DE LA NÉPHRITE

légère donlear rénale, la diminution peu marquée de la sécrétion urinaire et un léger mouvement fébrile ; la néphrite inflammatoire, dans laquelle la douleur rénale et la fièvre sont plus intenses ; la néphrite avec iscburie et symptômes cérébraux, caractérisée par la diminution ou la suppression de l'urine, une douleur rénale obscure, des symptômes cérébraux et des vomissements; la néphrite avec phénomènes de putridité^ dans laquelle les malades tombent dans un état adynamique, ne rendent qu'une très petite quantité d'urine, et ont plusieurs fois par jour des accès de frisson qui simulent une fièvre intermittente pernicieuse.

NÉPHRITE SIMPLE CHRONIQUE. — Elle est Caractérisée par des douleurs habituelles dans une des régions rénales ou dans toutes les deux; l'urine est moins acide, neutre et le plus souvent même alcaline, trouble la plupart du temps et chargée de mucus; les malades la rendent fréquemment et en petite quantité ; ils n'ont pas de fièvre, h moins qu'il n'existe une inflammation de la vessie; ils accusent une sensation de faiblesse dans les membres inférieurs, ib maigrissent et dépérissent.

macBosUe. — La néphrite aiguë diflère de la périnéphrite ou de Tinflammation du tissu cellulaire extérieur au rein, en ce que dans cette dernière il n'existe pas de modification marquée dans la sécrétion urinaire. Les coliques néphrétiques, c'est-à-dire les douleurs dues à la présence de calculs dans les reins, ont une invasion brusque et instantanée; elles sont parfois accompagnées de la petitesse et de l'intermittence du pouls, de vomissements violents; tous ces accidents cessent après l'expulsion des graviers qui en sont le point de départ Les coliques hépatiques sont caractérisées par une douleur dans la région du foie et nullement dans la région lombaire ; par un ictère ; il n'existe pas de trouble dans la sécrétion urinaire. Dans la cystite, la douleur occupe i'hypogastrc ; l'urine est chargée de mucus et de pus. Le lumbago se développe à la suite de l'impression du froid humide ; il est souvent précédé de douleurs rhumatismales ; la sécrétion urinaire n'est pas modifiée. Dans le psottis, la douleur suit le trajet du psoas ; les mouvements d'extension et d'abduction du membre abdominal correspondant au côté affecté sont très douloureux; la sécrétion urinaire n'est pas troublée. Dans \è péritonite partielle du flanc, les douleurs sont très vives à la pression ; les envies de vomir plus fréquentes. La néphrite chronique diffère de la pyélite chronique par des caractèresqui seront exposés plus loin, (voyez page 91). 11 y a des néphrites très difficiles à reconnaître, et qu'on peut pour cette raison désigner sous le nom de latentes; elles ne sont 4)as accompagnées de douleurs rénales, mais seulement de symptômes généraux, tels que l'abattement, le décubitus dorsal, l'enduit fuligineux de la langue, etc.

Pronostic. — La néphrite traumatique n'est pas grave , à moins que la blessure du rein, qui en est le point de départ, ne soit elle-même sérieuse ; celle qui est consécutive à l'impression du froid humide ne comporte pas non

Oe MALADIES DES REINS.

plus de grands dangers. Les néphrites consécutives aux maladies de l*urè« thre, de la prostate, de la vessie, sont d'autant plus graves que raffection qui leur a donné naissance i*esl elle-même. Celles qui se développent après Topé* ration de la taille ou de la lithotritie, après de simples explorations avec la sonde, sont prompteraent mortelles (Rayer).

TraHemeat. — On combat la néphrite traumatiqoe par des saignées, la diète, les boissons délayantes ou mucilagineuses données en petite quantité, des cataplasmes laudauisés sur la région lombaire, les bains tlèdes. Lorsque la douleur rénale persiste, on applique des sangsues sur la région douloureuse. Si l'apparition d'une certaine quantité de pus dans Turine indique une suppuration du rein, il faut s'abstenir des émissions sanguines et prescrire un régime sévère ; on reviendra à une alimentation plus abondante , dans le cas où la suppuration se prolongerait. Les néphrites consécutifet à l'impression du froid humide réclament un traitement antiphiogistique; cellei qui se développent à la suite d'une rétention d'urine, chez les malades atteints d'affections des voies ùrinaires ou d'une paraplégie, réclament l'évacuation répétée de l'urine contenue dans la vessie; la saignée générale ou des ventouses scarifiées appliquées aux lombes, lorsque le pouls est plein.

