ÉLÊPHAMTIASIS ET AUTRES TUMEURS OU SCROTUM

Les hypertrophies les plus remarquables, les plus maladives, sont celles qni portent sur les bourses mêmes ; elles constituent les tumeurs les plus volumineuses qui aient été observées dans cette région ; c'est alors un vrai éléphantiasis du scrotum. Ces tumeurs sont plus particulièrement observées dans l'Inde, en Egypte. Parmi les faits cités par Boyer, on trouve deux nègres, entre autres celui dont l'histoire a été tracée par Dionis. Les faits b plus remarquables observés en France l'ont été par Chopart, Imbert de Lonnes^ Delpech et Roux.

On remarquera que, dans les observations citées par les auteurs, il est souvent question de coups reçus sur les bourses, d'amas de sang trouvé dans leur épaisseur; de sorte qu'il ne serait pas impossible qu'une infiltration, un épanchement sanguin fussent pour quelque chose dans ce développement extraordinaire du scrotum. D'ailleurs, une tumeur hématique n'est pas incompatible avec une hypertrophie. On voit bien un épanchement sanguin opéré dans la tunique vaginale coïncider avec un épaississement hypertrophique de cette même tunique; pourquoi le même liquide, déposé dans les

autres enveloppes du testicule, ue pourrait-il pas coïncider avec le même surcroît de nulrilion et int^nje le produire?

Le volume de ces tumeurs est énorme.

[On en a vu qui pesaient 50 kilogrammes (Larrey), ô2 kilograrooies (Clot-bey), et même 90 kilogrammes (Curling).]

Cette circonstance est même caractéristique dans certains cas : ain^i, qnml on verra une tumeur du scrotum pendre jusqu*au genou, aller même ji»-* qu'aux malléoles, comme celle qui a été observée par Chopart; qqand on constatera un si prodigieux développement, on ne pourra pas avoir la pensée d'une dégénérescence cancéreuse. Il n'y a que le cancer encéptialoîde du testicule qui pourrait former une tumeur très volumineuse des bpurNis mais avant que son développement se rapproche de celui de ce» turoenni, I9 diatbèse a déjà épuisé le malade, ou bien il a succon^bé à une d^ CQiqpli09-r tions du cancer. Ce qui est de la plus grande importance pour le diagnostic, c'est la coïncidence ordinaire d'un si fort développement du scrotum afep une apparence de bonne santé. La tumeur n'agit que physiquement; eOe cause, à la vérité, une gêne extrême : c'est un fardeau que le malade nt obligé de soutenir, de porter comme il peut, tandis que les dégénéreacences ont une autre action, une action toxique.

[Ces tumeurs sont formées par une hypertrophie des tissus de^ boanes; l'épiderme est épaissi, le derme induré et hy()ertrophié; le tissu ceilulaîre sous-scrotal est transformé en une masse cellulo-fibreuse infiltrée d'un liquide épais, albumineux et gélatiniforme ; les crémasters sont épaissis ; b tunique vaginale renfennc souvent une ceitaine quantité de liquide, et, au milieu de celte niasse, les testicules demeurent ordinairement dans un état d'intégrité remarquable. ]

La forme de ces tumeurs varie beaucoup, dit Boyer. En général, elles sont plus grosses inférieurement que supérieurement, ou çlles tiennent par un pédicule plus ou moins gros à la région du pubis, l'aies sont dures daiis certains points, molles dans d'autres, indolentes, sans inflammation, siins changement notable de couleur à la peau, qui s'épaissit en se distendant, et se couvre quelquefois de croûtes jaunâtres et d'ulcérations superficielles, he» cordons spermaiiques ne sont point tuméfiés ; les testicules consenent leur intégrité, et quand la tumeur n'est pas encore très volumineuse, on peut {es distinguer à sa partie postérieure. Mais lorsque le volume de la tumeur e^ très con$idéi*able, les testicules se trouvent confondus dans sa masse. Â mesure que la tumeur fait des progrès, la verge dis|)araît et se trouve cachée sous les téguments ; le prépuce s'eiïace, et son extrémité se présente daqs un des points de la face antérieure de la tumeur, tantôt sous la forme d'une espèce de nombril, tantôt sous celle d'une fente par laquelle l'urine s'échappe et ruisselle, sans former ur jet. Ces sortes de tumeurs se dévebppent sans cause connue qii à la suite d'une pression des bourses; elles se forment lenteinent, acquièrent un voluine ei:ci^if et une pesanteuf si coosjdénibie,

ELÊPHAMTIASIS ET AUTRES TUIIBURS DU SCROTUM. 187

qne ceux qui les portent ne peuvent s*asseoir et marcher que très diffidlement

Je pense qu'il serait inutile et même dangereux d'avoir recours à une médication indirecte pour tenter la résolution de pareilles tumeurs, car il iaodrait puiser dans les fondants, les purgatifs, les dépuratifs; or, pour que de teb modificateurs aient réellement une influence sur la tumeur, il leur fpDt mie éoergie, une persistance d'action, qui peuvent compromettre les vÎKères.

Quant aux topiques, je ne crois pas qu'on puisse les appliquer avec la moindre chance de succès, et je ne sais pas si c'est sérieusement qu'on a migé à la cautérisation.

|I Cnil en venir à l'extirpatioa, mais à une extirpation qui ne porte que anr ks parties malades. On ne devra pas imiter Imbert de Lonnes, qui enleva k tarticiile avec la tumeur, il est vrai que le succès suivit cette opéi*ation kpntie, qui fut pratiquée sur un personnage marquant, Charles de Lacroix. ||is comme, dans le plus grand nombre de cas, le testicule est sain, ou seulement plus ou moins atrophié, on devra le conserver, ainsi que le cor* dpB tpermatique.

Il serait difficile de donner ici les règles à suivre pour pratiquer une pa^ rôUe opération. La leaure des faits les plus remarquables cités par nos plus habiles chirurgiens peut aider l'opérateur, quand il faut tracer et exécuter le pho ie pareilles opérations. Sous ce rapi)ort,^ou retirera le plus grand fruit êes détaib qui ont été publiés par Roux et par Delpech sur les opérations qu'ils ont exécutées et conçues avec un rare talent (1).

Le malade opéré par Delpech avait un éléphantiasis du scrotum qui pesait environ 60 livres. Cet opérateur ne songea pas seulement à enlever le mal : U chercha à combler avec une peau saine les grandes brèfhes qu'il allait faire. Il prit tout ce qu'il put prendre 4^ téguments qui étaient à la racine de la tumeur, ponr envelopper les testicules et les abriter ; il tailla un Umbeap supérieur, pour epvelapper la verge, qui avait été dépouillée. Avec des points de suture, il parvint ainsi à fabriquer un nouveau scrotum et un fourreau an pénis. L'opération réussit ; mais, au bout de deux mois, le malade iBonml d'une inflammation interne.

[Des tumeurs adipeuses se développent rarement dans le tissu cellulaire des bourses ; celles qu'on rencontre dans ce point proviennent pour la plupart du cordon spermatique.

Il n'en est pas de même des tumeurs fibreuses, qui prennent bien leur point de départ entre les tuniques des bourses et qui atteignent quelquefois

{i) Mélangei de chirurgie, Paris 1809, p. 225. — Chirurgie clinique de Montp^i^. Paris, 1828, t. II, p. 5 et suiv. — les observations de M. A.J. Peiioto {Mémoires de V Académie de médecine, Paris, 1855, t. XIX, p. 16 et suiv.).

uiv volume énorme : on en a vu du poids de 1 1 kilogrammes. Vexciùon en est le seul mode de traitement.]

ARTICLE VIII

Waricocèle.

J'appelle varicocèle la dilatation variqueuse des veines des bourses, du cordon spermatique et du testicule. Quelques auteurs appellent varicocèle seulement les dilatations anormales des veines du scrotum, circochle les varices du cordon spermatique du testicule et de Tépididyme.

