OPÉRATION SIMULTANÉE DU PARAPHIMOSIS ET DU PHIMOSIS

ii exerce, comme la bague que nous avons prise pour élément de comparaison, une constrictiou très forte, d*oà la tuméfaction des parties par arrêt du sang veineux, et consécutivement un œdème plus ou moins prononcé. Lesdifficultés pour faire repasser l'anneau préputial augmentent donc à chaque instant, parce qu*il est nécessaire de lui faire franchir des parties qui ont un diamètre plus considérable que le sien propre ; absolument comme la bague, parvenue au niveau de la première phalange, rencontre une résistance difficile à franchir de la part des tissus gonflés au-devant d'elle. Aussi recommande-t-on, lorsqu'on veut obtenir la réduction d'un paraphimosis, de commencer par diminuer, au moyen d'une compression méthodique, le volume dn gland, et même de pratiquer des mouchetures sur le bourrelet cedémateux formé parle feuillet muqueux préputial.

En cas d'insuccès de ces manœuvres, qui, pour le dire en passant, sont excessivement douloureuses, on recommande plusieurs petites incisions sur divers points de Panneau préputial, c'est-à-dire un débridement multiple. On oublie, en agissant d'après ce dernier précepte, qu'à supposer qu'on obtienne one réduction, les petites plaies pratiquées à l'anneau préputial vont Inentôt se cicatriser, et que la rétraction de toutes ces petites brides iuodulaires aidant, le sujet aura au bout de quelque temps un anneau préputial plus étroit encore que par le passé. De façon que le débridement multiple ne remédie qu'à l'accident, et qu'il ne met nullement le patient à l'abri d'une récidive.

Pour prévenir cette dernière, il est nécessaire de modifier d'une manière définitive les dimensions de l'anneau préputial ; c'est l'opération du phimosis qu'il Êiut pratiquer. Si l'on remet celte opération après celle du paraphimosis, l'opération est double. Or, le procédé que j'ai indiqué a l'immense avantage de réaliser du même coup les deux opérations: en tant que débridement de Tanneau préputial, elle remédie instantanément aux effets du paraphimosis, elle fait cesser l'étranglement ; en tant qu'incision des deux feuillets du prépuce, elle réalise l'opération du phimosis et donne un résultat bien plus satisfaisant que cette dernière par le procédé ordinaire.

Pour bien s'en rendre compte , il convient de la simuler. Pliez un linge ai deux, de manière à représenter un prépuce avec les deux feuillets ; avec de l'encre, faites une marque à l'endroit du pli; la raie noire vous représentera Tanneau préputial. Enroulez ce linge autour d'un bouchon dont la grosse extrémité vous représente le gland, et tirez en arrière le plan superficiel du linge, après avoir, au préalable, fixé le plan profond sur le bouchon au moyen d'épingles.

An fur et à mesure que vous exécutez cette traction, vous voyez la marque noire se porter en arrière, ce qui vous indique la migration de l'anneau préputial, et apparaître une portion dn plan profond du morceau de linge, représentant le feuillet muqueux du prépuce. Introduisez des ciseaux pointus au nivean de la marque ; dirigez les branches en arrière et coupez dans l'é-»

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tendue de 2 centiinètres, eo n'intéressant que le plan superûciel du linge. Reportez ensuite les ciseaux en avant et divisez dans une longueur moîiis considérable la portion du plan profond du linge que la rétraction en arrière a mis à découvert Rétablissez ensuite les rapports du linge avec le bottcboa tds qu'ils étaient avant, et vous verrez que vous avez divisé les deux plans dans la même longueur ; vous avez une section linéaire. Sur le vivant, yooi af ez donc divisé le feuillet cutané et le feuillet inuqueux du prépuoe.

