction.

Je fais un retour vers cette circonstance on ne peut plus puissante, celle de l'ajournement qui peut être permis qnnnd on se décide pour l'amputation. Alors on met de son côté le temps, le temps, ce grand maître, même en chirurgie ! On peut l'utiliser pour administrer à l'intérieur des moyens qui n'ont un effet réel qu'à la suite d'une très longue et très persévérante administration ; on peut en tirer parti pour essayer les changements de climat, les eaux, ces modificateurs qui agissent sur l'ensemble de l'économie et amènent, après coup, des guérisons vraiment inespérées. J'ai connu des malades qui, à la faveur des appareils inamovibles, ont pu faire plusieurs voyages, et qui ont trouvé sur les plages du Midi, par exemple, un sel dans l'eau, dans l'air, qui, après avoir modifié tout l'organisme, changé le tempérament, a guéri un mal qu'on avait voulu plus d'une fois enlever, dans

le Nord, avec la scie et le couteau. Aussi, quand je vois la hâte qu*ont certains chirurgiens de 8*armer de ces moyens terribles, avant d*avoir agi par le temps, par la médecine, je ne puis que plaindre et les malades et les chirurgiens.

En étudiant les résections au point de vue pathologique, j*ai établi trois cat^ories de lésions qui peuvent les motiver. On a vu le problème se compliquer à mesure qu'on allait des lésions physiques aux lésions vitales et aux lésions organiques. Les complications, les récidives, les di£Bcnltés opératoires, tous les dangers, tous les inconvénients sont devenus plus réels, plus fréquents en avançant vers le troisième ordre de lésions.

Je vais actuellement me placer à un autre point de vue ; je vais examiner les résections selon qu'elles sont appliquées au membre inférieur ou supérieur. Mais avant, je dois revenir sur des complications que je n'ai pas signalées encore et qui ont cependant une véritable importance. Nous opérons maintenant pour des lésions vitales ou organiques, c'est entendu : nous convenons de ne pratiquer alors une résection que quand la thérapeutique et l'hygiène auront dit leur dernier mot, c'est-à-dire très tard. Pendant le temps fort long que nous devrons accorder à ces deux grands moyens pour fonctionner convenablement, il s'opérera quelquefois de profondes modifications, non-seulement dans l'articulation primitivement malade, mais dans les articulations voisines et dans tout le membre. Ce membre prendra des attitudes que nous ne pourrons pas toujours diriger : par le repos prolongé, ces attitudes revêtiront un caractère de fixité allant quelquefois jusqu'à l'ankylose. On a lu les pages intéressantes que Bonnet (1), de Lyon, et son élève, M. Tessier, ont écrites sur les effets du repos prolongé. Ils ont prouvé que, par le seul fait de l'immobilité d'une articulation, il y a quelquefois hypérémie passive des replis synoviaux, parfois des dépôts de lymphe plastique dans la cavité articulaire ; il arrive aussi que les cartilages s'altèrent Ces effets qui, je le reconnais, ne sont pas constants, se remarquent surtout au membre inférieur. Si, alors, vous pratiquez une résection, après avoir supprimé une articulation, il pourra vous arriver de trouver les autres hors de service, ce qui est plus qu'un désappointement chirurgical, car vous aurez pratiqué une opération des plus graves pour sauver un membre non-seulement inutile, mais gênant, mais difforme, et qui, au liea de servir au malade, le desservira, l'exposera à des chutes répétées.

Quand, à la suite d'une opération motivée par une lésion ancienne, le membre inférieur doit subir un raccourcissement, nous avons l'espérance de voir le pied prolonger, par une extension un peu prononcée, l'extrémité inférieure de la jambe et corriger ainsi la difformité, diminuer la claudication. Eh bien ! si pour le traitement nécessité par la lésion grave de l'articulation coxo-fémorale ou tibio-fémorale, le pied est condamné à un repos

(1) TraUé des maladies des artkulatkms.

prolongé, ce recours que je vieus de signaler est enlevé, et alors, après une résection du genou ou de la partie supérieure de la cuisse, restera une affreuse claudication, et vous serez obligé d'en venir à des espèces de bottines pires quelquefois qu'une jambe de bois, si surtout elles ne sont pas soutenues par des béquilles, ce qui constitue alors un double emploi de la prothèse. La résection du genou peut mettre le malade dans cette triste obligation. Vous aurez donc pratiqué, dans ce dernier cas, une opération presque toujours mortelle, dans le but de conserver un membre qui, pour fonctionner et pour paraître moins difforme, devra être suivi de deux mécanideos, tandis que sans le membre acheté au prix des plus longues souffrances, un seul mécanicien suffirait!

