UYDROCËLE DE LA TUNIQUE VAGINALE

Les olxM^rvalious d'hydrocèles qui ont disparu par accident , c*est-à-dire par le fait d*uiic violence dirigée sur ies bourses , sont beaucoup plus fréquentes et plus aulbentiques. Bertrandi, Sabatier, MM. Roux, Velpeau , Serres (de xMoutpeUier), en ont observé. Pendant que je dirigeais le service chirurgical de la Charité, j'ai traité un charbonnier qui reçut de son eamarade un coup de pied sur les bourses. Il avait une hydrocèle dont le kyste fut ainsi rompu ; le liquide qu'il contenait se répandit dans tout le tissu cellulaire du scrotunL Des compresses d'eau blanche firent bientôt disparaître cette infiltration, et les bourses revinrent à leur état normal; mais bientôt l'hydrocèle se reproduisit. Le malade dont parle Serres opérait lui - même cette rupture toutes les fois que son hydrocèle se reproduisait et qu'elle devenait trop gênante. Le mécanisme de cette guérisoD momentanée est facile à concevoir : par la rupture de la tunique vaginale, la sérosité se répand dans les mailles du tissu cellulaire; plus divisé , et en rapport avec des absorbants plus nombreux et plus actifs , le liquide disparaît. Mais la solution de continuité de la tunique vaginale se répare, et au lieu d'empêcher son exhalation, cet accident peut l'accroître ; l'hydropisie se reproduit donc.

mac>MM^«- — £^ii réunissant toutes les données fournies par les symptômes, la marche, l'anatomie pathologique, on peut arriver au diagnostic de rhydrocèle; mais, pour le compléter, il faudrait établir les difierences qu*il y a entre l'iiydrocèle et les autres tumeiirs des bourses avec lesquelles die a le plus d'analogie. C'est là un diagnostic différentiel qui ne peut être entrepris qu'à la fin de cette section, quand on aura connaissance des autres tomeurs des bourses, et dans tous les cas on fera une ponction exploratrice avec le trocart fin représenté tome P', page 5.

rroaostic. — On ne peut pas considérer l'hydrocèle comme une maladie grave; mais quand son volume devient considérable, la tumeur cause une grande gêne; en s'appropriani la peau de la verge, elle fait presque disparaître cet organe. Sa saillie empêche, par conséquent, le coït et le jet d'urine; ce liquide tombe sur les bourses, les irrite, les excorie ; les testicules, s'atrophiant, peuvent perdre la faculté de sécréter le sperme ; et d'ailleurs j'ai noté que l'hydrocèle était une prédisposition aux hernies.

THUicment. — Comme toutes les autres tumeurs, on a voulu traiter Gcile-ci par le^ntiphlogistiques : saignées locales, topiques émollients, résolutifs, vésicatoires, etc. Chez les enfants et chez l'adulte, quand l'hydrocèle était le résultat d*uue cause qui avait agi sur la tunique vaginale, comme Qoe phlegroasie de ceuc séreuse, on a quelquefois réussi à faire disparaître la tumeur sans opération : mais cette cure n'a quelquefois été que palliative, et elle n'a pas toujoui*s été moins douloureuse et moins compromettaote que la plupart des opérations que je décrirai bientôt [voyez plus loin).

flDAL, T. ▼. — 5* ÉWT, 12

§ 3. — Hydrocele congénitale.

Ici le liquide, au lieu d'être contenu dans une tunique vaginale complète, fermée de toutes parts, est renfermé dans cette tunique qui conserve encore une communication avec le péritoine. C'est M. Viguerie qui a étudié le premier avec soin cette maladie. On l'observe quelquefois chez les nooveau-nés et dans les premiers mois de la vie ; on la rencontre encore jnsqul Tflge de huit ou dix ans, rarement plus tard.

