CHAPITRE IV

Gomme à la main, on observe ici une foule de lésions organiques, depuis l'ossification, qui ne fait que gêner certains mouvements, jusqu'au cancer encéphaloîde , qui compromet complètement le pied et tout Torganisnie: Mais c'est raffeclion tuberculeuse des os qui domine ici, ce qui est encore pour certains pathologlstes une forme de carie ou variété' de l'ostéite. Quoi qu'il en soit, on observe souvent ces affections au calcanéum, au cnboide, à l'astragale, et quelquefois on les voit guérir spontanément, mais après un temps fort long. Si la constitution est détériorée, si le sujet n'est plus jeune, souvent ces suppurations continues l'épuisent, et l'on se voit dans la nécesnté de pratiquer une des opérations graves que je décrirai bientôt.

Les lésions organiques sur lesquelles je dois ici quelques détails sont celles qui constituent les tumeurs blanches de l'articulation du pied avec la jambe, oo podartkrocace. Ces lésions sont ordinairement la conséquence d'entorses plus ou moins violentes qui ont été négligées, ou bien aggravées par une disposition générale, lymphatique ou scrofuleuse. Il n'est pas très rare non plus de les observer à la suite du rhumatisme.

Quand Taflection est consécutive à l'entorse, le cou-de-pied, au lieu de revenir à son état naturel^ s'empâte davantage et ne reprend pas sa mobilité. Il s'opère un épanchement dans la jointure, et la collection de liquide se prononce surtout en avant Si la maladie n'a pas une origine traumatique, elle est souvent annoncée de loin par une douleur qui détermine la claudication. Il y a des rémissions d'une durée variable ; puis, surtout sous Fin* fluence d'un changement de temps ou d'un faux pas, la douleur revient et s'exaspère; le gonflement se manifeste, la claudication augmente, ou la marche devient tout à fait impossible. Comme les positions du membre sont encore ici ce qui favorise ou contrarie le plus les déplacements articulaires,* je vais examiner la maladie à ce point de vue. ^

\° Dans la majorité des cas, le pied repose sur son côté externe, le genou étant dans la flexion. Cette attitude, qu'en général le malade préfère, sans doute parce qu'elle est la mieux stable et met le mieux à l'abri des ébranlements douloureux, offre cet inconvénient que la résistance du lit porte le pied en dedans. Les ligaments latéraux externes sont distendus, l'astragale et h malléole interne pressent l'un contre l'autre, et quand l'absorption osseuse a lieu, c'est toujours là qu'elle est le plus avancée. L'astragale tend à s'échap-

per en dehors ; mais ses luxations ne sont jamais complètes. C'est de ce côté qne le gonflçment et la douleur sont le plus marqués. 2*" Après cette position, la plus ordinaire est celle où le pied repose sur le côté externe du talon, entraîné qu*il est par le poids des couvertures. On observe à peu près les mêmes accidents que dans l'attitude précédente, avec cette différence que le pied est en même temps mis dans l'extension. Le malade est couché sur le dos, le membre étendu. 3*" Lorsque le pied appuie par son bord interne, le malade est couché sur le côté sain, la jambe fléchie, et l'on observe dans la jointure les désordres inverses de ceux que je viens de signaler. ti° Exceptionnellement, le pied repose directement sur la face postérieure du talon : alors il est porté dans l'extension par la pression des couvertures, ce qui amène une grave infirmité quand la guérison se fait par ankylose. Pas de déplacement sensible.

Si des abcès se forment, ils s'ouvrent sur un point quelconque de la jointure, en avant ou sur les côtés.

Le diagnostic est d'une extrême facilité; je n'ai rien de spécial à en dire.

Le pronostic est trop souvent grave : on n'a bien des fois à opposer aux progrès incessants du mal que l'amputation.

Lorsqu'une des demi-luxations que j'ai indiquées existe depuis longtemps, les surfaces articulaires, sur les points où elles sont réciproquement comprimées, sont ulcérées, et présentent ainsi des inégalités qui s'opposent, à des degrés divers, au rétablissement de leurs rapports naturels.