On connaît le scorbut local, signalé surtout par M. Jules Gloquet et SaiH son, et Tatrophie de tous les éléments anatomiques qui entrent dans la composition d'un membre condamné à un long repos, atrophie principalement remarquable au-dessus de la lésion qui a nécessité ce repos. Les dissectkuii des membres inférieurs amputés, pour tumeurs blanches très anciennes du genou, ont montré les muscles de la jambe amincis, décolorés ayant pasié, comme on le dit, plus ou moins à l'état fibreux. L'atrophie s'étend quelquefois jusqu'aux os. Ainsi, dans les commencements de ma pratique, j'ai amputé une cuisse à un jeune homme, pour une lésion très profonde et très ancienne du genou : la dissection de la jambe me montra les muscles dans l'état que je viens de signaler, et l'absence pres<|ue complète du péroiié« surtout dans la partie moyenne. C'était tout à fait comme chez les oiseaux. Si l'on pratique la résection du genou à ces malades ayant une jambe ainsi atrophiée, le corps sera à moitié supporté par une colonne ne remplissant aucune des conditions physiques de ce genre de soutien. Je sais qu'on va me répondre que ces états peuvent être connus d'avance et qu'ils constituent des contre-indications auxquelles on devra se soumettre ; je sais même qu'il y a un moyen d'éviter ces petits désagréments, c'est d'opérer de très bonne heure. Ainsi, il est certain qu'en pratiquant, comme on l'a fait, une ré* section du genou pour une lésion qui ne date que de trois mois, si votre malade ne succombe pas, il pourra bien avoir encore un membre très difforme, très peu utile, très embarrassant ; mais ce ne sera la faute d'aucune ankylose des articulations voisines, d'aucune atrophie ni musculaire ni osseuse, toutes lésions qui demandent, comme l'observation le prouve, plus de trois mois de repos pour s'établir. Jusqu'à présent le problème s'est modifié selon que nous avons eu affaire à une lésion physique ou aux lésions vitales et organiques ; le problème changera maintenant, selon qu'on aura à pratiquer une résection sur le membre inférieur ou sur le membre supé-» rieur (1).

(1) Il est bien entendu qu'il s*agit toujours des résections des articulations les plus importantes des membres.

Les résectioiis des membres inférieurs exposent aux dangers les plwl graves, les plus réels, pour des résultats très contestables, souvent très fâ* cheux. Ainsi, si l'on attaque Tarticulation coxo-fémoraie ou férooro-tibiale ou tibio-tarsienne, on produit nécessairement une solution de continuité très complexe qui équivaut à une fracture compliquée, avec pénétration de Tair dans le foyer, avec écartement des fragments, avec les conditions enfin les plus favorables à rétablissement de clapiers, la naissance d'une phlébite, c'est-à-dire de tout ce qu'il faut pour qu*il s'opère cette altération du sang qu'on a qualifiée de diverses manières, qu'on -a expliquée différemment, et qui, pour (e malade, se traduit presque toujours par le mot mort. Ajoutez à cela le repos absolu de tout le corps, pendant un temps considérable. 11 est vrai que les opérations qu'on préfère aux résections dans les cas de lésions graves des membres sont fort dangereuses. Ainsi on sauve peu de malades amputés au-dessus du genou. Aussi le commencement du plaidoyer de M. Maisonneuve en faveur de la résection du genou, comme tous les com-* mencemeots de plaidoyer, est irréprochable. Si vous dites : Les amputations de cuisse sont très graves^ excessivement graves^ on vous répond : C'est vrai, très vrai. Mais après... après... Si vous ne répondez, les faits répon* dent : Les résections qui veulent détrôner ces amputations sont encore beaucoup plus graves.