La sérosité peut arriver directement de l'abdomen. M. Velpeta croit qu'elle est, le plus souvent, exhalée par la tunique vaginale elle-même. iM Ât^ttements du scrotum pendant le travail de l'enfantement^ les irritatîoM qui résultent de son contact répété avec les urines, toutes les pressioiiii auxquelles cette partie est exposée dans les premiers temps de l'existence, en expliquent mieux, selon ce chirurgien, l'apparition, que la suppositîoB d'une maladie du péritoine abdominal. D'ailleurs les mêmes causes de l'hydrocèle de l'adulte peuvent ici être accusées : seulement on ne devra pas compter les affections du testicule.

La possibilité de vider la tumeur dans l'abdomen, en exerçant sur elle une pression, est le caractère distinctif de cette h^'drocèle. Mais cette tnuiivasation ne s'opère pas toujours rapidement, car la communication du kyste avec le péritoine est souvent très rétrécie. La pression quelquefois foit rentrer en masse la tumeur à travers l'anneau externe, si l'on presse trop et si l'on veut trop se hâter de chasser le liquide.

Les rapports du testicule et de la cavité vaginale ne sont pas toujours les mêmes que dans rhydrocèle ordinaire. Si en déprimant le péritoine, le liquide forme une tumeur qui s'engage au-devant ou en arrière du muscle crémaster, l'hydrocèle pourra se montrer seule dans le scrotum, au-dessous du testicule encore retenu ou caché dans le canal inguinal. Dans quelques cas, c'est tout le contraire ; le testicule descend le premier, et la tumeur aqueuse se voit au-dessus ; mais le plus souvent l'hydrocèle et le testitule offrent les mêmes rapports que dans l'hydrocèle ordinaire.

Les seuls progrès de Tâge font souvent disparaître cette hydrocele, et les topiques résolutifs suflBsent ordinairement pour en débarrasser les malades. On doit faire rentrer l'eau dans le ventre par une pression ifléthodique, «t empêcher sa sortie par un brayer dont la pelote porte exactement sur l'wlverture inguinale. Chez le jeune enfant, la nature ne tarde pas ^ fermer l'ouverture de communication entre le péritoine et la tunique vaginale, et le malade se trouve débarrassé de son incommodité.

J'ai vu opérer par incision un enfant de trois ans qui avait une de œa bydrocèies. Presque tous les praticiens repoussent les injections, dans la crainte de voir passer le liquide irritant dans le péritoine et de faire naître une inflammation de cette membrane. Cependant, on faisant comprimer

HYDROGÈLE ENKYSTÉE DU CORDON. 179

méthodiquement snr le trajet du canal inguinal, on pent Injecter sans crainte, et traiter par ce moyen cette espèce d'hydrocèle, lorsqu'elle ne cède point aax topiques résolutif et à une compression con?enableinent exercée sar Fanneau.

[Les ÎDJectioiM atec la teinture d'iode nous semblent mériter la préfémce sar le fin, parce que le premier liquide est moins dangereux qne le fin chaBd lorsque quelques gouttes s'en introduisent dans le péritoine.]

Pour ma part, je suis de l'avis des chirurgiens qui repoussent les injeclioiis dans' le traitement de cette hydrocèle, parce que Je ne crois pas qtie la comprewion exercée sur le canal inguinal empêche la pénétration dn liquide irritant dans le péritoine, el surtout parce qu'il n'y a aucun incott- Yèneot à attendre les effets dn temps qui finit presque toujours par opérer hgoimtHi.

i U. — Hydrocèle du sac herniaire.

[Il en existe deux variétés :

i* Il peut se fiire qu'une accumulation de liquide se fas6e dans un sac herniaire qui est occupé par une anse d'intestin. Tantôt alors la sécrétion du liquide est rapide, c'est ce que Ton voit dans certaines hernies étranglées; tantôt la sécrétion en est lente : c'est dans ce dernier cas qu'on peut être appelé à ifltenrenir lorsque la tumeur a acquis un certain volume. Le traitement à Ure en pareille circonstance est le même que celui de l'hydrocèle congéakale» après avoir au préalable réduit l'intestin pour ne pas l'intéresser avec letrocarL

2* L'hydrocèle se développe quelquefois dans un sac herniaire abandonné depuis longtemps par les viscères. Le diagnostic peut être difficile dans ce cas, et c'est surtout ave^ l'hydrocèle du cordon spermatique que la confuiîoQ est possible. En tout cas, il convient, si l'on se décide à en tenter la périsoQ par les injections irritantes, d*exercer une compression sur l'anneau psadspt l'injection, dans la crainte que le sac herniaire n'ait pas encore CMié de communiquer avec la cavité périLonéale. ]

§ 5. — Hydrocèle enkystée du cordon.

