ANOMALIES ET DIFFORMITÉS DE LA HANCH

Les anomalies et les difformités de la hanche les plus nombreuses et les plys importantes à connaître sont celles qui produisent Iqs déviations des cujsses, les luxations congénitales de ces membres, quç nous allons étudier avep quelque détail.

Ilévfatloiis. — ' LaxatloBS eon^éaltalea de la evlaae.

Les déviations des hanches ont été étudiées en partie dans le deuxièrae volume, quand il a été question des fractures et des luxations du fémur, et des suites de ces lésions physiques non traitées ou mal traitées. On verra plus tard que les luxations dites spontanées, qui sont des conséquences d'une lésion organique de la hanche, produisent des déviations. Pour simplifier les cpiestions, il ne sera question dans cet article que des rapports anormaux du fémur et du bassin existant avant la naissance, et qui constituent ce qu'on a appelé luxations congénitales des fémurs, lesquelles peuvent être conmôé^ fées ici comme cause des déviations de la cuisse. Hippocrate connaissait ks taxations congénitales du fémur, et même celles des autres arlicolatioiiii Ainsi on peut voir dans le livre le plus remarquable de ses œuvres (1) : « Luxation en dehors, congénitalu ou non...; puis luxation en dehors des deux cuisses, soit de naissance, soit par maladies > Bien plus, sous le titre Pied bot, Hippocrate traitera de quelques luxations congénitales du pied* prévoyant ainsi tout ce que pouvait produire l'analogie, et ne laissant pas

(1) Œuvres d' Hippocrate, édition de M. i.ittré, t. IV, p. 239 et suiv.

même aux modernes Tidée d*abuser de celte analogie. Gq)endant il (M arriver à la fin du xviii*' siècle, à Paletta, pour que la science distingue, réellement la luxation congénitale de la luxation accidentelle, et même Tattention des praticiens n'a véritablement été éveillée sur ce point que depin les travaux de Dupuytren, qui éclairent surtout l'anatomie pathologique et la symptomatologie. Plmtard, MM. Humbert, Pravaz, Gerdy, Ch. SédiDoC, J. Guérin, Bouvier, etc., ont traité cette question sous tous les points de vue, et se sont efforcés d'instituer une thérapeutique rationnelle.

[Anatomle pathoio^iqae. — Le plus fréquemment, la tête du fémur ert luxée dans la fosse iliaque ; la luxation ilio-pubienne et la sus-cotyloîdienne ont été vues par MM. J. Guérin et Pravaz; l'ischio-pubienne par Ghaussicr et Delpech.

La luxation iliaque, la seule dont il sera question ici, présente à étudier l'état de la capsule articulaire, du ligament rond, des surfaces osseuses, des os et des muscles voisins.

La capsule articulaire est d'abord simplement allongée, plus tard perifaiée par la tête du fémur. Dans le premier cas, tantôt les insertions normales ée la capsule ont conservé leur situation primitive ; tantôt elles sont d^>laoée8L M. Bouvier (1) a proposé le nom de syndesmose pour la première forme, de capsule déplacée ou refoulée pour la seconde.

Dans la syndesmose, la capsule est composée de trois portions : la ootyloîdienne, la fémorale et la partie libre ou intermédiaire. La portion cotyMdienne e»t insérée au pourtour du cotyle ancien, elle est resserrée et s'applique sur la cavité articulaire de faç^n à la fermer comme un rideau. La portion fémorale contient la tête du fémur, et la surface interne est en rapport immédiat avec cette tête et le col du fémur, pendant que la surface externe est en contact avec l'os Uiaque, et tapisse l'excavation cotyloîdienne de formation nouvelle ; elle adhère à l'os iliaque par des liens fibreux, et en est séparée par une synoviale. La portion intermédiaire ou libre est plus on moins longue, et ressemble à un sablier ou à une bourse à double poche, froncée et rétrécie au milieu. La structure de la capsule est la même que dans l'état normal ; quelques-uns des faisceaux fibreux sont atrophiés ; d'autres présentent, d'après M. Bouvier, la forme d'un X, dont l'une des branches répond à l'ancien ligament de Bertin épaissi, dont l'autre, située en arrière de la précédente, la croise, en prenant son origine en arrière et au-dessous du colyle ancien, pour se porter en haut et en dehors et s'attacher au grand trochanter.

