SECTION CINQUANTE-CINQUIÈME

MALADIES DU PIBD.

Je décrirai iei le eoa-de-pied, toat en maintenaBi la distinction qal eiifte ■§iarellement entre cette région et le pied proprement dit. Lee dé? iatkmi principalM du pied le panant dans rarticnlation tibio-tarsienne, et ayant, daiia ettte aoetion, à (dire connaître lea amputations dans c^te articulation, je ne pouvais me dispaniv de faire d*abord son anatomie.

1" Cou-de-pted. — Il commence où finit la jambe, et s*arrè(e en bas et en arantà % centimètres et demi au-devant de Tarticulatlon tibio-tarsienne, en bas et en arrière, è rinsertion du tendon d*Acbille. La peau et le tissn cellulaire enlevés, on trouve Taponévrose dVnveloppe qui, renforcée en avant et en dedans, fbrme les ligaments a»nulaires antérieur et interne. Sous le ligament annulaire antérieur passent, eonteoM chacun dans une gatne fibreuse spéciale, les tendons des muscles do la région antérieure de la jambe, le jambier antérieur on dedans, Teitensenr propro da gras orteil au milieu, Textenseur commun des orteils en dehors. Sur les parties latétalas, au niveau des malléoles, la peau est immédiatemeut appliquée sur les os; ils bourse muqueuse existe quelquefois sur la malléole externe. En arrière, raponévrais jambière recouvre je tendon d* Achille, et, sur ses côtés, une ooucbe de tissu oall«« laire fort épaisse qui se prolonge aussi entre ce tendon et les muscles profonde Avant dp s*inséror au calcanéum, le tendon d*Achille glisse sur une bourse synoviale qui revêt, on haut, l'extrémiié postérieure de cet os. Une aponévrose profonde isole, en arrière, les muscles de la couche profonde; ceux-ci se portent tous derrière II malléole interne, et occupent Tintervalle compris entre cette malléole et le bord interne du tendon d'Achille. Le jambier postérieur et le fléchisseur commun sont aitués en dedans et marchent dans la même gatne fibreuse, le second placé derrière le premier, mais bientôt le croisant pour lui devenir externe. Eu dehors de ces dam tendons, on trouve celui du fléchisseur propre du gros orteil, qui se réfléchit sur II petite apophyse du calcanéum. En dehors du tendon d* Achille, derrière la malléole externe, on rencontre les tendons des péronicrs latéraux, contenus d*abord dans une gatne fibreuse commune, mais se séparant ensuite, comme je le montrerai dans la description du pied. L'intervalle que laissent entre eux les tendons des péroniers et ceux des muscles postérieurs, est rempli par du tissu cellulaire qui recouvre immédiatement rarticulation tibiotarsieniie.

Cette articulation est un ginglyme constitué par le tibia et le péroné d'une part, et l'astragale d'autre part. L'extrémité inférieure du tibia présente une sorfhce articulaire légèrement concave d'avant eu arrière et convexe latéralement ; les deux malléoles descendent verticalement sur les parties latérales, et forment une mortaise profonde qui cmbotte exactement Tastregcile. La malléole externe, qui appartient au péroné, descend plus bas que la malléole iiitorne, ei elle est soudée en quelque 5ortc à rextrémité inTérieure du tibia par Tarticulation péronéo-tibiale inférieure.

ANATOMiE. 775

M f«c« sapérieare de Tastragale forme une poulie conveie et concave en sens inferse de la surface articulaire du libia ; sur les parties latérales, elle présente deoi petites facettes qui correspondent aux malléoles. Les ligaments antérieur et postérieur existent à peine, mais les ligaments latéraux sont extiî&mement forts. Le ligament latéral interne s'insère au bord antérieur et au sommet de la malléole tibiale, 0i de là êcê fibres descendent en s'irradianl vers le calcanéum et Tastragale. Le ligament latéral externe est formé de trois faisceaux : l'un oblique, en bas et en avant, qu'on appelle ligament péronéO'Cutragalien antérieur; un autre, vertical, appelé ligament péronéo^alcanéen ; le troisième, oblique en arrière, en haut et en dedans, c'est le ligament pèronéo^astragalien postérieur, La synoviale est presque à OU sous les tendons en avant, et sous le tissu cellulaire en arrière. Les mouvements font bornés à la flexion et à l'extension. Les mouvements de latéralité du pied soot complètement étrangers à cette articulation.

