M.\LAI)1ES DU COUDE

tailla d^abord un lamboan on avant, mais en allant de la peau aux muscles; vint Dupuytren, qui soumit cette désarticulation aux principes posés par Vermale : il piqua les chairs et tailla le lambeau en allant des os à la peau.

Cette désarticulation n*a pas été approuvée par tous les chirurgiens. Ainsi, aux noms de Brasdor, de Dupuytren et de Velpeau, on peut opposer ceax de Boyer, de Richerand, de J. Cloquet Ph.-J. Roux déclare encore (août 1848) qu'il n'a jamais fait et qu'il ne fera jamais cette opération (i). Il a désapprouvé en pleine Académie un de ses collègues qui, en son absence, a fait cette opération sur un blessé de son service. Voici les arguments de ces derniers chirurgiens. Si vous avez assez de tissus sains pour recouvrir Textrémité inférieure deThumérus quand vous pratiquez la désarticulation, il vous sera possible de faire l'amputation de l'avant- bras dans la continuité da radios et du cubitus, mais tout à fait à la partie supérieure. Si les extrémités articolaires de ces deux os sont malades, l'extrémité correspondante de rhnméros le sera aussi, et alors il convient mieux d'amputer le bras. Ces argnroents ont une grande force, car il est vrai que, le plus souvent, l'altération des extrémités supérieures des os de l'avant-bras marche avec une maladie de l'humérus. Mais ce qui est plus fréquent n^est pas constant : il peut donc rester des cas où la désarticulation des os du coude se trouve indiquée, légitimée. Il est très vrai encore que, pour recouvrir la surface articulaire restante, il faut beaucoup de tissus. Ainsi, quand on taillera les lambeaux, quand on disséquera la peau dans l'amputation circulaire, on devra se rappeler cette circonstance. On ne saurait, à priori y imaginer combien la rétraction est étendue lorsque les attaches inférieures des biceps et triceps ont été divisées. Ce phénomène est bien moins marqué quand, par l'amputation dans la continuité de l'avant-bras tout à fait au-dessous dos attaches dos muscles que je viens de nommer, on n'attaque pas lcni*s tondons inférieurs. Lorsque les tissus manquent pour tailler des lambeaux assez grands ou pour former une manchette assez ample, on devra, par un bandage circulaire convenablement appliqué sur le bras, empêcher, autant que possible, la rétraction que j'ai déjà signalée. Comparant la désarticulation du coude à l'amputation de l'extrémité inférieure du bras, Ph.-J. Roux fait valoir cette dernière par des considérations que voici : « Sans doute, quand on a à agir sur l'avantbras et qu'on est libre do choisir, avec dos chances de succès à peu près égales, le lien sur lequel portera rinstnmiont, cotte partie du membre est trop importante dans les fonctions que le bras tout entier est appelé à remplir, pour qu'on no cherche pas à en conserver la plus grande longueur possible. Mais dans la désarticulation du coude on laisse seulement au membre un pouce d'étendue de plus que si Ton avait amputé dans la continuité de l'humérus; le moignon no peut pas davantage servir à la prothèse, et l'appareil destiné à reproduire une partie des mouvements de l'avant-bras devient

(1] /iuUelin de V Académie de médecine, t. Xlir, \^^' partie, p. 1265.

