CHAPITRE III

Les OS du carpe sont souvent affectés en premier lieu, et c'est du côté de la main que l'affection se propage ; le point de départ de la douleur n'est pas déterminé. Dans le commencement, une tumeur se forme sur la face dorsale du poignet, et la main se fléchit : cette flexion augmentant plus tard, on voit l'extrémité Inférieure des os de l'avant-bras, surtout le cubitus, faire saillie en arrière. La facilité avec laquelle l'affection des os de la première rangée du carpe passe à la deuxième rangée, fait qu'il y a rarement guérison spontanée ou oblcuue par nos moyens thérapeutiques. Il est vrai que ce» lét sions du car[)e ne compromettent pas essentiellement la vie, mais elles amènent parfois une telle maigreur, un tel épuisement par l'abondance de la suppuration, qu'on se voit dans la nécessité d*cn venir à une opération pour arrêter le marasme. Ici, les résections sont moius applicables qu'au coude;

66/i MALADIES DU POIGNET.

il y aurait trop de tendons à couper pour mettre le carpe à décoa?ert, et d'ailleurs les os étant affectés dans toute leur épaisseur, et plusieurs à la fois, il serait difficile d'enlever tout le mal. S'il était borné à un des os de l'avantbras, en ouvrant l'articulation par un des côtés, on pourrait, sans beaucoup de dégâts, faire une résection, mais précisément les cas qui indiquent une pareille opération sont les plus rares.

Orthopédie et opérations motivée* par \em maladlea en potgsel.

Orthopédie.

Ce que j'ai dit des fractures du radius, des luxations du poignet, dirigera le praticien dans l'emploi des moyens mécaniques. J'ajouterai ici que la portion inférieure de la gouttière représentée quand il a été question des maladies du coude, est applicable à la contention et au redressement du poignet. Je préfère cependant le bandage dextriné.* On applique d'abord une bande sèche, puis la bande dextrinée ; sur celle-ci des attelles en avant, en arrière, et même latéralement, selon la direction qu'on veut donner à la main. Audessous des attelles on peut, avec des remplissages, repousser les extrémités du radius ou du cubitus si elles font saillie. La dextrine étant sèche, on ailève les attelles, les remplissages, et la main reste absolument dans la direction que les attelles lui ont donnée ; le malade peut se servir en grande partie 'des doigts. Cet appareil est d'une très grande légèreté. J'ai actuellement sous les yeux un fait qui est on ne peut plus favorable à ce moyen de redressement et de contention. La main bot^ chez les enfants, quand elle n'est pas causée par l'absence d'un ou de plusieurs os, peut être redressée par des bandages simples.

TÉNOTOMIE.

D'après les principes que j'ai établis en parlant de la lénotomie en général (tome II, page 505), \e$ tendons des muscles qu'on pourrait couper avec le plus d'avantages dans la difformité du poignet par rétraction musculaire, dans certains cas de mains bois, sont : les palmaires grand et petit, le cubital antérieur ou le postérieur, les radiaux externes ; car les tendons de ces muscles se détachent facilement, et possèdent une gaine particulière. Ici la ténotomie pourrait avoir les avantages qu'on lui a reconnus dans ses applications aux diffonnités du pied. Les tendons des fléchisseurs et extenseurs des doigts, les abducteurs des doigts et du pouce, ne se trouvant pas dans les mêmes conditions anatomiques que les précédentes, se réunissent par des tissus intermédiaires qui ne leur laissent pas leur liberté d'action ; la cicatrice est adhérente partout, et les mouvements sont perdus, ou bien, s'ils sont conservés, ils n'ont ni étendue ni régularité. Les expériences de M. Bouvier sur jes chiens viennent à l'appuj de ce que j'avance. MM. Stromeyer, Dieffen-

bach. H. Larrey, J. Guérin, ont pratiqué sur Thomme des ténotomies an poignet qui confirment ces expériences. Je reviendrai sur cette question en parlant de la ténotomie de la main.