Je n*aurai que quelques mots à dire de l'articulation fémoro-tibiale inférieure. {^ tibia est creusé en dehors d'une gouttière rugueuse dans laquelle s'applique le péroné. Des ligaments antérieurs, postérieurs et interosseux très forts et très serrés •n foQt une articulation complètement immobile.

2** Pted. — L'étude du pied comprend la région du pied proprement dite, et Iti OfteiU. Le squelette sera décrit à part. Dans le pied lui-même il faut encore distinguer la face dorsale et la face plantaire.

La face dortale du pied n'est recouverte que d'une faible épaisseur de partiea molles. La peau y est assez fine et mobile, le tissu cellulaire lAcbe et lamelleux. Une miqce aponévrose recouvre les tendons qui parcourent cette région. Ces tendons sont de dehors en dedans : celui du court péronier latéral, qui s'insère au cinquième métatarsien, avec un petit faisceau détaché de l'extenseur commun; ceux de l'eitenseur commun et de l'extenseur propre du gros orteil, qui s'insèrent à la dernière phalange; celui du jambier antérieur, fixé au premier cunéiforme, et celui du Jambiar postérieur, qui va au scaphoïde. Sous les tendons de l'extenseur commun on trouve le muscle pédieux, qui s'insère en arrière dans le creux calcanéo-astragalien, se dirige en avant et un peu en dedans, en croisant légèrement la direction dea autres muscles, et se divise en quatre faisceaux qui se rendent par autant de tendona aux phalanges du gros orteil et des trois suivants. Sous le muscle pédieux on trouve une seconde aponévrose, puis on arrive sur les os et sur les muscles interosseux qui iéparent les métatarsiens.

A la face plantaire, les parties molles sont beaucoup plus épaisses. La peau ressemble beaucoup à celle de la paume de la main, par sa sensibilité, son adhérence aux parties sous-jacentes, et Tépaisseur énorme que son épiderme peut acquérir en certains points. La couche sous-cutanée est formée d'aréoles fibreuses contenant dea pelotons adipeux, et intimement unie à l'aponévrose. Celle-ci se fixe, en arrière, à la face inférieure du calcanéum, et s'élargit en avant pour se terminer en se divisant en languettes, comme l'aponévrose palmaire à la main. Celte aponévrose, extrêmeipent forte, règne sur la partie moyenne de la plante du pied, et« sur ses bords, donne attache à deux autres feuillets beaucoup plus minces qui recouvrent les muscles des régions interne et externe du pied. Ces deux régions représentent h peu près les éminences thénar et hypothénar de la main ; mais, à la partie moyenne existent ici des [muscles qui n'ont plus leurs analogues au membre supérieur : c'est le court fléchisseur commun et l'accessoire du long fléchisseur commun. Le