inutile, l'articulation du coude a été détruite; or ce n'est que par son intermédiaire que le jeu du membre artiGciel peut s'exécuter. D'autre part, l'opération dans la contiguïté est un peu plus difficile que l'amputation du bras ; le procédé opératoire n'est pas aussi simple, aussi régulier dans son manuel; on n'est pas toujours sûr de conserver des lambeaux suffisants pour recouvrir les portions du squelette mises à nu, leur affrontement n'est pas aussi facile ; on laisse au fond de la plaie des surfaces osseuses étendues, recouvertes d'un cartilage qui doit subir un premier travail d'absorption avant que celles-ci soient arrivées aux dernières transformations qui établissent la constitution définitive d'un moignon ; on laisse au fond de la plaie des culsde- sac de la synoviale s'enflammant avec facilité, et l'on connaît les inconvénients de l'inflammation, si souvent portée à dépasser certaines limites. Au prix d'accidents plus nombreux et imminents, sinon plus fréquents, la désarticulation du coude n'a donc, sur l'amputation du bras, que l'avantage de conserver un peu plus de longueur au membre, résultat inutile, puisque celui-ci ne saurait recevoir, pas plus dans un cas que dans l'autre, un appareil destiné à rendre la difformité moins impuissante (1). »

A. 31ÉTU0DE CIRCULAIRE. — Je suis de l'avis de M. Velpeau : Tampiitation circulaire du coude doit être préférée à l'amputation à lambeau. Ce grand lambeau, qu'il faut tailler en avant pour recouvrir les chairs, s'enflamme mal, ou il contracte une inflammation peu favorable à l'adhésion; il est pris d'une su))puration qui n'est pas toujours de bonne nature, et la lourde masse de chair qui le compose est difficilement maintenue contre la surface articulaire dénudée. Au contraire, une manchette assez ample de peau doublée d'un tissu cellulaire, qui reçoit volontiers l'inflammation adhésive, vaut beaucoup mieux que ce lambeau.

M. Velpeau a certainement commis une erreur involontaire en disant qu'wn pouce de tégument au-dessous du coude suffisait pour recouvrir la poulie humérale. Il en faut plus de 54 millimètres; car, après la section des muscles du bras, ces faisceaux se rétractent fortement et entraînent en haut la peau Ainsi on fera, à 58 ou 68 millimètres au-dessous de l'interligne, une incision circulaire de la peau ; on la disséquera en conservant tout le tissu cellulaire qui la double. On forme ainsi une manchette qu'on retrousse, et quand la dissection est parvenue vis-à-vis de l'articulation, on coupe les muscles, les tendons, les ligaments qui entrent dans sa composition. On se rappellera que les ligaments doivent être bien coupés, si l'on veut que l'articulation s'ouvre bien et qu'elle soit facilement traversée. En suivant le procédé que je viens d'indiquer, on n'a qu'une artère importante à lier, l'artère humérale.

B. MÉTHODE A LAMREAU. — Ou reconnaît les extrémités de l'articula-

(I) Discussion sur les plaies d'armes à feu Bulletin de l'Académie de médecine, t. Xlll, 2' partie, p. 1314, août 1848}.

tion. L'externe est toujours facilement trouvée : on n*a qu*à chercher la fossette externe du coude au fond de laquelle se trouve la tête du radius. C'est là Textrémité externe de Tarticulation ; l'interne est un peu plus élevée.

L'opérateur est en dedans ; il saisit de la main gauche les chairs de la partie antérieure et supérieure de l'avant-bras ; de la main droite il tient un couteau à un seul tranchant, qui traverse ces chairs, non vis-à-vis de l'articulation, mais à 16 millimètres au moins plus près du poignet; le tranchant, dirigé eu bas, rase les os et taille un large lambeau antérieur. La pointe du couteau était entrée un peu au-dessous de l'articulation du cubitus avec l'hamérus; elle sort un peu au-dessous de l'articulation delà tête du i-adius avec le condyle externe de Thumérus. Là commence une incision demi-circulaire qui passe derrière l'articulation, coupe la ])eau qui est sur l'olécrâne et vient se terminer à l'cxlrémité interne de l'interligne. Si l'aide exerce une traction un peu forte sur le lambeau, et si celui-ci a été taillé un peu haut, on peut, en commençant l'incision postérieure, ouvrir l'articulation en dehors, et, en la terminant, l'ouvrir en dedans, parce qu'on coupe les ligaments latéraux. La désarticulation se fait alors avec une rapidité extraordinaire ; car on n'a plus qu'à porter le couteau en avant pour diviser le ligament antérieur et le reste des insertions des muscles du bras, ce qui est très vite achevé. Enfin, on scie l'olécrâne, ou on l'emporte en coupant le tendon du triceps.

