ANOUAUES ET VICES DE CONFORUATION DO PIED

ARTICLE !•'

ABOBaalleft et diflbmalcés éem ortcllft.

Comnoc à la inaio, le» doigta garnouiéraireg aont ici plua fréquenti qw l'anomalie oppoaée. L'orteil surnuméraire peut n'être qu'un appendice hm aquclette et attaché seulement au dernier métatarsien. Ce doigt alors n'est que gênant; son ablation est sans danger; elle doit être opérée le plastOt possible. Mais quand l'orteil surnuméraire a des phalanges à lui, Il peut être d'une certaine utilité en élargissant la base de sustentation. On ne doit donc pas en entreprendre l'ablation à la légère; car l'opération est réellemeal moins utile, et elle peut être beaucoup plus dangereuse, iM. P. Guersaiït, au lieu d'enlever un gros orteil surnuméraire, cautérisa son bord externe aiec le bord interne du véritable gros doigt du pied, afin de réunir ces deux ap* pendice»; je ne sais pas s'il a réussi.

I..es déviations des orteils sont très fréquentes; elles sont plus aoufent congénitales que les mômes diiïonnités des doigts de la main. La main, toujours à nu, se porte sur tous les corps environnants, et ses doigts sont continuellement utilisés, tandis que les orteils n'ont presque aucune fonction^ eux propre : on ne s'étonnera donc pas de la fréquence plus grande des lésions de la main qui ont |K)ur résultat des difformités. Quoi qu'il en soit, les déviations des orteils sont représentées par des extensions, des flexions exag^ rées et par des inclinaisons latérales assez remarquables. L'extension des orteils, au ))oint de produire une difformité, est rare ; surtout celle qui eit congénitale. J'ai été consulté, avec Marjolin et M. Velpeau, |)our un jeune garçon qui avait une extension forcée de tous les orteils produite par une ci-

catrice iDodolaire, SQite d'aiM brûlure profonde : cette lésion fut jug;ée andesmia des reseourcea de i*art La flexion est plus commune, mais elle est moins graf e. Il faut qu'elle porte sur tous les orteils, et que les extrémités de ceux-ci s'implantent dans le pied pour qu'on songe à proposer une opératloD, et avec d'autant plus de raison que l'orthopédie, une chaussure appropriée, peuvent beaucoup alors.

Il y a une diflbrmité de l'orteil qui est plus grave que celle dont je viens de parler : c'est quand la première phalange est à un degré très prononcé d'extension, quand elle se porte en haut, tandis que les deux autres phalanges sont flécliies et se portent en bas : alors Torteil est pressé entre l'empeigne et la semelle, d'où une grande gêne, quelquefois une douleur réelle et insupportable pendant la marche et même pendant hi station, ee qui a pu porter quelques personnes à demander l'amputation de cet orteil, et quelquefois des chirurgiens à l'accepter. Je crois que la ténotomie et l'orthopédie devront, dans tous les cas, bannir à jamais l'amputation, dont les suites pei^vent être mortelles.

Quelquefois coogénitalement ou par l'abus des chaussures étroites, les dmgts du pied sont tellement pressés, qu'il finissent par chevaucher les uns sar les autres. C'est ordinairement celui qui est le plus voisin du petit doigt qui se porte sur celui qui est le plus près du gros doigt Le croisement des deux doigts se fait à angle plus ou moins aigu. J'ai vu six enfonts de la même ftmllle ayant un doigt couché presque transversalement sur l'autre. Le meilleur moyen de faire disparaître de pareilles difformités, c'est l'usage de chaussures très larges. On commencera, si le croisement est très considé-raUe, par le repos, et l'on maintiendra avec une petite bande ou du diacbylon Torteil dévié dans sa position normale.

ARTICLE IL Jànoinalles et diffomilté* des pieds. — Pîeéu liots.

