CHAPITRE iV

La main est la partie du membre supérieur qui dégénère le plus souvent. £n effet, on trouve dans cette région, beaucoup plus fréquemment qu'à ràvint-bras et an bras, des anévrysmes par dégénérescence des artères et des varices. Les véritables kystes, les lipomes, le cancer, y sont plus fréqtients aussi. Si Ton remarque que dans les tumeurs blanches du poignet, les os du carpe sont presque toujours malades, soit primitivement, soit con^ sécutivement ; si l'on considère que Icîs métacarpiens et les phalanges sont peut-être les os qui offrent le plus d'exemples de spina rentosn, espèce de tumeur qui n'est autre chose qu'un certain état du tubercule osseux ; si l'on

entre dans ces considérations, on verra qu*il n'y a rien d'exagéré dans ma proposition.

Les lipomes ne sont pas très rares à la main, et on les trouve à une certaine profondeur. On a souvent confondu avec ces tumeurs grakseuses des tumeurs vasculaires qu'on observe aussi assez fréquemment à la main. Pendant que Dupuytren était adjoint à l'Hôtel-Dieu de Paris, il eut à opérer un lipome de l'éminence thénar qui se prolongeait sur toute la face interne du pouce. Cette tumeur avait le volume d'une pomme. Pelletan, qui était chirurgien en chef, avait émis l'opinion de sacrifier le pouce pour abréger l'opération. Dupuytren fil prévaloir ici un principe qui ne sera januis oublié par les chirurgiens, celui qui veut que l'on conserve autant que possible les doigts dans les opérations qu'on pratique sur la main. Dupuytren préféra donc une opération assez longue, minutieuse, qui consista en une incision cruciale, comprenant la peau et le tissu cellulaire sous-jacent Après avoir découvert le lipome, l'opérateur procéda à une dissection très lente, très prudente, des tissus qui faisaient adhérer la face profonde de la tumeur, afin de n'ouvrir aucune articulation. Cette opération fut suivie de quelques accidents graves ; mais le malade finit par guérir en conservant le pouce. M. Alph. Robert a fait part dernièrement à la Société de chirurgie d'un fait qui se rapporte à cette catégorie de tumeurs : c'était un vrai li|>ome dans la région profonde de la main. On comprend que là il est souvent difficile de distinguer le véritable lipome de la tumeur par dégénérescence vasculaiie, de la tumeur érectile, du nœvus subcutaneus de A. Bérard, de cette variété enfin qui atteint les tissus qui sont au-dessous de la peau, muscles, tissus fibreux, les os eux-mêmes ; car on sait que les tumeurs érectiles peuvent, quand elles sont profondes, n*oiïrir aucune coloration anorinalo extérieure; elles peuvent aussi n'être le siège d'aucun mouvement et d'aucun bruit anormal. Or, comme les deux espèces de tumeurs (celle qui est vasculaire et le lipome) sont également douces au toucher et d'une certaine mollesse, on les confond souvent. Dans tous les cas, si l'on se décide à une opération, on devra se munir des moyens les plus puissants pour dompter les hémorrhagies : on devra préalablement mettre plusieurs cautères au feu, afin de s'en servir si la ligature, la compression directe ou indirecte ont échoué. Dupuytren extirpa une tumeur érectile qui, comme je l'ai dit, n'offrait aucun mouvement, aucun bruit, aucune coloration anormale; elle était comme une figue mûre et en avait la mollesse. Le malade avait dit cependant que cette tumeur diminuait beaucoup dans certaines circonstances, par exemple après des travaux pendant lesquels elle était comprimée. Sur cette indication, Dupuytren fit exercer une compression pendant toute une journée; le lendemain, n'observant aucune diminution, il crut à un lipome et entreprit de l'extirper; mais à la première incision, un jet de sang vint le détromper, et l'extirpation étant achevée, on reconnut un amas de vaisseaux entrelacés comme ceux qu forment des tumeurs érectiles profondes.

Dans un mémoire inséré parmi ceux de l'Académie de médecine, Breschel (i) montre un exemple très remarquable d'une tumeur de la main produite par une lésion organique des artères, qui consiste en une dilatation de ces vaisseaux Fig*737. avec allongement {dilatation cirsoïde, varice ortérielle). C'étaient surtout les arcades palmaires superficielle et profonde qui offraient cette dilatation à un haut degré (fig. 737). On comprend toute la gravité d'une pareille alîection, les difficultés du diagnostic, quand les artères seules de la main sont affectées, et surtout Tinsufiisance et les dangers de la médecine opératoire. . -.

J'ai déjà fait entendre que le tubercule est \\] fréquent à la main ; il atteint surtout les os de cette partie à un âge très tendre. Le tubercule pousse alors dans le milieu même d'une phalange ou d'tiB métacarpien ; il dilate ces os qui sont transformés en une espèce de coque oblongne. La tumeur est donc fusiforme, ce qui est très remarquable aux doigts ; elle reste très longtemps indolente. Il lui arrive même quelquefois de ne jamais s'enflammer d'une manière évidente, et le tubercule est à peu près résorbé; une portion se putréfie et reste ainsi dans le sein de l'os. Mais, le plus souvent, la coque dans laquelle ce produit est renfermé s'amincit toujours de plus en plus, finit par se perforer sur plusieurs points : alors la matière tuberculeuse est éliminée; la poche osseuse revient sur elle-même; la phalange se reforme et reprend son évolution d'une manière plus ou moins régulière. Les chirurgiens qui sont au courant des progrès de l'anatomie pathologique se gardent bien maintenant d'entreprendre à la légère des extirpations de la main ou des parties de la main pour de prétendues caries incurables.

