CHAPITRE IV

Les tiimears blanches du genou (gonarthrocace) sont les plus fréquente de toutes ; la raison se trouve dans toat ce que j*ai déjà dit de la fréquence et de la gravité des lésions physiques, et surtout des lésions vitales de cette articulation, lésions dont le dernier terme est si souvent un changement dans la structure des parties qui forment cette jointure.

Symptômes. — Les symptômes étant ceux que j'ai pris pour type de la description générale des tumeurs blanches, je n'y insisterai point. Je me bornerai à signaler ce qu'ils peuvent offrir dé spécial. loi, quand il y a uo épanchement dans la synoviale, la tuméfaction prend la forme et les caractères que j'ai assignés à l'hydarthrose. S'il n'y a point d'épanchement articulaire, ou lorsqu'il est peu prononcé, c'est surtout dans le paquet graisseux qui avoisine les côtés et la face postérieure de la rotule que se manifeste le gonflement. Il y a sur les parties latérales de ce sésamoide un empâtement qui présente une fluctuation insidieuse. Les jeunes chirurgiens ne sont pas les seuls qui aient cru alors avoir affaire à un abcès. Cet engorgement pâteux finit par gagner presque toute la circonférence de l'article.

Bonnet (de Lyon) a beaucoup étudié les positions qu'affecte le membre Inférieur dans les maladies du genou, et notamment dans les tumeurs blanches de cette jointure. J'examinerai ces attitudes et leur influence sur les hnations spontanées, et sur les fonctions du membre dans les cas où l'ankylose se produit sans déplacement préalable. Ces positions sont au nombre de trois ; je vais les indiquer dans l'ordre de leur fréquence : le membre se ren^verse en dehors, en dedans, ou repose sur sa face postérieure. La première position a plusieurs variétés, dont j'indiquerai les principales. Voici comment elle s'établit ordinairement : Le membre, d'abord étendu sur la face postérieure, est entraîné par son poids et par la pression que les couvertures exercent sur la pointe du pied. Pour éviter cet effort de rotation en dehors qui retentit douloureusement dans la jointure affectée, pour timiver une stabilité qui le mette mieux à l'abri des ébranlements, le malade suit et complète la rotation de son membre en se couchait lui-même sur le côté, et il fléchit la jambe à angle aigu sur la cuisse. Alors il n'y a aucune tendance à une luxation latérale ; le plan du lit fait l'office d'une longue attelle sur laquelle le membre repose par toute sa face externe. La flexion de la jambe offre seule im danger sous ce rapport : si elle se prolonge, les condyles du tibia se creusent derrière ceux du fémur une cavité qui, jointe à la rétraction des tissus en arrière, facilite la luxation dans ce sens. Ce déplacement est même le plus grave écueil des ténotomies du genou, ainsi que l'ont remarqué . M. V. Duval et Bonnet (de Lyon). Mais il est rare que le renversement en

dehors du membre et du tronc soit aussi complet. Le plus souvent Le membre ne porte que sur ie côté externe du tarse, de Textrémité inférieure de la jambe et de Textréniité supérieure du fémur. Dans cette attitude où la flexioo est moindre, le genou n*élant pas soutenu, le ligament latéral externe est distendu, et le haut du tibia est porté en arrière en dehors, et l'os entier dans la rotation en dehors. G*est dans ce triple sens qu'une luxation incomplète tend à se produire. Si ce déplacement n'a pas lien, l'écartenientdef surfaces articulaires en dehors, leurs pressions de dedans, déterminent le tiraillement, l'affaiblissement du ligament latéral externe et l'absorption pl^ tielle des condyles internes du tibia et du fémur, et, par suite, le déjectement de la jambe en dedans.

C'est l'effet inverse qui a lieu dans la deuxième attitude, c'est-à-dire celle dans laquelle le genou se porte en dedans ; les surfaces articulaires s'écartent en dedans, Uudis qu'elles s'usent en dehors, et la jambe est déjetée dans ce dernier sens. Le renversement du membre en dedans s'opère parce que le sujet se couche sur le côté sain ; alors, par son propre poids, le genou est entraîné en dedans, et pour trouver des conditions de stabilité, la jambe le fléchit, quand, d'après Bonnet, i'épanchement de la synoviale ne lui a pas déjà imprimé ce mouvement Ce n'est plus, comme dans le renversement en dehors, sur le côté du talon que le membre repose ordinairement, mais sur tout le bord interne du pied. De cette pression résulte une conséquence remarquable : c'est qu'il n'y a aucune tendance à la luxation par rotation, ni à la luxation du tibia eu arrière (Bonnet).