Outre les moyens généraux et locaux sur lesquels je n'ai point à revenir, la première indication à remplir consiste à fixer le pied dans sa position normale, dans celle de la station. Plus tard toute déviation est impossible. Dans ce but, plusieurs moyens ont été proposés : des attelles latérales, avec un étrier qui relève la pointe du pied abritée sous un cerceau ; la planchette de Mayor, la gouttière de Ravaton. Mais un appareil plus sûr est la gouttière de Bonnet Les prolongements dont elle est munie l'empêchent de se renverser en dehors, ni dans aucun sens. Ces prolongements sont bien représentés aux deux extrémités de la double gouttière, que j'ai figurée, quand j*ai traité de l'orthopédie des membres en général. Pour le pied, il faudrait la réduire à une sorte de bottine. Sans contredit, cette gouttière remplit l'indication ; mais, si l'articulation n'était pas ulcérée et ne nécessitait pas ^'emploi journalier des topiques, un bandage dextriné serait ce qu'il y aurait de mieux, d'autant plus qu'il permet la marche, ce qui est un grand avantage. Il faut, en effet, la recommander dès qu'elle est possible, et même, si la jointure conserve trop longtemps de la roideur, lui imprimer de temps en temps des mouvements artificiels pour lui rendre sa souplesse.

Les déviations se redressent comme celles qui constituent les variétés du pied bot

79/| I MàLADlKS DU PIËIX

ËXQSTOSE DE LA FACE DORSALE DE LA DERNIÈRE PHALAN(iE DU GROS ORTEIL.

[Cette affection a été décrite par Dupu^trcD (1) ; elle est conslitaée par une exostose déTeloppée sous l'ongle du gros orteil ; il en résulte que cette production cornée est peu à peu repoussée en haut L^exannen anatonio-pithologique démontre que la tumeur est formée par une prodnction osseuse, composée do tissu spongieux enveloppé d*une lame compacte, née sur h face dorsale de la seconde phalange du gros orteil.

Les causes en sont inconnues. Le diagnostic en est facile : la dureté de II tumeur, sa continuité avec la phalange osseuse, sa marche très lente, le soulèvement de Tongle, la douleur développée par la pression ou lorsque le sujet marche, sont autant de circonstances qui ne permettent pas de se tromper.

Le seul traitement à opposer à cette maladie est Tablation de la prodnctkm osseuse. On arrive à ce résultat en employant un bistouri dont la lame tr^ forte a la forme d'une serpette. Lorsque Texostose n'occupe que la portion tout à fait antérieure de la phalange, on respecte Tongle en insinuant l'instrument sous ce dernier. Si la turoeui; s'étend plus en arrière, on enlève an préalable une portion de l'ongle.]

Orthopédie et opératloMi motivées pmw les aurioéies &m pied.

En parlant des difformités des orteils, j'ai indiqué les moyens simples de les redresser. L'orthopédie proprement dite s'applique surtout aux déviations de tout le pied, aux pieds bots enfin.

Les divers moyens employés orlhopédiqnement doivent tendre à rendre au pied sa forme et ses fonctions; pour cela il faut qu'il |)arco"re en sens inverse la voie qu'il a prise pour se déplacer. On a eiii|)l()yé une foule de machines pour obtenir ce résultat. Toutes agissent sur le |)ied qui représente un levier, et toutes luttent plus ou moins contre les tissus fibreux ou musculaires qui ont amené la difformité ou qui l'ont rendue permanente. Les formes 'de ces appareils sont extrôme'ment variées, mais tous se rapportent ï deux systèmes, celui de la force morte, et celui de la force élastique. Aujourd'hui, avec des bandes, de l'amidon ou de la dextrine, eu suivant les données de MM. Velpeau et Seutin, tous les chirurgiens pourront construire et appliquer des appareils inamovibles qui remplaceront les machines. Après avoir donné au pied sa direction naturelle, on le fixe avec des bandes qui, enduites des substances indiquées, se solidifient et deviennent inextensibles.