Causes. — J'ai constaté plusieurs fois Thérédité du varicocèle : ainsi j'ai opéré T... , sertisseur, âgé de seize ans, dont le père et le grand-père avaient également des tumeurs variqueuses des bourses. Je dois dire cependant que ce jeune homme avait fait abus de la masturbation, et de très bonne heure. C'est ordinairement de dix à trente ans qu'on voit apparaître les premières varices des bourses. Avant dix ans, les organes générateurs sont trop peu développés pour que les causes organiques puissent seconder l'action des causes dites occasionnelles. Après trente-cinq ans, ces causes provocatrices devenant moins fréquentes, le varicocèle doit être aussi beaucoup plus rare. Delpech, en disant (|ue le varicocèle est rare chez les jeunes gens, faisait l'aveu de la négligence qu'il avait mise dans l'examen des faits et accusait son ignorance de l'histoire de cette affection. Le plus grand nombre de mes opérés avaient de vingt à vingt-quatre ans; un d'eux avait treize ans, on autre cinquante>cinq.

[Le varicocèle est une affection tellement fréquente, qu'au rapport de Curling (1) les conseils de recrutement, en Angleterre et en Irlande, refusent 7 pour iOO de jeunes gens atteints de cette infirmité.]

Parmi les circonstances anatomiques qui prédisposent au varicocèle, les unes sont, en même temps, des deux côtés, les autres n'existent qu'à gauche. Les pœmières sont : la position déclive des veines spermatiques, leur longueur, la faiblesse des parois relativement à leur trajet, l'absence des valvnles, les alternatives fréquentes de réplétion et de vacuité auxquelles ces vaisseatix sont soumis suivant les diverses attitudes du corps, la température à laquelle il est exposé, suivant les passions. On peut considérer comme disposition organique la plus favorable cette grande quantité de veines qui, sous le nom de plexus pampiniforme, constituent l'origine des veines testiculaires. On notera la longue colonne de sang représentée par la veine spermatique, et qni, des environs de la deuxième vertèbre lombaire, pèse sur la pyramide vasculaire formant le plexus pampiniforme. L'explication suivante, qui appartient à J.-L. Petit, a eu, dans un temps, un certain succès, a Les vaisseaux, dit

(1) Trailè pratique des maladies du testicule^ du cordon spermatique et du scroium, 2<' édition, p. 523.

VARICOCÈLE. 189

rillostre chirurgien, en passant sous i*anneau des muscles du bas -ventre, sont appuyés sur Vos pubis comme la corde d*un puits Test sur la poulie, de manière que le testicule, auquel ces vaisseaux paniennent, peut bien être œmparé au seau qui se trouve à Textrémilé de la corde du puits. Comme le seau agit sur cette corde à proportion de son poids, le testicule agit également sur le cordon spermatique, et celui-ci sur Tos pubis, aussi à proportion de son poids; ce poids, quel qu'il soit, teud à oblitérer les vaisseaux et à rendre le passai des liqueurs plus difficile. » Il faut ajouter à cette cause, pour la rendre plus sérieuse, les anneaux du canal inguinal, ce canal lui-même, qui, quoi qu*on en ait dit, comprimeront le cordon testiculaire dans certaines drcoDstances.

Le varicocéle est toujours à gauche : c'est la loi pathologique la plus inflexible que je connaisse. . Si vous observez un varicocèie à droite, soyez certain de l'existence d'un autre varicocèie à gauche, 09*dinnirement plus volumineux et gui toujours a précédé celui du côté opposé; ou bien il y a une grave inversion dans l'appareil circulatoire. Je n'ai nui i)esoin d'apporter è» dits pour appuyer la première partie de cette proposition. Quant à l'antre, elle n*a en sa faveur qu'un fait, mais un de ces faits qui valent toute vue statistique. Lu homme se présente à moi avec un varicocèie droit très proooocé; ce n'était pas une dilatation de quelques veines, mais une vraie toroeor* un véritable varicocèie. Ce fait paraissait fort compromettant pour h kû dont je viens de parler. Pour moi, je ne vis là qu'une exception qui vioidrait la fortifier. J'annonçai une anomalie dans le système circulatoire. M. le professeur J. Roux (de Toulon), présent à ma visite, saisissant ma pensée avec la rapidité de l'éclair, mit la main sur le côté droit de la poitrine et y trouva le cœur. Il y avait donc inversion du centre circulatoire, et, par conséquent, inversion de tous les canaux qui en partent et qui y aboutissent. Or on sait que l'explication la plus plausible de l'existence presque constante do varicocèie à gauche est fournie par la manière dont la veine spermatique rencontre le tronc dans lequel elle verse le sang qu'elle contient Cette longue Tcioe, ea efiet, rencontre la veine émulgente à angle droit, et, par conséquent, dans une direction perpendiculaire au courant du sang veineux qui fient dn rein; les deux courants ne se meuvent donc pas dans la même direction* ce qui doit mettre obstacle à la circulation et ce qui influence prindpalement celle de la veine spermatique. Elle laisse donc stagner le sang du côté des bourses : de là cette extrême fréquence des varices de ce côté. A droite, au contraire, la veine spermatique se rend à la veine cave inférieure dans la direction de celle-ci ; les deux courants se trouvent d'abord presque parallèles : de là facilité dans la circulation de la veine spermatique et moins de chances pour la stagnation du sang du côté correspondant des bourses, c'est-à-dire du côté drolL Quand, avec le varicocèie à droite, il n'y a pas l'inversion citée, on trouve des tumeurs sur le trajet de la veine spermatique droite ou une autre cause physique de ce côté.

Callisen attribuait la grande fréquence du varicocèle à gauche à la compression exercée sur les vaisseaux spermatiques de ce côté par les matîèrel stercorales accumulées dans la portion iliaque du côlon. Sur dii-sept malades, chez lesquels M. Landouzy a noté avec soin Tétat habituel du tube digestif, un seul présentait une constipation fréquente, et les faits nombreat parvenus à moi ne m'autorisent pas à donner raison à Callisen. î^ testicule gauche, naturellement plus volumineux que le droit, descend aussi ptet bas ; et lors même que, comme on le voit dans certains cas, les veines testiculaires s'ouvriraient toutes deux dans les émulgentes. ou dans la veine cave, la colonne du liquide serait encore plus haute, et, par conséquent, ptas pesaute à gauche; le cours du sang serait donc nécessairement plus ralenti de ce côté.

Les causes occasionnelles^ les causes réellement provocatrices, peuvent être divisées en deux ordres : les unes agissent en facilitant, en appelant Tafflux du saug vers les parties génitales, les autres en empêchant son reloar vers le cœur. Ces deux ordres de causes peuvent exister séparément on se combiner chez le même individu. Les principales sont : Tabus des pliisin vénériens, la masturbation, les passions de Tâme qui causent un orgasme géniul trop fréquent; viennent ensuite l'équitation, la danse, les marcbli forcées, enfin tous les mouvements qui tendent à porter le sang d*une manière plus ou moins continue vers les parties inférieures. Dans cet ordre «h causes, on comprendra aussi les contusions des bourses, l'inflammation di scrotum, surtout les diverses orchites.

Les causes du second ordre sont beaucoup plus fréquentes, puisqu'elles embrassent toutes celles qui peuvent mettre obstacle au retour du sang ven le cœur; mais elles sont bien moins puissantes que les premières. Ce sont d'abord les causes qui peuvent favoriser la formation des varices sur tes autres parties du corps. Je noterai particulièrement ici les hernies ingui* nales ou crurales, le gonflement des ganglions lombaires, des tumeurs squir* rheuses le long du cordon spermatique, Thydrocèle. J'ai opéré il y a six ans, un élève de la mission égyptienne, dont le varicocèle avait été précédé par onehydrocèle.

L'hypochondrie, les passions tristes, ont été considérées comme causes da varicocèle. Ici, le plus souvent, l'effet a été pris pour la cause. Cet état particulier de tristesse et de misanthropie est d'ailleurs commun aux sujets qni ont des maladies anciennes des parties génitales.