Ces anomalies sont des déviations du pied qui portent sur Tarticulation avec la jambe et sur les diverses articulations du pied lui-même,

Hippocrate a réellement bien observé les pieds bots i il a fait voir les prin«cipales indications curatives, trouvé les moyens de {es remplir, et décrit la manière d'appliquer les bandages. Fidèle à son principe, qui veut qu'on ne brusque pas la nature, il recommande de ramener par des degrés ménagéi les piedsà leur direction naturelle : Neguemagna i/i, sedleniier cogantur (1), Celse se tait sur ces difformités. Il faut en venir a M. -A. Severin pour troii'* ver le premier traité sur les pieds bots, lequel cependant ne vaut pas le pas* sage d'Hippocrate. Comme Severin est inférieur à Hippocrate, Dionis l'est à

(1) OEuvres d'Hippocrate^ par Liltré, t. (V, /)(» articulation^.

A. Paré. Gc n'est pas seulement ici que l'histoire nous représente les socr cesseurs restant au-dessous de ceux dont ils ont hérité. Le xvui* siède qui a tant fait, s'est encore signalé ici Vénel établit à Orbe (canton de Berne) un hospice spécial pour ces difformités; il opère de nombreuses cures ; mais il cache sa méthode, qui est cependant divulguée, en 1790, par un jeune médecin guéri par lui. Jackson, en Angleterre; en France, Thipbanîe et Verdier s'occupent avec succès du pied bot Mais les vrais progrès, ceux qui sont basés sur l'anatomie et la physiologie, commencent à A. Scarpa; ibsoot poursuivis par Delpech, qui a trouvé d'habiles continuateurs dans sa paUrîe:

Variétés. — Les rétractions des organes destinés aux mouvements ou aux arliculations du pied sont ordinairement partielles, c'est-à-dire que tons ne se rétractent pas simultanément, et si cela a lieu, ce n'est pas d'une manière égale partout. Il y a toujours prépondérance sur un point du pied ; ce qui fait qu'il est fortement étendu et fléchi, renversé en dedans ou porté en dehcxis. De là quatre espèces de pieds bots qui ont reçu des noms particuliers. Si le pied est étendu de manière que la pointe soit abaissée et le takm relevé, c'est le pied bot en arrière, ou équin ; s'il y a flexion, la pointe étant portée en haut, le talon abaissé, c'est le pied bot en avant, ou talus ; si le pied est tourné de manière que la plante et la pointe regardent en dedans, c'est le pied bot en dedans ou varus; si la torsion est en sens inverse, c'est le pied bot en dehors, ou valgus.

M. Scoutetten, prenant en considération le point du pied qui touche le sol, a appelé pkalangien le pied bot en arrière, et calcanien le pied bot en avant (celui-ci a déjà été appelé tolus, ce qui vaut bien calcanien). Reste le mot phaiangien pour désigner le pied bot en arrière ou équin. Mais ce n'est pas toujours sur les phalanges que le pied porte dans cette variété ; ce sont plus souvent les os du métatarse, et même la face dorsale du tarse. C'est là le degré du pied équin dont je désire faire une variété que j'appellerai pied bot inférieur ou plantaire, car c'est l'aponévrose plantaire ou le court fléchisseur des orteils qui se trouve rétracté ici. Delpech a déjà signalé dans son Ortomorphie un cas de pi3d bot dû à la rétraction de l'aponévrose plantaire. Ce qu'on a appelé le pied creux n'est autre chose que le pied bot plantaire. Ainsi, au lieu de quatre, il y aura, pour moi du moins, cinq pieds bots. Je sais parfaitement que cette cinquième espèce va presque toujours avec le pied équin, c*est-à-dire qu'il y a extension du pied ; mais avec cette extension, il n'y a pas toujours cette flexion exagérée des orteils, et la plante du pied n'est pas toujours pliée sur elle-même, au point d'obliger le malade à marcher, non-seulement sur la face dorsale des phalanges des orteils, mais encore sur cette face des os du tarse eux-mêmes. Il fallait donc exprimer cette diflérence. Ce n'est pas d'ailleurs la seule espèce qui se combine avec le pied équin. Le pied bot en dedans n'est-il pas presque toujours avec rétraction plus ou moins prononcée des muscles du mollet? Le pied n'est-il pas toujours un peu équin quand il y a varus?