11 faut craindre, en visant à la rapidité, de dénuder trop l'articulation en avant; c'est ce qui arrive quand on veut pénétrer dans l'articulation en faisant l'incision postérieure. Il vaut beaucoup mieux piquer le lambeau un peu plus bas, et ne diviser les ligaments latéraux que dans le troisième temps.

On a beaucoup discuté pour savoir si l'on devait ou non laisser l'olécrâne. Dupuytren le laissait presque toujours. M. Vel|)eau propose de ne pas désarticuler le cubitus, de le scier d'avant en arrière, en suivant l'interligne huméro-radiale, ce qui fait que le cubitus v^t scié immédiatement au-dessous de l'apophyse coronoïde.

Je pense qu'en laissant les deux apophyses du cubitus et même seulement la postérieure, c'est-à-dire l'olécrâne, on obtient un résultat primitif plus satisfaisant; on a une rétraction bien moins considérable, et il est plus facile de recouvrir les os avec moins de chair. Mais en faisant en même temps l'amputation dans la CA)ntiguïté et dans la continuté, ne s'expose-t-on pas, en même temps aussi, aux inconvénients de ces deux méthodes? Ces fragments d'os ainsi laissés ne seront-ils pas trop irritants pour la plaie, et ne pourrontils pas contracter cette inflammation si redoutable imputée aux amputations dans la conlinuilé, l'inflammation de la moelle de l'os? D'ailleurs, pour laisser cos fragnu'nls d'os, il faut qu'ils soient sains : or ce n'est pas ce qui arrive ordinaireujcnt dans les cas qui néci'sîjilent l'amputai ion dont il est ici question.

RÉSECTIONS. 6^9

Résections.

Pour opérer la résection du coude, Park se bornait à pratiquer une incision longitudinale au milieu de la face postérieure du bras, sur le coude même; on la transformait en incision cruciale, ce qui formait quatre lambeaux triangulaires. Il est certain que la simple incision très étendue peut suffire, et que Tincision cruciale a aussi des avantages; mais les lambeaux carrés offrent plus de facilité pour la manœuvre et plus de- chances pour nne cicatrisation convenable. C'est donc le procédé suivant qu'on préférera.

Procédé de Moreau. — Le malade est couché sur le ventre, en sorte que le bras se trouve sur un des bords de la table, et se présente à Toperaleur par la face supérieure et interne de Tarticulation. La position assise est bien moins favorable. Pour plus de sûreté, on placera d'avance un tourniquet à kpartie supérieure du bras, afîn de comprimer l'artère humérale.

Le bras étant à demi fléchi, le chirurgien porte un fort bistouri sur la crête du condyle interne, à 5^ millimètres auMessus de sa lubérosité, et prolonge l'incision longitudinalement jusqu'à l'articulation; il en fait autant pour l'autre côté. Une incision transversale réunit ces deux premières; elle divise la peau et le triceps brachial, immédiatement au-dessus de l'olécrâne ; de là, un lambeau quadrilatère qu'on détachera de bas en haut : un aide le tient renversé en haut. Alors, avec la pointe du bistouri, que l'indicateur gauche dirige, on détache les chairs de la partie antérieure de l'os, vis-à-vis dn point où l'on doit porter la scie. Dès qu'il y a moyen, on passe sous l'os le manche d'un scapel ou une spatule, et l'on scie par-dessus. On renverse en arrière le fragment réséqué, et on le détache aisément de l'articulation qui peut être attaquée ainsi d'avant en arrière ; ce temps est facilité par le tire-fond qu'on enfonce profondément dans le canal médullaire. Si les os de Pavant-bras sont malades, on prolonge l'incision externe le long du radius aussi loin qu'il est nécessaire; on en fait de même pour l'incision interne ; (m a ainsi un deuxième lambeau quadrilatère, on le renverse en bas, on isole les os à réséquer. On protège les chairs à l'aide d'une compresse ou d'une plaque de bois, et l'on scie en respectant, si l'on peut, l'attache du brachial antérieur et celle du biceps. Il y a un avantage encore ici à employer le tire-fond, qu'on enfonce, si c'est possible, sur la tête du radius. Le tourniquet est levé, on lie deux ou trois petites artères si elles donnent, puis on rapproche les lambeaux à l'aide de deux points de suture pour chaque incision latérale, et deux autres pour l'incision transversale. On place le membre eu demi-flexion.