Il est des causes dont l'action est tout à fait extérieure. Suivant M. Landouzy, la compression d'un bandage herniaire mal fait, celle même d'an suspensoir mal appliqué ou d'une ceinture qui entoure l'abdomen, sont ph» souvent qu'on ne pense la cause occasionnelle du varicocèle; ce qui est une exagération. On a signalé aussi la compression exercée par les vêtements ; elle peut, sinon déterminer la maladie, du moins favoriser ses progrès. Ma position de chirurgien de l'hôpital du Midi me meta même d'observer beau-

VARICOCÈLE. 191

conp de firicbcèles, el cependant je n'en ai pas observé un seul qui pût être attribué à une de ces causes. La masturbation a une double action, et quoiqu'elle soit rang^ parmi les causes du premier ordre, celles qui déterminent Tafflax du sang, elle doit aussi figurer parmi les causes qui empêchent son Rtoar vers le cœur; car tous les abus vénériens fatiguent les muscles des pttties de la génération, surtout le crémaster et le dartos : de \ï une énerfalioii qiil afiaiUit leur puissance contractile, leur ressort; alors le testicule n'est pas soflbamment soutenu, il est livré ï son propre poids, et le retour do sang est beaucoup plus difficile.

La chalear, dilatant et relâchant sans cesse le scrotum, finit aussi par affaiblir ton ressort J'ai déjà dit que le taricocèle est beaucoup plus fréquent dus les 'pays chauds.

SyBtt^t4MM. — Il y a un sentiment de pesanteur au testicule qui s*étend jssqu'à l'Aine et jusqu'à la région lombaire, une gêne, des tiraillements inoonmodes dans le cordon ; les bourses sont molles et pendantes ; elles prennent plus de vohime par la chaleur ou par des courses forcées. Voilà les premien symptiVmes par lesquels s'annonce le plus souvent le varicocèle. Ajoutez le besoin qu'éprouvent les malades de |)orter à chaque instant la main aux bourses pour leur donner des rapports meilleurs avec les vêtements , afin qu'ils les soutiennent mieux.

Si le malade éloigne les causes déterminantes , le varicocèle peut rester leagtemps borné à ces caractères. L'infirmité alors est plus gênante que douburense, et le suspensoir est très suffisant. Mais, le plus souvent, le malade néglige d'éloigner les causes aggravantes, il ne fait rien pour arrêter les progrès du mal. Alors le varicocèle devient une infirmité plus grave; une marche un peu longue produit une véritable fatigue ; quelquefois , après la moindre course, les malades, haletants, ont les traits visiblement altérés ; la bcè est baignée de sueur : on les dirait affectés d'une lésion profonde de quelque viscère.

A ce degré de développement, non-seulement la moindre course est impossible sans l'aide d'un suspensoir, mais il est des malades qui, sans ce soutien, ne sauraient faire le tour de leur chambre , même au sortir du lit et quand lA veines sont encore peu dilatées. Ceux chez lesquels le varicocèle est arrivé ï une période avancée, doivent mettre leur suspensoir en se levant; il en est frisont oMIgéS de le garder pendant la nuit. La position verticale seule, une simple promenade, même avec le suspensoir, produisent quelquefois les effets que je viens de signaler. J'ai remarqué que cheî certains sujets la position verticale avait beaucoup plus d'influence que sur d'autres : ainsi, il est des malades qui, couchés, |>araissent n'avoicrièn d'anormal dans les bourses ; riUds dès qu'ils se mettent debout, ils voient se produire la tumeur variqueuse avec pres<|ue autant de rapidité qu'une hernie qui aurait été réduite et qui ressorth-ait par la même position. Il est d'autres varioocèles , au cx)ntraire.

dont la tumeur persiste plus ou moins pendant la position horizontale; alon la position verticale produit moins d'effet.

En généra], les symptômes sont tout à fait localisés au scrotum et à ]*aine; et ce n*cst que dans les cas les plus graves qu'ils s'étendent au delà et se font sentir à la région lombaire ; il y a des douleurs sourdes vers les reiu et jusqu'au milieu du dos; quelquefois la douleur est marquée à l'épaok qui correspond au côté qu'occupe le varicocèle. Il est des malades qui éprouvent des coliques fréquentes, d'autres une pesanteur încuinroode ao fondement.

La gravité des symptômes, les souffrances, les accidents, ne sont pas toujours en rapport avec le développement veineux des bourses, avec le volame» le nombre des varices, avec les diamètres de la tumeur. J'ai vu des varico^ cèles doubles , formés par des groupes de veines grosses comme des sangsues, ne causer qu'un peu de gêne pendant la marche , tandis que de petits varicocèles , que quelques varices d'un seul côté des bourses, donnaieot lieu h de très vives douleurs et agissaient tràs fortement sur le moral ; c'était surtout chez de Jeunes sujets nerveux et quand les dilatations étaient globuleuses.

M. Landouzy a signalé l'augmentation de la sécrétion cutanée du scrotum, surtout du côté affecté. Celte sécrétion, que j'ai plusieurs fois constatée, est même tellement considérable chez certains malades, qu'ils sont obligés de garnir le c<)té du suspensoir qui correspond h la tumeur. L'eczéma n'est pas rare quand le varicocèle est volumineux. Certains malades ont sur ce point des bourses une démangeaison qui est pour eux une vraie torture. Ils ne savent alors quelle contenance tenir dans le monde.

Au début du varicocèle , et quand il est très léger, on peut hésiter sur le diagnostic; mais pour peu que la maladie soit développée, les doutes se dissipent. C'est alors une tumeur molle, noueuse, étendue du bord supérieur du testicule jusqu'à l'anneau inguinal : elle n'a ni la forme régulière et rénitente de Thydrocèlc , ni la dureté et la limitation exacte du sarcocèle, ni la consistance compacte de la hernie inguinale ; eu chauffant la tumeur^ même dans la position horizontale, si elle appartient au varicocèle, elle augmente de volume, tandis que la hernie ne varie pas. J'appelle chauffer les bourses, appliquer sur elles des linges chauds pendant une demi-heure ; c'est le oiei]leur moyen de dilater les veines quand on veut établir un diagnostic et quand on veut procéder à l'opération.

Un varicocèle volumineux n'est plus borné au bord supérieur du testicule ; il occupe toute la partie gauche du scrotum , en paraissant même envahir la cloison, depuis la base jusqu'à l'orifice du canal inguinal; rarement les veines contenues dans ce canal se dilatent, et jamais au même degré que celles qui sont dans les bourses ; j'ai cependant observé le varicocèle, en grande partie dans le canal inguinal, dans un cas de récidive, après Tappli-

VARÏCOCfeLE. 1113

cation de la méthode sous-cutan^e. Quelquefois les veines sous-cutanées forment on réseau superûciel très saillant; souvent même à la surface des bourses serpentent des vaisseaux qui peuvent égaler en volume la veine crurale.

Les veines do cordon donnent au toucher une sensation qui les fait comparer à des intestins de poulet. Quelquefois on en trouve qui, au lieu de âmoler ces tubes membraneux, donnent la sensation d'un tube plein, ce qui peut les iaire confondre par quelqu'un qui manque d'habitude avec le canal déférent. Ce sont alors des veines contenant des caillots qui n'ont pas encore été résorbés.

MacmMilc. — Si l'on se rappelle l'exposition des symptômes que je liens de faire, et si l'on procède avec soin à l'examen d'un varicocèle, il sera assez facile d'établir le diagnostic. La hernie inguinale formée par l'épiplooo poorrait, à la rigueur, être confondue avec le varicocèle. Pour éviter l'erreor, A. Cooper conseille de « donner au malade une position horizontale; ou relève le testicule jusqu'à ce que les veines soient dégorgées; le chimrgien place son doigt contre l'anneau inguinal, engage le malade à se larer ; les veines spermatiques se remplissent de nouveau, tandis que, par ce moyen, tonte descente de la hernie est impossible. Il y a reproduction du Ttficocèle, lors même que le malade ne se lève pas, et pour peu que les doigts pressent le cordon au niveau du canal inguinal (1). » Je viens d'indiquer on moyen bien plus simple et bien plus sûr : c'est l'application de Biiges chauds sur la tumeur; le calorique dilate le varicocèle et ne change CB rien le volume de la tumeur formée par la hernie. Si l'on fait tousser le malade pendant qu'il est couché, la tumeur, au lieu d'être projetée en bas comme dans le cas d'épiplocèle, est au contraire soulevée à chaque eiïort de

tOQX.

Je parlerai bientôt de l'obscurité qui peut ôtre répandue sur le diagnostic do varicocèle par l'inflammation des veines variqueuses, ce qui constitue en même temps une grave complication de cette tumeur.