Il y a cependant une résection qu'on pourrait opposer avec quelque avantage à l'amputation correspondante : c'est la résection de l'extrémité supé* Heure du fémur. £n effet, la plaie de la désarticulation de la cuisse a de telles dimensions, les cordons nerveux et les vaisseaux qu'on divise sont d*un tel volume, ils sont si voisins du tronc, la partie qu'on soustrait au tout est tellement considérable, et, en dernier résultat, la mor^ est si fréquente à la suite de l'amputation dans l'articulation coxo-fémorale, qu'on pourrait se demander et qu'on s'est demandé, avec raison, s'il ne vaudrait pas nûeux préférer ici la résection de l'extrémité supérieure du fémur. On a remarqué sans doute que c'est la seconde fois que je dis extrémité supérieure du fémur, au lieu d'articulation coxo-fémorale ; si, en effet, l'opération devait se borner à abattre la tête du fémur, on pourrait, par un simple lambeau éloigné des vaisseaux et des nerfis importants, faire sortir cette tête et la scier. Mais ce n'est là qu'une partie de l'articulation dans la composition de laquelle le bassin se trouve au même titre que le fémur ; et quand il s'agît de maladies graves, organiques, de maladies qui nécessitent de grandes opérations, le bassin est malade au même titre que le fémur, quelquefois même il jouit d'un triste privilège, il est plutôt et plus profondément affecté. Quelle chirurgie aura-t-on faite alors, quand on se sera borné à enlever une seule partie de l'articulation, la moindre partie du mal ? Il est vrai qu'on a avancé que, dans certains cas, la tête du fémur est seule malade ; mais on a admis aussi que la cavité cotyloîde est quelquefois le siège unique du mal. Or, oommeie diagnostic de ces deux lésions isolées est d'une diOScullé presque

insurmontable, il pourrait très bien arriver à l'opérateur d'ouvrir l'articohtion pour en faire sortir la tête du fémur qui serait saine, tandis que la ca* vite cotyloîde contiendrait à elle seule tout le mal !

Je sais qu'on a proposé et même qu'on a tenté la rugination, et la cautérisation de la cavité cotyloîde, quand, après la résection de la tête du fémur, on a trouvé le bassin affecté de carie. Mais alors, le manuel opératoire est prolongé, les chances d'une inflammation grave, profonde, sont doublées, et il est toujours de toute impossibilité de procéder r^lièrement à ces deux moyens de destruction des restes du mal, car ses limites ne pourront être reconnues. Ce complément d'opération, qui me parait très difiBcile, très dangereux, très insuffisant, peut au contraire devenir d'une exécution plus méthodique, plus complète, quand on a procédé à la désarticulation de h cuisse.

On prétend que certaines affections de la cavité cotyloîde étant causées et entretenues par la lésion du fémur, une fois le sommet de celui-ci enlevé, une fois la cause détruite, l'effet disparait. Ainsi M. Bonino a rassemblé cinq cas de résection de la tête du fémur, dont trois ont été suivis de succès, et c'était, selon lui et les auteurs où il a puisé les documents de son travaH, des cas de carie. Je suis porté à croire qu'il s'agissait surtout alors de nécroses du fémur. Or la nécrose est une lésion vitale qu'on remarque plutêt au fémur qu'au bassin. Dans toute articulation, elle peut être bornée à un seul os, et à celui qui est le plus éloigné du tronc, circonstance on ne peut plus favorable pour une opération qui consiste à n'enlever qu'une portion d'os. Mais alors, qu'on le remarque bien, il s'agit d'une demi-résection, d'une opération qui, par rapport h la section osseuse, pourrait être comparée à une amputation^ car une seule surface du squelette est exposée à la phlébite, une seule surface peut s'imbiber du pus produit par la suppuration des tissus ambiants. On doit se souvenir que, dans la première partie de ce parallèle, nous sommes convenu d'attribuer beaucoup moins de danger aux demi-^résections. Si l'on voulait aller à la source des détails relatifs aux faits d'extirpation de la tôle huméralc opérée par "White, et dont j'ai parlé, on trouverait encore là un cas de nécrose, c'est-à-dire une lésion vitale, et non une lésion organique des os. Les lésions organiques ne sont pas aussi limitatives que les lésions vitales des os, et quand elles frappent un os qui entre dans la composition d'un article, elles préfèrent presque toujours le plus voisin du tronc. A-t-on vu souvent un carcinome de l'articulation scapulohumérale borné à la fraction périphérique de l'article? Non. On a presque toujours observé que l'affection maligne commence et domine dans le scapulum. On sait aussi la prédilection de l'ostéosarcome pour le bassin.