Dupuytren recommande, dès que le premier lambeau est disséqué, d'inciser la gaine qui enveloppe le nerf cubital derrière la tubérosité interne, de dégager le nerf, et de le faire porter en dedans et en avant par un aide durant la section de l'humérus. Il conseille d'enlever préalablement l'olécrâne, ce qui peut n'être pas nécessaire s'il n'est pas malade. D'ailleurs, c'est là

une complication. La conservation du nerf cubital, qui a été approuvée par tous les opérateurs, me paraît compliquer encore plus ropéralion ; car, pour conserver ce nerf, il faut se livrer à une dissection assez minutieuse, exercer des tiraillements très douloureux. Et pourquoi? pour un résultat qoi D*ai pas en rapport avec les difficultés qu'on se crée et les douleurs qu*oo fà supporter au malade. On a proposé de disséquer d'abord les deux brofaem, et de réséquer Tos de l'avant-bras sans faire la désarticulation de rhoroéfw; mais, en se comportant ainsi, on ne constate pas d'abord l'éteodue do oui, ni les sacrifices qu'il est indispensable de faire, s'il faut réséquer les deoxoi, ou dans quelle étendue il faut le faire. On doit enlever tout ce qui est naïade, mais on songera aussi à conserver ce qui peut l'être sans inconvéoisL

[On ne saurait disconvenir cependant que la conservation du nerf cnfaitii soit d'une certaine importance, puisque l'ablatiori d'une portion du neif paralyse nécessairement quelques-uns des muscles de l'avant-bras et abafilh sensibilité tactile de la face palmaire du petit doigt et de la moitié ixÉom de l'annulaire. De là le procédé suivant, qui appartient à M. Tbore, et fi est d'une exécution facile.

Procédé de Thore. — L'avant-bras est légèrement fléchi sur le In: la main dans la pronation. Une incision verticale est pratiquée au côté nterne du coude vis-à-vis l'épicondyle; elle remonte d'une part le loi^di bras et descend de l'autre vers l'avant-bras. Une seconde incision trantttr' sale pratiquée au niveau de l'interligne articulaire part de la premîèrptf s'étenchjusqu^au bord interne de l'olécrâne. Pour peu qu*on ait unecettÉÊt habitude, cette seconde incision pénètre d'emblée dans l'articulation bonifia radiale; on dissèque le lambeau inférieur et externe, et on isole la tHedi radius que l'on enlève par un trait de scie. On coupe le tendon du tri«(i au niveau de rattache olécrànienne ; puis on isole cette apophyse et l'cilrèmité supérieure du cubitus en coupant les partieî> molles qui l'entourent et toutes parts et en ayant soin de tourner toujours le tranchant du bi^tow vers l'os, dans la crainte d'intéresser le nerf cubital. On coupe la porti» supérieure du cubitus soit avec ime scie à main, soit avec une scie à chaîne. On isole l'extrémité inférieure de l'humérus des parties molles voisines am les mémos précautions et en redoublant d'attention lorsqu'on arrive vm l'épitrochléc où le nerf cubital se trouve directement appliqué contre r«; après quoi on scie les surfaces articulaires.]

