CASTRATION

Premier ieff^js. -* La peau sera simplement divisée si elle est saine et si b tomcur n*est pas très volumineuse. La division de cette enveloppa est oïdioairement faite selon la direction du cordon testiculaire et devant la tmiieor. Ainsi pratiquée, la dissection delà tumeur et [^isolement du cordon sont plos Êiciles.

M. Âamont a proposé d'inciser en arrière de la tumeur, et cela pour que h cicatrice ne soit pas apparente, et pour que les humeurs produites par b plaie ne séjournent pas dans le fond. Le premier motif me paraît futile ; qnaDt à la stagnation des humeurs, si Ton veut Téviter, on prolongera un peu Ters le périnée l'incision ordinaire, ce qni facilitera beaucoup les autres temps de l'opération.

La peau doit être tendue par un aide ou par l'opérateur lui-même, qui saisit la tumeur en arrière, avec la main gauche et tire Ici peau dans ce sens. L'incision part un peu au-dessus de l'anneau inguinal, et arrive un peu audessous de la tumeur, au point le plus déclive des bourses. £n tirant toujours en arrière avec la main gauche, on entraîne la peau dans ce sens, et h tumeur glisse en avant. Pour favoriser sa désinvolture, avec le même bis* toori qni a servi à faire la première incision, on coupe les brides formées par le tissa cellulaire lâche des bourses.

Quand la tumeur est trop volumineuse et la peau altérée, au lieu d'une simple division droite, on en fait deux courbes qui se regardent par leur amcarité» et Ton cerne ainsi un lambeau de tégument qui reste sur la tameur ; puis on procède à la dissection de celle-ci, comme je viens de le &^

Deuxième temps. — Le cordon est isolé. Faut-il le couper avant d'en avoir fait la ligature, ou bien cette ligature doit-être elle pratiquée d'abord? Doit-on lier le cordon en masse ou seulement les vaisseaux séparément ? Eafin peut-on se dispenser de toute ligature en se contentant d'une légère compression, comme le faisait J.-L. Petit, et comme le veut Theden (1), qui attribue à la ligature des accès d'épilepsie, ou d'une torsion modérée, comme le conseillait Ledran ?

Ces questions ont été traitées très longuement par les auteurs de médedoe opératoire, et l'on a Gni par convenir que ces différents procédés avaient à peu près le même résultat La ligature préalable est faite pour empêcher la rétraction du cordon, qui entraînerait et cacherait ainsi les artères à lier; mais cette rétraction n'a lieu que dans des cas très i xceplionncls, quand la tumeur a fortement tiraille le cordon qui revient sur lui-même dès qu'il n'a plus ce lourd poids à porter. La ligature en masse est préférée par ceux qui visent à la célérité. On pourrait donc l'employer dans les cas où h dissection préalable aurait été très longue. Dans les cas ordinaires, on peut se contenter de lier les vaisseaux et de couper les autres parties du

(1) Voyez Progrès ultérieurs de la chirurgie.

cordon. Quant à la pratique de Petit et de Ledran, elle prouve que les moyens hémostatiques pourraient, à la rigueur, être négligés. Cependant on devra lier le plus possible : c'est plus prudent Voici un procédé qui oon* cilié à la fois la célérité et la sûreté. Je vais le décrire d'après une note fooraio par M. Jules Roux.

M. Reynaud, premier chirurgien en chef de la marine au port de Tim- Ion , considérant que tous les procédés dans lesquels le cordon est attaqué, pendant le premier temps de l'opération, entraînent plus de longueur, el donnent moins de facilité pour lier les artères et disséquer la tumeur, em* ployait le procédé suivant II faisait d'abord une incision linéaire ou elliptique, selon que l'état des parties exigeait ou non qu'une partie de la peau fût sacrifiée : il disséquait la tumeur de bas en haut ou du scrotum vers l'anneau inguinal ; quand celle-ci était achevée, le testicule malade restait i pendu au cordon. Alors seulement il saisissait avec le pouce et l'i de la main gauche le peu de parties molles qui existent au-dessus du caail déférent; il introduisait à plat, entre ce canal et les tissus situés au-destut, un bistouri pointu ; il en tournait le tranchant en haut, et divisait toutes !« parties situées au-devant de lui. Dans ce moment seulement, le tronc de l'ar* tère spermatique' ou les deux branches résultant de sa division sont coupées, et il est facile de les lier. On divise ensuite, et de la même manière, le peu de parties molles restées au-dessous du canal déférent Le rameau que l'ar» tère épigastrique envoie à ce conduit, et quelquefois celui que l'artère ont» bilicale lui fournit, sont divisés et liés ; la ligature de ces vaisseaux se fait avec facilité, sans qu'on ait à craindre que la rétraction les entraîne dans le canal, puisque le conduit déférent est encore uni aux testicules. Enfin, quand on s'est bien assuré qu'on n'a plus à redouter une hémorrhagie de ce côté* là, on coupe le canal déférent

