LÉSIONS PHYSIQUES ET VITALES DU BRAS

Les lésions physiques sont surtout les fractures étudiées avec soin dans le deuxième volume. Je dois dire que le bras est le membre qui a oiïert les exemples les plus remarquables de réunion après des plaies qui l'avaient presque entièrement coupé. On a vu le bras se réunir par première intention, quoique Tos et la plupart des muscles eussent été coupés, et que le membre ne tînt plus que par un lambeau dans lequel Tarière brachiale et les neris qui l'accompagnaient étaient restés (1 ) . Ces exemples doivent encourager

(1) Boyer, t. I, p. 186.

le chirurgien et le porter à teuter la rcuqiou immédiale dans les cas de plaies très profondes do bras. Cette partie dn membre est souvent atteinte dans ks duels à Tépée, au fleuret démoucheté. C'est surtout à ce membre qu'on a Yu des plaies par ces armes avoir l'ouverture extérieure très éloignée d? l'artère principale du membre, et atteindre cependant ce vaisseau, parce qm leur trajet peut être très long, très oblique. Cette circonstance sera notée par le praticien, qui devra se tenir en garde contre Thémorrhagie dans tous les cas. Il devra craindre même cet accident dans des cas de plaies très superficielles, car, par anomalie, Tartère cubitale peut naître au haut du bras et devenir immédiatement sous-cutanée. Les inflammations, soit érysipélateuses, soit phlegmoneuses, n'oiïrent rien de bien spécial au bras. Je dois faire remarquer que ce sont les veines de cette partie du membre qui sont le plus souvent ?(Tectées de phlébite, car elles correspondent à celles qui soiK piquées par la lancette, et Ton sait qu'il n'est pas très rare que cette piqûre soit suivie de phlébite.

C'est ici la place d'une observation de nécrose de l'humérus que je crois unique dans la science. En eiïet, on verra que, sur le même individu, l'humérus du même bras a été enlevé deux fois.

Par suite de l'explosion d'une pièce d'artillerie, un matelot avait reçu aoe blessure très grave de l'avant-bras, du poignet et de la main du côté droit La gangrène, s'étant emparée des parties molles dilacérées, nécessita l'amputation de l'avant-bras au-dessus du tiers supérieur. Mais le sphacèle» ayant de nouveau envahi le moignon, y détruisit les parties molles et celles qni recouvraient les deux tiers inférieurs des faces antérieure, externe, interne du bras, et le tiers inférieur de celles de la face postérieure. La nature détacha les parties mortes des parties vivantes, et l'extrémité supérieure des denx os de l'avant-bras. L'humérus resta ainsi recouvert de son périoste dans toute son étendue et des parties molles seulement dans son tiers su[)érieur en avant, en dedans et en dehors, et dans ses deux tiers supérieurs en arrière. La cicatrisation d'une telle plaie à base fibreuse devint impossible, et l'amputation ou l'ablation de l'humérus paraissait indispensable. Cependant le chirurgien crut devoir ne pas y recourir à cause de l'état d'épuisement du malade. Il se borna donc à soutenir les forces, attendant un moment plus favorable. Mais une suppuration lente s'établit entre le périoste et l'os, détacha peu à peu l'humérus de tous les liens vasculaires et celluleux qui l'unissent à son enveloppe fibreuse, si bien qu'après six mois cet os n'était plus retenu que par les attaches de quelques tendons qu'il suffit de couper pour l'extraire avec facilité.

Cependant entre l'humérus nécrosé et le périoste resté en place s'était déjà interposée une substance solide, de formation nouvelle. Avec le temps, cette substance osseuse prit plus de développement et remplaça, dans presque toute son étendue, le premier humérus, car elle avait 22 centimètres de longueur sur Ix de largeur; elle avait rendu aux parties molles du bras leur

solidité, leur forme et une partie des mouvemenls articulaires; mais comme elle 8*étail développée sur la face interne du périoste resté en place, et que cet étui fibreux/ presque entièrement découvert et sans parties molles en avant, eu dedans et en dehors, n*avait pu fournir pour le premier humérus les éléments d'une cicatrice, Tos nouveau resta dans les mêmes conditions que Tos ancien, et la nature commença le travail qui devait Téliminer. Le périoste, couvert de bourgeons vasculaires rouges, saignant au moindre contact et présentant Taspect d'une membrane muqueuse, se perfora en plusieurs points, et sa surface criblée de trajets fistuleux permit au pus intrapériostique de s'échapper et au stylet explorateur d'arriver sur l'os. Depuis onze mois environ le malade était dans cet état, lorsqu'il arriva à l'hôpital français de Smyrne, confié aux soins de M. le docteur Racord, chirurgien de la marine, qui jugea convenable d'aller au-devant de la nature et de pratiquer l'amputation du nouvel os dans l'articulation scapulo-humérale. £lle eut lieu en effet, et le malade guérit, après avoir, pour ainsi dire, subi deux fois l'ablation de l'humérus du côté droit.

