CHAPITRE II

Les lésions physiques du genou sont les fractures des extrémités articulaires du fémur, du tibia et de la rotule, les luxations de ces mêmes os.

toutes lésions étudiées dans le deuxième volume. C*est dans le geuou qu'on trouve le plus souvent ces espèces de corps étrangers sur la nature desquels on a beaucoup discuté ; c'est encore l'articulation sur laquelle on a obserié le plus de contusions et de plaies proprement dites.

Les contusions du genou sont directes ou par contre-coup ; c'est-à-dire qu'elles peuvent être produites par un coup appliqué sur cette articulatiofi ou par une chute sur les pieds. Cette dernière contusion, qui est produite par le choc réciproque des deux principaux os de l'articulation, est suivie quelquefois d'une arthrite, d'une ostéite chronique, dont la dernière conséquence peut être une tumeur blanche. Les contusions directes peuvent aussi avoir ce résultat fâcheux : ainsi celles qui ont lieu en dehors ou eu dedans des condyles du fémur ou du tibia. Les contusions produites par des coups sur la rotule, et dont les eflfeLs sont profonds, déterminent plus souvent une synovite. Cependant, il faut le dire, ces inflammations aiguës ou chroniques des os ou de la synoviale sont exceptionnelles; les effets les plus fréqueats des contusions articulaires sont des extravasations sanguines dans le tissu cellulaire qui entoure l'articulation dans les bourses séreuses sous-cutanées, et moins fréquemment dans la synoviale elle-même. Ces extravasations sanguines produisent des tumeurs qui ont la même origine, le même germe, le sang : mais selon le lieu où ce sang est déposé^ selon les modifications qu'il subit, les tumeurs revêtent des formes et prennent use gravité différente.

Quant au siège des tumeurs, elles seront extra- ou intra-articulaires. Pour le diagnostic, pour le pronostic, il y aura une grande différence entre une tumeur hématique qui sera en dehors de la synoviale, et celle qui sera formée par du sang accumulé dans cette membrane même. Parmi les tumeurs hématiqucs extra-articulaires, on distinguera celles qui sont formées par le sang infiitré dans le tissu cellulaire et celles qui sont formées par le sang répandu dans une bourse séreuse eu rapport avec le genou. Le sang infiltré dans le tissu cellulaire donne lieu à des tumeurs plus ou moins diffuses dont la compression produit cette sensation particulière, ce bruit, ce cri de la boule de neige qu'on écrase dans la main. Ces tumeurs sont, en général, d'une facile résolution, et il est rare qu'après la disparition du sang il survienne des accidents, si le périoste, si les os n'ont pas été contus à un certain degré ; si, au conliaire, ils ont été contus, on peut observer, au moment où l'on s'y attend le moins, les accidents les plus graves. I^es tumeurs formées par le sang qui s'épanche dans une bourse séreuse , ces tumeurs offrent un véritable relief; elles instituent, en général, ce qu'on appelle Vliygroma. Ici la résolution est bien moins facile que tantôt ; l'état chronicjue est presque immanquable. Si la contusion n'est pas traitée d'abord très vigoureusement, on voit se former une tumeur ([ui peut varier depuis le volume d'un œuf de pigeon jusqu'à celui de la tête d'un enfant. Cotte tumeur est moins grave quand elle est formée aux dépens de la bourse séreuse en rapport avec la rotule, que quand elle est due à un épanchement

dans la même petite poche qui est en rapport avec le point dn tibia donnant attache, au ligament rotulien. En effet, là, la tumeur sanguine est plus voisind de la synoYiale, laquelle peut être enflammée consécutivement à Tinflamma^ tion de la bourse séreuse; on a vu cette inflammation survenir spontané* ment, après un coup et à la suite d'une opération ayant pour but, tantôt d'ouvrir seulement, tantôt d'extirper la tumeur.

Les épanchements sanguins intra-capsulaires sont nécessairement fort graves. On les a crus rares, parce qu'on a mis sur le compte de Thydardirose beaucoup de tumeurs hématiques de cet ordre. En moins d'une année, M, Yelpeau a observé dix exemples de cette tumeur hématique intra* capsulaire, et cela seulement dans son service de l'hôpital de la Charité. Cet épanchement peut être l'effet d'une contusion directe par un coup sur le genou, ou indirecte par une chute sur les pieds. Le genou se gonfle, se tend, et prend la forme de celui qui est avec hydarthrose ; mais on distingue répanchement sanguin par la rapidité de sa production, par les caractères de la fluctuation, qui sont moins évidents. Cette fluctuation, comme le dit M. Yelpeau, est moins liquide^ c'est souvent plutôt une espèce d'empâtoment qu'une véritable fluctuation. Mais par leur séjour dans l'articulatioOt les éléments du sang, moins le sérum, peuvent être résorbés : alors la %vh meur présente absolument les caractères de l'hydarthrose i elle doit même être traitée comme telle.