Continuons à présent cette comparaison. Sur le vivant, quand on a pratiqué les deux incisions, Tune en arrière, l'autre en avant, les bords opposés s'écar* tant l'un de l'autre, la plaie a la forme d'un losange allongé dans le sens transversal Si vous suivez la cicatrisation de cette plaie, vous voyez que les bordi marchent à la rencontre l'un de l'autre et que le bord droit de la plaie mk^ térieure se réunit au bord droit de la plaie postérieure ; de méflie pour les deux bords gauches. Simulez cette réunion sur le petit mannequin dont voua vous^tes servi pour vous rendre compte du procédé opératoire, et vous verrez qu'en définitive la cicatrisation se fait comme dans l'opératioii ordl« aaire du phimosis, si ce n'est que la cicatrice se trouve reportée en «rrièiti du gland et que celui-ci reste complètement à découvert

Sur le vivant, on peut croire qu'il soit difficile de reconnaître k plaos exacte occupée par l'anneau préputial, alors que le paraphimosis daltai de quelques jours, il existe un gonflement inflammatoire. Il n'en est rien; au bout d'un certain temps , la conslriction incessante exercée par l'anneau 4« prépuce détermine une ulcération des tissus subjacents, de telle façon qu'en examinant les parties avec soin, on découvre un sillon plusoumoins profbld rendant précisément au siège de l'anneau du prépuce.]

§ 2. — Amputation de la verge.

L'amputation de la verge est partielle ou totale.

A. Amputation partielle. — Les cas qui nécessitent l'amputation partielle de la verge ne sont point rares; car il est prouvé, comme nous l'avons vu, que souvent la gangrène, le cancer, enfin les maladies qui nécessitent cette opération sout bornées à certaines parties du pénis.

L'amputation partielle n'a pas de règles fixes : ce sont les Umites du mal qui tracent la marche du bistouri. Cependant on peut dire que quand le four** reau seul de la verge est affecté, ou doit commencer par une incision selon l'axe de la verge. Ce premier temps de l'opération complète le diagnostic, car il indique à quelle profondeur va le mal. S'il se borne réelleroent aux enveloppes de la verge, on pratique une seconde incision dans le môme sens sur un point opposé à la première; on a ainsi cerné deux lambeaux que Ton dissèque et que l'on coupe à leur base. Si cette dissection ne découvre qu'une partie du gland, et si les corps caverneux sont malades, on les enlève en taillant sur les tissus sains; on empiétera sur eux, surtout si l'on opère pour une

affection cancéreaflie} si c'est (Hnir une gangrène déjà arrêtée, ce précepte est dl'nne moins rigoureuse application; il vaut mietix même sacrifier le moins possible dn pénis*

A AMPirrATioif TOTALE. -^ C'est une section transversale et complète do pénia Elle peut être faite sur tons les points de la partie saillante de la verge, depuis la base du gland jusqu'au pubb. Un aide saisit la verge à sa base$ l'opérateur prend l'extrémité opposée avec la main gauche, garantie par une compresse, et, avec un fort bistouri ou un petit couteau, coupe, d'un seul coup très rapide, k peau, les corps caverneux et l'urèthre.

Rien de plus fadle qu'une pareille opération; il semble même que sa siiopliGité devait donner peu de prise aux modifications : il en a cepen-* dint été proposé plusieurs qui portent sur l'incision de la peau, sur là ligature des vaisseaut, sur le temps qui courte I introduire la sonde dans Pnrèthre.

1' La peau, si die est trop tirée fers le puUs, formera une manchette qui tombera sur l'urèthre et empêchera phis ou moins la sortie de l'urine; imoié*' dbtement après l'opération, elle empêche la recherche des artères. Cette petu sera exubérante, parce que les côrps caverneux se rétractent aprèg hmr division. C'est ce qui porta Ledran à donner pour précepte de faire ici le contraire de ce que Ton conseille pour l'amputation des membres. Il fiiudrait dotic retrancher plus de peau que de corps caîerneux. Boyer professait et pratiquait les mêmes principes. Mais il ne faudrait pas les pousser trop Mn, surtout quand on opère très près du pubis) car en tirant la peau trop versie ghnd, on comprend dans la section une partie de la peau des bourses, et après l'amputation on a une dénudation des corps caverneux qui retarde la cicatrisation. D'ailleurs l'Urine, en tombant sur les points dénudés, peut donner lieu à une infiltration qui n'est pas sans danger. Il faut donc avoir ^rd au précepte de Ledran sans l'exagérer.