Dans la troisième attitude, celle où le membre repose sur sa face postérieure, altitude moins rare que ne le pense Bonnet, les déformations et les déplacements articulaires sont moins à craindre que dans les précédentes. Cependant le ligament postérieur peut êtVe distendu , surtout si le malade, en se soulevant sur son lit, fait {)orier le talon. Lorsque rankylose s'établit dans cette position, le membre étant trop long, le sujet ne peut marcher qu'en fauchant.

Les déformations du genou qui sont consécutives aux tumeurs blanches sont : la luxation du tibia, 1° en avant, 2*" en arrière, 3"" en arrière et en dehors avec rotation de la jambe dans ce dernier sens. On a encore rencontré la saillie du genou en dedans sans luxation. Comme ces luxations n'offrent pas tout à fait les mêmes caractères que celles qui s'opèrent par cause traumatique, je m'y arrêterai un instant.

1° La luxation du tibia en avant ne paraît avoir été observée que par A. Coopcr : « La jambe était placée en avant, à angle droit avec la cuisse, ce qui lui donnait un aspect très bizarre. Lorsque le malade marchait à l'aide de béquilles, la plante du pied était la première partie du corps qui frappait la vue. La rotule était ankylosée avec le fémur, et le tibia était également soudé à la partie antérieure des condyles de cet os (1). » Le chi-

(1) A. Cooper, CEuvreSy traduction frauçaise, p. 37.

mrgien anglais attribue cette luxation h la coutraction spasmodique des extenseurs de la jambe.

2*^ La luxation du tibia en annère peut avoir lieu, comme on le dit dans les écoles, d'une manière complètement spontanée, par la traction des muscles postérieurs de la jambe, ainsi que lelablit M. Velpeau (1). Suivant ce professeur, lorsque la jambe est fléchie, les muscles de la partie postérieure, ne pouvant mouvoir le talon qui est retenu par le lit, font sentir leur action sur le haut du tibia, qu'ils tirent en arrière. Les rétractions de la jambe concourent sans doute aussi à ce déplacement. Enfm, j'ai dit précédemment comment la luxation n*étant que préparée par la flexion du tibia, elle s'opère sous l'influence des tractions exercées pour redresser le membre.

Une fois que la luxation est opérée, l'articulation présente l'aspect sui^ yant : flexion de la jambe, saillie plus ou moins considérable des condyles fémoraux en avant, et au-dessous d'eux dépression en rapport avec le déplacement du tibia en arrière, refoulement en bas de la rotule, entraînée par le tibia. La saillie de ce dernier os dans le jarret est difficilement appré* ciée, masquée qu'elle est par les muscles épais qui la recouvrent. Cette luxation, dont les exemples sont nombreux, est beaucoup plus facile à reconnaître lorsque le genou est étendu que lorsqu'il est fléchi.

3° Luxation en arrière et en dehors avec rotation du tibia en dehors, C*cst la plus fréquente; les autres ne sont qu'exceptionnelles. Elle se caractérise par la saillie du tibia au-dessous en arrière du fémur, lequel proémine en avant en dedans ; par la rotation de la pointe du pied en dehors, de sorte que la face interne du tibia tend à devenir antérieure. La rotule, au lieu de correspondre à l'intervalle des condyles fémoraux, est |)ortée sur l'externe. Le genou est fléchi et déformé de façon à former un angle obtus qui regarde en arrière et en dehors.

Comment expliquer celte luxation si complexe? Suivant M, Velpeau, ce qui rend compte du déplacement en dehors, c'est que la jambe n'est pas aussi bien soutenue de côté que la cuisse. Bonnet s'exprime ainsi à cet égard : « Ces malades se penchent dans le Ut sur le côté affecté, et font rejx)ser le poids du membre sur la partie externe et postérieure du pied. Or, si, dans cette position, le genou, comme il arrive d'ordinaire, est demi-fléchi et n'est pas convenablement soutenu, il tend à s'ouvrir en dehors et en arrière, les ligaments latéraux externes et postérieurs de l'articulation sont dis-tendus, l'extrémité inférieure du tibia est portée en dedans et en avant par la pression qu'elle éprouve de la partie du lit, taudis que sa partie supérieure est entraînée en dehors et en arrière des condyles du fémur, pendant que la jambe, de son côté, éprouve un mouvement de rotation en vertu duquel la pointe du pied se tourne en delioi*s et le talon en dedans. Ce mouvement

(1) Dictionnaire en 2u volâmes, article Genou.

de rotation doit être attribué à la pression que le lit exerce sur le c5cé

externe du calcanéum (1). »

« Quoi qu'il en soit, ajoute Tauteur, le fait que je signale est incontestable, à savoir, que le déplacement le plus commun que je viens de décrire s'observe constamment chez les malades qui se sont habituellement maintenus dans la position dont j'ai cherché à expliquer les effets. »

Diagnostic. — La Situation superficielle du genou rend si facile le diagnostic de ses tumeurs blanches, ainsi que des désordres qui peuvent en être la consé<iuence, que je n*ai rien à ajouter à ce qui a été dit sur les lésions organiques des articulations en général.