AxMPUTATION.

Cette amputation, surtout pratiquée par Fabrice de Hilden, a été préconisée par Paignon, Brasdor (1). Sabatier l*a pratiquée une fois, et il put constater plus tard que les cartilages des os de Tavant-bras n'avaient pas été exfoliés; la peau y adhérait. C*est l'amputation du poignet qui fut faite au duc de la Yrillière par Andouillé. Il y avait un éclat assez considérable détaché de la partie externe du radius, et cependant tout se passa bien ; il n'y eut point d'exfoliation (2).

Ainsi donc, quand les lésions de la main seront considérables, et qu'elles s'étendront même un peu vers le commencement de l'avant-bras, on pourra amputer dans l'articulation du poignet. Il est bien entendu que je parle d'une lésion physique. S'il s'agissait d'une dégénérescence, on devrait s'éloigner davantage du mal. J'ai fait une amputation du poignet dans un cas d'écrasement de la main; la contusion de la peau s'étendait même jusqu'à l'articulation ; j'eus très peu de peau saine pour recouvrir l'articulation, et cependant la cicatrisation s'opéra très bien et fut très satisfaisante. Il y eut, à la vérité, une inflammatbn profonde de l'avant-bras avec fusées purulentes, mais de larges incisions multipliées arrêtèrent l'inflammation, vidèrent les abcès, et le malade sortit de l'hôpital parfaitement guéri. Une main artificielle adaptée au moignon lui rend maintenant les plus grands services.

A. MÉTHODE CIRCULAIRE. — Elle doit être préférée quand on peut avoir un peu de peau sur tous les points du poignet La manchette tégumentaire est préférable aux lambeaux qui contiennent plus ou moins de tissus fibreux. L'aide tire assez fortement la peau du côté du coude ; on pratique l'inci*^ non circulaire qui n'entame qu'elle, et qui empiète sur la main de manière à raser la racine des éminences ihénar et hypothénar. Le tégument est disséqué et relevé ; dès qu'on est vis-à-vis de l'articulation, on coupe nettement les tendons et les ligaments. Pour traverser convenablement l'article, on se rappellera son obliquité due au radius, qui s'avance beaucoup plus vers la main que le cubitus.

B. MÉTHODE A LAMBEAU. — On a recounu la direction de l'articulation, qui est, comme je viens de le dire, oblique. Elle suit une ligne qui part du sommet de l'apophyse styloïdedu radius, et se dirige obliquement en dedans et en haut pour se terminera l'apophyse du cubitus. L'aide tire les téguments du côté de l'avant-bras, le chirurgien applique le talon d'un petit couteau à un seul tranchant sur l'extrémité interne de l'article, et incise la peau sur le

(1) Mémoires de V Académie de chirurgie, t. V, in-4.

(2) Voyei le tome cité des Mémoires de V Académie^ p. 275-645.

do6 de la maiu, en suivant une ligne courbe qui a sa convexité du côté des doigts. L'aide tire toujoui*& le» téguments vers le coude; alors le couteau, qui est arrivé à rcxtrémité externe de Tarticle, rebrousse chemin et parcooit une ligne courbe dont la convexité est alors du côté du coude. Ck)mme c*est

là la direction de l'articu- ^'^* '^^*- lation, cette seconde inci-

sion, en coupant les tendons et les ligaments, ouvre la jointure. Quand on a bien dégagé les côtés, le couteau passe facilement sous les chairs de la région palmaire pour tailler le lambeau antérieur. Onann soin ici d'incliner on pen le tranchant en bas, pov éviter le pisiforme. Li figure 735 représente ITncision sur la main par nne ligne à convexité Inftrieure ; l'incision profwide, celle qui pénètre dans le poignet, est indiquée par une autre ligne au pointillé, ligne courbe h convexité supérieure. La réunion de ces deux lignes forme un losange.

