CHAPITRE II

Nous avons déjà parlé, dans le deuxième volume et dans la précédente section, de la ténosynite crépitante. Cette inflammation légère des gaînes tendineuses qu'on remarque surtout à l'avant-bras sur son bord radial, est très fréquente au poignet. L'inflammation aiguë, la véritable synovite du poignet, est rare ; on observe rarement aussi l'hydarthrose de cette articulation. Quand cette hydropisie a lieu, la sérosité tend à soulever dans tous les sens le sac qui la renferme. Mais c'est vers l'extrémité du radius que la tumeur fluctuante se prononce davantage, parce que sur ce point la synoviale est plus superficielle. En avant, la tumeur est masquée par le faisceau épais des tendons fléchisseurs des doigts et de la main, et sur le$ çôt^, les ligaments latéraux empé-

chent cette tumeur de se former. I^es petits fiaisceauz fibreux qui composent les ligaments laissent entre eux certaines fentes, des hiatus qui ne sont comblés que par la synoviale, laquelle est quelquefois refoulée en dehors et fait hernie ; il se forme alors la tumeur articulaire qui a été appelée ganglùm^ noflus. Cette tumeur, cette espèce de kyste communiquant avec l'articiilation est rare. Les faits peu nombreux qui ont été observés se rapportent II des tumeurs du poignet. « Chez deux malades, dit M. Yelpeau, il m'étail facile de faire fuir le liquide' du kyste dans Tarticulation et de Ty faire reiH trer, au moyen de certains mouvements ou de certaines pressions ; deux foîi j*ai pu examiner sur le cadavre des kystes de cette espèce et en mivre la eovite jusquà l'intérieur de la jointure (1). Ainsi, c'est là un véritable diverticulum de la synoviale dont Texistence est incontestable. Mais il iaut qouta' que quelquefois la communication entre le ganglion et la synoviale ne peut être démontrée ; on trouve tout au plus un pédicule Imperméable entièrement plein ; il arrive même que la tumeur n'a pas plus de rapport avec Tarticulation que les autres parties qui Tenvironnent. (Voyez tomell, pageAS?.) On conçoit qu'un kyste communiquant d'abord avec l'articulation puisse jen devenir indépendant, car il peut arriver ici ce qui a lieu pour la tunique vaginale, qui, en communication d'abord avec le péritoine, se constitue organe indépendant à une certaine période de la vie. Ces kystes qui communiquent, ou qui ont communiqué avec l'articulation, ne sont pas les seules cavités closes du po^et : il peut s'en former aussi dans le tissu cellalaire environnant, comme dans le tissu cellulaire des autres régions. Mais les tumeurs les plus fréquentes de cette jointure sont dues à une hydropisie des cavités closes péri tendineuses, qui ont été décrites au tome II, page 685 et suivantes ; ce sont les kystes hydatidiformes de Dupuytren. Pour bien savoir la pathologie de ces kystes, il faut connaître l'organe normal. On se rappellera donc que les tendons des fléchisseurs en rapport avec la face palmaire du poignet sont unis par une membrane de la nature des synoviales ; cette membrane se termine en cul-de-sac au-dessus du ligament annulaire du carpe vers l'avant-bras, et au-dessous de la racine des éminences thénar et hyi>othénar dans la paume de la main. C'est donc une poche à part qui ne communique nullement avec la synoviale articulaire, et qui est séparée du fascia sous-cutané par les aponévroses. Sur le dos du poignet il y a une toile semblable qui unit les tendons des extenseurs ; cette large cellule s'étale de plus en plus en gagnant le dos de la main, et elle se perd insensiblement eu remontant vers les muscles de l'avant-bras. Maintenant, supposez que ces poches malades se remplissent d'une humeur quelconque ; elles forment alors une tumeur dont les grands diamètres seront selon le grand axe de l'avant-bras. Les rapports de la membrane malade avec les ligaments annu-

(!) Voyez Phistoirc de M. Doubowiski dumlÀnnaks de lachirurgiâ. Paris, 1841, t. I, p. 129.

laires expliquent sa forme eu bissac. L^étranglemeut sera dû à ces bandes fibreuses sous lesquelles la tumeur se trouve située. La pression fera passer le contenu d*un renfleroeut à Tautre. L'ampleur de la membrane malade» ses rapports avec les tendons, expliquent le volume assez considérable, riné-> galité de ces tumeurs» circouslances qui les diiïéreucient des tumeurs avec hernie de la synoviale, lesquelles sont peu volumineuses et également arron^ dies : ce sont ces dernières qu'on a appelées ganglions. Les tumeurs formées par les poches péritendineuses contiennent des produits plus variés et plus morbides : ainsi, c'est un liquide séreux ou une humeur synoviale, de la matière gélatiniforme, un pus séreux. Enfin, on observe dans ces poches ces petits corps dont a tant parlé Dupuytren, qui sont considérés aujourd'hui comme des concrétions d'albumine ou de fibrine. Ce sont ces corps qui, allant d'une moitié de la tumeur à l'autre, donnent cette sensation particulière d'une petite chaîne contenue dans une bourse qu'on presserait entre les doigts. Tons les moyens employés pour la cure radicale de Fhydrocèle ont été tentés ici, soit pour la giïl^rison des kystes qui communiquent avec l'articulation, soit pour faire disparaître les produits contenus dans les poches péritendineuses : ainsi, ponction simple ou avec injections plus on moins hritantes ; séton, incision, épispastiques ; on a ajouté les caustiques, l'écrasement et l'extirpation, surtout quand il s'est agi de ces ganglions qui sont f(H*més par unehernje de la synoviale articulaire. Je crois qu'on doit toujours commencer par une simple ponction sous-cutanée, comme Bégin l'a conseillé ; si la tumeur se reproduit, la cure radicale sera surtout assurée et ne sera pas plus dangereuse que par les autres moyens, si l'on pratique une large incision et si l'on soumet la plaie à une irrigation continue, comme le veut A. Bérard. ^