Le cancer est aussi plus souvent observé à la main qu'aux autres fractions du membre supérieur. C'est surtout la forme encéphaloîde qui se remarque ici ; c'est la dégénérescence la plus maligne, celle qui récidive avec le plus de promptitude. Aussi les principes

(1) Mémoires de V Académie royale de médecine^ t. Hï. p. 138.

It

que j'ai soutenus tantôt, quand il s'est agi cropérations pratiquées sur h main, doivent -ils être modifiés quand ces opérations sont motivées par un cancer. Ici on visera moins à la conservation des parties en rapport avec la tumeur. Pour peu qu*un doigt ait des connexions avec le cancer, il devra être sacrifié; pour peu que la tumeur adhère à plusieurs os de la main, todte la main devra subir le même sort. Ainsi, Boyer a extirpé cette partie poor un cancer encéphaloîde, et M. Rognetta a consuté que trois ans après fl n'j avait pas de récidive.

Opératl^Bs qo*oii pratique rar la main et mur les doigte.

Je ne dirai rien ici de particulier sur Torthopédie de la main, je renvoie le lecteur à ce que j*ai écrit sur les moyens de contenir, de redresser k poignet Après les amputations, les résections, je traiterai des mains artificielles.

TÊNOTOMIE.

m Il faut distinguer les opérations qu*on pratique sur Jes tendons, la téa*tomie proprement dite, de la section on résection des brides fibreuses de k main.

A, TÊNOTOMIE PROPREMENT DITE. ~ Je Commence par cette citation éa savant professeur de Saint-Pétersbourg, sur lequel la ténotomie de la main i été pratiquée : « On a appliqué, dil-il, aux membres supérieurs la ténoUmie, absolument c^mme on le faisait aux membres inférieurs, tandis qu'il y a là une grande différence à observer. Dans les membres inférieurs, la fonoe est la chose principale ; en la rétablissant un est presque sûr de rendre aa malade l'usage de son membre; dans les supérieni's, la forme est chose secondaire, Tusage est la chose principale : en rétablissant la forme dans uipe main, il ne faut pas perdre de vue l'usage (1 ). »

Pour peu qu'un muscle coupé puisse reprendre ses fonctions comme dav l'état normal, il faut qu'il présente certaines conditions qu'on ne retrouve point dans ceux qui fléchissent les doigts. La présence des gaines synoviales est surtout une cause de non-réussite, parce que dans leur intérieur les bouts du muscle divisé ne peiivcnt le plus souvent se réunir, en sorte que ks mouvements sont nécessairement abolis. C'est celte raison, dit A. Bonnet, qui rend compte des insuccès qui oui suivi plusieurs tentatives de section des fléchisseurs des doigts au niveau des phalanges. C'est ainsi que Dieffenbach i échouédeux fois, Stromeyer deux fois également, et M. .1. Guérin une fois sur M. Doubowitski lui-même. L'expérience du chirurgien de Lyon est conforme à celle de ces aiileiu-s. H a coupé chez un malade les quatre tendons des fléchisseurs communs au ni\eau de la preniière phalange; à la suite de

(l; Doubowitski, Annales dr la chirurijie. I-aiis, 18it, t. I, p. 129.

TÉNOTOMIK. 695

cette opération, les doigts sont toujours restés. (^tendus cl incapables de saisir Oléine les corps un peu volumineux. Mais alors, dit-on, la section des fléchisseurs doit réussir dans la paume de la main, car là ces muscles ne sont pas contenus dans des gaines synoviales. M. Ilipp. Larrey avait espéré réussir en se plaçant dans cette dernière condition, et en pratiquant i*opéralion par cette nouvelle méthode ; il n'a pas été plus heureux que les autres. Il a pa redresser les doigts qui étaient rétractés, mais leurs mouvements de flexion ont été abolis. Dans ces cas, il paraît que la continuité des bouts tendineux ne 8*est pas rétablie. Pour conserver aux muscles fléchisseurs des doigts leur action normale, il faudrait les couper à Tavant-bras. Mais d'autres motifs empêchent de pratiquer l'opération dans cette région. En effet, si l'on coupe les muscles à la partie inférieure de l'avant-hras, on risque de blesser le nerf médian et de produire ainsi une lésion beaucoup plus grave que la maladie que l'on cherche à combattre; si, au contraire, on les divise à leurs attaches supérieures, alors il est évident qu'on n'arrivera à aucun résultat à cause des adhérences nombreuses que ces muscles ont avec des parties environnantes et des longues insertions qu'ils prennent sur les os. De cette considération, il résulte que la section des muscles ou tendons fléchisseurs des doigts li'ofl're aucune chance de succès; si on la pratique au niveau des phalanges ou de la paume de la main, les doigts perdent pour toujours la possibilité de se flécffir et de saisir les corps (infirmité beaucoup plus gênante que la contracture) ; elle expose à la blessure du nerf IKiédian si elle est faite près du poignet, et elle est inutile quand l'incision |)orte sur les insertions supérieures des muscles (Bonnet, de Lyon). On le voit, je cite presque toujours ici des hommes très compétents.