Certains accidents qui se montrent dans le cours de la néphrite motivtot des indications spéciales. En cas de vofnissements et d'état comateux , on pratiquera des frictions sur l'épigastre avec du laudanum; on administrera des boissons gazeuses par gorgées ; on fera sucer de petits morceaux de glace; on appliquera des corps chauds aux extrémités inférieures et des compresses d'eau froide sur le front. On donnera des purgatifs salins (Rayer).

Les symptômes de putridité , tels que langue noire et fuligineuse, affaissement du malade qui est dans un état voisin du coma , seront combattus par l'évacuation de la vessie, lorsque cet organe est distendu par l'urine; par des injections d'eau dans le même organe, s'il renferme du pus ; l'application de ventouses scarifiées sur les reins ; de légers purgatifs.

Les néphrites chroniques qui ne sont pas dues à une maladie des voies ùrinaires , sont améliorées par l'application d'exutoires à la région rénale (Rayer). Lorsqu'elles sont simplement caractérisées par un état alcalin ci trouble de l'urine et un affaiblissement de la constitution , le malade doit se vêtir de flanelle, user d'un régime animal de préférence à un régime végétal (Rayer), s'abstenir de boissons acides. Les lavements opiacés et camphrés, la décoction de pareirabrava acidulée, d'uva-um, conviennent dans les cas où il existe de fréquents besoins d'uriner (Rayer). Les exacerbatious qui se montrent dans le cours de la néphrite chronique seront combattues par des ventouses scarifiées aux lombes, des bains tièdcs, des applications émollientes. ]

§ %—Pyélite.

[On désigne sousle nom de pyêiite l'inflammation du bassinet et des calices du rein.

PYÉLITE CALCULEUSE. H

•ivMo». — En tenant compte du point de départ de la maladie , c'està-dire des causes diverses qui la produisent, on peut, avec M. Rayer (1), distinguer deux espèces de pyélites : celles qui résultent de la présence d*un corps étranger dans le rein, calculs, acéphalocystes, accumulation de Turine par diverses maladies des voies urinaires, dépôts de matière tuberculeuse ou cancéreuse ; et celle qui, indépendante d*un corps étranger, résulte de la pro* pagatioD jusqu'au bassinet d*une inflammation delà muqueuse urétbrale, notamment d'une blennorrhagie. On peut encore admettre une pyélite aiguë et une pyélite chronique , d'après la marche de l'alTection. Il est facile de comprendre , d'après cela , que les altérations ne sont pas les mêmes dans tous les cas. Ainsi, dans la pyélite aiguë, la membrane muqueuse du bassinet et des calices est injectée, tapissée de fausses membranes. Ou trouve parfois du sang épanché dans le bassinet ou dans les calices ; ces cavités sont plus on moins dilatées, lorsque la pyélite est la conséquence d'une rétention d'orine. Le tissu cellulaire sous-muqueux est quelquefois infiltré de sérosité et de pus. Dans la pyélite chronique, la muqueuse du bassinet est d'un blanc mat, quelquefois d'une teinte rouge ; parsemée de taches grises ou ardoisées lorsque l'affection est très ancienne ; parfois considérablement épaissie. Le bassinet et les calices sont transformés en une poche multiloculains ; la substance rénale qui les entoure est atrophiée ; parfois ils s'ulcèrent, et il se forme des fistules rénales communiquant avec le tissu cellulaire sous-périlonéal voisin, la cavité péritonéale, le gros intestin, les bronches, etc. , etc.

Les matières contenues dans le bassinet et les calices sont variables : de l'urine trouble, chargée de mucus ; du pus mélangé avec Turine ou avec du sang , présentant quelquefois la consistance du fromage mou ; du sang en nature ou les éléments de ce liquide ; des calculs de forme variable ; des sables ou des graviers en suspension dans le pus ou dans l'urine purulente ; des acépbak)cystes, etc.

Parmi les diverses espèces de pyélites que nous avons énuroérées précédemment , la calculeuse est la plus fréquente ; elle réclame souvent l'intervention de moyens chirurgicaiix, et, à ce titre seul, elle mérite une descriptioD spéciale.]

§ 3. — Pyélite calculeuse.