(i) L%ons omlcs (le cltntque i:hu'urgicakt t. II. p. 110.

TÉNOTOMIE. 795

Les machines et les appareils, quels qu'ils soieiU, tendent à allonger des fibres rétractées, lesquelles peuvent revenir sur elles-mêmes après que l'appareil cesse d'agir; de là des récidives. Quand la difformité est ancienne, les forces appliquées sur le pied doivent être considérables, longtemps continuées; d'où des pressions, douleurs, excoriations, et même de la mortification sur les endroits de la peau qui servent de point d'appui. D'ailleurs, par les tractions, on allonge les cordons fibreux ou musculaires sans ajouter à leur substance, tandis que, par la ténotomîe, on ajoute réellement à leur substance : car, entre les deux lèvres de la plaie du tendon ou du muscle divisé, naît un tissu fibreux qui en augmente la longueur ; c'est un ajoutage, une pièce rapportée. U est vrai que, par la ténotomie, on ne modifie pas tous les organes qui contribuent à la difformité : ainsi, quand elle est ancienne, ce ne sont pas seulement les muscles ou les tendons qui sont raccourcis, mais encore les ligamenUi, et cela dans le sens de la difformité. £h bien, jamais on ne coupe tous ces organes : on attaque les principaux, les autres cèdent aux moyens employés après l'opération. D'ailleurs, les ligaments n'ont pas en eux, comme>les muscles, la force rélractile ; ce n'est que parce qu'ils ont été raccourcis dans un sens qu'ils restent raccourcis; quand on les étend, ils restent ordinairement étendus; il n'en est pas de même des muscles. Ou pourra à la rigueur négliger ces explications ; mais on ne perdra pas de vue les £aits qui sont là pour attester que, par la ténotomie, qui n'a été généralisée que de nos jours, on a peut-être plus obtenu de guérisons que par toutes les machines inventées depuis des siècles.

TÉNOTOMIE.

La ténotomie du pied est sou^lise aux règles que j'ai déjà posées quand il a été question des maladies des muscles. On va ici passer en revue les principaux procédés, en étudiant la section du tendon d'Achille.

4* Section du tendon d'âchu^le. — On la pratique dans les cas les plus communs pour le pied équin et ses dérivés. M. Scoutetten a été fortement préoccupé de la lésion des vaisseaux et nerfs voisins de ce tendon : aussi fait-il précéder la description de l'opération de quelques remarques d'anatomie chirurgicale, et pose-t-il des règles que je vais transcrire. « L'artère tibiale postérieure, située au côté interne du tendon, y est accolée, et quelquefois même elle en est recouverte supérieurement ; elle s'en détache à la partie moyenne pour s'en séparer tout à fait inférieuremcnt et aller se placer à peu près au milieu de la gouttière tibio-calcanéenne. Dans ce trajet, des veines volumineuses et le nerf tibial postérieur accompagnent l'artère. Ces organes importants ne conservent plus leurs rapports normaux lorsqu'un [Med bot existe, lorsque surtout il est prononcé ; la déviation du pied les rapproche du tendon d'Achille ; les veines pathoiogiquement distendues et

Tartère forment des flexuoskés qui leur fout occuper un plus grand espace que dans Tétat naturel

» Le tendon lui-même mérite un moment d'attention : très large à sa partie supérieure, il se rétrécit graduellement jusqu'à ne former qu'une corde folumineuse, à peu près arrondie ; puis, à douze ou quinze lignes du taloo, chei les adultes, il s'élargit de nouveau pour allerVimplantcr ancalcanéuin;mns, a?ant de s'y insérer, il en est séparé par une bour&e muqueuse étendue.

