OPÉRATION DU PHIMOSIS

dit tantôt, et avec de grands ciseaax on retranchera Teitrémité du prépuce saisie par les pinces entre cet instrument et la spirale représentée par le fil. Il faut que celui-ci soit très long ; car, après la circoncision, chaque anse dif isée du côté de la peau et de la moqueuse fournira deux boots de fils qui serviront à faire on point.

TrjoIslèBM procédé 4e VmwUmmw. — Emploi deê $erreê'^fine$^ -^ Ce»i surtout pour réunir la plaie après l'opération do phimosis que les sarr6s<ftnes ont été inventées. Comme on Ta va, je pratiquais d'abord la suture. Mais on sait que le temps du séjour des fils n*est guère fixé. Je me livrai donc à des expériences pour savoir à quelle époque je poorrais les eolever sans compromettre la réunion. Je le fis d'abord le quatrième jour, puis le troisième, ensuite le second ; enfin, une fois, je ne laissai les fils que viogir quatre heures, et déjà la réunion était suffisante. Je me demandai alors, si pour un temps si court, il était bien indispensable de coudre, de faire une seconde opération. Les doigts du malade ne pourraient-ils pas, s'ils étaient plus p^ts, maintenir en contact les lèvres de la plaie pendant vingt-quatre heures? Ces doigts pouvaient être remplacés par de petites pinces. J'ar- '** ^^'

rive aox ateliers de M. Charrière, Je loi confie mon idée et le prie de me montrer toutes ses pinces. Il les exhiba toutes, la pince à pression continue comprise. Je dois dire que je vis aussi m petit croissant d'acier élastique, que le çooteller me dit appartenir à AI. Foroari, croissant destiné à imiter les deux crochets de ces insectes que la Providence, d'après certain conte arabe, avait fait pousser à ces bêtes pour réunir les plaies des hommes !

Je ne voulus pas de ce croissant J'allais me décider pour la pince 4 coulant Mais j'y voyais une complication. Je fis donc choix de la pince à pression continue dont je me servais déjà pppr saisir le prépuce avant de le couper, pince qu'on voit représenté (ûg. 678 ouverte, et fig, 679 fermée, page 278). Je la fis faire très petite, en miniature. Ainsi donc, l'idée est tout à fait chirurgicale. £1|^ vient 4e la clinique de l'hôpital du Midi ; elle ne vient pas d'un atelier, comme on a voulu le faire entendre assez maladroitement. Personne plus que moi n'honore la main ouvrière, surtout quand elle aide la concepyoo chirqrgic^le, mais on me permettra de revendiquer les droits de celle-ci et de mettre chaque chose à sa place. D'ailleurs, si Ton veut absolument revendiquer en faveur d'un ouvrier, il faut qu'on cherche le premier serrurier gros fumeur, qui, obligé de prendre souvent des tisons, a préféré ki^

venter la pince représentée Gg. 670 et 671, demi-grandeur réelle, que de se brûler les doigts. On conviendra que ces pinces sont antérieures à tout ce que nos couteliers ont fait comme pinces à mors croisés. C'est même cet instrument des fumeurs qui se rapproche le plus de la serre-fine devenue classique. On voit qu*il s'agit d*un ressort avec spirales, que la pince 670 a de plus un anneau ingénieusement formé pour empêcher le décroisement des branches. Ce sont ces pinces qu'il fallait imiter. Il fallait surtout apporter à celles qui devaient servir au chirurgien une perfection, un fini qui pût le mettre à même de réaliser ce qui aurait pu passer dans un temps pour un rêve, c'est-à-dire une réunion en vingt-quatre heures. C'est le fabricant Lner qui a rendu ce service à la pratique chirurgicale. Voici les modèles ordinaires (1).

Fig. 672. Fig. 673. Fig. 674. Fig. 675.

S«rrc-fine dont lei grifflns Les grifles font S«n-re-rinc rcrmdc. Profil pour monlrar Vanam

ne lont poi encore crois^rs. écattëei. qui sert à êaiêir la ierre-6nc.

r Pour le phimosis, elles doivent être d'un numéro au-dessous de celles-ci. Le ressort doit être très doux. Je m'explique les insuccès de quelques chirurgieis par la négligence dans l'application de ces petits instruments et par leur fabrication défectueuse. Ainsi, il est évident que M. Sédillol n'a jamais été bien servi, car il n'a pas été heureux eu général, et il semble même s'étonner qu'à Paris on réussisse souvent. Or l'habileté du professeur de Strasbourg étant reconnue, le soin avec lequel il panse n'étant mis en doute par personne, il faut nécessairement supposer qu'à Strasbourg ou manque de serres-fines bien faites, et que mon ami a été trompé plusieurs fois. Il l'a été, j'en ai la certitude, quant au métal, car il dit dans le tome T' de son livre que les serres-fines sont du fil de laiton ! M. Sédillot donc n'a jamais eu à son service que de fausses serres-fines. Il est temps de décrire l'opération telle que je la pratique aujourd'hui.