Ces combinaisons des différentes espèces sont bonnes à signaler, car elles expliquent les cures incomplètes par la section d'un seul tendon, et avertissent le praticien de rechercher si d'autres sections ne devraient pas être faites. Ainsi, dans le pied équin, cet enroulement du pied que j*ai signalé ne disparaît pas toujours après la sealon du tendon d'Achille : il peut devenir alors nécessaire d'attaquer l'aponévrose plantaire ou le court fléchisseur des orteils.

Bonnet, d'après l'idée qu'il se fait du mécanisme de ht formation du pied bot, n'en admet que deux espèces : 1* le pied bot poplité interne produit par la rétraction des muscles où se distribue le nerf poplité interne ; 2*" le pied bot poplité externe résultant de la rétraction des muscles qui reçoivent le nerf poplité externe. Chaque espèce a ses degrés, qui comprennent les variétés admises par les auteurs. Voici le tableau que le chirurgien de Lyon a dressé de sa classification :

PREMIÈBE ESPÈCE. DBOXIÈJIB BSPâCB.

Pied bol popUté interne. Pied bot poplité externe.

5 degrés. 5 degrés.

i^ Élévation du talon. 5*^ Abaissement du talon.

2® Flexion antéro-postérieure du pied 4° Extension forcée du pied sur lai-

sar lui-même. * même.

3** Adduction de Pavant-pied. 3^ Abduction de Tavant-pied.

4<* Renversement du talon en dedans. 2^ Renversement du talon en dehors.

<S^ Augmentation de la courbure trans- i® Diminution de la courbure trans«

versale de la plante du pied. versale de la plante du pied.

« On voit par ce tableau que les variétés fondamentales du pied bot ont « chacune cinq degrés d'accroissement, et que chaque degré du pied bot poplité interne offre un contraste frappant avec chaque degré du pied bot poplité externe, non-seulement par le caractère essentiel qui lui est propre, mais encore par l'ordre qu'il occupe dans la série où il est placé ; qu'ainsi, par exemple, l'élévation du talon, signe représentatif du premier degré de l'un, correspond à V abaissement du talon^ signe spécial du cinquième degré de l'autre, et que Y aplatissement delà plante du pied, qui détermine le premier degré de celui-ci, répond à la courbure transversale de cette surface qui distingue le cinquième degré de celui-là. Ce tableau présente en un mot deux échelles sur lesquelles les caractères opposés des cinq degrés du pied bot interne et externe se trouvent placés parallèlement dans un ordre inverse d'évolution (1). »

Caases. — £u parlant des rétractions en général, j'ai fait mention des causes qui peuvent les produire. Je noterai ici surtout l'influence des con-

(1) Bonnet, Traitédes sections tendineuses et musculaires^ 1841, p. 467.

782 MAIJkDIlS DU PIED.

faisions et autres désordres da système nerveaz, soit central» soit périphérique. Void^ d'après M. Soontetten, le résumé des causes qui peuveot produire les pieds bots : l"* Tinfluence d'une répartition inhale do force entre les muscles extenseurs et les fléchisseurs de la jambe et du pied; 2* une dis* position vicieuse des surfaces articulaires ; S"" la mauTaise attitude dn faetoi dans Tuténisi U"" la compression de Tutérus sur les membres flexibles de Tenfant ; 5° des convulsions éprouvées par le fœtus; ô"" des convulsions po^ dant la première enfiinûe ; T* une inflammation chronique des muscles de h jambes 8* un défaut d'innervation des nerfs tibiauii produit par une ma* ladie de l'encépliaie ou de la moelle épinièro sans oonvnlsiotts préalables; 9* rétraction de Taponôvrose plantaire; 10'' rétraction musculaire sans cause appréciable. Il faut encore ijouter les pieds bots existant souvent chei hs enfants monsHiieux et chei ceux dont les facultés intellectueUes soât dé* veloppées (1).