■«rche. — Elle est ordinairement très lente. Quand elle est rapide, et que les symptômes sont d'une grande intensité, c'est que la cause est directe, traomatiqoe. Le malade a fait de longues courses, ou bien il y a eu une compression des veines, un obstacle mécanique à la circulation subitement créé. Le varicocèle qui, selon moi, se développe le plus rapidement est celai qui survient à la suite d'une ou de plusieurs orchites. Cette inflammation testicuUdre peut, à plus forte raison, donner, pour ainsi dire, une poussée à on varicocèle déjà existant, mais à l'état d'innocuité, et qui alors devient ph» volomineox, incommode, plus douloureux. Souvent, après une orchite, k'^ortenr do varicocèle a demandé une opération dont il ne se souciait pas auparavant II y a dans le livre de Pott des observations de développement prompt du varicocèle avec accidents aigus.

(I) CEiÊvres chirurgicales, n. 497.

i9& MALADIES DU TESTICULE.

Je dois faire remarquer ici que le varicooèle existe chez beaucoup d'inditidus qui ne s'en doutent pas. Or, quand ils reçoivent un coup aux bourses ou quand celles-ci s*enflan)ment par toute autre cause, le Taricocèle, qui existait avant Taccident, augmente de volume, ou bien l'attention étant fixée sur cette région, il est découvert, on le croit très récent, et l'on attribue tout à ces dernières causes. J'ai déjà dit que des orchites peuvent aggnirer le varicocèle. J'ai opéré un marchand affecté d'abord d*un petit taricocèle indolent qui ne le gênait en rien ; mais, à la suite d*une course rapide, ta tumeur devint tout à coup volumineuse, assez gênante et assez douloureuse pour obliger le malade à venir réclamer l'opération. — Voyez obserratioo n* 1 de mon Mémoire (1).

ProBofltic et compiieaiioBs. — Je développerai cette partie de mon travail, d'abord parce que les faits qui s'y rapportent ont été généralement négligés, et parce qu'ici surtout c'est le degré de gravité de la maladie et le degré de gravité du moyen à employer mis en balance qui constituent les termes du problème à résoudre, quand on ne veut pas se borner aux moyens palliatifs, quand on veut en venir à une opération.

Je vais maintenant examiner le degré de gravité de la maladie. Plus tard, quand je traiterai de la cure radicale du varicocèle^ j'établirai le degrC d'innocuité de l'opération que je propose.

1° Je commence par dire très haut qu'on peut être afTecté d'un varicoçèie sans la moindre incommodité. De pareils faits sont très rares; ce qui n*e8t pas rare, c'est l'absence de toute douleur. .I.-L. Petit cite un postiDon qui courut la poste pendant vingt- cinq ans avec un énorme varicocèle dont B n'avait nul souci. A l'hôpital du Midi, j'ai traité d'un bubon un vieillard qui portait un varicocèle double des plus volumineux, et cela sans suspensoir et sans le moindre besoin de se débarrasser de ces tumeurs, mêmp en présence de nombreux succès qui lui fournissaient la double preuve de la possibilité de la guérison et de l'innocuité du procédé. Par contre, on trouvera quelquefois des sujets qui, par le fait seul des varices dans les bourses, seront en proie à de cruelles souffrances : on verra, en analysant les observations contenues dans la dernière partie du Mémoire cité, que certains malades ne pouvaient supporter le frottement des pantalons sur les bourses; le suspensoir même faisait cruellement souffrir un de mes opérés. Je viens d'opérer un sujet qui ne pouvait marcher ni s'asseoir sans souffrir. Quelquefois ce sont des démangeaisons qui, pour certains malades, sont pires que la douleur elle-même. On peut lire dans la brochure de M. Landouzy l'observation d'un malade de G. fireschet, qui comparait ses souffrances aux douleurs produites par les pinces employées par ce professeur pour la cure radicale du varicocèle. Or, il est facile de se faire une idée de la douleur

(1) De kl cure radicale du varicocèle par V enroulement des veines du cordon «pfrmatique, 2* édition. Paris, 1850.

VARICOGÈLE. 195

^ ptr ces pinces, quand on a assisté à une seule de leur applicatiitt. J'ki opéré avee succès un malade qui avait déjà subi l'application des

de G. Breschet, et qui avait été inutilement soumis à la ligature

! par M. Ricord. Il n*y a que de vires ou de cruelles angoisses qui poÎBBent contraindre un homme à lutter ainsi contre les récidives, et à faire Ponî lonjoiin fort triste de trois chirurgiens et de trois procédés. Un autre râcMivisie, opéré en Allemagne par la ligature sous-cutanée, est venu en France pour me demander une seconde opération que j'ai pratiquée par la ■éthode de VenrouiemenL II est parfaitement avéré aussi que quelques varieoeèles, innocents pendant de longues années, ont fini par amener des conséquences graves pour ceux qui les ont portés avec une espèce d'insou-

Âinri, le courrier dont parle J.-L. Petit se livra à sa pénible propeodant vingt-cinq ans, malgré une tumeur volumineuse des il fut mis enfin à pied par la force du mal, qui nécessita une opération des pins graves. J'ai traité à l'hôpital du Midi un malade dont les varices du cordon testiculaire s'étaient spontanément enflammées, ce qui lui a fait courir de gran<b dangers. J'ai encore traité une inflammation portant Hisi sur les veines à la suite d'un coup de pied sur le varicocèle. J'ai obtoré la même phlébite par extension d'une phlegmasie qui avait commencé par l'épididyme. Outre les dangers d'une inflammation veineuse, on peut noir kà ceux de l'étranglement, car le paquet veineux peut être étranglé à sa partie supérieure par l'anneau du canal inguinal L'enveloppe fibreuse qai eatoore les vaisseaux, ne se prêtant pas à leur développement rapide, peot donner lieu aussi à des accidents qui se rapprochent de celui que je vins de signaler.

M. EKaKer, ancien interne des hôpitaux de Paris , a lu à la Société de ddrargie nn Mémoire sur V inflammation et la suppuration des veines qui eamposeni la tumeur variqueuse. Ce travail prouve que certains varicocëles penvent, sans causes connues , être pris d'une inflammation mortelle. Les deux oboervatioos de M. Escalier sont très remarquables. Il s'agit d'abord d'an Brésilien traité par trois praticiens renommés , qui prirent la tumeur > nne hernie, et attribuèrent les accidents à un étranglement interne. Le

s moorat cinq jours après. Le second sujet était un nègre traité à la maismdeionté de la rue du Faubourg-Saint-Denis. Les accidents, ici, simulèrent an étranglement Le malade succomba encore, et dans ces deux cas ou troova Al pus dans les veines du cordon spermatique. MM. Mouod, Michon el Nélaton, commissaires de la Société de chirurgie pour l'examen du Mémoire de M. Escalier, disent très explicitement que le moyen le plus sâr de s'^poier au mal qui a tué les deux malades cités, (fest sans contredit d'opérer ie varicocèle (1). Ainsi dcmc, la médecine opératoire peut être invoquée pour prévenir des accidents complicatifs du varicocèle, puisque ces accidents sont de natore à amener la mort.

(!) Mémoires de la Société de chirurgie, 1. 1, in-4.

D*ailleurs , quand on a un varicocèle cVuu côté, c*est une raisou poar en vofr se développer un autre du côté opposé, et presque toujours il y a un empâtement des bourses qui, avec le varicocèle, constitue une infirmité fort gênante. De plus, si le sujet qui a un varicocèle à gauche est pris d*une épidîdf-t mite à droite, il peut être stérile.

Les chirurgiens prudents, les opérateurs les plus circonspects, trouverool donc une Indication suffisante pour opérer, quand le varicocèle sera douloureux au point que j*ai indiqué, quand il sera le siège d*un prurit insup* portable, quand il causera des tiraillements dans les aines , vers les lombes, qui rendront certains travaux impossibles, Texercice on ne peut plus pénible , et surtout quand le varicocèle pourra avoir les conséquences de cehii qui a été mentionné par J.-L. Petit, de ceux que j*ai observés, de ceux dont parle M. Escalier. D'ailleurs, beaucoup de chirurgiens se rappellent ici qu'ils ont pratiqué eux-mêmes des opérations plus dangereuses pour des lésioiis qui étaient moins incommodes et moins graves. Je prie mes adversaires de bien noter cette circonstance.