[La pyélite calculeuse est produite par la présence dans le rein, soit de sable, soit de graviers, soit de véritables calculs. Les causes éloignées de la maladie se rattachent donc à celles des concrétions urinaires ou de l'affectioB calculeuse (voy. tome IV). La pyélite calculeuse est décrite par quelques auteurs , en partie ou en totalité, sous les noms de néphrite calculeuse , de colique néphrétique, de calculs des reins.

(1) Traité des maladies des reins.

Sjwptônie*. — L*ordre dans lequel ils se succèdent et leur caractère spécial aux diverses périodes de la maladie permettent, avec M. Rayer (1), d'établir cinq phases.

Première phase. — Coliques néphrétiques et suppression de l'urine. — Les calculs des reins ne donnent lieu quelquefois 5 aucun symptôme appré* ciable; le plus souvent, cependant, ces corps étrangers se déplacent h l'occasiond*un mouvement brusque accompli par le malade, d'un effort, du cahot d'une voiture, s'engagent dans l'uretère et produisent des phénomènes plus ou moins graves , dont l'ensemble est désigné sous le nom de colique néphrétique. Il se développe alors une douleur très violente, aiguë, pongitive, s'étendant de la région rénale, en suivant le trajet de l'uretère, vers la vessie, l'aine et la cuisse correspondantes, accompagnée d'une rétraction du testicule vers l'anneau. La douleur s'apaise par moments, pour s'exaspérer après un intervalle assez court ; elle est réveillée par la pression exercée sur la région lombaire et sur la paroi antérieure de l'abdomen. L'urine est rare, rouge, épaisse, rendue goutte à goutte ; les malades éprouvent un sentiment d'ardeur dans le canal de l'urèthre, quelquefois du ténesme vésical, c'est-idire qu'ils font des efforts multipliés , douloureux et incessants pour uriner. L'urine est parfois claire, aqueuse et même plus abondante que de coutume; elle peut contenir du sang. L'appétit est perdu ; il y a des nausées, des vomituritions, des vomissements d'aliments d'abord, et de bile ensuite ; parfois du hoquet, de la constipation. La face est profondément altérée , pâle, effilée; la peau couverte d'une sueur froide ; les membres sont refroidis; quelquefois il y a des convulsions et même du délire, des lipothymies; le pouls est petit, déprimé. Le plus souvent, ces accidents formidables se terminent par l'expulsion du gravier ou par son passage dans la vessie.

Deuxième phase. — Urine muqueuse. — Le séjour des calculs dans le bassinet ou dans les calices ne tarde pas à produire une inflammation de la muqueuse qui tapisse ces réservoirs. De là une sensation de pesanteur dans la région rénale, une douleur parfois très forte, à la suite de mouvements du corps, propagée vers l'uretère, le testicule et le membre abdominal. L'urine contient une quantité notable de mucus qui se dépose par le repos et le refroidissement ; quelquefois ce liquide est mélangé de sang ; le plus souvent il est acide, et le sédiment offre des cristaux rhomboîdaux d'un jaune rougeâtre (Rayer).

Troisième phase. — Sécrétion pw^ulente^ sans tumeur rénale. — Les malades ont des frissons irréguliers qui se renouvellent fréquemment , surtout après le repas ; ils éprouvent une sensation de pulsation, d*engourdissement et de tension dans les reins. A cette époque, l'urine laisse déposer, par le repos, un sédiment purulent composé de pus et de sels précipités.

Quatrième phase. — Urine purulente et tumeur rénale. — Il se forme

ê (1) Traité des maladies des reins.

PYÊLITE CALCULEUSE. 93

dans une des régions loniliaircs une tumeur bosselée, fluctuante, produite par Taccumulation du pus dans la cavité du bassinet et des calices distendus. Elle s*étend quelquefois jusqu'à la crête de Tos des iles, la fosse iliaque et même Thypogastre ; elle donne à la percussion un son roat ; elle est indolente par elle-même et douloureuse à la pression.

Les malades rendent une urine sanguinolente ou purulente, à moins que le bassinet ne soit complètement obstrué du côté malade; dans ce dernier cas, la douleur rénale est plus vive et accompagnée de fièvre, d'envies de vomir et de vomissements. Si Turine et le pus arrivent à se frayer un passage à travers Turctère, la tumeur s'aiïaisse ; si, au contraire, la rétention se prolonge, la poche peut se rompre, soit dans le tissu cellulaire sous-péri* tonéal, d'où résulte une inflammation de ce tissu, c'est-à-dire une périnéphrite (voyez p. 96); soit dans le péritoine, soit dans l'intestin, etc. Quelques malades succombent promplement dans cette période, à la suite d'une double pyélo-néphrite accompagnée d'une suspension complète de toute émission d'urine, soit avec des perforations du rein altéré, soit avec des accidents cérébraux.