PronoMtie. — Les tumeurs blanches du genou ont deux sortes de gravité : Fune, qui a sa source dans l'étendue de la jointure, circonstance qui en rend les lésions plus dangereuses; l'autre, résultant du trouble qu'apportent dans les fonctions si importantes du membre inférieur ses altérations de longueur, de direction et de mobilité. Aux dangers de la maladie se joignent quelquefois les dangers du traitement. Ainsi on ne saurait croire combien d'accidents dn côté de l'articulation ont été produits par des mouvements trop tôt imprimés au membre, et combien de constitutions ont été ruinées par un repos absolu trop prolongé. ^

Anatomie pathologique. — Ce que j'ai dit aux généralités, ce que je viens de dire dans l'exposition des symptômes, me laisse peu de chose è ajouter ici. Je ne m'occuperai mOme que de l'ouverture spontanée des collections articulaires qui accompagnent les tumeurs blanches. Cette ouverture s'opère : 1*" Le plus souvent à la partie supérieure et interne de la synoviale. Le liquide épanché entre le triceps et le fémur remonte quelquefois jusqu'aux inserlions supérieures des nmscles à l'os ou jusqu'à la ligne âpre. Le plus souvent il ne dépasse pas la partie moyenne de la cuisse, où il se fait jour eu dedans. 2" A la partie inférieure de l'article, sur les côtés du ligament roiulien. Bien que la syno\iale se perfore dans ce point, le pus fuse en général derrière la capsule fibreuse qui double en devant le paquet graisseux, descend derrière cette aponévrose, et la perce, ainsi que la peau, à une distance variable du genou. 3** Le pus s'échappe souvent par la partie postérieure de la jointure. Si la synoviale s'ulcère derrière les condyles du fémur, le pus se trouve au-devant du muscle plantaire grêle ou du faisceau externe des jumeaux; il ne peut remonter vers la cuisse, retenu qu'il est par les inserlions de ces muscles au fémur; il descend donc nécessairement vers le mollet, entre le soléaire et les jumeaux. Arrivé au point où ces muscles se confondent, il se détourne sur le côté de la jambe, et se fait jour au dehors (Bonnet).

Toutes les variétés de l'ankylose, avec ou sans luxation, peuvent exister ici

Traitement. — Après la chute des accidents inflammatoires, si le mal a

(I) Bonnet, Traité des nvcUadies des articulations, Paris, 1845, t. II, p. 239.

ORTHOPÉDIE. ISS

détibtë A*me mamèré aiguë, et dès le commencement où TaffecUon s'est montrée â*emi)Iée avec Taspcct chronique, il faut, d'après les principes qiie j*ài établis, entretenir la mobilité de la jointure en lui faisant exécuter de temps en temps des mouvements' modérés. On évitera ainsi la soudure des surfaces articulaires, et Ton favorisera, plus qu'on ne contrariera, le dégorgement des tissus. Mais il est des cas où ces mouvements imprimés à Tarticolation font renaître les douleurs et le gonflement ; c'est alors que les gouttières et le bandangc deitrjné produisent de beaux résultats. Conime topiques, les moyens les plus récommandés sont la chaleur solaire ou celle qu'on entretient autour de l'articdlation avec des sachets de cendre ou de sable chauds ; toàies les cautérisations, soit avec le fer rdiige, s^it avec les caustiques, les pommades irritantes; en un mot, tous les révulsiis que nous avons iddiqa& dans les généralités ont été employés ici.