2"" Il est temps d'examiner le pronostic sous un autre point de vue.

Le varicocèle peut être bien moins douloureux , il ne sera le siège d'aucune sensation anormale, il ne compromettra pas directement la vie, mais il pourra avoir une gravité d'une autre nature , car il coastituera une cause réelle d'impuissance. On sait que parfois les varices des veines le plus en rapport avec la substance du testicule compriment progressivement ce parenchyme, atrophient cette glande, qui finit par être impropre à la féooodation. Que cette atrophie s'effectue par ce mécanisme ou autrement, elle n'en demeure pas moins un des faits les mieux établis de l'histoire du varicocèle parvenu à un degré avancé. Celse dit déjà, en parlant du testicule qui est du côté d'un varicocèle : « Le testicule est à la fois plus bas que l'autre et moins gros que l'autre, parce qu'il ne reçoit plus de nourriture (1). » Avec l'atrophie du testicule , et même sans que cette atrophie soit très marquée , le canal déférent s'amoindrit , se rétrécit et peut s'oblitérer; nouvelle cause d'impuissance. — Voyez observation n° k de mon Mémoire.

Dans certaines positions sociales, l'impuissance peut être considérée comme un faible inconvénient; mais dans des conditions opposées, elle devient quelquefois un vrai malheur. Alors le varicocèle n'est pas seulement une cause individuelle de chagrin, une famille entière en supporte les conséquences, car elle peut ainsi s'éteindre. Ces circonstances sont de nature à influencer les déterminations thérapeutiques, surtout si Ton considère que, quand un côté est affecté , l'autre l'est plus ou moins. Dans un cas de varicocèle double, j'ai observé la voix de castrat (obs. 7) qui reprit un caractère mâle après l'opération. Le praticien puisera dans ces considérations une indication légitime pour l'opération de la cure radicale du varicocèle, surtout si l'on consulte les travaux modernes, qui prouvent qu'une in-

(1) Traduction de M. des Étangs, p. 227.

VARICOCÈLE. 197

flammatîon peut amener l*oblitération des conduits du sperme; de sorte que si le porteur du varicocèle à gauche est pris d*une orchite à droite, et que le GomineDceraent du canal déférent soit oblitéré, il peut rester complètement stérile. Cette indication sera fortifiée par ce que je dirai de Tinnocuité des opérations que j'ai à proposer, quand j'en serai à l'exposition des méthodes et procédés.

3* Gomme toutes les maladies chroniques des organes génitaux, le variooc^ a de lâcheuses influences sur le moral ; comme dans tous les cas de Tances, il y a aussi, avec le varicocèle, un certain affaiblissement de forces physiques. En effet, la compression progressive opérée par les veines varifoeuses sur le testicule doit amener peu à peu cet abattement caractéristiqoe des forces qui paraît moindre qu'après une action instantanée et violente sur cette ^nde , mais dont les conséquences sont plus graves, car l'action ici est permanente. C'est ainsi que des sujets atteints de varicocèle reculent devant la moindre fatigue; pour eux, une simple promenade est une véritable corvée. J'ai vu un ouvrier inondé de sueur et haletant, parce qu'il s'était on peu pressé pour monter un premier étage. Il a déjà été question ée malades qui, à leur lever, ne pouvaient se permettre quelques pas dans leur chambre sans suspensoir.

U est de la plus grande importance de distinguer cette faiblesse de celle qui se lie à la plupart des varices, par exemple, à la faiblesse des vieillards Actes de dilatations variqueuses sur plusieurs parties du corps. Ici la faiblesse est l'effet de l'âge, elle est antérieure aux varices et en est souvent mie des principales causes ; tandis que chez le porteur d'un varicocèle, ce lont les varices elles-mêmes qui, pour ainsi dire, dépriment les forces; la faiblesse est alors l'effet et non la cause. Déjà apparaissent les conséquences de cette distinction, au point de vue du traitement.

Avec l'atrophie du testicule, il y a celle du canal déférent Cette atrophie consécutive , qui n'a pas été notée que je sache , diminue le calibre de ce conduit ; elle peut l'oblitérer et annuler ainsi les fonctions du testicule. La diminution du calibre de ce canal fait qu'au moment de l'opération, on éprouve quelquefois des difficultés à le trouver, surtout quand on n'est pas prévenu de ce fait d'anatomie pathologique.

h* Quelques mots sur T.état moral des malades aff^ectés de varicocèle. U en est qui n'osent rien entreprendre : ce ne sont pas seulement les forces physiques qui semblent déprimées par le varicocèle, l'esprit lui-même en reçoit des atteintes réelles. Comme le corps , il devient paresseux et lent , et U n*y a rien de viril dans ses conceptions, dans ses œuvres. Un pareil état jette sur la vie un ennui, répand une amertume qui la rendent à charge; aussi les idées de suicide ne sont-elles pas extrêmement rares chez ces malades. Un médecin en chef d'un hôpital d'une ville importante de France s'était rendu à Paris pour consulter sur un varicocèle, bien décidé, disait-il, à se brûler la cervelle si on ne lui promettait pas une guérison.

i98 MALADIES DU TBSTICULE.

Ce n'est pas toujours parce que le sujet a vu, constaté son Ytricooèle; ei n*est pas toujours la contemplation abusive de ses varices qui Ta pbiigé dan une hypochondrie dont Tespril aurait l'initiative ou la plus grande part II arrive, plus rarement à la vérité, que l'esprit souffre dans l'ignorance complète d'un mal physique. J'ai donné des soins à an artiste distingué ^ui av«k des idées très mélancoliques ; je fis chez lui la découverte d'un Yarioocèit peu volumineux , dont il ignorait l'existence , et qui ne lui causait aucune douleur. L'opération ramena le cakne dans son esprit et changea coroplél** ment son humeur qui n'eut plus rien de triste. Depuis cette opération, j'ai en connaissance d'un autre fait de cq genre : ici le malade sait bieD qttll possède un varicocèle, mais il a ignoré jusqu'à ce jour que les mille i dont il se plaint et dont l'existence matérielle n'a pu être constatée par ; médecin , il a ignoré, dis-je, que le point de départ de ses maux était < l'état variqueux des bourses.

Ainsi, au point de vue de ses effets sur l'esprit, le varicocèle a une véritable gravité, car il rend la vie difficile, pénible, insupportable même. Oit donc pu raisonnablement puiser dans cet ordre de faits une indicatîoD povr une opération chiriu-gicale, surtout depuis qu'il a été prouvé que oeBe-d n'est pas grave.

5° L'histoire, d'ailleurs, nous offre des preuves indirectes en faveur de la cure radicale. La lecture de nos devanciers apprend, en effet, qu'on it livrait autrefois à des opérations très graves pour guérir le varicooèla àM on a extirpé des veines variqueuses, on les a aUaquées par le feu, on a prtr tiqué des excisions des bourses, et même l'extirpation du testicule. Il oH (X)ssible qu'on n'ait pas toujours opéré, alors, pour des varicocèles, et je m suis pas éloigné de croire à certaines erreurs de diagnostic de la part de Ml premiers maîtres, car je ne suis pas de ceux qui admettent leur infaillibilités Mais je suppose encore moins l'erreur constante à l'endroit de leur diagnostic, et je dis que, si des hommes sages et d'un talent incontesté oal souvent pris de graves déterminations pour arriver à la cure radicale éà varicocèle, c'est qu'ils ne manquaient pas de bonnes raisons pour cela.

6*" Enfin, le varicocèle étant un cas de réforme, peut briser une vocitkNl militaire. J'ai déjà opéré plusieurs remplaçants, et reçu demièremeat éé conseil de révision des hommes d'ailleurs taillés en robustes soldats, et qui étaient privés de servir leur pays à cause de leur varicocèle ; j'ai pu les rendre à leur drapeau. Le fils d'un officier supérieur languissait humblement dans une carrière très peu en harmonie avec les goûts et les inspirations qu'il avait puisés dans sa famille : il peut aujourd'hui suivre la carrière des armes. DeoK hommes qui voulaient entrer au service de l'octroi ne furent admis qu'après le succès de mon opération. L'auteur anonyme (1) des Bévues clinigum

(1) Je dis anonyme, sans songer qu'une plume tenue par M. Marchai, de€alvi, ne peut être anonyme.