[L'hydrocèle enkystée du cordon est formée par un kyste à contenu liquide développé dans le tissu cellulaire du cordon.

jBfcisnitt ipAtii#toci4«e. — Tantôt il n'existe qu'un seul kyste, d'autei Ms il y en a plosienrs ; la forme de la tumeur est globuleuse on ovoide ; kvohmie varie depuis celui d'une noisette jusqu'à celui du poing; le siège m est variable aussi : c'est tantôt immédiatement au-dessus du testicule, tantôt à la partie moyenne du cordon; tantôt, enfin, au-dessous de l'anneau 00 même dans le canal inguinal, f^ kyste est uni par un tissu cellulaire lâche

aux vaisseaux du cordon qui sont situés dcmère lui et qui sont souvcut dissociés et déplacés; il est recouvert par la peau, le fascia superficialis, le crémaster et le fascia transversalis (Curling).

Causes, •ymptômies , diaipiiostic. — Curling explique le développement de rhydrocèle enkystée du cordon par une oblitération partielle ou incomplète du prolongement péritonéal qui accompagne le testicule au moment de la descente de l'organe. Cette affection est caractérisée par l'existence, sur le trajet du cordon, d'une tumeur ovale bien circonscrite, distincte du testicule, lisse, tendue, fluctuante, indolente k la pression, pins oa moins transparente, mobile et située à une distance variable de l'anneau inguinal et du testicule.

Les caractères précédents ne sont pas tellement précis qu'on ne paisse confondre l'hydroci^le enkystée avec d'autres tumeurs. L'indépendance de la tumeur et du testicule permettra toujours de distinguer l'hydrocèle enkystée du cordon de l'hydrocèle vaginale; mais il est très difficile, si la tumeur est rapprochée du testicule, de la distinguer d'une hydrocèle enkystée du testicule (voy. les kystes du testicule).

Le traitement de l'hydrocèle enkystée du cordon ne diffère pas de celui de l'hydrocèle vaginale.]

On croyait depuis longtemps, et beaucoup de chirurgiens croient encore que l'hydrocèle de la femme est une tumeur aqueuse, développée dans on prolongement péritonéal connu sous le nom de canal de i\vck, qui, sortant par le canal inguinal, serait l'analogue de la tunique vaginale. Voilà que Thomson et W. Velpeau ont constaté, dans ces derniers temps, que le ligament rond de la matrice ne vient point se perdre dans le sommet de la vulve, que le cordon s'arrête sur le pubis et dans la paroi postérieure du canal inguinal Le péritoine ne se prolonge donc point en cul-de-sac hors du ventre, comme chez l'homme; on ne voit donc pas comment une hydrocèle comparable à celle de la tunique vaginale pourrait s'établir chez la femme. Ces tumeurs, appelées hydrocèles, sont plutôt des kystes, que j'ai si souvent signalés dans mes écrits, et qui seront décrits, quand il sera question des maladies des parties génitales de la femme.

ARTICLE VL CSalactocèle.