Mais ce que j'ai dit de favorable à la résection de l'articulation coxofémorale et de contraire à la désarticulation du fémur pourrait, si je n'avisais, être repris par les partisans de la résection du genou, afin de me mettre en contradiction ici même. Cette manœuvre aurait très peu de succès aupiès

de ceux qui voudraient comparer les dégâts produits par les deux résections dont il est question, et de ceux qui ont une simple idée des amputations qu*ii s*agit de leur opposer. Après la résection complète du genou, il faut le dire, il ne reste à la jambe ni extenseur, ni fléchisseur ; non-seulement on a supprimé une articulation, mais on a même placé Torgauisme dans Tiropos* sîbilité d*en refaire une autre, quelque imparfaite, quelque insufiisante que vous la supposiez ; de plus on a créé à la phlébite, à Timbibition purulente, deux des plus grandes surfaces qu'on puisse créer par une opération chirargicale. Au contraire, par la résection du col fémoral, vous n'offrez pas le quart de cette surface aux accidents que je viens d'indiquer, et vous laissez intacts une inûnité d'éléments utiles à la réparation de l'ancienne jointure ou à la formation d'une nouvelle. Après la guérison de la plaie, on voit, en effet, le malade marcher difficilement, mais pas plus difficilement que cer* tains sujets qui ont une fracture du fémur non consolidée. Voici la différence réelle, capitale, mais bien capitale, c'est que la résection coxo-fémorale ne compte que cinq morts sur dix opérés (1), tandis que la résection du genou ne compte presque que des morts. D'ailleurs, comparez les amputations aux résections rivales ; comparez l'amputation de la cuisse motivée par une lésion du genou, avec Tenlèvement de cette jointure ; comparez la résection du sommet du fémur avec la désarticulation de la cuisse. Maintenant, pour juger la résection du genou, je mets le lecteur en présence non pas du fait le plus malheureux (je ne veux attrister persoirae), mais du plus brillant de tous, de celui de Park. Qu'on relise encore une fois cette observation : si l'on ne dit pas tout à fait comme le traducteur du chirurgien de Liverpool : Cet exemple t qui annonce dans la chirurgie plus que du courage , ne sera probablement jamais suivi, on approuvera, à coup sûr, Park qui cherche plus d'une fois à justiûer, quoi? Son succès ! Le Ne fais pas à autt*ui... vient plusieurs fois sous cette plume si morale, si consciencieuse.

Somme toute :

1° Considérant les dangers des résections des jointures des membres inférieurs (2) ;

2'' Considérant les pauvres résultats achetés au prix des dangers et des douleurs qui sont inséparables de ces opérations ;

3° Considérant les progrès de la mécanique appliquée à la prothèse des membres ;

Les résections des membres inférieurs doivent être proscrites.

Quand il s'agit du membre supérieur, le problème change. On peut ici plus rationnellement désosser une partie; car le membre supérieur n'a nul besoin de la grande solidité du membre inférieur, lequel doit soutenir et transporter le corps. Ce qu'il faut surtout au membre supérieur, c'est la

(1) BodIdo, Annales de chirurgie^ t. X.

(2) Je parle toujours de« grandes articulations.

606 MALADIES DBS MEMBRES.

mobilité : eh bien! si, par une opération, sa mobilité est augmentée, ileit certain qu'il restera impropre à certains usages, mais il ne sera jamais inn* tile, jamais à Charge au malade; si, au contraire, il perd de sa mobilité sur un point, il se mobilisera davantage sur un autre : ainsi les mouvements que le coude peut perdre sont remplacés pins ou moins par des mouvements do br^B avec Tépaule.

En dernière analyse, la préhension et le toucher étant les fonctions esMOtielles du membre supérieur, cet an>endice pourrait se résumer en une main. Les faccourcissements, ici, n*ont pas de très graves inconvénients; même au point de vue de la difformité, il faut qu'ils soient considérabhi pour qu'on ne puisse les dissimuler avec succès. Il n'en est pas de même an membre inférieur; là le moindre raccourcissement a des eflfets saillants et sur le membre et sur le tronc. D'un autre côté, la prothèse est bien moins applicable au membre supérieur qu'à l'inférieur; car, je l'ai dit, le bras c'est la main, et quelle est la machine qui a remplacé avantageusement une main? Qui vous rendra le pouce, le pouce un des attributs principaui: de l'homme? Le membre inférieur, au contraire, peut se résumer en une oo* lonneplus ou moins élégante, mais solide; or les arts construisent facilement des colonnes.