Dans les cas de capsule déplacée ou refoulée^ cette capsule embrasse les deux cotyles, c'est-à-dire l'ancien et le nouveau ; elle est moins longue et plus serrée que dans la syndesmose; les deux extrémités ne sont pas séparées

( I ) Leçons cliniques sur les maladies chroniques de H'appareil locomoteur, Parii ,

LUXATIONS CONGÉNITALES DE LA CUISSE. 71 li

par une portion intermédiaire isolée; les trousseaux fibreux appliquent exactement Tun contre l'autre Tilium et le fémur.

La perforation de la capsule n'existe pas à la naissance; elle se produit souvent dans un âge plus avancé, et alors la tête du fémur se met en contact immédiat avec la fosse iliaque externe.

Le ligament rond, dans les luxations par allongement, est aminci, allongé; quelquefois épaissi, d'autres fois détruit en partie ou en totalité.

La cavité cotyloïde ne présente pas de modifications sensibles dans la forme el la capacité, à une époque rapprochée de la naissance; le bourrelet cotyloMien est seulement déprimé à sa partie supérieure et externe, de façon à représenter le rudiment d'une cavité de nouvelle formation. Plus tard, le

Fig. 739.

Fig. 740.

ootyle se rétrécit et prend une forme triangulaire (fig. 739, a) ; il se remplit de tissu adipeux ou de productions cartilagineuses ; jamais il ne s'oblitère complètement. L'os iliaque présente une dépression plus ou moins marquée, conséquence de la compression exercée par la tête du fémur, alors même qu'il n'y a pas eu de contact immédiat. Lorsque la tête du fémur a perforé la capsule et qu'elle s'est mise en contact immédiat avec la fosse iliaque externe, celle-ci présente tantôt une surface osseuse légèrement élevée aulessus du niveau des parties voisines, tantôt une excavation peu profonde, entourée de quelques végétations osseuses (fig. 739, b\ Ih^, b)\ les surfaces ?n contact subissent quelquefois une transformation éburnée; elles peuvent rester séparées par une membrane synoviale.

La tête du fémur, diminue de volume, s'allonge et s'aplatit; le col fémoral 38t raccourci et abaissé ; très rarement ces deux portions osseuses sont complètement détruites (fiouvier).

Des modifications importantes à connaître, au point de vue de l'obstéirique, se passent du côté du bassin. Le corps et les branches du pubis t'amincissent et s'effilent ; il en est de même de la branche ascendante de 'ischion. Les tubérosités scialiques sont fortement déjelées en dehors ; l'ar- :ade pubienne a perdu de sa hauteur et s'est élargie. Le bord antérieur de

Tos iliaque est déjeté en dedans, ce que Vrolik (1) attribue à lu prédominance d*action du muscle psoas iliaque sur le moyen fessier, MM. Sédilit et Cruveilhier à la pression qu*eierce la tête du fémur. Les dimensîom de Texcavation pelvienne n*ont pas diminué de diamètre dans la luxatioo do*ible; elles sont même supérieures dans quelques points à celles de l*ëtat nomiL En cas de luxation unilatérale, le bassin est incliné du côté de la Intlkii; la moitié correspondante au membre luxé est plus large que Tautre moitié. Une observation communiquée par M. Pacoud à Pravaz semble néanmoii démontrer que Taccouchement est possible dans ce cas.

Les muscles qui entourent l'articulation sont déviés, les uns reMchés, d'autres tendus ; quelques-uns atrophiés ; d'autres ont subi la trinsformtion graisseuse ou fibreuse. Tous les os correspondant au membre luxé soit atrophiés.