Orthopédie et opérations motivées par les maladies da genon»

Orthopédie.

tes dlir6i*mités que laissent trop souvent après elles les tumeurs blanches au geiiôù sont les ankyloses, les luxations. Les moyens préventifs de ces acddènls sont des mouvements qu'on imprime à la jointure et la bonne position qu'on donne au membre. La meilleure attitude est celle où, reposant bien exactemeht sur sa face înférieiire, le membre n'est pas entièrement éteiidù. Avec cette dernière précaution, si l'ankylose arrive, le malade ne sera poiiit obligé de marcher en fauchani ; l'extension du pied supplée alors ia raccourcissement qui résulte du commencement de flexion ; ce côté du corps ne s'abaissera pas sensiblement dans la marche au-dessous du degré normal ; il n'y aura pas de claudication appréciable. Le membre appuyant sur le lit par la face postérieure et régulièrement, aucune luxation n'est à craindre: et comme la pression réciproque des surfaces articulaires est douce et égale partout, elles sont à l'abri d*une résorption partielle; par conséquent, la déformation de la jointure, peut-être son ankylose, et à coup sûr la claudication, sont évitées.

Les déformations par absorption sont au - dessus des ressources de l'art.

Les luxations consécutives du genou sont irréductibles, à cause de la déformation des surfaces articulaires, de la rétraction des tissus voisins et de la présence des brides fibreuses accidentelles. Si les jointures conservent encore une certaine mobilité, si surtout on peut supposer que l'ankylose n'est pas osseuse, on pourrait essayer la réduction, en mettant d'abord le membre dans l'extension au moyen d'un appareil comme figure 74^. On voit deux gouttières, une pour la cuisse, l'autre pour la jambe; cellcci est en forme de bottine dont le talon a une roulette. Le plan de support est une planche

qnî se lenuinc en avant par un tourniquet, sur lequel s'enroule une cour* roîe fixée au talon de la bottine; elle sert aui tracdous à exercer sur h jambe. La gouttière fémorale embrasse étroitement la cuisse dans les deux

Fig. 744.

tiers supérieurs; elle est fixée par une tige à charnière à Textrémité postérieure du plan de support.

Par cet appareil, qui est imité de celui de M. Louvricr et modifié par Bonnet, on peut remplir les diverses indications que j*ai posées quand il a été question des difformités en général. En effet, pour la guêtre qui prend le pied et la jambe, on peut opérer des tractions, et par la genouillère qui se fixe au plateau qui supporte le membre, on peut exercer une compression sur le genou. Cette machine pouvant développer une grande puissance, on devra agir avec la plus grande ipodération. (Voyez tome IF, |)ages 4^5 et suiv., le traitement de Tanlcyiose du genou, ainsi que les figures des principaux appareils propres à donner au genou de la mobilité. )

TÉNOTOMIE.

Ce sont les tendons fléchisseurs de la jambe qui produisent surtout les déviations que l*on a voulu combattre par la ténotomie. Cependant la rétraction des muscles antérieurs de la cuisse, lesquels se résument en un gros tendon au milieu duquel naît la rotule, pourrait nécessiter une section. Alors il vaudrait mieux couper la porlion (jni est au-dessous que celle qui est audessus de la rotule : ainsi ou s'exposerait uioijis à pénétrer dans Tarticulation. Pour cette section, on suivrait la méthode souscutanée, c*est-à dire qu'on piquerait la peau sur un des côtés du tendon, le ténotome passerait d*abord entre lui et la peau, puis son tranchant serait dirigé en arrière, sans percer la peau deux fois, et diviserait ainsi ce qu'on a appelé le ligament rotulien. Mais, avant de procéder à cette opération, il faut avoir de grandes probabilités, sinon la certitude que Tankylose est extra-capsulaire, et que c'est plutôt ce tendon qui est affecté que les ligaments qui tiennent

TÉNOTOMIE. 757

la jambe dans rextension. Si d'ailleurs on se trompait, et que la section du tendon des extenseurs ne fût pas suffisante, on pourrait attaquer les ligaments latéraux de Tarticulation. Il faut, avant tout, que les chances de réussite soient comparées aux chances de succès, et que les dangers d'une pareille opération soient bien mis en regard des avantages qu'elle peut procurer. A tout prendre, l'ankylose n'est qu'une inGrinité et celle qui laisse la jambe presque étendue, et la moins gênante. (Voyez tome II, pages UU5 et suiv.)

Il en est autrement de la flexion permanente de la jambe; celle-ci est surtout produite par la rétraction des tendons des muscles biceps, demi-tendineux, demi- membraneux et couturier. Pour la section du premier et du dernier, il y a moins de risques à courir que pour celle du second, car ici on pourrait, à la rigueur, redouter la blessure des principaux nerfs et vaisseaux du jarret. La section même des tendons les plus superficiels ne devra être faite que quand on aura de fortes raisons de penser que l'ankylose, comme je l'ai déjà dit, n'est pas intra-capsulaire, et quand il n'y aura pas de luxation. Quoi qu'il en soit, il y a déjà dans la science assez de faits pour autoriser la section des tendons du jarret. Michaêlis,Stromeyer^Diefrenbach, l'ont pratiquée, et M. T. Duval parle dans sa thèse (n* 3/»2, 1838) de sept cas de guérison qui auraient été obtenus par M. Y. Duval.