Ainsi, au point de vue des résultats, les résections du membre supérieur peuvent être acceptées ; mais elles ne sont pas acceptées par tous les praticiens. Quant aux dangers, ils sont bien moins graves, bien moins fréquents qu'après les résections des membres inférieurs. Mais, d'un autre côté, les amputations des membres supérieurs sont aussi très peu dangereuses relativement à celles des membres inférieurs, et les mêmes amputations des membres supérieurs sont beaucoup moins dangereuses que les résections correspondantes. Ce qui a dû frapper tous les chirurgiens qui savent patiemment attendre, qui savent mettre à profit toutes les ressources de la thérapeutique, tous les bienfaits de Thygiènc et les admirables procédés de la nature ; ce qui a dû frapper ces chirurgiens, c'est le nombre considérable de lésions graves des articulations du membre supérieur qui guérissent spontanément

Prothèse 4es ntembres. — Membres artiflciels.

Le chirurgien cherche à suppléer autant que possible, par les moyens artificiels mécaniques, aux organes qui manquent ou qui ont été fortement compromis, dans leur structure, leurs fonctions, à la suite d'un accident ou d'une opération; il s'efforce aussi de masquer la difformité qui en ré* suite.

Les premiei^s moyens de prothèse destinés à remplacer les membres ont consisté en des béquilles et des jambes de bois : ce sont donc les moyens de suppléer aux membres inférieurs qui ont d'abord fixé l'attention des chirurgienS) et même on n'a cherché à imiter la forme du pied et de la jambe, à

produire les mouvements de leurs diverses articulations, que plusieurs siècles après Finvenlion des béquilles et des jambes de bois ordinaires. A. Paré, le premier (159^), proposa une machine pour remplacer une cuisse, et une autre pour remplacer le bras. Ravaton fit plus tard confectionner des pieds et des jambes artificiels pour ceux qui avaient subi l'amputation de la jambe au-dessus des malléoles. Malheureusement ces appareils furent très imparfaits, ce qui les a fait rejeter avec l'amputation sus-roalléolaire. Wbite fit fabriquer des pieds d'étain, et AVilson des mains et des pieds de cuir. Addison plaça des articulations mobiles à ces membres artificiels, lesquels durent beaucoup au génie de Brùnninghansen ; Stark, profitant de la jambe de bois de ce dernier, fit connaître, dans un ouvrage sur les bandages, un moyen de remplacer la cuisse. En Allemagne et en France, de nouveaux perfectionnements ont été apportés à la prothèse des membres : en efTet, Bertens, Heine et Graafe surtout, MM, Goyrand, Mille et F. Merlin (1), ont fait faire de grands progrès à cette partie de la mécanique chirurgicale. Je le prouverai en parlant de la prothèse des membres en particulier, surtout en parlant des moyens de remplacer la jambe.

SECTION QVARANTE-GINQniÈniE.

MALADIliS DE l'eI'AULE.

Je comprendrai dans celte région la clavicule, Tomoplate, le moignon de répaaie dont le centre est occupé par Tarticulation scapnlo-humérale.

1® Clavicule. — Saperflcielle dans toute son étendue, la clavicule n'est séparée de la peau que parle poaucier enveloppé de deui feuillets du fascia super6cialis. Elle est obliquement dirigée de dedans en dehors, un peu de bas en haut et d'avant en arrière. Sa moitié interne forme une courbe convexe en avant, sa moitié citerne une antre courbe convexe en arrière. Épais et prismatique en dedans, cet os s'aplatit en dehors et gagne en largeur cequMI perd eii épaisseur. En haut, il donne attache dans son tiers interne au muscle slerno-cléido-mastotdien, dans son tiers externe au muscle trapèze. En bas, le grand pectoral s'insère à ses deux tiers internes et le deltoïde à son tiers interne. L'extrémité interne de la clavicule s'articule avec le sternum ; li elle est renflée et dépasse dans tous le^ sens, mais principalement en avant et en haut, la surface articulaire slernole; celle-ci, concave de haut en bas et convexe d'avant en arrière, est embrassée par la surface claviculaire qui présente une forme inverse. Une capsnle incomplète beancoup plus forte en avant qu'en arrière et formée de fibres

(1) Mémoires de V Académie royale de médecine, t. X, p. 69.