premier est le plus superficiel : il représente bien le flëchissenr §ablime des doigts, mais il appartient eiclusivement à la plante du pied. L*acces8oire, sitoé au-dessous da précédent, se fixe sur les tendons dq long fléchissenr commun qui font sur le même plan. Quatre muscles lombricaux sont annexés à ces tendons. Une seconde aponévrose très mince sépare ces deux premières couches des interosseui et de deux autres mnscles appelés, Tun abducteur oblique, et Tautre abducteur transverte du gros orteil. A la portion interne, on rencontre Tabdncteur et le court fléchisseur du gros orteil qni se rendent à Textrémité postérieure de la première phalange, le tendon du long fléchisseur propre, et de plus en arrière celui du long fléchisseur commun. Deux muscles seulement occupent la portion externe, Tabducteur du petH orteil et son conrt fléchisseur. Je mentionnerai enfin le tendon du long péronler latéral qui traverse la pinnte du pied en diagonale ponr aller s*insérer à rextrémlté postérieure du cinquième métatarsien. Ce tendon est maintenu dans une gouttière profonde de la face inférieure du cubolde par une Inme fibreuse appartenant à Tappareil tégumentaire de h plante du pied. Trois bourses muqueuses sous-cutanées existent h la plante du pied : l'une est située sur les tubérosités du calcanéum, les autres au niveau des articulations métatarso-phalangiennes du gros orteil et du petit orteil.

Les orteils représentent les doigts; les éléments qui les constituent soot la mêmes I mais il existe quelques diOérences importantes dans leur disposition. Ils sont beaucoup plus courts, beaucoup moins mobiles et doués d*une sensibilité bien moins développée. Le gros orteil a un volume considérable proportionnellement aux autres; il est sur la même ligne et ne jouit pas du mouvement d'opposition. La racine apparente des orteils est, comme celle des doigts, de 2 ceo* timètres et demi environ en avant des articulations métatarso-phalangiennes.

Dans le squelette du pied, ce sont les articulations qu'il est le plus important d*étudier (1). Mais, avant tout, quelques mots sur la disposition des os du tarse et du métatarse qui forment une voûte reposant sur le sol par trois points principaux, la face inférieure du calcanéum, Textrémité postérieure du premier et du cinquième métatarsien. Le vide existant entre ces trois points est presque complètement comblé par les parties molles. Sept os constituent le tarse ; ils peuvent être considérés comme formant deux rangées, la première comprenant le calcanéum et Tastragale, la seconde le scaphoYde, le cuboYde et les trois cunéiformes; il est vrai que celle-ci n'est simple qu'en dehors, et qu'elle peut elle-même être dédoublée dans ses deux tiers internes ; mais les procédés opératoires qu'on exécute le plus habituellement sur le pied, nous semblent justifier cette manière de voir. L'astragale repose sur le calcanéum et s'articule avec lui par deux surfaces séparées par une rninure profonde, oblique en avant et en dehors; au fond de cette rainure s'insère un ligament interosseux, extrêmement fort, qni unit les deux os de manière à ne leur permettre que de légers mouvements de glissement. L'interligne articulaire correspondant h Tunion de la première rangée avec la seconde est très sinueux; en dedans il commence k 20 ou 22 millimètres en avant de la malléole tibiale, et se termine en dehors à 24 ou 30 centimètres au-devant de la malléole externe. A la partie interne, l'astragale présente une surface ar-

(1) Je représenterai ce squelette quand je décrirai les amputations partielles du pied.

roDdie, prolongée en dedans, logée très incomplètement dans une excavation de la face postérieure du scapholde; en dehors, le calcanéum olA'e an cuboïde une sarface sinueuse présentant une double courbure en S. Cette articulation possède dem ligaments dorsaux, Tun qui va du calcanéum au çuboYde, l'autre de Tastragale au scapholde. Un ligament plantaire extrêmement fort unit le calcanéum in euboïde. Au fond de Texcavation calcanéo-astragalienne, du côté externe de la tète de l'astragale, on rencontre un ligament interosseux fixé à la fois aux quatre os de Tarticulatlon ; enfin , en dedans et en l)as, un ligament fort épais et fort large, étendu de la petite apophyse du calcanéum au pourtour de Texeavation scapholdienne, complète la cavité qui reçoit la tète de Tastragale. Les mouvements de latéralité du pied et de torsion sur son axe se passent dans cette articulation et dans celle de l'astragale avec le calcanéum. Les trois cunéiformes s'articulent avec le scaphoYde par une triple arthrodie, et ces articulations n'ont que des ligaments dorsaux et plantaires. En outre, les cunéiformes sont onis entre eux par des ligaments dorsaux, plantaires et interosseux. Une articulation tout h fait semblable existe entre le troisième cunéiforme et le cuboïde.