Voici comment M. Yelpeau conseille d'agir : Le malade, couché sur le ventre, a la cuisse étendue et maintenue par des aides. Placé du côté des tendons à diviser, le chirurgien, qui les a convenablement explorés, enfonce un bistouri droit par ponction au côté externe, s'il s'agit du biceps, au côté interne de la cuisse lorsque les tondous de la patte d'oie sont plus particulièrement rétractés. Après avoir conduit son instrument jusque sur le côté opposé du tendon à diviser, soit en rasant la face interne de la peau, ce qui me paraît toujours mieux, soit en passant au-devant de la corde tendue, il engage l'aide à étendre avec une certaine force la jambe du malade. Retournant alors le tranchant du bistouri vers le tcndpn, il divise toute son épaisseur. La ténotomie du biceps serait alors terminée : il n'y aurait plus qu'à retirer le bistouri, puis à procéder au pansement.

Au bord interne du jarret, l'opération serait plus compliquée. Là, on peut avoir à diviser le tendon du muscle grêle interne, du demi-tendineux et du couturier, Tun après l'autre. Le demi-membraneux lui-même, étant le plus fort, ne devrait pas être ménagé non plus, s'il était réellement rétracté. On aurait tort, d'un autre côté, de couper ces quatre muscles, s'ils n'étaient pas tous malades. La section de l'un des trois premiers, ou de tous les trois ensemble, ne serait^ en réalité, ni beaucoup plus dangereuse ni sensiblement plus difficile que celle du biceps. Pourvu que le bistouri ne soit pas porté trop loin vers l'espace poplité ou la face postérieure du fémur, cette opération n'expose à la blessure d'aucun organe important, l'artère, la veine et les nerfs |M>plilés étant trop profondément situés iwur être atteints de cette

manière. La veine et le nerf sapbène interne courraient seuls quelque risque ; mais on comprend combien il est facile de les nW'mager. Il n*en est pas de même du muscle demi-membraneux. Jrès voisin de la face postérieure et du bord interne du fémur jusqu'à sa terminaison, il nécessiterait que I*instrumenl, porié par la ponction enlre sa face postérieure et les tendons que je viens de mentionner, fût tenu de manière à le diviser dfi dedans en dchoi^ et d'arrière en avant, à un pouce tou^ au plus au-dessus du condyle interne du fénuu\ Je dois ajouter, toutefois , qu*en introduisant oif bistouri boutonné ou Tun des ténotomes mousses déjà mentionnés pour la ponction des téguments, il y aurait, au total, peu de risque à courir du côti des vaisseaux ou des nerfs poplités. C'est, après tout, à cette même hauteur, ou un |>eu plus bas, qu'il convient de pratiquer la ténotomie dp biceps e| des tendons de la patte d'oie.

Après l'opération, des moyens orthopédiques devront être mis en Hsage. On redonnera immédiatement à la jambe un certain c|^ré d'allongement. Si, en la redressant tout à fait, il n'en résulte pas un écartement de plqs de 5U millimètres entre les bouts du tendon coupé, on ne doit point hésiter à ^ faire. Dans le cas contraire, il vaut mieux augmenter ce redressement par degrés que de risquer l'établissement d'une simple cicatrice celluleuse, eo voulant aller trop vite. A la place des appareils, des machines plus ou moins compliqués que les orthopédistes appliquent en pareil cas, le chirurgien peut se servir d'une longue attelle garnie d'un coussin qu'il applique sur le devant de la jambe, et qui sert de point d'appui aux tours de bande chargés d'entraîné]* le membre dans l'extension. Un bandage roulé, avec l'interposition d'une longue plaque de carton sur le plan postérieur ou le plan antérieur de la partie, bandage qu'on rendrait inamovible par la dextrine, et qu'on laisserait durcir pondant qu'on tiendrait la jambe au degré d'extension convenable, mériterait encore ici d'être préféré. On |)ourrait le ramollir en l'imbibant d'eau tiède vers son milieu, ou le renouveler tous les six ou huit joui-s, alin d'augmenter de temps à autre le redressement du membre. U conviendrait probablement aussi de porter, soit brusquement, soit insensiblement, la jambe aussi loin que possible dans l'extension, et de l'y maintenir de un à deux mois, pour se mettre à l'abri de toute rétraction consécutive (Velpeau).