Je ne ferai que citer l'opinion de ceux qui prétendent que cette difformité tient I un arrêt de développement. Selon ces auteurs, à une certaine période de la vie intra-utérine, nous avons naturellement les piedf bots.

Dans ces derniers temps, il a été fait sur ces difibrmités des recherches statistiques par MM. Bouvier (2), F. Martin, Held et Sooutetten. Votci te résultats obtenus par ces praticiens : sur quatre-vingts caç pris dans divers auteurs ou observés par lui, M. Bouvier a trouvé deux cinquièmes de piedi bots doubles. Un tiers de ces quatre-vingts occupait le pied gauche, un quart le pied droit Sur soixante cas, les garçons en ont offert les trois cinquièmes, et les filles les deux cinquièmes restant. M. Martin ne compte que les pieds bots quil a observés. Ils sont an nombre de soixante, dont vingt-six doubles 1 et trente-cinq simples : pour le sexe, quarante-cinq cas aux garçons et seiie à des filles. On le voit, il y a une différence dans ces résultats pour le côté af* fecté. Selon M. Bouvier, ce serait plus souvent le pied gauche ; ce seraitle contraire pour M. Martin. Quant au sexe, il n'y a pas désaccord , ce sont ki garçons qui prédominent M. F. Martin fait tourner ce résultat au profit de sa théorie : comme les garçons sont plus volumineux, ils seraient plus exp»' ses, selon lui, i être comprimés par la matrice.

Sur trente et une observations recueillies dans les auteurs, M. Held a trouvé la difformité dix-sept fois double, deux fois plus prononcée sur un côté; une fois il y avait, t;arta d'un côté et un pied équin de l'autre. Quanti M. Scoutetten, sur vingt-sept cas observés par lui, il y avait treixe garçon et huit filles. Neuf avaient les deux pieds affectés. Des pieds bots uniquesi sept étaient du côté dmit et cinq du côté gauche. Quinze fois l'affection était

(1) Scoutetten, Mémoire sur la cure radkaU des pieds bols, Paris, 1638, in^^.

(2) Mémoire sur la section du tendon d* Achille dans le traitement des pieds bots y dans Mémoires d$V Académie ro\ialô de médecines, Baris, 1838, t. VU, p. 411.

J>IEDS BOTS. 78S

congénitale, six fois accidentelle. M. Scoutetten n*a jamais rencontré un pied bot accidentel et double (4).

Il est évident que cette statistique ne repose pas sur un assez grand nombre de faits pour en détruire des lois sur les formes du pied bot/ sur la fréquence i^lative dans les deux sexes, sur celle des pieds bots doubles, etc« Il ftiudr» nécessairement opérer sur une plus grande échelle pour arriver I la vérité.

Il y a des faits qui prouvent que le pied bot |)eut être héréditaire.

9ÊÊêUL -^ Il existe la plus grande analogie entre les altérations observées dans les pieds bots accidentels et ceux qui sont congénitaux. Il y a amaigrll^ sèment de la jambe, surtout du mollet : cependant la jambe peut conserver sa forme naturelle, la cuisse surtout ; mais il n'est pas rare de voir les genoux portés en dedans ou en dehors. Il peut arriver que le tibia se courbe et que la malléole interne s*eiïace.

Gomme les muscles sont plus courts et minces, les tendons semblent pins longs. Les ligaments opposés au sens vers lequel se porte le pied sont alion** gés; les autres sont plus courts et sont réellement rétractés. La peau des points du pied qui touchent le sol se durcit, devient calleuse : c'est un talott anormal ; au-dessous, le tissu cellulaire est plus serré, mais encore souple. Dans ce tissu cellulaire se développent souvent des bourses muqueuses : M. Velpeau a observé trois cas de pieds équins très prononcés (pieds bots plantaires); les malades marchaient sur la face dorsale des articulations tarso-métatarsiennes du cubofde et du troisième cunéiforme : dans ces trois cas il y avait une large bourse muqueuse sous la peau (2).