J'ai d^p^lé gaiactocèle un épanchement de lait dans la tunique vaginale, épanchement observé sur un sujet que j'ai opéré et dont je donnerai bientôt l'histoire détaillée. Du lait, du véritable lait, trouvé dans les tissus de l'homme, c'était là un fait qui devait étonner. Cependant la science possédait déjà des faits analogues, quand je fis connaître cette nouvelle tumeur des bourses à l'Académie de médecine. On peut lire dans la Gazette des Mpi-

GALACTOCÈLE. 181

taux (1) dae lettre de M. Sichel, qui prouve que la sécrétion lactée par 1» organes génitaux de rhomme était chose connue, et qu'il a même été soutenu à Zurich, en 1833, une thèse intitulée De lactts e scroto secre* Hane anomala. M. Lebert parle aussi de cette sécrétion lactée chez rhomme (2). On sait d'ailleurs que la sécrétion lactée par les seins a été plusieurs fois observée chez Thomme, et que des bœufs, des boucs, ont offert aussi cette singulière anomalie.

Dans ces derniers temps, M. Velpeau a trouvé une tumeur laiteuse dans h mamelle d'un homme, et M. l\laisonncuve une tumeur butyreuse dans le maxillaire supérieur.

Voici maintenant le fait observé par moi, avec l'analyse du lait, telle qu'die fut faite par M. Grassi, ex-pharmacien en chef de l'hôpital du Midi.

Le sujet s'appelait Gaultier; il était d'une haute stature, vigoureux, et offrait les caractères qui se rapportent au tempérament qu'on appelle biliososangnin. Sa santé a toujours été parfaite. Son père est mort jeune, d'une pleurésie; sa mère a succombé à une perte utérine. Gaultier a fait de la teinture jusqu'à quinze ans; il a été ensuite soldat en Afrique, et a servi aux Antilles, pendant douze ans, dans la gendarmerie à cheval. Il contracta plusieurs blennorrhagies, mais sans accident du côté des bourses, qui n'cnt jamais été le siège d'aucune lésion. Les parties génitales de Gaultier étaient enfin comme oeBes des autres hommes. Hnis il y a environ huit mois, ce malade, tranquillement couché, éprouva dans la nuit une douleur, ou plutôt une pesanteur marquée du côté des bourses ; il vit alors, pour la première fois, que ces parties étaient plus développées qu'autrefois ; elles devinrent ensuite assez volumineuses pour gêner la marche et causer des tiraillements douloureux. Les chirurgiens des Antilles qui furent consultés n'ayant pas constaté la trao^rence de ces tumeurs, s'abstinrent d'opérer, ce qui inquiéta le malade et le décida à se rendre en France pour obtenir sa guérison. Pendant la traversée, un suintement uréthral, dont Gaultier était affecté, s'exaspéra, et cessa presque entièrement à son arrivée.

Les deux tumeurs ont la forme classique des hydrocèles; leur grosse eztrémité, en bas, égale le poing d'un enfant de sept ans. Il y a fluctuation ; on constate facilement la position du testicule par une pression méthodique ; mais il n'y a nulle espèce de transparence. Les cordons spermatiques sont tout à fait sains.

Le 18 août, je me décide h évacuer le liquide contenu dans ces deux tumeurs et à le remplacer par de la teinture d'iode étendue de partie égale d'eau. Mais quel est mon étonncment et celui des assistants, quand nous voyons couler par la canule du trocart un liquide blanc, avec un reflet jaunâtre semblable à du lait qu'on vient de traire. Je me fais donner un autre

(t) Année 1848, p. 508.

(2) Physiologie pathologique. Paris, 1845, t. (I, p. 46.

bassin après l'injection iodée, et je ponctionne l'autre tumeur, qui donne te même liquide, le même laiL /iprès TlnjeciioD, M. Berlin, élève en pbar* macie, porte lui-même les deui vases contenant le lait, et les remet am mains de M. Grassi, pharmacien chef, qui a fait avec talent et oMigeanoe l'analyse ci-annexée.

Ainsi, ce liquide reçu par M. Bertin, alors mon élève, aujourd'hui pbuw macien distingué, a été remis directement à M. Grassi; il n'a été confié à personne autre. Les autres témoins de l'opération sont MM. Letorsay, Ciilliaud, élèves de mon service, et un jeune médecin de la ville dont je ne sais pas encore le nom.