n est des cas, selon M. Velpeau, où l'on peut se permettre la ténolomie de la main, des doigts, sachant bien qu'on ne rendra pas les fonctions aux organes coupés. C'est quand un doigt est collé dans la main : il gêne alors, non-seulement parce qu'il ne sert point, mais encore parce qu'il empêche de pouvoir embrasser aucun instrument, aucun corps étranger, parce qu'il abolit les fonctions de la main tout entière. Kn redressant un doigt pareil, dût-il rester ensuite coruplétemen! immobile, on rendrait encore service au malade. Rien ne s'oppose, au surplus, h ce (pi'on ne le redresse qu'aux trois quarts ou à demi, de manière que, représeiUani un arc de cercle, il puisse à l'occasion soutenir quelque corps, lui servir d'appui.

Si, comme j'en ai vu un exemple tout récemment eucore, dit iM. Velpeau, diez un monsieur qui, depuis plusieurs années, est (ourmenié par une rétraction très douloureuse des doigts de l'une des mains ; si, dis-je, on pratique la ténotomie, on débarras^^era oertaineinejit îe n^aladed'un incou\énicnt qui peut aller jusqu'à rendre la Aie 5 charge. Ce monsieur, que tourmente tm tremblement presque conlinuel, qui paraît îivoir la moelle épinièrc malade, a les doigts si forlênienl n-tirés, qur drnx d'entre eux lui ont ulcéré la paume de la main. > 'est-il pas évident cjuil doit désirer avant tout «ju'ou

le délivre de pareilles souiïrauces, quand même il serait impossible d*altaquer la cause de son tremblement général ? £t peut-on nier Futilité de la ténotomie en pareille circonstance (1)?

B. Division et excision des brides de la main. — Ces brides peuvent être cicatricielles, suites de brûlures ou réellement fibreuses.

DivlfltoD et exelflloD de« brides eteatrieielles. — On sait qu'il y I deux procédés : M* celui qui consiste à exciser tout le tissu inodulaire et à réunir immédiatement la plaie qui résulte de cette excision ; 2^ celui qui consiste à pratiquer des incisions, des débridemeots sur différents points de la bride, de la cicatrice vicieuse qu*on étend peu à peu par des moyens mécaniques. Le premier procédé, surtout préconisé par Delpech, est certainement le plus rationnel; c'est celui qui exposerait le moins aux récidives. Mais si Ton a présents à Tesprit les faits de brûlure des doigts, on verra combien les cicatrices sont étendues, combien il reste peu de peau saine et les difficultés d'appliquer le premier procédé. Le second procédé est donc plus souvent mis en usage.

■MvIflioD et exelflloD de« brides abrea«e«. — Dupuylren divisa^par une incision transversale les prétendues languettes aponévrotiques et la peaa qui les recouvrait.

M. Goyrand conseilla d'inciser la peau longitudinalement sur chaqve bride préalablement tendue, d'écarter les lèvres de ces incisions, de les détacher par la dissection des cordons fibreux, et de couper en travers ces cordons ainsi isolés. Si les brides prédigitales envoient des prolongements aux premières phalanges, avant d'aller s'insérer aux secondes, dit ce chirurgien, on les coupera au-dessus et au-dessous de ces prolongements ; si la section de ces cordons fibreux laisse dans la plaie des lambeaux flottants, on les excise. Les incisions de la peau sont réunies par première intention.

Dans le dernier mémoire qu'il a publié sur ce sujet (1835), M. Goyrand a allribné à A. Cooper un procédé qu'il décrit en ces termes : « On glisse sous la peau, à côté du corps qui met obstacle à l'extension, un bistouri \ lame étroite, avec lequel on va couper celle espèce de corde, sans diviser la peau qui la recouvre. De cetle manière, dit M. Goyrand, on ne fait à la peau qu'une petite ponction. >> MM. Richelot et Chassaignac ont compris autrement le passage du chirurgien anglais ; voici ce qu'ils lui font dire : • Quand la rétraction est due à l'aponévrose, et que la bandelette est étroite, on peut avec avantage en faire la division avec un bistouri étroit, à travers une plaie très peu étendue des téguments. » Il paraîtrait, d'après cetle dernière traduction, que A. Cooper divisait les téguments sur la bride, et non à côté, comme le croyait M. Goyrand. Quoi qu'il en soit, le procédé par ponction latérale et division sous-cutanée de la bride, dont M. Goyrand re-

(I) Voyez Exposé sur la discussion de la lénolotnie (Annales de la chirurgie. Paris, 18i2, t. VI, p. 418; l. Vil, p. 32).