SECTION QUARANTE-HniTIEME.

MALADIES DE l'aVAïST-BRAS.

Les maladies de l'avant-bras ne présentent rien de bien spécial, si ce oe sont celles de la partie inférieure de cette région qui enti^ dans la compabition du poignet dont la pathologie va bientôt être étudiée.

Vavant'bras commence à deux travers de doigt au-dessous du pli du coude, et se termine à 2 centimètres et demi au-dessus de la paume de la main. Cette dernière limite est indiquée à la région palmaire de Tavant-bras par un pli cutané. Le diamètre transverse est plus étendu que le diamètre antéro-postérieur, mais, en vertu des mouvements de rotation, la face antérieure peut devenir interne et même postérieure. Le sillon médian du pli du coude se prolonge sur Pavant-bras et sépare les deux tiers internes de sa face antérieure du tiers externe. La première partie répond ao cubitus et au ligament interosseux, et peut être désignée sous le nom de région palmaire; la seconde répond au radius, nous lui donnerons le nom de région radiale. Cette distinction n*existc pas à la face postérieure. La peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le fascia superftcialis, ne présentent ici rien de particulier. L'aponévrose d*enveloppe, fixée latéralement au bord postérieur des deux os de Tavantbras, forme deux grandes gaines distinctes pour les muscles de la face antérieure et ceux de la face postérieure. Dans son tiers supérieur, cette aponévrose contracte des adhérences très intimes avec les muscles superficiels; les fibres naissent en partie de sa face interne, et elle envoie entre chacun d'eux des feuillets qui enveloppent leurs corps charnus. Quatre couches musculaires existent à la région palmaire, deux seulement à la région radiale, mais la dernière est commune aux deux régions vers le quart inférieur de Pavant-bras.

1* Région palmaire, — Les muscles de la première couche, au nombre de quatre, sont de dedans en dehors : le cubital antérieur, le petit palmaire, le grand palmaire, le rond pronateur; les trois premiers descendent verticalement; le rond pro- Dateur se dirige sous un angle de 45 degrés de dedans en dehors et de haut en bas, pour se fixer au milieu de la face externe du radius. Tous s'insèrent en haut à Pépitrochlée. Un seul muscle, le fléchisseur sublime, forme la seconde couche; il se fixe à répitrochlée comme les précédents, et à la partie moyenne de Pavant-bras ses fibres charnues se séparent en quatre faisceaux qui se superposent deux par deux. Une lame aponévrotique tendue en avant de ce mtiscle le sépare de ceux de la couche superficielle. Au-dessous de lui sont deux muscles séparés sur la ligne médiane par un interstice celluleux : c'est le fléchisseur profond des doigts, en dedans ; le fléchisseur propre du pouce, en dehors.

2® Région radiale. — Les muscles de la région radiale descendent de Pépicondyle et forment une saillie très développée au câté externe de Pavant-bras. Les principaux sont: le long supinateur et les deux radiaux. Au-dessus du faisceau épais que forme la réunion de ces trois muscles, le radius est immédiatement recouvert dans son quart supérieur par le supinateur, qui s'enroule autour de lui. Enfin il faut mentionner, à la partie inférieure, le carré \>ronateur, petit muscle quadrilatère n'ayant que deux travers de doigt de hauteur, étendu transversalement du cubitus au radius, et recouvert d'une lame aponévrotique très mince.

A la face postérieure de Pavant-bras, on ne trouve partout que deux couches, musculaires. Les muscles superficiels sMnsèrent à Pépicondyle, et sont de dedans en dehors : le cubital postérieur, l'extenseur propre du petit doigt, Pextenscur commun des doigts et Panconé. Tous ces muscles descendent un peu obliquement de dedans en dehors. L'anconé semble être la continuation du vaste externe du triceps brachial ei s'arrête au quart supérieur de Pavant-bras. La couche profonde est également

forinée de qualrc muscles Juxtaposés dans Tordre suivant, en partant du côté eiteroe : Tabducteur, le court extenseur et le long extenseur du pouce, puis l'extenseor propre de Tindicateur. Ces muscles sMnsèrent aux os de Tavant-bras et au ligament interosseux par leur extrémité supérieure et se portent un peu obliquement en bas et en debors. Une aponévrose isole les muscles superficiels de ceux de la couche profonde, comme à la face antérieure.