Il y a une grande disposition à la transformation graisseuse des tissus du pied et même de la jambe ; les muscles surtout subissent facilement cette transformation, ou bien ils sont réduits à leur élément fibreux. M. J. Gué* rin explique cette prédominance du tissu graisseux par le développement dd système veineux partout où il y a difformité, et par l'atrophie du système artériel. D'ailleui*s, ces deux ordres de vaisseaux s'adaptent aux courbures que peuvetit subir les os, et, au lieu de représenter, comme les muscles, la corde de l'arc formé par l'os, les vaisseaux suivent cet arc lui-même.

Il n'est pas nécessaire d'insister sur la gêne apportée à la progression par le pied bot, surtout quand il est double ou très prononcé. Alors les chutes sont fréquentes, des excoriations de la peau ont lieu, des ulcères se creusent quelquefois jusqu'aux os, etc., ce qui fait que les malades se soumettent souvent à de grands sacrifices pour être débarrassés de cette infmnité.

Pronostic. — Le pied bot peut-il guérir sans les secours de l'art?

Voici les faits cités par M. Scoutetten. M. Stolza connu un jeune garçon, né de parents pauvres, qui avait un renversement très marqué du pied en

(1) Mémoire sur la cure radicale des pieds bolSj loc. cit.

(2) Médecine opératoire, 2« édition. Paiis, 1839, t. l•^ p. 559.

dedans. Ce ne fut que lorsqu'il put marcher qu'on lui fit faire des i>rodeqaii» tout à fait simples, et, plus tard, il portait des chaussures ordinaires accommodées à sa difformité. Il n*en guérit pas moins vers Tâge de dix à dooie ans. Habitué dès Tenfance à porter de pesants fardeaui, cet exercice rohlîgeait d'appliquer fortement la plante du pied sur le sol, tandis qu'il s'eSN*çait lui-même d'en ramener la pointe en dehors, autant qu'il lui étiit possible. Cet exercice suffit enfin pour rétablir l'équilibre musculaire, et, ÏV^ de vingt ans, il était impossible d'apercevoir qu'il eût été jamais affecté de pied bot Richter cite un autre cas remarquable de guérison. Un jeune homme affecté de pieds bots doubles prononcés apprit, vers l'âge de quatorze ans, le métier de tailleur. Assis continuellement depuis cette époque les jambes croisées, comme le comportait l'exercice de sa profession, il remarqua bîeptôt avec étonnement que ses pieds commençaient à se redresser. La guérisoo fit insensiblement des progrès, et finit enfin par être parfaite; c'est au relichemenl continuel des muscles extenseurs et adduaeurs qu'il faut évidemment la rapporter (1).

Ici ce ne sont pas précisément des cures spontanées, comme le dit M. Soou* tetten, car, dans le premier cas, la volonté et une gymnastique bien dirigée ont réussi; dans le second, c'est une position particulière qui a amené le succès. Il est évident que la position de l'établi dans ce dernier cas, celle de la chaussure particulière dans lé premier, ont agi efficacement. Dans celui-d, la gymnastique a dû développer les muscles affaiblis sur un point, et rétablir l'équilibre des puissances musculaires de la jambe.

Les cures dues à des moyens si simples sont trop rares pour qu'on se boiiie à leur emploi ; d'ailleurs elles demandent beaucoup plus de temps que les moyens orthopédiques complets, et surtout que la section des tendons du pied. Le peu de gravité de ces opérations fait que les questions de savoir si l'on doit toujours opérer, s'il y a un âge où l'on doit s'en abstenir, sont moins importantes. D'ailleurs on a vu des pieds horriblement déformés revenir à leur direction normale. On cite des cas où il y avait des calas énormes, des ulcères, un amaigrissement considérable, paralysie de presque tout le membre inférieur. Cependant, si cette paralysie dépendait d'une affection encore existante de la moelle épinière, on devrait renoncer à toute opération ; on s'en abstiendia encore si l'on constate une ankylose ou une destruction des cartilages articulaires.

Traiiemenc. — Les divers moyens employés contre cette difformité doivent tendre à rendre au pied sa forme et ses fonctions ; pour cela, il faut qu'il parcoure en sens inverse la voie qu'il a prise pour se déplacer. Je ferai connaître plus tard ces moyens. Je vais maintenant décrire dans des paragraphes séparés les principales variétés.