Étioi«gi«. — Dupuytren (2), Tun des premiers qui aient attiré Fatleotion sur les luxations congénitales du fémur, les considérait oomne originelles, c'est-à-dire dépendant d'un défaut dans l'organiMlion àm gMBe& On a allégué ea faveur de cette hypothèse le déplacemeat simultané im4ffn fémurs chez boa nombre de sujets ; l'absence de maladie ârtiaibire mÊâ- Heure, la bonne santé des enfauca tu moment de h naissance* la iriwmiiï sion de ce fice de conformation par hérédité, ainsi que le protirtnt les fiôtt rapportés par Zwinger, Marjolin, MM. Vital, Maissiat, DuvaL D'avlres, et notamment Breschet, ont cru trouver une explication plus witirfafaate ii» un arrêt de développement de la cavité cotyloldc ; à quoi on peut (rfqeolir que, dans bon nombre de cas, la tête dû fémur et la cavité cotyloîde conservent leurs dimensions normales. D'après M. J. Guérin (3), toutes les Inxalions congénitales sont le résultat d'une rétraction convulsive des musdes sollicitée par une lésion du système nerveux. M. Malgaigne Ci) a objecté ï cette théorie que, d'après les dissections de M. Guérin lui-même, sur un certain nombre de fœtus monstrueux, les luxations se montrent plus nombreuses chez ceux qui ont le cerveau et la moelle épiiiière intacts; moins nombreuses et moins importantes, au contraire, chez ceux qui ont une destruction énorme des centres nerveux. M. Cruveilhier (5) explique les luutions congénitales |)ar une violence extérieure qu'exercent sur le fœtus les parois de la matrice, dans les cas de mauvaise attitude, et il croit que cette cause mécanique agit puissamment, surtout dans les cas où les eaux de l'amnios se trouvent en petite quantité. M. Malgaigne s'est rattaché à cette

(1) Essai sur les effets produits par les luxations du fémur. Amsterdam, 1839.

(2) Mémoire sur le déplacement originel ou congénital de la tête des fémurs {Répert. génér, d*anatomie, 1826, t. II, p. 151).

(3) Recherches sur les luxations congénitales , ISA \,

(4) Traité des fractures et des luxations^ l. II, p. 267.

(5) Traité d'anatomie pathologiquCt t. I, p. 505.

LUXATIONS CONGÉNITALES DE LA CUISSE. 715i

hécirie. D'autres chirurgiens. Gerdy, Pravaz, MM. Sédillotet Panse (1), ont ▼ancé que le déplacement de la tête du fémur est dû à une maladie de TaricolatîoH de la hanche. Ils se sont fondés sur les altérations que Ton rencontre lus quelques cas : telles qu'un excès de {synovie distendant la capsule ar^ iciibire (Parise), un gonflement du tissu adipeux coiyloîdien (Paletta), un iquide séro-purulent avec fongosités de la synoviale (Vernéuil), des suppuatioiis intra-articulaires (Morel-Lavallée). Ces faits dénotent la possibilité rnne coxalgie chez le fœtus; très probablement, beaucoup de luxations conlëDlt^les se développent par ce mécanisme. En est-il de même dans tous les as? M. Bouvier (2) croit que ces luxations ne reconnaissent pas une cause loique, et qu'elles sont la conséquence tantôt d'un vice de développementrifpnel, tantôt d'une maladie embryonnaire, tantôt d'une influence mécalique.

En dehors des théories propres à rendre compte du développement des QUtations congénitales, deux circonstances méritent d'être prises en consijerition : la plus grande fréquence de la maladie chez la femme que chez himmie, et la transmission par hérédité.]

JÊM. Maissiat et Sédiilot ont publié sous ce rapport des faits très curieux. âHBh te professeur de Strasbourg a connu une famille dans laquelle la mère tait une double luxation congénitale; le fils était aussi difforme des deux lanches; la 611e ne l'était que du côté gauche. Sur 32 cas, M. Phil. Boyer

trouvé le chiffre il pour les hommes, et 21 pour les femmes. Quand un enl côté est affecté, il n'y a pas de diflférence marquée pour le chiffre du ôté gauche et pour celui du côté droit. Sur un relevé de 29 cas , M. Phil. loyer a trouvé 13 cas de luxation double, lô simples; 8 pour le côté droit, I pour le côté gauche.