Amputations.

Les amputations consistent ici à séparer la jambe de la cuisse : c'est la désarticulation du genou.

Fabrice de Ililden parle de cette amputation comme d'une opération parfaitement acceptée par les praticiens de son temps. Dionis la rejette. Heister se contente d'en faire mention. J.-L. Petit cite deux cas de succès ; la première fois on amputa dans l'article parce qu'on n'avait pas de scie pour

faire l'amputation dans la continuité. Hoin (de Dijon) pratiqua cette désarticulation en taUIant un lambeau postérieur. C*est Brasdor qui a surtout préconisé cette amputation dans un travail remarquable, inséré dans le cinquième volume, in-quarto, de TAcadémie de chirurgie; Blandin et M. Velpeau Tout acceptée avec une espèce d'enthousiasme c(ui, si je ne me trompe, commence à s éteindre un peu. Blandin avance que Brasdor conseille d'enlever la rotule. Le fait est que, sur ce point, l'académicien ne se prononce pas; il paraît seulement un peu influencé par Petit, qui faisait un précepte de cette extraction de la rotule. On a appliqué ici toutes les méthodes d'amputation.

A. MÉTHODE CIRCULAIRE. — Brasdor parle de cette méthode qu'il ap- ^pelle transversale. M. Velpeau l'a adoptée. Il fait l'incision circulaire à quatre travers de doigt au-dessous de l'articulation, et diss^que les téguments, qui à eux seuls doivent recouvrir l'exlrémité du fémur dénudée.

Quelquefois on est obligé de conserver plus de peau devant la jambe; on fait alors une espèce d'amputation ovalaire, dont la grosse extrémité serait en prière. LéveiHé parle de ce procédé qui lui a été suggéré par le mémoire déjà cité de Brasdor, lequel était dirigé, dans le choix des procédés, par l'étendue, le siège du mal. En parlant de certaines affections du jarret, Lévçillé dit • « Alors connue les parties saines se trouvent plus abondantes en devant, c'est là qu'il faudrait ménager un lambeau assez ample pour recouvrir la surface du fémur (|). » Si les chirurgiens de nos jours qui ont inventé . une seconde fois ce procédé avaient lu d'avance Léveillé ou Brasdor, il faut avouer qu'il ne leur a pas fallu de grands frais de génie pour arriver à cette création.

fi, iMÉTHODE A LAMBEAU. — On uc fait ordinairement qu'un lambeau postérieur. Hoin pénétrait d'abord dans l'articulation par sa partie antérieure et par une incision transversale ; U divisait les ligaments intra et extra-articulaires, et lailiait le lambeau aux dépens des chairs du mollet. Blandin fait ici comme pour le coude, le jarret lui représente donc le pli du bras; il pique pour tailler d'abord le lambeau postérieur, et incise circulai rement en avant, au-dessous de la rotule; perce le lambeau à sa base pour * que le pus s'échappe par celte ouverture. Ce chirurgien prétend que toujours la portion du soléaire qui entre dans la composition du lambeau se gangrène ; ce qui est un fort argument contre la méthode à lambaau.

Je crois qu'on a trop dédaigné les deux lambeaux latéraux de Rossi. On fait une incision tout à fait devant l'articulation, selon la direction de la crête tibiale; on pratique une seconde incision sur le point tout à fait opposé dans le jarret; on les réunit par une incision circulaire: on a ainsi deux lambeaux qu'on dissèque. L'incision antérieme aiderait à enlever la rotule si on le voulait ; la postérieure servirait de contre-ouverture.

(i) SouveUe doclrine chirurgicale, Paris, 1812, t. IV, p. 58.

Deux partis peuvent être pris : ou recouvrir Tarticulation avec de la peao seulement, ou mettre la surface articulaire en rapport avec des muscles. Ici, comme on le voit, se reproduisent les doctrines antagonistes de Petit et de Louis. Il est certain que, si Ton conserve seulement la peau, on conrt moins de risques de gangrène et d'une inflammation trop intense ou de mauvaise nature. Mais la peau seule ne matelassera peut-être pas assez les condyles do fémur; ce qui exposera le moignon à des pressions douloureuses^ quand le malade voudra se servir de la jambe artificielle. On doit cependant choisir le procédé qui expose le moins aux accidents qui compromettent la vie de Tamputé : or ce procédé, c'est celui qui consiste à recouvrir la surface articulaire avec des téguments, soit qu*on les taille circulairement, soit qn*0Q en fasse des lambeaux, comme je viens de Tindiquer.