(i) Scoutetten, Mémoire cité.

PÏEDS BOTS.

§ 1'^ — Pieds bots en particulier^

Pied bot en arrière. — pied équin. — Le talon est porté directement en haut ; ii est raccourci de beaucoup et proémine peu. La pointe du pied est portée en bas; elle pose seule sur le sol. L*axe du pied tend à continuer celui de la jambe. La plante, concave et creusée de plusieurs ^. ^^^^ sillons, regarde en arrière. Le dos, plus voûté, regarde en avant Le pied paraît plus court et plus lai^e. Les orteils, fortement relevés, se renversent sur le métatarse. Le -tendon d*Âchille est dur, tendu, et résiste aux efforts qui tendent à relever la pointe du pied (fig. 767). Il est évident que, dans le plus grand nombre des cas, ce sont les muscles du mollet dont la rétraction donne lieu à cette difformité ; le fléchisseur des orteils y contribue aussi dans quelques cas. Dans cette espèce de pied bot, il y a inclinaison des os du pied vers sa plante. Le principal mouvement se passe dans Tarticulation ti bio-tarsienne. Si le pied équin est léger, il y a seulçment extension de cette articulation. Si Tespèce plantaire vient compliquer celle-ci, les rapports de cette articulation se détruisent, et il y a plus ou moins de luxation. C'est surtout pour la cure radicale du pied équin qu'on pratique la section du tendon d'Achille.

Pied bot inférieur. — plantaire. — C'est celui qui dépend de la rétraction du court fléchisseur des orteils, ou de l'aponévrose plantaire, ou bien de l'un et de l'autre en même temps. C'est à cette variété qu'il faut rapporter le pied crcHx^ les trois pieds bots observés par M. Velpeau et celui dont parle M. Pivain, lequel aurait été observé par M. V. Duval (1). Les malades avaient le pied comme roulé sur lui-môme. La pointe se portait tellement contre la planté, le talon tellement en haut, que les malades marchaient tout à fait sur le dos des os du tarse. Alors le calcanéum vient toucher le tibia derrière l'astragale. La poulie de celle-ci se trouve devant la moitaise des os de la jambe. Le scaphoîde et le cuboïde étant entraides vers la plante du pied, il y a au dos une saillie formée par la tête de l'astragale et la facette cuboîdienne du calcanéum. En dedans de la plante du pied existe une corde dure, qui va du talon aux orteils. Les ligaments dorsaux du pied sont allongés ; ceux de la plante sont raccourcis de beaucoup.

pied bot latéral interne. — VARUS. — Le pied est tourné en dedans, c'est-à-dire vers l'adduction. Selon M. Bouvier, chez les nouveau-nés, il faut quelque attention pour distinguer une légère déviation du mouvement habituel et étendu du pied en dedans qui est naturel. Quand le varus commence.

(1) Thèse de Parh, 1837, n" 212.

VIDAL. T. V. Tt* KDIT.

786 MATADIES DU PIED.

on voil la pointe du pied et le talon un peu lourrïc's en dedans ; la face plantaire, un peu plus creusée que dans Télat normal, et aussi tournée dans le même sens ; la face dorsale, plus convexe, est dé- Fig. 748. jgj^p gjj dehors ; les bords du pied sout un peu

courbes, Texlerne est abaisi^é : c'est lui, et un peu le point correspondant de la plante, qui posent sur le sol ; rinterne est relevé (fig. 7^j8). La tête de Tastragale fait une saillie de 23 à 27 millimètres devant Tarticulation de la jambe avec le pied ; l'extrémité antérieure du calcanéum forme une autre saillie plus bas, de 27 à 36 millimètres devant la malléole externe. L'ne troisième saillie est due à l'extrémité postérieure du dernier métatarsien. Des deux malléoles, l'externe paraît plus saillante ; l'interne, au contraire, tend à s'effacer, ainsi que la saillie interne du scaphoïde.