L'articulation tarso-méiatarsienne unit les trois premiers métatarsiens aux trois cunéiformes et les deux derniers an cuboïde. Sa direction générale est oblique en avant et en dedans, de telle sorte que l'extrémité interne est de 18 millimètres antérienre à l'extrémité externe. Le deuxième métatarsien est reçu dans une mortaise constituée par les trois cunéiformes, et la moitié externe de l'articulation du cuboTde avec le cinquième métatarsien est dirigée suivant une ligne qui aboutirait à la face interne de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil. Outre lesjligaments dorsaux et plantaires, il y a trois ligaments interosseux fort importants. Le premier part du côté externe du premier cunéiforme et du côté interne du deuxième, pour s*insérer aux premier et second métatarsiens. Le second ligament interosseux se fixe aux deuxième et troisième cunéiformes d'une part, d'autre part aux métatarsiens correspondants. Le dernier unit le troisième cunéiforme et le cuboïde aux troisième et quatrième métatarsiens.

Les articulations métatarso-phalangiennes et interphalangiennes diffèrent h peine de celles des doigts.

Les vaisseaux et nerfs du pied ont les rapports suivants : d'abord on retrouve au coo-de-pied les trois troncs artériels que J'ai suivis à la jambe. En avant, la tibiale antérieure ; en arrière, la péronière et la tibiale postérieure. La tibiale antérieure prend sous le ligament annulaire antérieur le nom de pédiense; sa direction est marquée par une ligne qui, du milieu de l'espace intermalléolaire, aboutirait k l'extrémité postérieure du premier espace interosseux ; là elle s'anastomose largement avec l'arcade plantaire. Dans son trajet sur le dos du pied, elle est côtoyée en dedans par le tendon de l'extenseur propre du gros orteil. La péronière n'offre plus, dans cette région, que des branches sans .importance qui se répandent sur les faces externe et postérieure du calcanéum. La tibiale postérieure, qui passe d'abord derrière la malléole interne, se réfléchit sous la voôte du calcanéum et s'y divise en plantaire interne et plantaire externe. L'interne, de beaucoup la plus considérable, se porte entre le court fléchisseur commun et l'accessoire, puis, en se dirigeant en avant et ensuite en dedans sous l'aponévrose profonde, elle décrit une arcade qui aboutit à l'extrémité postérieure du premier espace interosseux. Son bord convexe donne naissance aux collatérales des orteils. La plantaire externe se porte directe-

ment eu avtnt sar le c6té ei^terne de U plante da pied; U seale brancbe impoitaite

qn'elle fournisie eit la colUUrale interne du gros orteil.

I^es veinea aqperflrialles forment aor la doa du pied une arcade dont lea daoi aitrëniités font Torigine des veinea saphénea. Les lymphatiquea ae rendeol mn fuiglions ingainaui. Le nerf tibial antérieur ae divise en deui braaehea qui fourniisaat gn muade pédieui et ma interoiaeus, et eoncoureot à former lai eollgtérg|i« 4« piamier ei du second orteil. Le muaculo^eutané avec le saphèna eitarnt fornwit lu collatéraux doraaui. Le sapbèoe interqe peut être suivi Juaqu'au graa orteiL La tihial poatérieur suit Tartère du même nom, eti comme elle, se diviae en nerf plaqtaiie interne et plantaire eiterne. Celui-ci forme des collatéraux plantairea du petit orteil et de la moitié externe du quatrième ; le plantaire interne se temine par quaUa rameaux qui forment les callatéraux du premier, du aecondi du troiaièmo et da li moitié interne du quatrième orteil. Cea deux nerfs fournissent en outre des ramaïai gux muiclas de la plante du pied.