RÉSECTIONS.

Il serait parfaitement inutile de répéter ici le procédé de JVIoreau, que j'ai décrit pour la résection du coude. Il s'applique exactement à cette résection; l'incision cruciale de Park aussi. Sanson et Bégin commencent par pénétrer dans l'articulation à la faveur d'une incision transversale au-dessous de la rotule, puis viennent les incisions latérales de Morean.

Procédé de Syme. — C'est celui qui me paraît le plus convenable. Fléchissez la jambe à angle droit sur la cuisse ; incision transversale, mais légè-rement conrb(î et à concavité supérieure, sous la rotule ; elle ouvre l'articulation et va jusqu'aux ligaments latéraux; une incision analogue au-dessus de la rotule, à concavité inférieure, cerne cet os, qu'on enlève avec la peau qui le recouvre. Les Ijgaments intra- et extra-articulaires sont coupés; on luxe les os, et l'on scie seulement les condyles du fémur ou ceux du tibia, selon l'étendue de la maladie. Ici le tire-fond est très avantageux : on l'implante entre les deux condyles du fémur ou du tibia. Je n'ai pas besoin de tracer le tableau de la plaie vraiment effrayante qui résulte de cette opération, et de dire tout le mal qui en résultera pour l'opéré. Cette opération devrait rester toujours dans les amphithéâtres pour les exercices sur le cadavre seulement.

M. IMaisonnenvo a tenté cependant de la remettre en honneur. Il la pratiqua à l'hôpital Cochin, el vint soutenir ses avantages à la Société do chirurgie, laquelle fut unanime pour combattre M. Maisonneuve. D'ailleurs, le malade que ce confrère avait opéré succomba à une phlébite des os, de sorte que le fait qui constituait la base de l'argumentation de M. Maisonneuve tourna contre lui. J'ai déjà parlé de cette résection dans le parallèle que j'ai établi entre les résections en général et les amputations : on se rappelle j)eut-élre ({ue j'ai élé conlraiie à toutes les résections des membres infcricuvs.

SECTION GIHQUANTE-QUATRIÈME,

L'anatomie de la jambe, ayant une grande analogie avec celle de l*avantbras, les maladies de ces deux régions se ressemblent beaucoup, mais sur certains points elles diffèrent. Ainsi les difformités sont bien plus fréquentes à la jambe : en effet, les seules difformités produites par le rachitisme sont ici plus nombreuses que toutes celles qui peuvent être observées à Tavantbras. On sait que c'est par le tibia que la déformation rachitiquc commence; c'est ordinairement au tibia qu'on l'observe quand un seul os doit être affecté, et c'est toujours par là que la déformation comn^ence, qu'elle se montre avec toutes ses exagérations.

La jambe commence au-dessous de la tabérosité antérieure do tibia et se termine au-dessus des maUéoles. Vue en arrière, sa forme est ceUe d*un cdoe tronqué à sommet inférieur; en avant, elle présente sur la ligne médiane une crête verticale qui loi donne une forme prismatique. La jambe a une face postérieure, une face interne et une face externe, laquelle se subdivise elle-même en deux régions : la région antérieure et la région péronière. Les coucbes superficielles, peau, tissu cellulaire, fascia superficialis, n*offrent rien de particulier. Au-dessous de ces couches est Taponévrose, en dehors et en arrière; en dedans, on arrive immédiatement sur la face interne du tibia. L'aponévrose jambière enveloppe les trois quarts de la circonférence du membre : elle s^insère en avant à la crètc du tibia, en arrière à son bord interne, mais dans rintervalle elle contracte des adhérences avec les bords antérieur et postérieur du péroné, de manière h former aux muscles trois gatnes distinctes.

1* Muscles, — Les muscles de la région antérieure, au nombre de trois, sont logés dans une gouttière large et profonde formée par les deux os de la jambe et le ligament interosseux. Deux de ces muscles, le jambier antérieur et Textenseur commun des orteils, occupent toute la hauteur de la région : le premier, en dedans, appliqué sur la face externe du tibia; le second, en dehors, sur le bord antérieur du péroné. Entre ces deux muscles, dans les deux tiers inférieurs de la jambe, on trouve l'extenseur propre du gros orteil. La région externe est occupée par les deux péroniers latéraux; le court péronier en avant« le long péronier en arrière : celui-ci remonte beaucoup plus haut que le premier; k sa partie supérieure, il est en rapport, en avant, avec Textenseur commun des doigts, tandis qu'en bas il en est séparé par le court péronier latéral. Ces deux muscles, appliqués sur la face externe du péroné, en suivent la direction et deviennent postérieurs au bas de la jambe. On pourrait admettre trois couches musculaires k la région postérieure ; les deux premières seraient formées par les jumeaux et le soléaire, mais ees muscles, bien distincts dans leur partie charnue, se confondent en bas en un tendon commun très fort, qui prend le nom de tendon d'Achille. Ce tendon descend vers l'extrémité postérieure du calcanéum, séparé des autres muscles par une masse de tissu ccllulo-graisseux. Les jumeaux s'insèrent à leur partie supérieure par deux faisceaux com^\éVeiii<i,iiV'\«Q\^% Vd ^\\>^\^^«b