On a varié extraordinairement le nombre des procédés. C'est surtout en parlant de cette opération que le désir de faire autrement a surtout été placé avant le devoir de bien faire.

Les procédés les plus réguliers peuvent être rangés sous trois chefs : 1*^ Incision unique; 2*" incision multiple; 3^ excision partielle; U^ excision complète, qui est la circoncision. J'adopte ce procédé. Le premier, en France, j'ai appliqué la suture à la réunion de la plaie. Aujourd'hui je ne

(1) Voyes les antres modèles et Irar description dans le tome !*''« aux proiégomènet.

OFÉBATION DU PHIMOSIS. 277

me sers pour cela que des sentes- fines. £Ues sont du numéro le plus inférieur,

d'un ressort très doux, droites, et non coudées. Voici le manuel opératoire.

Méthode opératoire, — Un aide saisit la racine de la verge entre l'index

Fig. 676 (1).

et le médius de la main droite, et tire la peau du côté du pubis (fig. 676). Le chirurgien exerce une traction en avant sur le prépuce à l'aide de deux

Fig. 677.

pinces à disséquer ; Tune saisit le limbe (muqueuse et peau) du côté du frein et est confiée à l'aide, qui la lient de la main gauche^ l'autre est appliquée

(1) Les figures 676, 677, G78, '373 sont deux tiers de grindeor réelle.

i1% MALADIES DU PÊNlS.

sur le limbe encore, mais vls-à-vis, vers le dos delà verge ; elle est tenue de la main gauche par l'opérateur (fig. 677). Avec la main droite, cdui-d applique alors la pince à pression continue, sorte de pince à pansements à branches entrecroisées, munie en dedans de mors de pointes destinées à fixer les parties, à empêcher le glissement de la muqueuse (fig. 678 et 679).

Cette pince est appliquée obliquement dans Kg. 679. |3 j^ême direction que la coupe naturelle du gland; elle doit embrasser beaucoup plus de parties du côté du dos de la verge que vers le frein. Les deux autres petites pinces sont alors retirées, et le chirurgien procède à la seaion du prépuce. EUe s'opère au moyen

Fig. 680.

Fig. 678.

de forts ciseaux droits, comme ceux du bec-de-lièvre ; ils agissent entre la pince et le gland, dans la même direction que la couronne de celui-ci. Si Ton coupait au-dessus des pinces, on laisserait une zone du prépuce mâchéei et li réunion manquerait comme cela arrive à ceux qui ne veulent pas cottper àii-dcssous dans la crainte de blesser le gland, ce qui est de toute impossibilité, quand il n'y a pas d'adhérence entre lui et le prépuce. La circoncision est opérée d'un seul trait, la coupe est oblique et le frein se trouve conservé. On a enlevé un lambeau, comme on le voit fig. 677.

Le gland étant ainsi découvert, on procède au temps principal de l'opération, à la réunion de la plaie. C'est à la régularité, à la précision de la réunion de la muqueuse à la peau qn'on devra la promptitude, la beauté du résultai; c'est le temps de l'application des serres-fines, celui qui est peutêtre négligé» en général

OPÉRATION SIMULTANÉE DU PARAPHIMOSIS ET DU PHIMOSIS. 37t

L'aide est ici très utile. Avec deux petites pinces à disséquer, tenues une de chaque niain, il saisit la peau et la muqueuse, les affronte bien, sans înterniédiaire de tissu cellulaire, et là où les deux feuillets tégumentaires se touchent, l'opérateur applique la serre-fine. Il vaut mieux commencer la réunion du côté du frein. On aura soin ici de bien appliquer la muqueuse de cet organe contre le raphé de la peau de la verge. On devra multiplier les serres-fines. J'en place quinze, quelquefois vingL Dans les premiers temps, j'attendais parfois jusqu'à un quart d'heure pour réunir ; maintenant j'applique les serres-fines dès que le coup de ciseaux est donné. Si use artériole fournit un peu de sang, on la tord, ou bien on la saisit avec une ferre*fine hémostatique qu'on enlève après que toutes les autres sont appliquées. Le pansement est bien simple ; la verge est seulement recouverte d'une compresse fendue qu'on a soin d'humecter avec de l'eau Draîche de temps en temps durant la journée.

La figure 680 (grandeur réelle) représente l'opération terminée, le nombre, la dislance des serres-fines. On voit les serres-fines sous toutes leurs faces.

Douze heures, au plus tard vingt-quatre heures après, les serres-fines sont enlevées, et si l'opération a été pratiquée avec méthode, si les serresfines ont été appliquées avec un soin minutieux, la réunion existe.

Opération simultanée du paraphimosis et du phimosis (1).