rayonnantes, an ligament tendu iraasverMlement d*ane cUTiciile à rantre» en paalaot pardessus le bord supérieur du sternum, uo fibro-cartilage interarticolaire arec deux synoviales, tels sont les élémeots qui complètent Tarticulation sterno-cUficulaire. A quelques millimètres en dehors de son citrémité interne, la clavicule pré* sente sur sa face inférieure une surface lisse souvent encroûtée de cartilages, et cor* respondant à une surface analogue occupant la face supérieure de la première côte. Un ligament oblique de bas en haut et d*avant en arrière maintient ces deai sarfMes en rapport, et constitue Tarticulation costo-claviculaire. En dehors, la elavicole s'unit h Pacromion et à Tapophyse coracoYde. L*articolatlon acrofflio-davicolaire se fait par Juxtaposition de deux petites surfaces planes ovalaires, dont Pane , apparie- . nant à Pacromion, regarde en dedans et un peu en haut, tandis (lue celle que forme la clavicule regarde en dehors et en bas. Un cartilage interarticulaire souvent ineom* plet, une capsule flbreuse plus résistante en haut et en arrière que partout ailleurs, se rencontrent là comme à l'articulation interne ; Papophyse coracoïde et la clavicule n'offrent pas de surfaces de glissement encroûtées de cartilages. Deux ligaments très forts, réunis en dehors et séparés en dedans, s'étendent de la base et do bord interne de Papophyse coracoïde au tiers eiterne de la face inférieure de la clavicule: toutes ces articulations servent à porter aussi loin que possible la mobilité da membre supérieur, en ajoutant aux mouvements du bras ceux de Pépaole en lota« lité; et ces mouvements de l'épaule se font eui-mémes autour de deux centres, qui sont : Parliculation sieruo-ciaviculaire et l'articulation acromio-claviculaire.

2° Omoplate. — L'omoplate, profondément cachée en dedans dans le creux de l'aisselle, se dessine à l'extérieur par quelques-unes de ses parties. Son bord postérieur, ses angles inférieur et supérieur forment un relief très facile à reconnaître. Son bord antérieur correspond au bord postérieur de Paisselle; le boni supérieur correspond à une ligne étendue de la septième épine cervicale h l'insertion du bord antérieur du trapèze à la clavicule. Son bord antérieur concourt k former l'articulation scapulo-buméralc ; l'épine de l'omoplate traverse obliquement sa face postérieure et la divise en deux parties, la fosse sus-épineuse et la fosse sous-épineuse. Dans la fosse sus-épineuse on trouve au-dessous de la peau le muscle trapèze, une masse graisseuse, l'aponévrose sus - épineuse, puis le muscle sus-épineux. Dans la fosse sous-^pineuse, on remarque au-dessous de la peau une première couche musculaire incomplète formée en haut et en avant par le deltoïde, en bas par le grand dorsal, en haut et en arrière par le trapèze; au-dessous de ces muscles et dans leurs intervalles, l'aponévrose épineuse, et enûu les muscles sous-épineux, grand et petit ronds. Du côté de Paisselle, la face interne de Pomoplate est tapissée par le muscle sousscapulaire revêtu d'une mince aponévrose.

3° Moignon de Vépaule. — Le moignon de l'épaule a pour limites naturelles à l'extérieur celles du muscle deltoïde ; profondément il renferme l'articulation scapulohumérale ; il ofTre à Pétat normal une forme parfaitement arrondie, qui permet néanmoins de distinguer au toucher Pacromion, le bord antérieur de la clavicule et le sommet de Papophyse coracoïde. Les parties molles qu'on rencontre autour de l'articulation sont : la peau avec sou tissu cellulaire sous- cutané; une aponévrose mince en haut, s'épanouissent en bas pour aller se continuer avec l'aponévrose brachiale ; le muscle deltoïde recouvrant en arrière les muscles grand dorsal et grand rond, réunis en avant; les tendons du biceps et du coraco-brachial, bridés par le grand pectoral, qui paHe au-devant d'eux i)Our aller s'insérer sur une lèvre de la