coDdyles du fémur; le soléaire se fiie au tibia, au péroné, et à une arcade apooévrolique intermédiaire sous laquelle passent les vaisseaux poplités. Les mascles delà couche proroDde soot ^u nomt>re de trois : le néçhjsseur commun des orteils, inséré à la rare poslérinire du tibia, et, entre ces deux muscles, le jambier postérieur placé sur le ligament interosseux. Tous ces muscles, au bas de la jambe, sont presque réduits à leurs tendons. La couche superficielle est séparée de la couche profonde par une aponévrose et par du tissu cellulaire qui conmiuuique avec celui du créai poplité en passant sous Tarcade pbreuse destinée aux vaisseaux.

2** Squeletie, — Le squelette de la jambe comprend deux os laissant entre eoi uo espace libre ferme par le ligament interosseui. La face postérieure de ces (|eux oi est à peu près sur le même plan, mais en ayant le tibia dépasse de t>eaucoQp le oéroné. Celui-ci est très faible, mais il ne supporte nullement le poids da corps, et lei muscles qui le recouvrent presque complètement le mettent à Tabri des violences extérieures. Le tibia, très volumineux k sa partie supérieure, se rétrécit gradodlement en même temps que sa crête s'efface; le point oîi il est le plus mince se trouve à l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur ; tout à fait en bas, il t'élargitu peu et se trouve presque uniquement formé de tissu spongieux.

3° Vahseaux et nerfs, — les artères de la jambe sont fournies par la poplitée qui, au-dessous de Tarcade du soléaire, prend le nom de (i^to-pérontère, et se divise eo deux branches : la tibiale postérieure et la péronière. An moment où elle s^eogage sous le soléaire, elle donne la tibiale antérieure, qui se dirige en avant en traversas! Tespace interosseux et descend entre le jambier antérieur et Teitenseur comnat d'abord, puis entre le jambier et Textenseur du gros orteil, dans la direction d^noc ligne qui, du milieu de Tespace compris entre la tète du péroné et la iutiérofité da tibia, irait aboutir au milieu du cou-dr-pied. Au moment où elle traverse Tespaee interosseux, elle fournit la récurrente tibiale antérieure qui va s'anastomoser avec Ici articulaires. La tibiale postérieure descend entre les muscles profonds et Tapooévrose qui les recouvre en suivant la direction de la poplitée. Au bas de la jambe, elle se trouve entre le tendon d'Achille et la malléole interne. Elle donne l'artère noarricière du tibia, obliquement dirigée de haut en bas. La péronière se porte en bah le long du bord iuiernc du péroné, et vient se terminer autour de la malléole externe après s'être anastomosée avec la tibiale antérieure pur une branche perforante.

Outre les veines profondes, on trouve à la jambe les deux veines saphènes : l'iaterne, de la partie antérieure de la malléole interne, monte le long du bord postérieur du tibia, reçoit la plus grande partie des veines sous-cutanées de la jambe et coosh munique avec les tibiales antérieures et postérieures. La saphène externe occupe II ligne médiane à la face postérieure de la jambe, et va se jeter dans la poplitée tv creux du jarreL Les lymphatiques aboutissent aux ganglions inguinaux; quelqaes-oof cependant se rendent aux ganglions du creux poplité.

Les nerfs de la jambe se rattachent à cinq troncs principaux : le saphène interne, branche du nerf crural, accompagne la veine du même nom; le saphène externe est formé par deux branches venant, l'une du poplité interne, l'autre du poplité externe, et s'anaslomosant en dehors du tendon d'Achille ; le tibial postérieur est la continuation du poplité interne, il suit l'artère tibiale postérieure, en dehors de laquelle il est situé, et fournil des ûlets nerveux à tous les muscles de la région postérieure; le tibial antérieur et le pérouicr résultent de la bifurcation du poplité externe : le premier contourne l'extrémité supérieure du péroné en traversant les muscles long pé-