[L'étude attentive du mécanisme du paraphimosis m'a suggéré l'idée de pratiquer l'opération simultanée du phimosis et du paraphimosis chez les sujets atteints de ce dernier accident. Voici tout d'abord le fait :

Paraphimosis datant de quatre jowrs, — Opération simMXtan€e de paraiphimnii et de phimosii. — GuériMon rapide.

Le nommé X..., âgé de Vingt^six aos, terrassier, demearaot me des Noyers, se préteote à ma clinique le 4 aoftt dernier. Il me montre sans antre préambule sa verge, qui offre tons les caractères d'un paraphimosis. Il me dit qne depuis quatre jours il se troute dans cet état, sans me donner d'autres détails sur les ctreonstaDcei qui ODt motivé Taecident. Je constate que le gland est considérablement taméflé, qo>n arrière de la couronne eiiste un bourrelet volumioeui infiltré de sérosité. Je fais concber le malade, et j'eierce les manœuvres propres à obtenir la réduction. ïje malade se débat, et Je n'arrive à aucun résultat. Je prends alors un bistouri à lame droite et peu large; j'en enfonce la pointe sous la bride qui étrangle la verge, du cété de la face dorsale, la lame tenue à plat, et dans une longueur d'environ 2 centimètres. Le tranchant de l'instrument étant retourné en haut, je coupe tout ee qui est au-dessos. A l'instant les deux lèvres de cette plaie s'écartent. La pointe éa bistonri est potiée eu avant, et coupe dans une étendue moins considérable ta poflioa de bovrrelet qili s'étend depuis la bride Jusqu'à la couronne du gland.

(1) Fano, De l'opération simultanée du paraphimosis et du phimosis {Gazette des kdfiUatscty 1859, p. 4^6).

J'obtieos aiosi une seconde plaie, dont les bords s'écartent également par leor seule élasticité, ce qui fait qu*au lieu d'avoir une plaie de forme longitudinale, j'ai une plaie qui représente un losange allongé transversalement. Aucun vaÎMeau important n'a été divisé. L*écoulement sanguin est néanmoins assez abondant ; il 8*arrète par l'application seule de l'eau froide renouvelée pendant quelques minutes. Dès que l'écoulement a cessé. Je procède à un pansement simpICf avec un gAteau de charpie recouvert decérat, assujetti par une petite compresse fendue an niveau du point correspondant au méat urinaire.

Le malade est reconduit chez lui par un de mes élèves, qui le revoit dans la soirée.

Le lendemain, X... se représente à ma consultation; il est venu k pied. La plaie est en bon état; je change les pièces de pansement. L'opéré est tellement satisfait da résultat, qu'il croit pouvoir aller se promener une partie de la journée. 11 en résulte, les jours suivants, une inflammation assez vive de la partie postérieure de la plaie, que Je combats par l'applicalion de cataplasmes émollicnts et la prescription d'un repos absolu au lit. Quoique ce dernier conseil ne fût suivi que d'une manière très incomplète, néanmoins les phénomènes inflammatoires se calmèrent promptemeot et la plaie marcha vers la cicatrisation.

Malgré mes recommandations, X... alla voir les fêtes des 14 et 15 août; il reprit même ses travaux de terrassier. Néanmoins la plaie marcha vers la guérison, et le 2 septembre, quand j'allai visiter mon opéré. Je constatai une cicatrisation parfaite.* Le gland, parfaitement à découvert, a le volume normal; il est encadré élégamment dans les trois quarts inférieurs et latéraux de sa base par un bourrelet à peine saillant qui vient mourir insensiblement du côté de la face dorsale.

J*ai dit que le procédé opératoire dont je viens de raconter rapplication m*a été suggéré par Tétude attentive du paraphimosis. Ce qui constitue Tagent de Tétranglement dans ce cas, c*est l'anneau préputial fortement porté en arrière. Chacun sait que le prépuce est composé d'un feuillet cutané se continuant avec la peau de la verge, et d'un feuillet muqueux doublant le précédent en dedans pour se continuer avec la muqueuse qui tapisse la base du gland. La circonférence antérieure du prépuce est la partie la plus étroite ; elle forme une sorte d'anueau au point de réunion du feuillet cutané et du feuillet muqueux. Toutes les fois qu'on porte le prépuce en arrière, on observe que l'anneau marche dans le même sens, et l'on voit alors apparaître le feuillet muqueux formant des replis bornés par l'anneau en arrière, 'par la couronne du gland en bas et en avant. Chez les individus dont le prépuce est assez ample pour se porter facilement en arrière, Vanneau préputial glisse facilement dans les deux sens. Chez les sujets qui sont atteints de phimosis, *anneau préputial a un diamètre plus petit que la base du gland. En exerçant sur le prépuce des tractions d'avant en arrière, on arrive quelquefois à faire glisser l'anneau préputial juscfue derrière le gland, absolument comme on franchit avec une bague d'un diamètre relativement trop exigu l'articulation de la première et de la seconde phalange d'un doigt.

Une fois l'anneau préputial arrivé dans le point que nous avons indiqué,