VAKICOGÈLE. 109

de la Gazette des hôpitaux, voulant connaître la manœuvre de mon opératioo, se rendit à l'hôpital du Midi. Au moment de Topération, il demanda au malade pourquoi il était venu réclamer mes soins : « Monsieur, répondit simplement le malade, je suis boulanger; avec ce mal, il m'est impossible de travailler pour vivre (1). » Voilà donc encore des circonstances qui militent on ne peut mieux en faveur de la cure radicale.

T"" Le varicocèle, comme je Tai dit et prouvé, peut être conipliqué d'accidents inflammatoires dans les bourses mêmes. Mais les complications peuvent être plus éloignées, se manifester loin des bourses, du côté des organes principaux de la digestion et de l'hématose. On a observé, en effet, avec le varicocèle, des gastralgies qui ont été traitées comme telles ou comme des gastrites chroniques. On a échoué quand on a *voulu traiter ces affections par les antiphlogistiques et les débilitants. J*ai été consulté plusieurs fois par des porteurs de varicocèle qui se plaignaient surtout de l'estomac; ils n'ont plus sonfifert de cet organe après l'opération de la tumeur des bourses. Il y a quelquefois avec le varicocèle des pertes séminales; le plus souvent alors existent» en même temps, des palpitations et plus ou moins de chlorose. J'ai opéré, à l'hôtel Saint-Nicolas, un malade qui avait cette double complication et qui fut guéri du tout par l'enroulement des veines variqueuses. Yalleix a pu constater un pareil succès. Je viens d'opérer un tisseur de cinquante* cinq ans qui avait avec son varicocèle un asthme. J'avais d'abord refusé de toucher à ce varicocèle, car à cjet âge ces tumeurs ne sont pas douloureuses DÎ très gênantes; mais ce tisseur, que j'avais fait sortir de mon hôpital, y retourna pour demander encore l'opération, qui, cette fois, lui fut accordée, et dont le succès a été complet. Je reviendrai sur cet opéré.

Traitement paUiatif — Il y a ici, Camille |)our l'hydrocèle, un traitement palliatif ci un traitement radical. Le traitement palliatif est le seul, selon quelques chirurgiens, qui doive être conseillé dans presque tous les cas. Ce traitement consiste d'abord dans l'éloignement des causes du varicocèle (il est inutile de les redire ici). Viennent ensuite les bains frais, les lotions avec l'eau de puits matin et soir sur le scrotum ; on peut mêler à l'eau un liquide légèrement astringent Ces moyens éveillent la tonicité des tissus des bourses, facilitent leur rétraction, remontent leur ressort On peut voir la promptitude de l'eiTet de ces moyens sur les militaires qui veulent éviter la réforme, et surtout sur les remplaçants. Mais la marche, les mouvements. reproduisent facilement la tumeur; il faut donc souvent répéter ces moyens, et surtout aider, soutenir leur action par un suspensoir bien Ciit Ce qu'il faut qu'on sache bien, c'est que ces moyens sont plus d'une fois insuffisants, même pour calmer les douleurs, car il arrive que le suspensoir le mieux conditionné les exaspère.

Au lieu d'un suspensoir, M. Hervez de Chégoin veut qu'on se serve d'une

(I) Lcf boulangera tooi très oonibreux parmi les opérés.

200 MALADIES DU TESTICLLE.

bande appliquée de la manière suivante : le testicule et le paquet veineux sont refoulés en haut vers le canal inguinal ; la peau restante des bourses est entourée par la bande au-dessus du testicule, et Ton fait un nœud. Le scrotum est donc divisé en une partie supérieure qui contient le testicule et les veines variqueuses, une partie qui est au-dessous de la bande et qui ne contient rien.

Pour juger ce moyen, on n*a qu'à Texpériroenter une seule fois sur un varicocèle un peu prononcé. Après avoir fait le nœud, on dit au malade de marcher; alors, si le nœud n*est pas serré, la bande tombe, et, s'il est serré, il produit un engorgement vers le fond des bourses qui obligent bientôt le malade à défaire le'nœud. J'ai parlé des cas où, immédiatement sous la peau et dans son épaisseur, se trouvaient des veines qui, se dilatant toujours plus, semblaient n'être recouvertes que par l'épidcrme. Les varicocèles qui présentent cette complication sont quelquefois très douloureux ; alors le contact seul du suspensoir exaspère la douleur. Conçoit-on l'efTet que pourrait produire ici une ligature des bourses? Je pense que ce sont des préventions mal fondées contre l'opération qui ont porté M. Hervcz de Chégoin à imaginer ce moyen. Cet honorable confrère l'aura appliqué sans doute pour des varicocèles peu prononcés et dans des cas où le suspensoir aurait été bien préférable, surtout s'il s'agissait d'ouvriers ou de sujets se livrant à un exercice un peu fatigant. Le suspensoir avant tout. Quand il est insuffisant, douloureux, l'opération.

[Curling rapporte avoir guéri un certain nombre de varicocèles par la compression exercée d'une manière permanente sur les veines variqueuses, au niveau de l'anneau inguinal, au moyen d'un bandage pourvu d'une pelote.]

Traitement radical. — J 'exposerai les procédés quand il sera question de la médecine opératoire des testicules et des bourses. Ici je placerai quelques considérations qui motiveront le parti que j'ai pris d'opérer le varicocèle.

Ceux qui repoussent l'intervention de la médecine o|)ératoire invoquent d'abord le peu de danger de la maladie, et h cet argument ils en ajoutent d'autres tirés de l'inefficacité et du danger des opérations pratiquées sur les veines variqueuses du scrotum. Il y a ici deux erreurs qui naissent, comme presque toutes les erreurs médicales, d'une analogie non suffisamment confirmée par l'observation. La grande erreur, celle qui porte sur l'inefficacité des opérations, vient surtout de ce que l'on confond les varices des bourses avec les autres varices, et d'une imperfection dans les procédés opératoires. L'autre erreur, qui est relative au danger des opérations applicables au varicocèle, vient aussi de cette fausse analogie, et de ce qu'on ne distingue paa assez parmi ces opérations, et peut-être parce que l'on dédaigne les progrès récents de la médecine opératoire. Expliquons-nous.

l"* Une erreur d'étiologie et une observation incomplète ont fait consiciérer

VARKOCÈLE. 201

le varicocèle comme appartenant à une classe de maladies et à une classe de malades dont la gnérison radicale est presque impossible. Ainsi, vous trou- ?ercz encore dans Delpech celte opinion errotiée, que le varicocèle est rare chez les jeunes gens, tandis qu'il serait fréquent chez les vieillards. Or, c*est de dix à trente ans qn*on observe le plus le varicocèle, et c*est oixlinairement de Tingt k vingt-huit ans qu'il tourmente le plus les malades. J'ai déjà avancé que le plus grand nombre de mes opérés avaient de vingt à vingt-quatre ans. Ici apparaît déjà une dilTérencc entre les varices du scrotum et celles des antres parties du corps, qui sont l'apanage surtout de la vieillesse. De plus, ces dernières varices ont souvent une tendance extraordinaire à se généraliser avec l'âge, parce que, liées à des causes diathésiqnes générales, persistantes, elles prennent le caractère de ces causes. Au contraire, les principales influences sous lesquelles le varicocèle se développe ont un temps et une action limités. Ainsi, l'abus des plaisirs vénériens, l'équilation, la danse, les marches forcées, les orchites; enfin, toutes ces excitations, ces inritations et les phlegmasies de l'appareil génital, presque toutes ces causes n'agissent que pendant une période de la vie, et elles sont, comme le disent les pathologistes, occasionnelles; elles ne sont ni^permanentes ni générales ; leurs effets demeurent donc, la plupart du temps, locaux : aussi voit-on rarement les varices des bourses avec d'autres varices, soit aux membres, soit même à l'anus.