T L'hémorrhagie a préoccupé M. Schr^g^, qui veut qu'on ampute par trois coups de bi!(U)uri, en commençant par le dos de la verge : 1« section de la peau qui recouvre le dos du pénis, ligature des deux artères dorsales ; 2* division des deux corps caverneux jusqu'à l'urèthre, ligature des artères caverneuses; S*" enfin on coupe l'urèthre et la peau qui restent au-dessous. Ceux quiont vu faire l'amputation de la verge, et qui savent, par conséquent, avec quelle facilité on se rend maître du sang après l'amputation ordinaire, penseront qu'il vaut mieux s'en tenir à elle, parce qu'elle est beaucoup plus prompte, parce qu'elle taille un moignon plus régulier.

3*^ M. Langenbeck propose une modification qui n'est applicable que dans les cas où l'on serait obligé d'aller retrancher les corps caverneux jusque sous l'arcade du pubis : alors, dans la crainte d'une forte rétraction en arrière, on pourrait passer un fil dans la cloison fibreuse avant de diviser la partie inférieure des corps caverneux de l'urèthre.

U^ M. Barthélémy dit avoir constaté qu'après l'opération on a eu les plus

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grandes difficultés pour trouver Turèthre, quand on a voulu introduire b sonde destinée à éconduireles urines et empêcher le rétrécissement qui a lieu ordinairement sur le point où le canal est divisé. Pour éviter ces difficultés, ftj. Barthélémy conseille d*introduire une sonde de gomme élastique dans la vessie avant de pratiquer Tamputation. Cette sonde doit être bien enfoncée et un peu arc-boutéc contre la paroi postérieure de Torgane. On coupe alors la verge en même temps que la sonde ; celle-ci ressort, à Finstant, de Turètbre, et Ton peut fixer aux environs. Je dois dire que, dans le plus grand nombre des cas, il uVst pas difficile de trouver Turèthre après Tamputatiou, et rintroduction de la sonde ne présente alors aucune difficulté. Il est des cas aussi où la lésion qui nécessite l'amputation ne permet guère rintroduction préalable de cette sonde. Cependant tes faits observés par M. Barthélémy doi* vent faire prendre en considération la modification qu'il propose.

S'il était vrai qu'on pût se dispenser complètement de la sonde, cette modification serait sans importance. Mais il est bien prouvé, au contraire, que toutes les plaies de Turèthre prédisposent aux rétrécissements, et que plus elles sont étendues, plus cet accident consécutif est à craindre ; de sorte qu'avant ou après l'opération on fera bien d'introduire une sonde dans l'urèthre qu'on laissera le plus longtemps possible. Si le malade ne peat la garder à demeure, on devra, de temps en temps, l'introduire pour conserver le calibre de l'urèthre. C'est pour éviter ces strictures qu'on a modifié le procédé de manière à couper le corps caverneux plus près du pubis pour laisser l'urèthre plus saillant Alors on le divise en deux segments qu'on réunit avec des sutures à la peau de la verge. M. Ricord fend l'urèthre k sa partie inférieure, de manière à créer un hypospadias artificiel, et il réunit de la même manière. Ici les serres-fines sont très utiles.

J'ai déjà dit que la récidive éuit moins fréquente, après cette amputation, qu'après les autres opérations pratiquées pour des cancers. On notera cependant que Hall a été obligé de pratiquer trois fols cette amputation sur le même malade. Une circonstance qu'on ne perdra pas de vue aussi, c'est l'influence qu'a sur le moral une pareille opération. On a même vu des vieillards tomber dans une mélancolie profonde quand ils se sont vus privés du pénis. Chelius a vu mourir de chagrin un individu chez lequel l'amputation de la verge avait parfaitement réussi, et j'ai connu un convalescent qui se suicida. Ces faits devront engager le chirurgien à n'entreprendre une pareille opération qu'après en avoir été fortement sollicité par le malade.