Souttière bicipitale. Tous les muscles enlevés, rarticulatiou scapalo-hamérale est à no et Doas ofTre les rapports suivants : en avant et en dehors grosse tubérositd, donnant attache à trois muscles, le sus-épineux, le sous-épineux et le petit rond; en dedans la petite tubérosité, où s'insère le sous-scapulaire. Ces quatre muscles, en même temps qu'ils s'insèrent aux tubérosités de Thumérus, se confondent avec, la capsule articuiaire'au point qu'on ne peut en séparer leurs tendons. L'acromion et l'apophyse coracoïde, unis par une bandelette fibreuse très forte appelée ligament arromio-coracoYdieti, forment au-dessus de l'articulation nue voûte protectrice qui descend beaucoup plus bas et s'éloigne plus de la tête de l'humérus en arrière qu'en avant; elle s'avance à 3 centimètres environ au-devant de la cavité glénoïde, et présente une profondeur de 2 à 3 centimètres. Au-dessus de la \8tiit acromio-coracoïdienne, entre l'apophyse coracoïde en dedans, l'acromion en dehors et la clavicule en arrière, se voit un espace auquel on a donné le nom de triangle coraco-claviculaire. A la partie inférieure de l'articulation, dans l'intervalle qui sépare les tubérosités bumérales, on voit la capsule articulaire à nu se continuer avec le périoste sur le col de l'humérus. En avant, l'intervalle qui sépare la tète humérale du sommet de la voûte acromio-claviculaire est rempli en partie par du tissu cellulaire, en partie par le tendon. Entre le tendon du sous-scapulaire et la voûte osléo-fibreusc existe constamment une bourse muqueuse. La capsule est très lAcbc, et peut permettre entre le sommet de la tète et la cavité glénoïde un écartement de plus de 2 centi • mètres; en bas elle est fixée sur le col de l'humérus; en haut elle se confond a\ec lo bourrelet glénoïdien. Ce bourrelet, destiné à augmenter la profondeur de la ravité glénoïde, se continue en haut avec le tendon de la longue portion du biceps qui se bifurque à ce niveau. La synoviale qui double la capsule lui adhère peu; elle forme une gaine complète au tendon du biceps qui traverse l'articulation. En examinant les surfaces articulaires, on est frappé de la disproportion existant entre la tète de l'humérus, qui représente à peu près une demi-sphère, et la cavité glénoïde, qui, dépouillée de son bourrelet, offre 4 à 5 millimètres de profondeur. Obliquement dirigée en dehors, un peu en avant et en haut, cette cavité a une forme ovalairc à grosse extrémité dirigée en bas ; son grand diamètre s'incline un peu en avant à sa partie supérieure; la tète de l'humérus est légèrement apliitie d'arrière en avant; son axe regarde en dedans, en haut et un peu en arrière. Quand le bras pend à côté du tronc, sa partie inférieure seule est en contact avec la cavité glénoïde, et son sommet est éloigné de la voûte de 4 à 6 millimètres La ligne de séparation de la tète humérale d'avec les tubérosités a reçu très improprement le nom de col anatomiquc ; on désigne sous le nom de col chirurgical toute .la partie supérieure de l'os comprise entre la surface articulaire et l'insertion des muscles grand pectoral et grand dorsal.

La région que nous étudions est riche en vaisseaux et en nerfs ; la face inférieure de la clavicule recouvre l'artère et la veine axillaire, au moment où elles passent du cou dans l'aisselle; la veine est en dedans et tout à fait superficielle, l'artère vient après sur un plan un peu plus profond. En se rapprochant davantage de l'omoplate, on découvre le plexus brachial, situé plus profondément encore que l'artère.

Le bord postérieur de la clavicule est longé par l'artère scapulaire supérieure, qui

pénètre dans la fosse sus-épineuse en passant au- dessus de Téchancrure coraooldienne,

et contourne l'épine de l'omoplate pour se terminer dans la fosse sous-épineuse. La

scapulaire postérieure, née comme la précédente de la sous-clavière, traverse la ré-

▼IDAL, T. V. — 5* ioiT. 39

gioû sus-claviculairé, descend sous lo trapèze et le rhomboïde, et se Urmine au ni veati de l'angle inférieur de romoplate ; la sous-scapulaire, née de Taxillaire au niveau du bord inférieur du tendon du muscle sousscapulaire, se termine dans la fosse sous-épineuse et dans la fosse sous-scapulaire.Ces trois artères présentent entre elles de larges anastomoses. La circonfleie postérieure contourne Je col de Thumérus entre le triceps, le grand rond et le sous-scapulaire, et se distribue à la face profonde du deltoïde; la circonflexe antérieure passe sous le^ tendons du coraco- brachial et du biceps, et se répand principalement dans l'articulation. Les veines suivent le trajet des artères; les lymphatiques vont aui ganglions de Taisselle ou è ceui du cou; les nerfs sont : le su^scapulaire , satellite de l'artère scapulaire supérieure, les nerfs sous-scapulaires et la terminaison des branches claviculaires du plexus cervical.