Cinquième phase, — Atrophie du rein, sans sécrétion purulente, — Dans quelques cas, les choses se passent plus heureusemenL La muqueuse du bassinet et des calices s'épaissit et s'indure; la sécrétion purulente diminue et peut même cesser. Le bassinet et les calices dilatés forment avec la sub* stance du rein atrophié uue sorte de coque qui s'applique plus ou moins exactement sur le calcul. Les malades n'ont alors aucune douleur, les urines ne renferment pas de pus; mais la mort arrive très promptement dans le cas où un calcul vient à obstruer l'uretère du côté opposé.

Diasnostic. — Il doit être examiné séparément pour la période de la maladie où il n'existe pas de tumeur lombaire, et pour celle où la tumeur est formée.

1» La pyélite calculeuse peut être confondue avec la néphrite simple, le lumbago, les névralgies lombaires, la carie des vertèbres lombaires, le psoîtis, la périnéphrite. La néphrite est caractérisée par des douleurs moins vives; l'urine ne renferme pas de matières muqueuses ou purulentes; les malades n'éprouvent pas ces cxacerbations et ces accès qui rappellent une colique néphrétique. Dans le lumbago, la douleur existe ordinairement des deux côtés à la fois; elle est exaspérée par les mouvements du tronc; il n'y a pas de fièvre, pas de troubles dans la sécrétion urinaire. Dans la névralgie lombaire, la douleur suit le trajet des nerfs des parois abdominales ou longe les dernières côtes. La carie des vertèbres lombaires est caractérisée par une douleur sourde, une déformation plus ou moins appréciable de la colonne vertébrale, l'apparition d'un abcès froid par congestion. Le psoîtis donne lieu à une douleur étendue de la colonne lombaire vers le pubis, avec inflexion du tronc en avant et du côté de la maladie ; les mouvements de la cuisse sont très douloureux; en cas de terminaison par suppuration, il se forme une

tamenr puralente sur ou des côtés du bassin. La périnép/triie n*est pM accompagnée de troubles dans la sécrétion urinaire, à moins qu'elle ue succède à la pyéKte elle-même (voyez p. 96).

S"" La tumeur qui résulte, dans la pyélite, de la distension do bassinet et des calices par le pus qui y est accumulé, ressemble à d'autres tumeurs de li région lombaire. Vhydronéphrose, c'est-à-dire l'accumulation de rorioe dans le bassinet dilaté, donne lieu à une tumeur indolente, non accompagnée de fièvre; l'urine, lorsque toute communication n'est pas interceptée entre le bassinet et l'uretère, est transparente ou seulement obscurcie par du mucus. Les abcès lombaires consécutifs à une périnépkrite primitive présentent une fluctuation plus superficielle, un oedème du tissu cellulaire sooi^ cutané ; ils ne sont pas accompagnés de la présence du pus dans l'urine. Leâ abcès êtercoraux de la région lombaire ne sont pas non plus caractérisés par des troubles dans la sécrétion urinaire; leur ouverture donne issue à des gtt et à des matières fécales. Les abcès par congestion de la même région sont précédés de douleurs sur le trajet des apophyses épineuses des vertèbres alté^ rées. Le cancer du rein donne lieu à une tumeur offrant une fausse fluctuation qui ne saurait en imposer pour une distension du bassinet par du pus, en raison de la fréquence des hématuries et des caractères extérieotf de la cachexie cancéreuse. Les tumeurs formées par une hypertrophie splénique sont consistantes, dures; elles s'élèvent plus haut dans l'hypochondre gauche que les tumeurs rénales; elles sont précédées de fièvres intermittentes. Les kystes acépkalocyfstes du foie pourraient être confondus avec une tumeur du rein droit ; mais ils occupent une situation plus élevée et AU sont pas accompagnés d'urines sanguinolentes ou purulentes. Les tumeurs stercorales résultant d'une accumulation de matières fécales dans le cWon ascendant ou descendant sont plus allongées, moins larges, plus cylhidriques; elles disparaissent après une ou plusieui*s purgalious.