2* Les bornes de la sphère d'action de certaines causes doivent, le plus souvent, amener la localisation du mal, ce qui justifie l'emploi d'un moyen to|»qae ou d'un procédé opératoire. La limitation dans la durée des causes peut faire supposer aussi des bornes à la durée de la maladie, et, par conséquent, la cure spontanée de cette maladie après la cessation de ces causes. C'est ce qui peut arriver au varicocèle. Cette dernière considération, savoir, la care spontanée du varicocèle, qui semble défavorable à mon système, n'est, en réalité, contraire qu'à ceux qui opèrent à tout prix et toujours. Il semble réellement qu'on pourrait m'objecter avec le plus grand avantage, qn'nne maladie dont la terminaison heureuse, naturelle, est possible, ne nécessite aucune opération. Or, celte cure spontanée du varicocèle est un phénomène plus rare qu'on ne pense, et, avant d'avoir lieu, la tumeur des bourses peut causer tous les inconvénients, les désordres moraux et physi ques que j'ai déjà signalés. D'ailleurs il est des malades qui n'acceptent pas patiemment les lenteurs de la nature dans l'exécution de ses procédés. Au reste, l'opération que je pratique n'est pas une mutilation : son procédé, au contraire, se rapproche de celui de la nature ; de sorte que je ne fais qu'abréger les efforts naturels, quand ceux-ci doivent les produire; je les provocpe et les aide dans les cas d'insuffisance de l'organisme pour commencer ou achever la cure radicale.

Ainsi j*ai opéré un malade qui avait un varicocèle double : celui du côté droit étant très avancé, je me contentai de lier les veines du côté gauche.

Eh bien ! celles du côté droit sont revenues à Tétat normal. Ce malade a été opéré pendant que je suivais encore le procédé de M. Reynaud; mais je fis deux ligatures, une très voisine du testicule, Tautre très voisine de la raciiie de la verge. Ce fait fera nécessairement naître deux réflexions. On me dira qu*ici l'opération était inutile, et que, puisque la nature a guéri le varicocèle droit, elle aurait pu être aussi bienfaisante pour le gauche. J'en doute fort; car, du côté gauche, les veines avaient un développement énorme; elles étaient d'ailleurs si sensibles, que le contact même du suspensoir était dooloureux ; le malade ne pouvait donc s'en servir, et était dans l'obligation de garder presque continuellement la position horizontale. Une objection plus fondée serait celle qui porterait sur la pratique que j'ai suivie quand j*ai opéré plus tard les deux côtés en même terops^ comme le prouvent trois observations relatées par mpi. Mais ici le côté droit était si développé, qoe je n'ai osé confier à la nature seule sa guérison; il y avait même un de ces malades qui avait le varicocèle droit presque aussi volumineux que le gaucbs, lequel Tétait beaucoup.

3° J'ai dit qu'un autre argument dirigé contre la cure radicale, celai dn danger de l'opération, avait aussi sa source dans une analogie forcée, dansk confusion des anciens avec les nouveaux procédés, et peut-être dans k dédaio des progrès récents de la médecine opératoire.

En effet, on a assimilé les veines des membres inférieurs à celles dn cordon spermatique : or, comme les opérations pratiquées sur la saphène ont eu très souvent des suites extrêmement graves, et cela pour acheter des guérisons presque toujours incomplètes ou avec récidive, il est des praticiens qui ont conclu au rejet des opérations pour les varices des bourses, par les mêmes motifs qui les avaient |>ortés à exclure la médecine opératoire do traitement des varices des membras inférieurs. Mais quelle diiïérence pour le calibre entre la veine saphène à la cuisse, même à la jambe, .et les diamètres des veines du cordon spermatique ! Or, plus le calibre de la veine sur laquelle on opère est considérable, plus les dangers sont grands. Il en est de même des blessures des veines ; la gravité, la fréquence des accidents sont en raison directe des diamètres de ces vaisseaux.

Dans l'appréciation des dangers de l'opération, il serait injuste et tout à fait illogique de prendre pour éléments les procédés qui consistent à traverser les veines avec le fer rougi, à ouvrir les bourses pour mettre à nu le plexus veineux et même le testicule, lier les veines ainsi dénudées, les diviser largement pour les vider, enfin extirper les varices avec ou sans ligatures préalables, en venir jusqu'à l'ablation du testicule. Tous ces vieux procédés constituent une médecine opératoire dangereuse et justement réprouvée; car, de ces opérations, la moins irrégulière a des dangers réels, et il n'en est aucune qui ne soit de nature à allumer des inflammations avec suppuration, non-seulement des tissus qui entourent les veines, mais des veines elles-mêmes. Dans tous ces procédés, le contact de l'air aide l'action des

VARIGOGËLË. 20S

noyent éneigiqaes appliqués sur les veines pour déteriniDer leur inflammitioD, et flouveat cette inflammatioo éclate avant ToUitération de ces vaisseaux, ce qui est la circonstance la plus fôcbeuse.

Il faut donc, dans Tappréciation des moyens fournis par la médecine opératoire, éliminer tous les procédés antérieurs à l*espècc de renaissance de Topération du varicocéle, qui date de 1830. On devra noter ici cette époque, parce qu'elle marque le point de départ des opérations bénignes pour la cure itdKcrfe du varioooèle, et, ce qui est plus important pour l'histoire de la ohiimgie, c'est encore Tépoqne de la première formule complètement régulière tmne opération sons-cutanée.

IL Gagnebé, dans une thèse soutenue à Paris en IBSO, mettant à profit hsB tnTauz de J. Hnnter, de Delpech, Yelpeau, de MM. Andral, Cruveilhier, Iresthet, Blandin, Briquet, consid^ la phlébite comme pouvant être proènte par l'action de l'air sur les veines du cordon spermatique, et inventa il ligature 80U»-cutanée des veines. Cependant ce n'est pas la méthode de M. Gtgnebé qui fut d'abord employée par le plus grand nombre des prati^ dens, ce fut celle que G. Breschet créa en 1838. G. Breschet, étant chifirgien de l*H6tel-Dien, se trouva en position de répandre sa méthode et de l^lppliqiier on grand nombre de fois. Il est peu de praticiens à Paris qui i*feieat oonnn quelques succès dus aux pinces de Breschet, et M. Landouif a écrit un ménioire rempli d^observations qui constatent les succès de cette méthode. Or cet auteur ne cite pas un seul revers grave. Le mot succès qne je viens d'employer ne sigoifie pas absolument cute radicale; car, dans cette partie de mon travail, j'ai seulement pour but de prouver le degré d'innocuité des opérations nouvellement proposées. Or, pour faire cette preuve, j*aî jugé convenable de citer la méthode qui a été le plus souvent employée, ceHe dont les résultats ont reçu le plus de publicité, celle de G. Breschet enfin, et Je trouve dans la science ceci : Les succès ont été constants, ou mienx, cette méthode a été cortstamment innocente. Je sais qu'on a beaucoup parlé d'an malade qui aurait succombé à la suite d'une de ces opérations ; \ on lit dans une bonne thèse de G. Jeanselme ces mets : « J'ai vonhi

prendre des renseignements |)ositifs à cet égard. Tous les détails de ce fût m'ont été communiqués avec une scrapuleuse exactitude par mon ami M. Desprès, qui a assisté à l'opération et donné des soins an malade. Or il résulte de ces détails qu'on ne saurait rendre l'opération responsable de ce malheur, qui ne pourrait, en réalité, qu'être attribué à des imprudences réitérées dn malade. » Pour mon compte, j'aurais préféré la fyoblication de tons les détails de cette intéressante observation à un smiple énoncé de la caose de la mort ; mais admettons l'explication la plus défavorable à cette opinion, admettons un mort sur un si grand nombre d'opérations pratiquées * par Breschet et ses élèves, et nous pourrons encore conseiller l'opération dans le cas de varicocéle : seulement on donnera la préférence à des procédés moins douloureux, et qui mettront d'une manière plus sûre le malade à l'abri

d*une récidive. Je reviendrai, dans 'un paragraphe que je recommande au lecteur, sur les accidents attribués à la cure radicale ; ce paragraphe viendra après les méthodes et procédés opératoires.

ARTICLE IX, Fong as dn testlenle*

Plusieurs lésions profondes du testicule, celles surtout qu'on appelle malignes, donnent lieu, à leur dernière période, au fongus qui a été défini par A. Gooper, « une végétation exubérante fongueuse qui est gorgée de sang, qui saigne abondamment par la plus légère déchirure, souvent même d'une manière spontanée. » Dans le plus grand nombre des cas, il s'agit alors de l'encéphaloîde ulcéré. Le sarcocèle tuberculeux malin offre quelquefois un aspect analogue quand une partie de la peau des bourses est détruite. Ce sont là les fongus malins, ceux qu'on observe le plus souvent ; leur histoire est liée à celle du cancer et du tubercule du testicule, dont il sera question an chapitre des Lésions organiques de cette glande.