Le pansement doit être celui des plaies qui doivent suppurer. Gepeudant, quand la surface traumatique est très considérable, on devrait diminuer mm étendue en réunissant la moitié supérieure de la plaie par les serres-fines^ Quand la tumeur enlevée n'est pas considérable et que la plaie est peu étendue, je réunis tout avec des serres-fines. Je me sers même de celles à mors plats pour arrêter le sang fourni par les artères du cordon. De celte manière je ne fais point de ligature.

Selon M. Jobert, un des inconvénients du procédé ordinaire est de laisser une cavité profonde où les liquides s'accumulent, croupissent et s'opposent d'une manière absolue à la réunion immédiate. Les modifications proposées par Aumont pour prévenir cet amas de liquides sont peut-être encore moins bonnes que le procédé primitif. M. Jobert y a donc renoncé ; mais, en y réfléchissant, il a imaginé le procédé en coquille, qui, selon lui, satisfait à toutes les indications, sans offrir l'inconvénient signalé plus haut Ce procédé consiste à découvrir le testicule par une incision demi- circulaire à convexité inférieure. Le bistoun, tenu comme une plume à écrire, est plongé à la

pirtie InfMenre da canal ioguinal, et conduit de hciut en bas le long du côté externe et antérieur de la tumeur jusqu'à sa base, où il se recourbe pour g^ner le côté interne et remonter vers l'anneau sans se prolonger jusqu'à cehii-cL Les lèvres de la plaie s'écartent prcscfuc d'elles-mêmes, et il suffit de promener le bistouri sous le lambeau antérieur d'abord, puis sous le lambeau postérieur, pour isoler le t^ticule. On lie les vaisseaux chemin faisant, et 1*00 procède par petits coups à la section du cordon. Il reste vraiment alors one sorte de coquille dont les valves s'adaptent parfaitement l'une à l'autre» et sont par conséquent dans les conditions les plus favorables à la réunion immédiate, qui n'est point entravée par des liquides.

Le testicule retenu dans un point du canal inguinal peut dégénérer dans cette région. La dégénérescence des bourses peut s'y prolonger en suivant le cordon testiculaire; l'opération devient alors beaucoup plus chanceuse, beaocoop plus difficile. En effet, il est impossible de connaître parfaitement les bornes du mal avant l'opération. Ce n'est, pour ainsi dire, qu'au dernier temps de celle-ci qu'on sait toute l'étendue de la lésion pour laquelle on opère* et il peut arriver que la nécessité vous force de ne pas compléter l'opentioa; presque toujours il vous faudra pénétrer dans le bassin, ce qui est MOf ent difficile et fort dangereux pour le malade. Le praticien sage devra donc s'abstenir d'entreprendre une pareille opération. Ici je dois m'expliquer : ce n'est pas seulement la difficulté de l'opération, ce n'est pas seulement parce qu'on est obligé de pénétrer dans une grande cavité que je conseille de s'abstenir; c'est surtout parce que toutes ces difficultés, tous 'ces dangers, n'ont pour résultat ordinaire que l'extirpation d'un mal dont la reproduction est d'autant plus facile que là où l'on opère il est presque impossible de distinguer les limites du cancer. C'est bien diflcrent quand on pratique sur la même région une opération qui consiste à débrider une hernie ou à ouvrir on abcès ! Ici on attend et l'on peut se promettre un résultat bien ptas avantageux.

SECTION TBENTE-SIXIËBIE.