ProBOMtle. — 11 n'est pas grave au début, lorsqu'un seul des deux reins est malade ; il est plus sérieux dans les deuxième, troisième et quatrième phases, |rfus grave encore en cas de pyélite double. La collection purulente s'ouvre-t-elle dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ou à la région lombaire, cette terminaison peut être considérée comme favorable; se fraye-t-elle une vole à travers les conduits du foie, les bronches, l'intestin, le malade succombe la plupart du temps; cette terminaison est inévitable quand l'abcès s'ouvre dans le péritoine.

Traitement. — Il varie aux diverses périodes de la pyélite.

1* Les coliques néphrétiques sont apaisées par des bains tièdes et proloQ^ gés, des boissons mucilagineuses, des sangsues ou des veutouses scarifiées appliquées sur les reins, des narcotiques à l'intérieur et à l'exlérieur. On peut administrer les préparations d'opium, de datura stramonium, de jusquiame. Boyer conseille des onctions sur les parties douloureuses avec un Uniment composé : d'huile d'amandes douces, 30 grammes; de baume tran-

PTÊLITE CALCtJLEUSE. 95

quille, 30 grammes; de laudanum de Rousseau et d'onguent populénm, 15 grammes de chacun. Ce liniment sera chauffé au bain-marie avant d'être appliqué. On a retiré de bons effets de remploi du chloroforme, soit à l'intérieur, à la dose de i Si 2 grammes dans une potion de 120 grammes; soil à l'extérieur, en imbibant de ce liquide du coton que l'on maiuiient à demeure sur les reins. J'ai réussi également à calmer les douleurs d'une colique néphrétique violente en faisant étendre sur la région rénale une pommade au chloroforme. Lorsque les malades éprouvent des douleurs très aiguës, que l'excrétion urinaire est supprimée, qu'ils font des efforts violents et répétés pour vomir et qu'il existe une tendance à la syncope, il faut administrer des potions éthérées, des lavements d'asa fœtida; pratiquer sur les parties douloureuses des onctions de camphre et d'opium. Pour favoriser l'expubion du gravier qui cause ces accidents, M. Rayer conseille de mettre les pieds au contact d'un corps froid, d'appliquer des ventouses sèches sur le trajet de l'uretère ou au périnée.

2* Pour calmer les accidents inflammatoires qui sont entretenus par la présence des graviers ou des calculs dans les calices ou dans le bassinet, on liait prendre des bains tièdes, de l'eau de lin, de l'eau de Contrcxéville ; on applique des vésicatoires volants sur Fa région rénale. On soumet en même temps le malade à un traitement approprié pour guérir la gravelle ou les calculs rénaux.

3® Lorsqu'il se forme une tumeur rénale par suite de l'accumulation de Turine et du pus dans le bassinet et les calices ; si la tumeur est peu douloureuse, si le pus s'écoule au dehors, en petite quantité, chaque jour, on se borne à prescrire le repos, les bains, les topiques émollients, et l'on combat les recrudescences inflammatoires par des émissions sanguines. Si la tumeur rénale est habituellement douloureuse, que le malade soit en proie à une fièvre continue ou avec des paroxysmes nocturnes, que l'excrétion de l'urine purulente soit complètement supprimée, M. Rayer (1) conseille d'avoir recours à l'incision de la tumeur, c'est*à<-dire à l'opération de la néphrotomie. Pareille indication est motivée dans les abcès consécutifs du tissu cellulaire de la région lombaire, entre le rein et le muscle carré des lombes. C'est pour ces dernières collections seulement que Boyer (2) réserve l'opération; M. Yelpeau (3) la croit possible dans tous les cas où le flanc est devenu le siège d'une fluctuation évidente, après des signes d'une affection calculcuse des reins, et où il est possible d'arriver facilement et avec certitude dans le foyer morbide. M. Rayer considère comme contre-indications à l'opération : une pyéiite calculeuse double, à moins qu'il n'existe en même temps un abcès extra- rénal, qu'il prescrit alors d'ouvrir; l'écoulement libre du pus du

(1) Loc. cit.

(2) Traité des maladies chirurgicales, 5* édition, t. Vil, p. 41.

(3) Nouveaux éléments de médecine opératoire, 2* édition, t. IV, p. 068.

bassinet dans l'uretère ; l'existence simultanée de lésions incurables de la ▼essie, de la prostate ou d'autres viscères.]

Opération de la nêphrotomie.

[Elle peut être exécutée par trois procédés différents.