» Ces données anatomiques, ajoute M. Scoutetten, nous avertissent qu'un instrument tranchant, introduit pour couper le tendon d'Actiiile, peut léser l'artère, les veines, et même le nerf; que cet accident est d'autant plos imminent que le sujet est plus jeune ou le pied bot plus prononcé. Le dai^ augmente si le tendon est attaqué trop haut S'il est, au contraire, ooopé trop bas, on court le risque d'ouvrir la bourse muqueuse et de laisMr s'échapper la synovie, dont la présence, sans cesse renouvelée, gênerait h cicatrisation et l'endurcissement de la lymphe plastique qui doit s'interposer entre les deux bouts du tendon divisé. » (Ceci est une hypothèse de M. Scoutetten.)

De ces considérations découlent les règles suivantes : 1"* le tendon .d'Achille doit être divisé, chez les adultes, à quinze lignes au-dessus du calcinéum. Chez les enfants, la distance doit varier selon l'âge. Chez les pin jeunes, on doit toujours s'éloigner du talon au moins de cinq lignes ; on bien tirez une ligne transversale qui parte de la malléole externe et se prolonge jusqu'au tendon, et vous aurez la hauteur exacte à laquelle la section doit être faite. 2'' Le tendon doit toujours être attaqué du côté interne. En agissant ainsi, on interpose l'instrument entre le tendon, les vaisseaux et le nerf (cette règle n'a pas une grande importance). 3° L'ouverture doit être petite et ne jamais traverser la ])eau de part en part.

Comme on le pense bien, les chirurgiens ne se sont pas servis da même instrument pour couper le tendon : les ténotomes ont donc varié. Delpech se servit d'un bistouri pour inciser la peau et passer derrière le tendon, puis d'un petit couteau convexe pour couper ce tendon. M. Stœs exécute le premier temps avec un bistouri à deux tranchants, et le second avec un bistouri boutonné, dont la lame forme un angle très ouvert, et c'est sur cet angle qu'est le tranchant. M. Bouvier se sert aussi de deux instmments : d'abord d'une lancette qui fait une piqûre à la peau, puis d'un petit couteau droit comme flgure 750.

Il ne peut plus être question ici de la méthode ancienne, dans laquelle on divisait les téguments qui recouvrent le tendon d'Achille. Les seuls procédés qui méritent d'être décrits sont ceux qui se rapportent à la méthode sous-cutanée.

Pro4ïédé de Delpech. — Ce chirurgien se servit d'un bistouri tenu ï plat, qu'il enfonça en labourant la face postérieure du tendon et fît sur ses côtés deux plaies de la longueur d'un pouce, comme s'il avait voulu

TÊNOTOMIE. 797

un séton. Par une de ces plaies, il introduisit un couteau convexe dont le tranchant fut dirigé vers le tendon, qui fut ainsi divisé. Delpecb opéra sur un jeune homme de dix-neuf ans que M. Bouvier a vu à Paris. Il y eut une abondante suppuration et une exfoliation du tendon. L'extension du pied ne fiit commencée que le vingt-sixième jour : cependant la cure a été radicale.

Frocédé de stromeyer. — Ici commencèrent les vrais progrès de la méthode sous-cutanée. Gomme je Tai dit, un bistouri pointu, très étroit et légèrement convexe, est enfoncé à deux pouces au-dessus de Tinsertion du tendon d*Achille. Le tranchant du bistouri est dirigé vers le tendon, le dos irers le tibia. Ce tendon est divisé à mesure que le bistouri est enfoncé. La plaie d'entrée n'a que la largeur de la lame, et sur le côté opposé, la pointe pique si peu la peau qu'il n'en sort point de sang.

Froeédé de M. Boa^ier. — Avec une lancette, on pique la peau sur le c6té du tendon où il oiïre le moins de largeur et le plus de saillie. Par cette piqûre, on introduit le ténotome mousse (fig. 750,gran-

Fig. 751.

deur réelle); ou le fait glisser enire la peau et le tendon que ton coupe de la face cutanée à la face profonde.

On ne fait ainsi qu'une piqûre à la peau. J'ai souligné à dessein ce qui caractérise ce procédé. La figure 751 représente le moment où le ténotome passe entre la peau et le tendon. On voit les mains des aides qui exagèrent l'extension du pied afin de relâcher le tendon ; bientôt elles imprimeront un mouvement contraire pour que le tranchant soit dirigé contre le tendon, et que celui-ci vienne se porter contre ce tranchant.