Ces détails curieux, d'une observation unique dans la science, m'ont été communiqués par iM. Jules Roux, professeur h l'école de médecine navale de Toulon, qui a été présent à l'ablation du second os. L'observation a été présentée par M. Racord lui-même à l'Académie de médecine, le 27 septembre 1862 (1).

Tout ce que j'ai à dire sur les lésions organiques du bras, c'est qu'elles sont très rares. Ainsi rien de plus rare que l'anévrysme dit spontané de l'artère brachiale, rien de plus rare que les varices.

opérations qu'on pratique snr le bras.

La ténoloniie et les autres opérations qu'on pratique sur le bras sont soumises aux règles générales. Je ne décrirai donc que les amputations qui offrent ici quelques particularités.

Amputations.

A. MÉTHODE CIRCULAIRE. — Il cst des praticiens qui laissent le malade couché, d'autres le font asseoir. Le bras déait presque un angle droit avec le tronc. L'opérateur est placé en dehors du membre, surtout si c'est le droit; pour le bras gauche, il y a quelque avantage à se mettre en dedans. Il saisit le couteau à pleine main ; il fléchit l'avant-bras, incline sa main sur le bord radial de l'avant-bras, de manière à entourer autant que possible le membre à amputer; il commence l'incision le plus près possible du côté externe, où elle doit être terminée (fig. 727). 1- La peau est incisée par ce premier trait jusqu'à l'aponévrose ; la laxité de ses liens permet de la faire

(1) Bulletin de VAcadémiede médecine, t. VHI, p. 94t.

remonter très haut par la traction que Taide exerce; 2^ seconde indsk» qui coupe les muscles jusqu'à Tos; â"" enfin on coupe les fibres les plus profondes. Ici divisez complètement et nettement le nerf radîaf qui est logé sur la face postérieure et eiteme de rhainérus. La compresse fendue est placée, et Ton scie Tos, comme je Tai dît aux généralités. L'artère humérale est es dedans, entre le biceps et la portion Interne du triceps; les branches qn*eHe fournit n'exigent la ligature que quand on ampute à une certaine hauteur.

Flg. 727.

On réunit d'un côté à l'autre ou d'arrière en avant. Les muscles se rétractant peu, il est nécessaire de disséquer la peau, pour peu que le membre soit épais. Dans les autres temps, on pourrait suivre le principe de Desanlt, qui se borne d'abord à rincision de l'aponévrose et du muscle biceps. Après, on ferait l'incision des muscles profonds, et l'on détacherait ensuite Tos à la hauteur nécessaire. La méthode circulaire est évidemment préférable à toutes les hauteurs du bras, quand ou peut conserver assez de peau. Il est bon pourtant de connaître les autres méthodes pour les cas de necesaité,

B, MÉTHODE A LAiMBEAU. — Quand le bras devait être amputé en haut, près de l'aisselle, Sabaticr voulait qu'on format un lambeau carré avec le deltoïde par deux incisions latérales parallèles à Taxe de l'os, réunies par une incision transversale, comme Lafaye le faisait pour la désarticulation. Le lambeau était relevé à sa base, le reste de l'épaisseur du membre était coupé, et l'on sciait l'os au niveau de cette dernière incision. Il serait plus expéditif de tailler le lambeau en piquant les chairs comme pour la désartlcnlation du bras par le procédé de Dupuytren.

Les éditeurs de Sabatier appliquent ce principe à toutes les hauteurs dd bras. Ils ne font qu'un lambeau qui e.st postérieur ou antérieur.

On peut tailler un lambeau postérieur et un autre antérieur, d'après te principe de Vermale, en piquant les chairs et en les détachant de dedans en dehors. Langenbcck forme le lambeau en coupant de la peau à l'os.