Premier proeédé. — Incision. — Le malade est couché horizontalement sur le côté sain, le tronc légèrement arqué, de manière à foire saillir b ré* gion lombaire. Le chirurgien s'assure par la percussion des rapports de la tumeur qu'un aide rend saillante en arrière en la comprimant avec la main appliquée sur la partie antérieure; il pratique une incision de haut en bas« à 6 millimètres du bord externe de la masse sacro-lombaire et parallèlement à la colonne vertébrale, depuis le rebord de la dernière côte jusqu'à la crête iliaque ; il incise successivement les autres couches qui recouvrent la tumeur. Dès qu'il reconnaît manifestement la fluctuation avec un doigt porté au fond de la plaie, il pratique dans ce point une ponction et agrandit ensuite l'ouverture avec un bistouri boutonné. Il est important de bien s'assurer qu'on a pénétré dans le bassinet dilaté, et non pas seulement dans un foyer purulent postrénal ; dans ce dernier cas, on trouve une autre tumeur fluctuante entre le doigt porté dans le fond de la plaie et la main appliquée sur la face antérieure de l'abdomen.

Deuxième proeédé. — Incision et ponction, — On incise les couches superficielles qui recouvrent la tumeur, et l'on ponctionne celle-ci avec un trocart M. Rayer préfère le premier procédé.

Troisième procédé. — Cautérisation et incision. — Ce procédé, analogue à celui que l'on a employé pour les kystes ovariques et hépatiques, doit être réservé pour les cas où les abcès rénaux ou extra-rénaux faisant saillie à l'aine ou à la région iliaque, il est impossible de parvenir dans le fd^er sans traverser le i)ériloine.

Après l'opération de la nêphrotomie, il faut entretenir l'ouverture extérieure à l'aide d'une mèche, aûn de laisser un libre écoulement au pus jusqu'à ce que les calculs soient expulsés. Cette pratique est préférable, d'après M. Rayer, à celle qui consiste à tenter de prime abord l'extraction de ces corps étrangers.]

§ û. — Périnéphrite.

[Cette dénomination a été donnée par M. Rayer à l'inflammation de la membrane fibreuse du rein et du tissu cellulo-adipeux qui entoure l'organe.

Cavaea. — Une néphrite intense se propage quelquefois à la périphérie de l'organe; d'autres fois la périnéphrite résulte d'une infiltration d urine dans le tissu cellulaire périrénal, à la suite d'une plaie pénétrantedu bassinet ou de la ruptuVe de la poche qui forme la pyélite calculcusc ; elle peut être la conséquence d'une contusion des lombes, de l'impression du froid humide

PÉniNÉPHRITE. 97

et enfin elle {)eut se développer spontanément, ainsi que M. Firon (1) en a rapporté tout récemment quelques exemples. On voit qu'en ayant égard au mode de production de la phlegmasic, on peut admettre une périnéphrite consécutive et une périnéphrite primitive.

Anatomie paihoic^siqve. — Le tissu cellulaire qui sépare la membrane fibreuse du rein de la substance corticale est traversé par des vaisseaux injectés, quelquefois infiltré de sérosité, de pus ou de sang. La capsule d'enveloppe peut être rompue dans les points où elle est soulevée par le pus. Des colleaions purulentes se rencontrent dans le tissu cellulaire extérieur du rein, principalement du côté de la face postérieure de Torgane. Le tissu cellulaire qui sépare les diverses couches de la région lombaire est infiltré de sérosité, quelquefois frappé de gangrène lorsqu'il s'est produit une infiltration urineuse. On trouve parfois une communication entre les abcès périnéaux et l'intestin ou les bronches (Rayer).

Sjmpiôme». — Ils diffèrent suivant que la périnéphrite est primitive, c*est-à-dire indépendante d'une lésion du bassinet, ou qu'elle est consécutive à une perforation de ce réservoir et à l'infiltration d'urine dans le tissu cellulaire extra-péritonéal.

Dans le premier cas, l'aiïection est caractérisée par une douleur dans la région rénale plus profonde que dans le lumbago, accompagnée de fièvre, sans modification dans l'état de l'urine autre que celle qu'on observe dans toutes les maladies inflammatoires. Plus tard, la région du flanc se tuméfie et présente un cedème, indice de la formation d'un abcès entre le péritoine et les muscles des lombes. Cet abcès se comporte de diverses manières : il s'ouvre à la région lonibaire, ou bien le pus fuse vers la fosse iliaque ou l'arcade crurale; il peut s'ouvrir dans le péritoine, dans l'intestin et même dans les bronches. Le pus de cet abcès est quelquefois très fétide.