A mesure que le varus fait des progrès, tous ces caractères se prononcent davantage. Ainsi, l'inclinaison latérale peut aller depuis celle d'une forte adduction jusqu'à une torsion du pied qui présente la plante sur un plan tout à fait vertical, de manière que le bord externe seul repose sur le sol; quelquefois même l'exagération est telle, que le malade marche sur une partie de la face dorsale du pied.

C'est surtout l'avânt-pied qui est mobilisé, et c'est aux articulations de la première avec la seconde rangée du tarse que se forment les centres du mouvcmeni.

Bonnet, qui comprend le pied équin et le varus dans une seule espèce, le pied bot /jo/flité interne^ décrit ainsi les cinq degrés qu'il admet dans celte espèce. — 1 ' degré. Le [)icd, conservant sa forme normale, est maintenu dans une extension permanente sur la jambe ; aucune autre direction du pied, ni en dedans ni en dehois : c'est le pied fixé dans la position où le mettent pliysioiogiqiieinonf les cxtenseuî-s; c'est la forme la plus simple du pied équin des auteurs, vaiiété où l'exlension peut aller depuis le point où le talon touche le sol juscpi à eehii où le pied semble dans l'axe de la jambe. — 2" dci/rr. La flexion de l'avant-pied sur l'arrière-pied se réunit à l'extension de cet organe sur la jambe. Comme dit Bonnet, en faisant ici usage du langage mathématique, le deuxièm degré égale le premier, plus la flexion de ra\ant-pied sur l'arrière-pied. Avec la voussure, (|iû résulte de la flexion antéro postérieure du pied, le corps du pied devient plus court. — 3' degré, A l'élévalion du talon et à la voussure du tarse se joint l'adduction de l'avantpied sur î'arrière-pied. Le troisième degré égale le second, plus radduclion de l'avanl-pied sur l'arrière-pied.

M T.cs rapports (pii lient entre eux les trois premiers degrés du pied bot

interne, dit Boônet (1), se saisissent à première vue ; ils paraissent encore plus frappants si l'on remarque que, dans le pied équin le plus simple, la ▼onssure du pied est toujours un peu augmentée, et que, dans le pied équin tt?ec légère flexion de la première rangée du tarse sur la seconde, il y a toujours un pei| d'adduction entre ces deux parties. Les rapports qui existent entre les deux degrés qui nous restent à décrire sont beaucoup plus difficiles ù démontrer. • — /i* degré. Tant que Tadduction de l'avant-pîed sur Tarrière-pied n'est pas plus prononcée qufe dans le degré précédent, le talon reste élevé directement ; mais si la courbure interne du pied augmente par Teffet d'une rétraction musculaire plus forte ou par les fatigues de la marche, le talon ne tarde pas à se renverser en dedans. Le quatrième degré égale le troisième, plus le renversement du talon en dedans. — 5*" degré. C'est te l[natrième, plus la voussure transversale du pied.

Bonnet établit que, dans le varus, il y a élévation constante du talon ; c*était, en effet, un point fondamental pour sa doctrine, qui laisse d'ailleurs intact, comme variété, le pied bot plantaire, ainsi que je l'ai établi.

Dans ce pied bot, après avoir constaté Tiosuffisance de la section du tendon d'Achille, on en vient à pratiquer la ténotomie du jambier antérieur.

Pied bot en dehors. — valgus. — Le pied est tourné en sens contraire da varus (fig. 7/i9). Le talon, la pointe et la plante du pied sont tournés en dehors, le dos est dirigé en dedans; c'est le bord externe qui est relevé, tandis que l'interne est abaissé ; ^•*' '^*®*

c'est sur ce dernier bord et sur le côté correspondant ^ J

de la plante que le malade marche. La malléole ex- W!^-Uk{

leme tend à disparaître, tandis que l'Interne fait plus ^^^

de saillie et semble se rapprocher du sol. Le relief ipT

do scaphoîde est plus marqué ; c'est le contraire pour ^^..-^^W': W

te cinquième métatarsien, pour la tête de l'astragale ^^^^wÊ ly et l'extrémité antérieure du calcanéum. S&^v^^^^Jv

Le valgus se complique quelquefois du pied bot iHBHHliB^ antérieur, c'est-à-dire d'une flexion du pied avec iillongement du talon. Plus rarement, il y a pied équin avec le valgus.