En présence d'un pareil fait, l'esprit, d'abord confondu, se lance bientAt dans les explications. Je n'en tenterai aujourd'hui aucune. J'ajouterai lentement que Gaultier a les mamelles comme les autres hommes, c'est à-dire à l'état rudiinentaire. Sa nourriture ^ toujours été animalisée ; il boit pf u de lait, mais beaucoup de vin et pas mal de liqueurs. Sa virilité est ptrffitêr ment constatée et prononcée. Cependant, après la ponction, j*ai pu constater que les testicules étaient petiu comme ceux de certains scrofuleox. JÀ v^ifl a un volume en rapport avec l'âge de Tindividu. Par le toucher rectal, j'aî pu constater qu'il n'y avait rien de particulier du côté de la prostate et dus vésicules séminales.

Après lar ^nce de l'Académie de médecine > laquelle ce fait a été caohf muniqué, je me mis à la disposition de ceux qui voulurent avoir plus de détails, et je présentai un échantillon de ce lait et du beurre qu'il a prodoit M. Grassi m'aida dans ces explications.

Depuis la dernière édition de ce livre, on s'est beaucoup préoccupé de ce fait, et, chose singulière^ sans examen aucun de l'analyse si bien faite qui va suivre, on a supposé : l*" qu'il s'agissait d'une tumeur formée par la rupture de vaisseaux lymphatiques, et cela parce qu'une certaine quantité de lymphe extraite d'un vaisseau lymphatique dilaté avait un aspea un peu troubte. 2" M. Sédillot a prétendu que ce lactocèle n'était qu'une hydrocèle dans te sérosité de laquelle nageaient une infinité de zoospermes; or on verra qu'il n'y avait pas de zoospermes dans les tumeurs de Gaultier. 3^ M. Gosse!in, à son tour, a voulu que 'aspect laiteux fût produit par une certaine combinaison et cholestérine et de matière grasse : or il n'y avait pas de cholestérine dans tes susdites tumeur.

Ànalyie du liquide }}ar M Grassi, phatTnacien en chef de l'hôpital du Midi*

» M. Vidal (de Cassis) a bien voulu me remettre, pour l'examiner, envinm 3 00 grammes d'un liquide qu'il venait de retirer de deux tumeurs des bourses portées par un malade couché à l'hôpital du Midi.

>) M. Lcconte, préparateur du cours de physiologie au collège de France, et moi, ravops soumis à i|ne analyse dont voici le résultat.

(iALACTOCËLt. 183

• Ce liquide est opaque, blauc, avec une légère uuauce de jauue, ressemblant, à s*y méprendre, à une émulsion très chargée, ou mieux du lait Doo écrémé; sa coosistance est celle du lait; il est sans odeur, d*une saveur légèrement salée, non désagréable.

• Sa densité est de 0,01 ; celte densité a été prise sans faire bouillir le liquide, en comparant à la même température de 20 degrés les poids d'un même flacon successivement plein dVau distillée et de ce liquida

» Ëiaminé au microscope avec un fort grossissement, il laisse voir une multitude de globules trausparenis très petits, dont quelques-uns sont sphériques, d'autres irréguliers, mais ayant tous l'aspect des globules du beurre. Peu de temps après sa sortie de la tunique vaginale, il présentait une réao* tiofi alcaline très manifeste. i,'ébuliition ne le coagule pas, comme cela a lieu ordinairement pour le liquide extrait des hydrocèlea. Qqand on le soumet à l'évaporation sur une large surface, il présente une pellicule épaisse qui, étant enlevée, se trouve bientôt reformée; c'est cette pellicule qui, s'opposaot au libre dégagement de la vapeur, fait que le liquide se squlève an masse pendant rébuUition. Ces phénomènas, comme on sait, se présentent toujours dans l'évaporation du lait. L'acide acétique ne le coagule pas i froid, mais le coagule complètement sous l'induence de la chaleur.

• I«es acides nitrique, sulfurique et cblorhydrique le coagulent immédiatement à froid. Ijà potasse redissout le coagulum formé par les acides; le liquide est coagulé par l'esprit de bois pur et l'alcool concentré; le sulfate de cuivre, versé dans ce liquide, donne à l'instant un précipité abondant. Il co est de même des sels de plomb et du bichlorure de mercure.