Dans la périnéphrite consécutive à une perforation du bassinet, ou à une pyélite calculeuso, l'aiïection débute par des coliques néphrétiques, une douleur lombaire suivie de démission habituelle d'une urine purulente; quelquefois, ainsi que nous l'avons dit précédemment (voy. p. 93), il se développe une tumeur dans le flanc ; enfin il se forme, comme dans la périnéphrite primitive, un abcès dans la région lombaire ; le pus qui s'en écoule, après l'ouverture, présente quelquefois une odeur urineuse.

DUifl^nostie. — Les abcès lombaires, suite de périnéphrite, peuvent être confondus avec d'autres tumeurs qui se forment dans la même région, notamment avec des abcès stercoraux, des abcès par congestion, des abcès suite de psoîtis, etc. Les caractères différentiels de ces diverses tumeurs ont été précédemment exposés (voy. p. 9^) ; il est donc inutile d'y insister. Qu'il nous suffise de faire remarquer que les abcès consécutifs à une pyélite suppurée sont plus faciles à reconnaître, en raison des antécédents de la pyélite calculeuse, tandis que les abcès consécutifs à la périnéphrite primi"

(t) FeroD, Dû la périnéphrite primitive ^ thèse de Parii, 1860.

VIDAL, T. V. — 5' éoiT. 7

tive pourraienl être facilement confondus avec les abcès stercoraux jusqu'à l'époque de l'ouverture de la tumeur.

Traitement. — On oppose à la périnéphrite primitive des émissions sanguines générales et locales, des bains, des applications émollientes. L'abcès une fois formé, il faut l'inciser de bonne heure pour prévenir les fusées purulentes vers la fosse iliaque ou Tarcade crurale, Tépanchement du pus dans le péritoine, Touverture du dépôt dans l'intestin, etc. Nous avons déjà dit que le même traitement est applicable aux abcès lombaires consé^ cutifs à la pyélite calculeuse (voy. p. 95). Dans ce dernier cas, il faut prévenir l'occlusion de l'ouverture jusqu'à ce que le corps étranger contenu dans le rein ait été expulsé.]

ARTICLE IL

FIfltvIrM rénalea.

[Les fistules rénales sont des trajets anormaux qui font communiquer le rein avec les régions ou les organes voisins ou éloignés.

Cause». — Les flstules rénales sont rarement la conséquence de plaies des reins ; elles succèdent le plus souvent à une pyélite calculeuse, alors que le pas ne peut s'écouler par l'uretère.

¥arlété». — L'ouverture externe de la fistule se trouve quelquefois dans le tissu cellulaire extra-péritonéal, et c'est alors une sorte de fistule rénale borgne interne ; ou bien dans le duodénum, dans le côlon (fistules rénales iniestinalesi); ou bien dans les bronches (fistule rénale pulmonaire); il n'existe pas d'exemple authentique de fistule rénale gastrique (Rayer). Le plus souvent, l'ouverture externe de la fistule siège à la région lombaire {fistule rénale lombaire). Il ne sera question ici que de ces dernières fistules.

Le diagnostic en est généralement facile, quand le liquide qui s'écoule par la plaie a une odeur urinense; lorsque le pus renferme de l'urée, de l'acide urique ou des urates. C'est par ces caractères qu on distingue une fistule rénale lombaire des fistules lombaires stercorales ou de celles qui sont symptomatiques d'une lésion osseuse voisine. Toutefois il est nécessaire de bien se rappeler ce fait que certaines fistules urinaires de la région lombaire sont symptomatiques d'une lésion de Turelère, de la vessie et même de l'urèthrc. On aura égard aux antécédents et à l'exploration des organes urinaires pour préciser le diagnostic.

Traitement. — Les fistules rénales lombaires qui sont entretenues par le séjour du pus et de l'urine dans les clapiers, guérissent, soit en agrandissant l'ouverture existante, soit en pratiquant des contre-ouvertures ; on peut y ajouter une compression méthodique pour favoriser le recollement des parois du foyer. Celles qui sont entretenues par la présence de calculs dans les reins ne se cicatrisent qu'après l'extraction des corps étrangers; dans le cas où cette extraction ne peut être eiïectuée, il faut s'opposera la guérison de la fistule jusqu'à ce que le calcul soit dégagé.]