Cette amputation, qui ne vaut pas mieux que l'amputation circulaire, est de bcaucou|) préférable à celle qui consiste à tailler d'abord le lambeau palmaire, en piquant les chairs devant l'articulation.

RÉSECTIONS.

A, Procédé de Ph.-J. Roux. — Sur le bord externe du radius et le bord interne du cubitus, le plus près possible de la face antérieure, on pratique d*abord une incision qui ne doit pas atteindre les vaisseaux et les nerfs voisins. Ces incisions sont terminées au niveau de rarticulalion. De l'extrémité inférieure de chacune part une incision transversale allant jusqu'au bord correspondant du faisceau des tendons extenseurs qui recouvrent en partie la face postérieure de l'articulation. On a ainsi formé deux lambeaux en 'i; on les diss(*que en ménageant les tendons qui glissent dans les gouttières dorsales des os , ils sont isolés suffisamment pour permettre de passer derrière

eux une compresse, une spatule ou une plaque de carton. On commence par scier le cubitus ; c'est ki que le tire-fond est utile, car ce petit fragment de cobitus gKsse des doigts, des pinces et autres agents employés pour le saisir. On porte fortement la main en dehors pour aider l'opérateur à séparei* 1q firagment osseux de ses attaches avec le radius et le carpe. L'aide renverse la main en dedans, et l'on peut alors scier le radius comme on vient de le faire pour le cubitus, ou le désarticuler d'abord, pour le luxer et le réséquer ensuite. Les os du carpe sont amenés à la surface de la plaie, et l'on en emporte, s'ils sont altérés, un ou plusieurs, ou les deux rangées. Cette opération devient alors extrêmement grave, et ne permet pas d'espérer une couformation un peu supportable.

B. Procédé de M. OuBLEa — Une seule incision longitudinsde sur le côté de chaque os est faite, en commençant toujours par le cubitus : porter la main en d^ors, détruire Farticulation cubitale et luxer Tos avant de h réséquer. On passe ensuite au radius, qui est enlevé de la même manière.

C. Procédé de M. Velpeau. — Ce chirurgien réunit complètement les incisions longitudinales par une incision transversale sur le dos du poignet, ce qui donne tout de suite un lambeau quadrilatère à base inférieure ; on le dissèque et ou le renverse vers la main. On écarte, autant que possible, les tendons et les chairs de la face palmaire, on les détache des os, sous lesquels os passe une plaque de bois ou de carton ; les deux os sont sciés d'tm seul cmip ; on les luxe et on les sépare des os du carpe.

Il est évident que c'est le prooédé de M. Velpeau qui donne le plus de fiicilité à la manœuvre, mais il sacrifie beaucoup plus de tissu, et expose les tendons à Texfoliation. On va voir par le procédé suivant, le cas qu*0D doit faire des tendons dans une pareille opération.

D. Procédé de Bonnet (de Lyon). — Après la résection du poignet, on espérerait en vain la conservation des mouvements de cette articulation ; par conséquent, il n'y a nul avantage ï ménager les tendons qui lui sont spécialement destinés, et qui gênent singulièrement l'opérateiur : ainsi l'on peut faire la section du tendon du grand palmaire et du cubital antérieur en avant» ceux des deux radiaux externes et du cubital postérieur en arrière ; alors le couteau peut entrer en plein tranchant, pour ainsi dire, dans l'articulation, et cela des deux côtés.

SECTION GIHQUANTIËME.

maladies de la main et des doigts.