Le pénis, destÎDé à la copulatiou et à Texcrétion do Turine, est situé à la partie ioférieare de Tabdomen, devant la symphyse des pubis ; libre à son extrémité antérieare, il est flié par sa racine à Tarcade iscbio-pubienne, et par un ligament à la ijmpbTfe des pubis. Outre la peau qui le recouvre, les vaisseaux et les nerrs qui 8*7 distribuent, II y a à considérer dans le pénis trois parties: le gland, le corps caverneux, et la porlion spongieuse de Vurèthre.

V Gland. — 11 forme l'exlrémi lé antérieure; c'est un corps arrondi, coupé obli-

quemeat d*arrière en avant et de haut |en bai, aux dépens de la face ioféiieure; il coiflé le corpB caverneux, auquel il est uni par un tissu fibreux très résistant. ▲ rextérieur, la limite entre le corps caverneux et le gland e#t établie par une rainiue assez proroode, située en arrière du gland, lequel est perforé, i son sommet, par le méat urinaire, oriGce extérieur de Turèthre, dont il n'est que Textrémité renflée. Le tissu spongieux qui constitue le gland est revêtu par un prolongement de la muqueuse de Turëthre qui, en arrière, se continue avec la peau. Le derme de cette muqueuse est garni de papilles, et de nombreuses glandes sébacées 8*oavrani eo arrière sur la couronne du gland. Un repli de la peau, appelé prépuce, le recnavre plus ou moins.

2° Corps caverneux. — Il naît des branches ischio-pubiennes par deux racines apU« ties et effllées qui viennent se réunir sur la ligne médiane au niveau de It partie inférieure de la symphrse des pubis. Une cloison fibreuse médiane constitue cette séparation primitive ; mais elle est très incomplète, surtout en avant, et les deux moitiés du corps caverneux communiquent largement entre elles. Les deux racines du corps caverneux sont recouvertes par les muscles ischio-cavernenx. L'angle qu'elles forment est occupé par le bulbe et le commencement de la portion spongieuse de l'urèthre. L'extrémité antérieure du corps caverneux est amincie et s'enfonce dans une excavation que présente le gland. Sa face inférieure est creusée ea gouttière pour recevoir l'urèthre. Sa face supérieure est fixée k la symphyse pubienne par une lame fibreuse qu'on appelle ligament swpenseur de la verge. Une membrane fibreuse extensible et très résistante enveloppe le corps caverneux et envoie dans son intérieur une multitude de lamelles qui forment des aréoles tapissées par la membrane interne des veines. Ces vaisseaux, réduits à leur tunique épithéliale, perdent ainsi leur caractère normal dans le corps caverneux pour constituer un tissu éminemment érectile.

30 Portion spongieuse de l'urèthre. — Elle commence en arrière par un renflement qu'on appelle le bulbe; mais bientôt les parois du canal s'amincissent. L'urèthre, logé dans la gouttière de la face inférieure du corps caverneux, y forme une saillie qui donne à la verge une forme triangulaire quand cet organe entre en érection. Les diflérences, quelquefois considérables, qu'on rencontre dans la longueur de la verge, nous rendent compte de celles qu'offre également la longueur de l'urèthre. Les parois de c« canal sont formées par un tissu spongieux éreciile comme celui du corps caverneux, mais revêtu d'une membrane fibreuse beaucoup plus mince. La muqueuse qui recouvre sa face interne contient dans son épaisseur un assez grand nombre de follicules muqueux qui s'ouvrent obliquement k sa surface.

La peau qui recouvre la verge est très fine et doublée d'un tissu cellulaire lamelleux qui l'unit lâchement au corps caverneux et lui permet des mouvements de glissement très étendus. Le rapbé du scrotum se continue k la face inférieure de la verge, et le dartos vient s'y terminer en se confondant avec le tissu cellulaire. Le prépuce n'est qu'un repli de la peau contenant dans son épaisseur une couche de tissu cellulaire assez lÀche pour permettre un déplisscment complet lorsqu'on le tire un peu fortement en arrière. La peau se continue sur la base du gland avec la muqueuse qui le recouvre; en bas, le prépuce est fixé au fond d'un sillon qui s'étend Jusqu'au méat urinaire par un petit prolongement triangulaire, qu'on appelle le frein. Le feuillet interne du prépuce est beaucoup moins extensible que le feuillet externe, c'est lui qui opère Tétranglemeutdans le paraphimosis. Chez l'adulte, l'ouverture du prépuce