HTDRONÊPHROSE. 99

ARTICLE III

Hydronéplir^se.

[On désigne sous ce nom l'accumulation de l'urine dans les calices et le bassinet, par suite d*un obstacle apporté à son passage dans la vessie ou à son eipulsion au dehors. On appelle encore cette affection hydropisie du rein.

Caoflieii. — Ce sont des calculs, des hydatides siégeant dans les conduits nrinaires ; Tépaississement et le gonflement des parois de ces mêmes conduits; des tumeurs proéminant dans leur intérieur; Toblitération ou le rétrécissement organique des canaux urinaires; la rétention prolongée et habituelle de Furine dans la vessie , et toutes les circonstances capables de produire cette rétention.

Anatomie pathologique. — Au début, les parois du bassinet sont légèrement dilatées ; plus tard , les calices sont distendus et la substance rénale atrophiée. Alors la surface du rein est bosselée, fluctuante sous les doigts. Le plus souvent, il existe en dedans de la scissure du rein une tumeur py riforme résultant de la distension du bassinet et du commencement de Turetère. Quelquefois le rein prend des dimensions monstrueuses (Rayer). Eu soumettant Torgane à une coupe du bord convexe vers la scissure, on trouve le bassinet dilaté, les saillies des mamelons affaissées, les calices allongés et infundibuliformes. A une époque plus avancée de la maPadie, les calices dilatés et les mamelons dont la surface est déprimée, fornïenl de véritables poches ou cavernes ne couununiquant pas les unes avec les autres, et aboutissant à une poche comuuinc formée par la dilatation du bassinet. Les substances corticale et tubuleuse du rein sont atrophiées.

Lorsque toute communication n'est pas interceptée entre le rein et la vessie, le liquide renfermé dans le bassinet et les calices dilatés a les mêmes caractères que Turine de la vessie; quand l'hydronéphrose est ancienne, le liquide renferme de Turée et de ralbuminc (Rayer). Il arrive quelquefois que les goulots des calices et leur ouverture dans le bassinet sont obstrués et oblitérés. Il en résulte la formation d'hydrouéphroses partielles ou de kystes urinaires,

Sjmptômes. — Daus Thydronéphrosc d'un seul côté, il existe des douleurs plus ou moins vives dans la régiou lombaire correspondante ; puis il se forme, dans cette même région, une tumeur molle et fluctuante, indolente^ bosselée , d'un volume variable entre le poing et un utérus au terme de la grossesse. L'urine rendue par les voies naturelles est normale ; la santé générale n'est pas altérée ; mais si, par une circonstance quelconque, la sécrétion ou l'excrétion de l'urine sont suspendues dans le rein du côté opposé, la mort survient rapidement.

L'hydronéphrose double est caractérisée par la rétention complète de

rurinc; l'introduction d'une sonde dans la vessie n'eu fait pas sortir le liquide ; par une agitation suivie d'affaissement , un mouvement fébrile. La mort survient rapidement dans ce cas.

On observe quelquefois dans l'bydronéphrose une inflammation de la poche que forment le bassinet et les calices dilatés.

On ne confondra pas l'hydronéphrose avec la pyélite accompagnée d'une distension du bassinet, attendu que, dans ce dernier cas, la tumeur est douloureuse, l'urine chargée de pus, à moins que toute communication ne soit interceptée entre le bassinet et la vessie.

Le pronostic varie suivant que l'hydronéphrose est simple ou double ; dans le premier cas, la maladie n'est grave que loi^squ'il se fait une obstruction de l'uretère du côté opposé, ou que le rein sain s'enflamme. L'hydronéphrose double est plus ou moins rapidement mortelle.

Le traitement varie d'après la cause de la maladie. lorsque l'uretère est obstrué par un calcul, on cherchera à ramollir et à dissoudre ce dernier ; en même temps on mettra le sujet dans des conditions telles que la poche rénale ne puisse s'enflammer, ce qui aurait pour effet d'augmenter le liquide renfermé dans le bassinet et les calices. S'il existe une occlusion de l'uretère par le fait d'un vice de conformation, on cherchera à faciliter le cours de l'urine par une compression douce exercée sur la tumeur.

On a proposé de ponctionner la tumeur rénale au moyen d'un trocart M. Rayer rejette l'opération dans l'hydronéphrose d'un seul côté , à moins que la poche ne s'enflamme (1 ). ]