Les maladies de la main sont très nombreuses ; elles peuvent être fort graves, ce qui s'explique par l'anatomie et la physiologie de cette partie du membre supérieur, car la main est en même temps un sens et un

658 MALADIES nu POIGNET.

face palmaire, 2* la face postérieure, 3" le squelette du poignet, 4' enfin les vaisiwii

el nerfs.

t" Face antérieure. -— La face palmaire, le talon de la main, fait, dans cette r^ gion, une saillie surmontée d'un pli situé à 10 millimètres au-dessous de Vartinil*tion radio -carpienne. Cette saillie disparaît dans Textension de la main. Sur k« parties latérales, on distingue facilemeut les extrémités renflées des deux os de l'aTiitbras. La peau de la face antérieure du poignet est très peu mobile, surtout en dedin au niveau du pisiforme : le tissu cellulaire qui double sa face interne est resserré <t difQcile à séparer de la couche sous-jacente. L*aponévrose antibrachiale se ooodeose à ce nivean, et, sous le nom de ligament annulaire, forme une sorte de roAte smi laquelle passent les tendons fléchisseurs du ponce et des doigts. Le petit palmaire « termine sur Taponévrose elle-même; le grand palmaire s'insère à Textréfloité sapèrieure du second métacarpien, le cubital antérieor, au pisiforme. Au-dessoas ii ligament annulaire existent deux bourses synoviales distinctes, destinées : l'aDe,ai tendon du fléchisseur du pouce, Tautre aux tendons des fléchisseurs des doigts. Co cavités synoviales se prolongent un peu vers Tavant-bras, et an niveau du ligaiieal annulaire, elles sont rétrécies en forme de bissac.

2° Face postérieure. — A la face postérieure du poignet, la peau est plus mobile, le tissu cellulaire moins dense qu'en avant. L'aponévrose d'enveloppe y forme aiHi un ligament annulaire sous lequel passent les tendons extenseurs. Ces tendons gtissm dans des coulisses ostéo-Gbreuses tapissées de synoviales et disposées dans lordif suivant : de dehors eu dedans, on trouve successivement : une gaine commune ai long abducteur et au court extenseur du pouce, au fond de laquelle vient s'iasem le tendon du long supinateur ; unegatne propre pour le long extenseur du ponce: oar gaine unique pour les deux radiaux externes; unegatne commune à l'extenseur de lindicateur et à l'extenseur commun ; une gaînc pour l'extenseur du petit doigt; enfio. une gaine pour le cubital posU'ricur. On arrive ensuite sur les os et les articulaiioib. Deux petites saillies osseuses occupent les extrémités du diamètre transverse du poignet : Texlerne, apophyse styloide du radius, descend un peu plus bas que rinterne, appelée apophyse styloide du cubitus. L'apophyse antérieure du trapèze et de Pw pisiforme, avec la saillie de Tos crochu, forment, sur la seconde rangée du carpe, tae gouttière qui est transformée en anneau complet par le ligament annulaire.

3" SqueleUe. — I/articulation radio-cubitale inférieure est constituée parlajuiuposition de I extrémité inférieure du radius cl du cubitus. Le premier de ces « roule autour du second, el ils sont maintenus en contact par des ligaments SMei lâches pour donner à ces mouvements retendue do près d'un demi-cercle, l/articuljlion radio-carpicnne unit les o> de la première rangée du car|>e aux os de ravantbras. Du côté du radius, la surface arliculairc est triaui^ulaire, légèrement touroe^ en avant et inclinée en bas et en dehors. l/extrémi(é inférieure du cubitus était depassée par le radius de 2 millimètres environ, le niveau est rétabli par riuterpositioQ d'un disque fibro-cartilagineux. Les trois premiers os du carpe forment nue espèce de condyle à grand diamèlre transversal et forlenienl incliné en arrière; le scaphoidc, le senii-luuaire et un peu du pyramidal répondent au radius ; le reste do pyramidal répond au cartilage qui revêt l'extrériiité du cubitus. On trouve autour de celle articulation deux ligaments latéraux, des ligaments antérieurs et posteriran très forts. L'articulalion des deux rangées du rarpe enire elles appartient en grra^ partie à la cla^^c des enarlbroses; eu efl^et, le grand os el l'os crochu forroeiit vo^