[SympcAmes. — Le membre inférieur est toujours raccourci de quelques Qiîlimèlres à plusieurs centimètres, d'après le degré d'ascension de la tête émorale. Dans la luxation unilatérale, la différence de longueur des deux nembres frappe à la première vue, que le malade soit debout ou couché. )aiis b luxation bilatérale, le raccourcissement est encore facile à constater, Hurce que les deux membres inférieurs offrent une disproportion marquée (vec le tronc, que les cuisses paraissent courtes relativement aux jambes. Le prand trochanter, plus ou moins rapproché de la crête iliaque, est généralenent projeté en dehors et porté en arrière; la saillie de cette apophyse est Doîjis prononcée lorsque ]a tête du fémur s'enfonce dans une cavité de réception nouvelle, ou qu'elle est raccourcie avec le col.

La fesse présente une saillie arrondie formée par la tête du fémur, que 'on reconnaît facilement en dehors de l'épine iliaque antéro-supérieure, et

(1) Parise, Archives générales de médecine^ 1842, t. XIV, p. 428. — Sédfllot, ^mtmal des connaissances médico-chirurgicales^ 1836.

(2) Loc. cit.

qu on rend plus apparente en plaçant le membre dans la rotation eu dedans et dans la flexion. Il est moins aisé de sentir la tête du fémur chez les femmes grasses, ou bien encore lorsque cette portion de l'os s*est creusé une cavité profonde. M. Bouvier (1) conseille, dans ce dernier cas, de la chercher en avant, près de Tépine iliaque, en imprimant au membre placé dans Textension des mouvements alternatifs de rotation en dedans et en dehors. Leiémur tout entier a changé de direction ; il est oblique en dedans, de telle façon que, dans la luxation double, les genoux se touchent lorsque le malade est debout Dupuytren professait que le membre est tourné en dedans ; Paietta, Pravaz, MM. Cruveilhier et Bouvier ont noté la rotation en dehors. La cuisse est plus volumineuse à la partie supérieure, plus grêle à la partie inférieure; on constate une dépression dans Faine à la hauteur des vaisseaoi cruraux.

Quelques pathologistes admettent qu'en appliquant le pouce dans le creux inguinal eren imprimant des mouvements de rotation au membre luxé, on ne sent plus la tête rouler sous les doigts. M. Bouvier a fait remarquer que ce signe n'a pas une grande valeur, attendu que dans l'état normal on ne sent pas mieux la tête du fémur, celle-ci ne débordant que fort peu la cavité cotyloïde, dans les mouvements de rotation les plus étendus. La fesse du côté luxé est élargie transversalement et aplatie; le pli de la fesse est plus élevé. Le membre inférieur tout entier est plus grêle que celui du côté opposé dans la luxation unilatérale, et l'atrophie porte à la fois sur les deux membres dans la luxation double.

Dans la station verticale, le bassin est renversé en avant, les épines iliaques rapprochées du plan antérieur des cuisses, au cas de luxation double; d'où résulte une concavité très prononcée de la colonne vertébrale. Dans la luxation simple, le bassin est surtout incliné latéralement, et forme, avec la portion lombaire de l'épine qui se redresse, un angle aigu d'un côté, obtus de l'autre. La région lombaire et quelquefois le racbis tout entier décrivent une courbe dont la convexité est tournée du côté du membre luxé.

Les mouvements isolés des membres sont plus ou moins étendus. La flexion de la cuisse reste la même; elle serait plus considérable, d'après Pravaz; l'adduction est plus prononcée que dans l'état normal, l'abduction est faible ; le mouvement de rotation en dehors est le plus facile.

La progression s'exécute de la manière suivante. Dans la luxation uuilatérale, le tronc est infléchi d'abord vers le membre luxé, la hanche de ce côté est alternativement abaissée et élevée, ce qui a pour conséquence de donner lieu à un balancement très disgracieux de tout le tronc. Dans la luxation double, les sujets se soulèvent sur la pointe des pieds ; ils inclinent la partie su|)érieure du tronc vers le membre qui doit supporter le poids du corps et détachent l'autre avec effort pour le porter en avant. Le tronc esl

(1) Leçons cUniqi*€s sur les malcuiies chroniques de l'appareil locotnoleur, 1858.