Pour le valgus, on a proposé la section des péroniers latéraux ; mais on ne possède qu'un fait, cité par M. Pivain. L'opération aurait été pratiquée par M. V. Duval. On pourrait couper les premiers au-dessus ou au-dessous de la malléole, en suivant les principes de la méthode sous-cutanée. ' Pied bot antérieub. — talus. —Il est rare et presque toujours congénital. Voici comment 11 est décrit par M. Scoutetten, qui l'a fait représenter dans son mémoire déjà cité; il est appelé par lui jiied bot calcanéen,

« Il est produit par la rétraction puissante des muscles jambiers antérieurs, de l'extenseur propre du gros orteil, et quelquefois de l'extenseur

(i) S'ecttons tendineuses, loc. et/., p. 4 49.

commun des orteils. Les tendoas fout, sous la peau, une saillie très pronoocée ; ils sont comme des cordes violemment tendues, qui résistent énergiquement, même à une extension forcée. Le bord interne du pied se relève insensiblement plus que Texterne; il en résulte une surface oblique d*avaDt en arrière et de devant en dehors. La torsion des os du pied se passe principalement dans l'articulation du cubolde avec le* calcanéum et du scapholde avec l'astragale. Cependant les cunéiformes sont aussi entraînés : par snite de ces changements, toutes les surlaces articulaires des os du tarse sont écartées l'une de l'autre à leur partie inférieure ; la tulxsrosité interne do scaphoîde tend à devenir supérieure ; tous les os du pied, excepté le calcanéum, quittent le sol ; la surface dorsale du pied forme un angle aigu avec le tibia. Quelquefois la pointe du pied se dirige un peu en dehors, ce qui arrive quand l'extenseur commun des orteils agit avec force. Avec ce genre de pied bot, l'atrophie de la jambe m'a paru plus prononcée que dans les autres déformations. Tous les pieds bots calcanéens (talus) que j'ai rencontrés étaient congénitaux; faibles d'abord, ils avaient augmenté considérable* ment avec l'âge (1).

On a vu que Bonnet a établi dans cette espèce, qu'il appelle pied bot popiùé externe, cinq degrés comme dans le pied bot poplité interne. — 1*' degré. Aplatissement de la plante du pied, dû surtout è ce que les quatrième et cinquième métatarsiens sont relevés. — 2* degré. C'est le pied plat, plus le renversement du talon en dehors. Pour peu que ce renversement soit favorisé par la rétraction des péroniers latéraux, le poids du corps ne peut porter en entier sur le bord interne du pied, sans que le calcanéum, auquel il se transmet directement par l'astragale, ne s'aflaisse en dedans. Mais ce mouvement ne saurait s'accomplir sans que le talon se renverse en dehors et en haut. L'élévation du bord externe du pied est donc la conséquence de la déviation du talon. — 3"* degré. C'est le deuxième degré, plus la flexion inverse de l'avant-picd sur l'arrière-pied ; il y a toujours, en même temps, une légère flexion du pied sur la jambe. — ti^ degré. C'est le troisième degré, plus le renversement de l'avant-pied sur l'arrière-pied. — y degré. C'est le quatrième, plus la flexion du pied sur la jambe.

11 n'y aurait, à ne pouvoir rentrer dans la théorie de Bonnet, que le cas où le pied serait directement fléchi sur la jambe, sans avoir subi d'altération dans sa forme : aussi l'auteur nie-t-il l'existence de cette variété*

La théorie de Bonnet lui a été suggérée par deux faits de Delpech : le pied bot interne s'étant formé dans l'un par la section du nerf poplité interne, dans l'autre par l'irritation du poplité externe.

\ (1) ScoutetteD, Mémoire sur les pieds 1*ots.