Il est d'autres lésions du testicule qui appartiennent à l'ordre de celles que j'ai appelées vitales, qui se traduisent à l'extérieur par des productions végétantes dont l'aspect se rapproche plus ou moins du champignon. Ce sont là les fongus bénins étudiés surtout récemment; ce sont les plus rares.

Fongus bénins du testicule.

[L'affection que nous avons à décrire sous ce nom a été signalée d'une manière vague par Cailisen, J. -L. Petit, Swediaur, Bertrandi; elle a été beaucoup mieux étudiée par A. Cooper, Lawrence, puis par Curling, qui Ta rattachée à l'histoire de l'orchite chronique. M. Jarjavay (1) en a donné, il y a quelques années, une description très complète.

Assurément l'expression de fongus bénin n'offre pas toute la rigueur désirable, en ce sens qu'elle ne donne qu'une idée imparfaite de la nature de la maladie qui consiste en une excroissance de bonne nature végétant ou se développant sur la glande séminale. Il serait peut-être plfis convenable d'appeler la seconde variété, que nous décrirons avec détail, hernie de la substance testiculaire à travers la tunique albuginée,]

¥arléiés. — On en a admis deux variétés : 1*" le fongus superficiel, qui est une simple végétation sur l'enveloppe ûbro-séreuse du testicule; 2'' le fongus parenchymateux qui s'élèverait au travers d'une perforation de la tunique albuginée. M. Jarjavay a surtout établi ces deux variétés. M. Deville(2) n'admet que la première.

(1) Mémoire sur les fongus du testicule {Archives générales de médecine, tS49, t. U p. 129.

(2) Moniteur des hôpitaux, 8 janvier 1853.

rONGUS BÉNINS DU TESTICULE. 205

1** Fongus bénin iuperficieL — Pour que cette variété se développe, il n'est pas nécessaire qu'il y ait une destruction préalable d'une portion de la tunique fibreuse du testicule^ tandis que les autres ne peuvent naître et s'accroître qu'autant qu'un travail ulcératif aura produit sur elle une perte de substance. Le fongus superficiel se produit dans deux circonstances : un tôt les bourses ont éprouvé une solution de continuité, c'est-à-dire que la glande est mise à nu, tantôt elles sont intactes. Dans ce dernier cas, il existe habitueUemenT une bydrocèie concomitante. La lésion que A. Gooper appelle tumeur fongoidede la tunique vaginale est un exemple de cette variété. Dans le premier, la glande n'étant plus soumise, là où elle est en contact avec l'air, à la compression que le scrotum exerce naturellement sur elle, une inflammation se déclare, et des fongosités s'élèvent sur cette partie. On a vu ces phénomènes se produire à la suite d'une excision pratiquée sur les parois d'une bydrocèie pour obtenir la cure radicale. D'autres fois, une injection irritante, pratiquée dans la tunique vaginale, n'a pu donner lieu à l'adhérence de cette membrane dans toute son étendue, un abcès s'est formé, une ouverture artificielle ou spontanée a permis l'issue du pus, et les parois du foyer se sont couvertes de bourgeons charnus, qui, devenant exubérants, ont fait saillie au travers de l'orifice fistuleux. Toute solution de continuité des bourses, l'introduction d'une mèche ou d'un sétou dans la tunique séreuse, peuvent être suivies de la formation d'un fongus. On a donc été conduit à considérer les excroissances charnues qui se sont ainsi développées sur la membrane séreuse du testicule comme des bourgeons que l'inflammation engendre dans d'autres points du corps, et qu'un état local fait devenir exubérants. D'autres cavités naturelles, placées dans les mêmes conditions pathologiques, off^rent quelquefois les mêmes fongosités : l'aspect granuleux que présentent parfois les parois de certaines articulations atteintes de phlegmasie chronique est dû à la production de fongosités de même nature; ce sont eUes encore qu'on observe aux coulisses fibro-synoviales des doigts dans une certaine variété de panaris.

Quand la surface interne d'une cavité naturelle suppure, dit M. Jarjavay, les parois tendent sans cesse à revenir sur elles-mêmes en vertu de la rétrac* tîlité propre à la membrane des bourgeons charnus. D'ailleurs, la tonicité des tissas circonvoisins de la peau, par exemple, ajoute encore à cette force. Les bourgeons charnus, au contraire, ne peuvent se développer, s'épanouir qoe par un mouvement de nutrition vers leur périphérie, en sorte que ces deux tendances opposées concourent par une admirable harmonie, à juxtaposer les parois et à favoriser le phénomène de l'adhésion. Mais supposez qoe la première fasse défaut dans une plus ou moins grande étendue, la seconde s'exerçant là sans antagonisme, les bourgeons charnus grossissent et deviennent luxuriants. Ainsi s'élèvent les fongosités du iond d'une bourse séreuse entre les deux lèvres de l'incision cutanée, ainsi se forment les fon-

gosités superficielles du testicule au travers d'une ouverture pratiquée sur le scrotum (i).

2^ Fonças bénin parenehymateux, — Cahmm et léeaMtoaÉea. — VA déjà dit qu'une lésion des tuniques propres du testicule peut donn^ lieu à une inflammation qui aurait pour effet la formation de bourgeons aaalo» gties à ceux qui s*élèvent sur certaines plaies. C'est là le fonffus bénin mper/tciel, qui n'est contesté par personne. Pour la formation du fimgui parenchymaieuxy il faut une ulcération de ces tuniques, de la sdéreuse, puis une altération du tissu propre du testicule, consistant en une misse fongueuse qui traverserait la solution de continuité de la tunique fibreuse, ulcérerait ensuite le scrotum pour s'épanouir tout à fait au dehors. Or, quelle serait la nature de la lésion parenchymateuse? Ce serait, dit-on, une ^ammation. Veut-on dire une inflammation simple, franche? Je le nie: Il n'existe guère qu'une inflammation franche du testicule, c'est l'orcbite parenchymateuse ; elle est toujours aigu€. Or cette inflammation se termine par résolution, ou bien la suppuration a lieu, et alors il y a en même temps mortification, la glande disparaît, elle ne bourgeonne pas. Quant à l'inflammation chronique simple, elle est presque imaginaire. Les inflammations chroniques du testicule reconnaissent presque toujours pour cause les tubercules, comme je le dirai plus tard. Ces espèces de corps étrangers sont des épines qui peuvent rester innocentes pendant un certain temps, mais sous une influence connue (coup, pression, fatigue), ou bien, sans qu'on sache pourquoi, ils allument de temps en temps des foyers inflammatoires dans le sein de la glande. Vient le moment de la fonte tuberculeuse, alors l'ulcération se produit et le fongus poussa Je ne nie pas, dans ce cas, b présence d'une certaine quantité de canaux séminifères dans la compositloQ de cette tumeur. Cependant, en général, la substance même du testicule a très peu de disposition à faire heniie, à bourgeonner. M. Jarjavay s*est livré à des expériences sur les chiens pour éclairer le mécanisme du fongusw II a été obligé d*opérer de grandes pertes de substance de Talbuginée pour produire une espèce de hernie des canaux séminifères. Tous les jours, à l'hôpital du Midi, mes élèves et moi faisons des débridements testiculaires sans produire le moins du monde cette espèce de prolapsus, et l'on a vu, quand j'ai fait l'histoire des plaies accidentelles du testicule, que la même circonstance a été notée. Ainsi je suis peu disposé à admettre le fongus parenchymaieux comme une complication de V inflammation testiculaire simple. Sous ce rapport je me rapproche de M. Deville.

[Anatoaale pAtk^ioftqae. — La tumeur qui forme le fongus se continue directement avec la substance testiculaire à travers une perte de substance de la tunique albuginée; elle offre un volume qui varie depuis une noisette jusqu'à un gros œuf; elle a une forme sphérique, ovoïde ou bilobée;

(1) Mémoire cité.