On a reproché à ce procédé, et à tort, de nécessiter deux instruments et d*exposer à la lésion des vaisseaux et du nerf qui se trouvent entre le tendon et le tibia.

Procédé de M. Dnvai. — Un seul ténotome analogue à celui de M. Stromeyer commence et termine l'opération. Il n'y a qu'une ouverture à la peau, comme dans le procédé de M. Bouvier; mais le tendon, au lieu d'être divisé en allant de la peau vers le tibia, est divisé du tibia vers la peau.

Il ne faudra pas de longues réflexions à un chirurgien sérieux pour com-

prendre que ces Tariations da procédé de Slromeyer n'ont pas nne extrême importance; cependant je dois dire que^ c'est la modification de N. Bouvier qui a prévalu (1).

B, Section du court fléchisseur des orteils et de L'APOiitTBosE PLANTAIRE. — C'est potir le pied bot que J'ai appelé plantaire qu'on pratique cette opération. Le malade ayant le pied étendu et maintenu par un aide, le chirurgien introduit par ponction, entre les téguments et la bride fibreuse, le ténotome de droite à gauche, ou de gauche à droite, presque indifféremment Après avoir retourné le tranchant de l'instrument, il siÂrait d'en mettre le manche un peu au-dessous du plan de la plante dn pied, pour ne rien craindre en divisant la corde de sa lace cutanée vers sa bat profonde. Comme il est assez difficile, dans cette région, de distinguer oe qui appartient à Taponévrose de ce qui se rapporte au muscle coiirt fléddiseur ou à ses tendons, il conviendrait de porter les Incisions le pins en arrière possible, à moins que la bride ne fût beaucoup phis saillante on ph» soulevée en avant que vers le calcanéum. L'important serait de ne porter le tranchant de l'instrument ni trop en dehors ni trop en dedans, attendo que i*arlère plantaire reste presque en entier sur les bords du pied. Si, apiii avoir divisé la bride principale, le toucher en faisait découvrir d'autres an voisinage de la première, on tâcherait de les atteindre sans désemparer, et de les diviser par la même ouverture des téguments (2). M. Velpeau ajoute: « Comme cette variété de pied équin (pied bot plantaire) est presque toujours accompagnée d'un degré plus ou moins prononcé de luxation de ta seconde rangée des os du tarse sur la première, la section du tendon d'Achille ou de l'aponévrose permet rarement un redressement immédiat du pied II faudrait donc s'attendre à quelques difficultés de ce côté, et compter sur le secours des machines pour compléter la guérison. Du reste, si la difficulté de redresser le pied dépendait de la rétraction concoiniunte de quelque autre tendon, il conviendrait de le diviser comme ceux de la plante du pied. C'est ainsi que la section du tendon d'Achille, du long fléchisseur commun, pourrait être indiquée après celle du court fléchisseur ou de l'aponévrose. Dans tous les cas, on n'en viendra à ces diverses opérations qu'après la section du tendon d'Achille, par où il faut toujours commencer toutes les fois qu'il y a pied équiti. Ce n'est que quand elle est insuffisante qu'on fait une autre ténotomie. »

C, Sectioin du tendon du jambier ANTÉRIEUR. — Elle a été exécutée pour redresser le pied bot latéral interne ou vaims, MIM. V. Du val, Dieffenbach et Stromeyer ont fait cette opération ; elle est soumise aux r^es déjà lésées. On se servira d'un ténotome à très petite lame. On piquera en

(1) Mémoires de V Académie royale de médecine. Paris, i83S, t. VU, p. 411 et saiv. — [Leçons cliuiqws sur les maladies chroniques de l'appareil locomoteur, Paris, 1S58, p. 240 et suiv.

(2) Velpeau, Médecine opératoire, wouveUc édition, t. I, p. 559 et suiv.