• Tous ces phénomènes de précipitation et de coagulatiqn par les acides tendent à faire admettre la présence de l'albuiuine; mais l'absence de coagulation par la chaleur seule se rap|H)rte plutôt à la caséine, qui présente également des phénomènes analogues sous Tinfluence d'autres réactifs.

» Nous avons ajouté du chlorure de sodium à une portion du liquide; ce mélange a laissé filtrer une liqueur claire, et qui s'est coagulée par rébuUition.

« Traité par l'ammoniaque, le liquide a conservé sa fluidité; ce qui n'aurait pas eu lieu s'il avait contenu du pus.

• Mis en contact avec l'éther, le mélange s'ast séparé en deux Qouches, dont la supérieure étbérée, étant évaporée, a laissé une matière grasse pour résido.

• Pour extraire ce corps gras, uous avons évapoi*é à siccité une portion du liquide; le résidu a été épuisé par l'éther. Cette solution évaporée a dooné une substance grasse ayant tous les caractères physiques du beurre.

•• Nous avons ensuite procédé à la recherche des matières tenues en dissolution. Pour cela, une partie du liquide a été coagulée par de l'acide acétique, et le mélange, jeté sur un filtre, a donné une liqueur claire et transparente.

» Une partie de ce liquide, traitée par la solution de potasse, a pris une légère teinte jaune.

» Mélangé avec le sulfate de cuivre, le bitartrate de potasse et la potasse, ce sérum, porté à Tébullition, a donné la certitude de la présence du sucre par la réduction du bioxyde de cuivre.

» Une expérience d'un autre ordre est venue confirmer la précédente : nous avons soumis comparalivement à l'action de la levure de bière, parties égales d'eau et de liquide, dans deux appareils semblables, placés dans les mêmes circonstances. Le lendemain, le liquide examiné avait fourni une quantité bien notable de gaz, que nous avons reconnu être de Tacide carbonique.

» Nous avons aussi constaté la présence d'une trace de chaux et Tabsence complète de potasse et de magnésie.

» Le chlore y existait donc à l'état de chlorure de sodium, comme tend à le faire supposer la saveur légèrement salée du liquide.

» Après la précipitation de la chaux, le liquide contenant l'oxalate d'amroo* niaque a été évaporé, et le résidu chauffé au rouge ; il consistait alors en carbonate alcalin.

» Les réactifs qui servent ordinairement à faire conna!ti*e la présence des phosphates ne nous ont pas donné de trace de précipitation ; il n'y avait pas non plus de sulfate en dissolution.

» En résumé, le liquide que nous avons soumis à l'analyse contient :

») 1* De l'eau ;

» 2° Une matière différente de l'albumine, très analogue, sinon identique avec la caséine ;

B 3° Un corps gras présentant les caractères physiques du beun*e.

» W" Du sucre ;

» 5° Du chlorure de sodium ;

» 6** Des traces de chaux probabienient à l'état de chlorure ;

» Ce liquide a donc plus d'analogie avec le lait qu'avec tout autre liquide de l'économie animale, et il est digne de remarque qu'on n'y trouve pas de phosphate, tandis que ce sel existe toujours dans le lait, où il remplit, comme on sait, des fonctions physiologiques importantes.

» Ce liquide laiteux m'a été remis jeudi 1 7 août ; à cette é(x>que, comme je l'ai dit, il ne présentait pas d'odeur, il avait une réaction alcaline. Vingtquatre heures après l'extraction, il s'était coagulé spontanément. Cependant le coagulum disparut par une brusque agitation. Cette coagulation imparfaite s'explique par l'état alcalin permanent présenté par le liquide.

» Aujourd'hui, 21 août, il a consené son aspect primitif; il est alcalin ^ mais il a contracté une odeur désagréable, et le sucre a tout à fait disparu par suite de ce commencement d'altération. »