C'est dans une des tumeurs hématiques extra-capsulaires, dans celles dont la plupart se forment à la suite des contusions des bourses séreuses, qu'ont lieu les concrétfons sanguines qui, devenues anciennes, prennent les caractères de ce qu'on appelle loupes du genou, masses stéatomaieuses, milice" riques ou ai héromateuses. Selon M. Yelpeau, on distingue ces tumeurs les unes des autres à l'aide de caractères généralement faciles à saisir. Dans la forme mélicérique, on trouve plus de mollesse et de régularité que dans les masses stéatomateuses et atbéromateusesL

On peut diviser toutes les tumeurs hématiques en deux classes : celles qui sont humorales et celles qui sont plus ou moins solides. Celles qui sont humorales contiennent la sérosité du sang ou une espèce de pus qui est une transformation des caillots^ Cette première catégorie peut être guérie, soit par les efforts seuls de la nature, soit par des topiques et par une ponction, et même par l'écrasement. Les tumeurs qui appartiennent à la deuxième catégorie ne peuvent être guéries que par une opération qui consiste à les ouvrir, à les vider ou à les extirper complètement

Les PLAIES du genou ont surtout de l'importance quand elles sont pénétrantes. Or la pénétration est plus ou moins facile, selon la partie de l'arti-» culation qui est atteinte. Ainsi, en avant, la rotule et les deux ligaments épais protègent l'articulation, et les plaies pénétrantes sont moins fréquentes. En arrière, une grande quantité de parties molles et les saillies tendineuses des muscles qui forment les cordes de l'espace poplité garantissent encore

IkS MALADIES DU GENOU.

Tarticulation. Ce sont les côtés de Tarticulation qui sonl le plus menacés et Le plus fréquemment atteints ; la synoviale étant très superficielle, les blessures sont plus fréquentes et la pénétration plus facile. C'est un côté de Farticulation qui est ouvert par les cultivateurs qui font la taille des arbres, et surtout celle de la vigne ; les ouvriers qui font Téchalas s'ouvrent souvent aussi le genou en taillant la branche du saule en pointe (voyez, t II, p. 297, l'article : Plaies des articulations) .

Pour ce qui est des plaies d'armes à feu, on distinguera aussi celles qui sont pénétrantes de celles qui ne le sont pas. Mais parmi ces dernières, il faut encore établir une différence entre celles qui atteignent les os et celles qui les ont épai^nés. Ainsi, une balle pourra ne pas atteindre la synoviale et frapper le condyle du fémur ou du tibia, et donner lieu à tous les accidents de la plaie pénétrante ; car la synoviale, comme toutes les membranes de cet ordre, peut s'enflammer à la suite d'irritations qur lui arrivent par sa Êice adhérente. De plus, dans les blessures des extrémités osseuses, on a à craindre la phlébite. Ces plaies du squelette du genou peuvent non-seulement être graves par les accidents primitifs, mais par les accidents consécutifs, et de plus par les difformités qui peuvent être un mode de guérison : teUe est l'ankylose affectant l'articulation dans la direction due aux rétractions musculaires provoquées par la douleur ou de fausses positions. Quand le projectile a pénétré dans l'articulation, le danger est bien plus réel, bien plus immédiat. Dans tous les cas observés par M. Jobert, ces plaies ont donné Uea \ des inflammations mortelles pendant la période aiguë (1). Chez les enfants dont la synoviale est peu étendue, et chez quelques jeunes gens, la terminaison est moins défavorable. M. Phil. Boyer a fait la même observation après les combats de mai 1839 (2).

L'articulation du genou est celle qui renferme le plus souvent ces corps étrangers adhérant plus ou moins à la synoviale, qui sont quelquefois libres, et dont la formation est attribuée tantôt à des caillots sanguins transformés, tantôt à un amas de lymphe plastique. Ce qu'il y a de remarquable, c'est que, dans le genou, ces corps sont eu général uniques, tandis qu'aux autres articulations, au coude, à l'articulation temporo-maxillaire, on les trouve ordinairement en grand nombre ; ainsi, c'est dans ces articulations qu'on en a compté jusqu'à vingt Mais si au genou ils sont moins nombreux, ils sont en général plus volumineux. Ainsi, c'est dans cette articulation que M. Velpeau dit en avoir vu extraire un qui n'était guère moins gros qu'un marron. C'est au genou aussi que ces corps restent quelquefois un temps infini cachés et inoiïensifs ; puis tout à coup, à la suite d'un faux pas ou d'une marche forcée, ils donnent lieu à une douleur syncopale, qui va en s'affaiblissant et qui disparaît par le repos seul, pour revenir. Cette articulation aussi se

(1) Voyez Traité des plaies par armes à feu^ p. 268. (2j Fabre, Dictionnaire des dictionnaires^ article Genou.

ABCÈS DU GENOU. 11x9

trouve dans les meilleures conditions possibles pour que Pexlraction des corps étrangers se fasse méthodiquement : c*est ici que les procédés décrits dans le tome II ont été appliqués.

Le genou est l'articulation où Ion trouve le plus de véritables corps étrangers, de ceux qui viennent de dehors : ainsi du plomb de chasse, des balles de pistolet, des pointes de fleuret. D'autres corps, tenant le milieu entre ceux que je viens d'indiquer et les premiers, sont fournis par des débris des extrémités osseuses qui composent l'articulation, par des débris des cartilages, par des tubercules. On comprend toute la gravité de ces corps étrangers, car ils indiquent une lésion physique très grave (fracture intra-articulaire), ou une lésion organique ti*ès profonde (tumeur blanche à ses dernières périodes).

Ce qui rend le pronostic des corps étrangers toujours très grave, quelles que soient leur nature, leur origine, c'est la gravité des opérations par lesquelles on se propose de les extraire.