Tous les muscles que je viens d'énumérer ont des tendons qui naissent très haut dans répaisscur du corps cbarnu, et à la partie inférieure de Tavant-bras, ils soot complètement dénués de fibres musculaires. Ces tendons sont plongés au milieu d^an tissu cellulaire très lâche, lamellcux, abreuvé de sérosité, et qui, chez certains sujets, se change en véritables bourses closes. Deux de ces cavités, revêtues de sjna- ▼iales, existent constamment pour les fléchisseurs des doigts et le fléchisseur propre du pouce, et bien qu^elles appartiennent particulièrement au poignet, nous devons les mentionner ici, parce qu'elles se prolongent jusque sur Tavant-bras.

3" Squelette. — Le squelette de Pavant-bras est formé par le radius et le cubitos, laissant entre eux un intervalle plus large au milieu que partout ailleurs et fermé par une membrane fibreuse appelée ligament iuterosseux. Le radius, situé au côté externe, exécute autour du cubitus un mouvement de rotation, dans leqael le premier de ces os croise le second, et dans lequel l'espace interosseux est rétréci.

4"* Vaisseaux. — L'artère bumérale se divise, à la partie supérieure de TavaDtbras, en radiale et en cubitale. La radiale se dirige vers le bord interne do long supinateor et descend entre ce muscle et le rond pronateur d'abord, pois dansn moitié inf(^rieure, entre les tendons du long supinateur et du grand palmaire, dans rintersiice celluleux qui les sépare. En arrière, elle est séparée do radios eo haot par le court supinateur, plus bas par le tendon du rond pronateur. Le nerf radial est k son côté externe. La cubitale parcourt le tiers supérieur de Pavant-bras, en se dirigeant obliquement en bas et en dedans, sous les muscles épitrochléens, et se place ensuite entre le cubital antérieur et le fléchisseur sublime, en suivant une ligne qoi irait de Pépitrochlée au côté externe du pisiforme. Elle est recouverte immédiatement par le feuillet aponévrotique qni revêt le fléchisseur sublime. Le nerf cubital esti son côté interne. Cette artère donne naissance au tronc commun des interosseoses, qui s'en sépare un peu au-dessous de la tubérosité bicipitale du radius, se porte horizontalement en arrière et se divise aussitôt en deux branches : Pinterosseuse antérieure, qui descend au-devant du ligament interosseux, entre le long fléchisseur du pouce et le fléchisseur profond des doigts, et Pinterosseuse postérieure, qui passe audessus du ligament interosseux, fournit la récurrente radiale postérieure, puis descend jusqu'au poignet entre les deux couches musculaires de la région dorsale. Les veines profondes accompagnent les artères; les veines superficielles présentent beaucoup de variétés. Un ou plusieurs troncs principaux montent sur les parties latérales et reçoivent de nombreuses branches venant de la partie inférieure de Pavant-bras. Sur la ligne moyenne on trouve l'origine de la médiane commune. Les lymphatiques suivent la direction générale des courants veineux superficiels.

r»'» Nerfs. — Le nerf médian se trouve entre les fléchisseurs de^ doigts auxquels il fournit des filets, ainsi qu'à tous les muscles épitrochléens. Sa branche principale est le nerf interosseux qui suit le trajet de Partère du même nom. Le nerf cubital, d'abord très éloigné de l'artère, se rapproche et se place à son côté interne. Il fournit ao cubital antérieur et au fléchisseur profond. Une branche anastomotique Punit