DU PÉRIMÉE

Les contusions et froissements de la vulve, pendant Faccouchement, donnent lieu à des tumeurs sanguines qui ont de grands rapports avec Thématocèle; quelquefois ces tumeurs ont lieu spontanément : ce sont des espèces d'apoplexie des grandes lèvres, dont la cause est ignorée. Je ferai un paragraphe à part pour ces tumeurs.

Tumeurs sanguines. — Thrombus de la vulve,

[Cette affection est caractérisée par une infiltration ou un épanchement de sang dans le tissu cellulaire des grandes lèvres, ou même dans celui du vagin.]

Elle a été longtemps confondue avec d'autres tumeurs des parties génitales. Le premier travail publié sur ce sujet est une dissertation inaugurale soutenue à Bâie, en 1734, par Jean-Henri Kronauer (1). Boër en a fait plus tard le sujet d'un travail important (2). M. Audibert soutint alors à la Faculté de médecine de Paris une thèse sur ce sujet (3).

C'est en 1824 que Siebenhaar présenta à l'université de Leipzig sa dissertation latine (4). Meissncr a publié plusieurs faits qui se rapportent à cette question, dans les réflexions sur les varices et tumeurs sanguines des lèvres de la vulve (5). Mais avant cette é|)oque avait paru un article de Legouais (6). C'est Legouais qui appela ces tumeurs thrombus de In vulve et du vagin. Mais le mémoire le plus complet est celui publié par L. -C. Deneux (7). Vient enfin le travail de 31. llervez de Chégoin (8).

Cttoflcs. — On a observé ces tumeurs pendant la grossesse, plus fréquciU'* ment encore pendant le travail de l'enfantement ; mais c'est surtout après la délivrance qu'on les constate.

Il est difficile de concevoir, sans faire interv(*nir une violence quelconque,

(1) De tumore genitaîium post partum sanguineo,

(2) Naturalis medicinœ obstelriciœ libri septem, Vieno», 1812. I^ titre était: Dâ fluxu quodam sanguinis in puerperis ante incognito.

(3) Dissertation sur Vépanchement sanguin qui survient aux grandes lèvres ou dans Vintérieur du vagin pendant le travail ou à la suite de l'accouchement. Paris, 1812.

(i) Observationes de tumore vaginœ sanguineo ex parlu oborto.

(5) Gesammte deulsche leitfchrift fiir Geburslkunde^ 1830, t. V, p. 189.

(6) Dictionnaire des sciences médicales. Paris, 1821, t. LV, p. 118.

(7) Tumeurs sanguines de la vulve et du vagin. Paris, 1830, in-S.

(8) Jowmal universel et hebdomadaire de médecine. Pans, 1832, t. VIIL

VIDAL, T. V. — 5* BDIT. 1^

la formation d'un épanchement sanguin dans Tune des lèvres de h volve, qu-il y ait ou non des varices dans ces parties. On sait que la peau peut rester intacte à la suite d'une contusion, quoiqull y ait ouverture d'une veine située au-dessous. Et d'ailleurs quand la muqueuse est entamée, oo défaut de parallélisme entre la blessure de cette membrane et celle de la velae aoffit à h production de la tumeur. Pendant la gestation, c'est encore le plus souvent une violence extérieure qui détermine les extra vasations sangulne^i. « Mais alors, dit M. Deneux, il n'est pas indispensable que la violence agisse directement sur les grandes lèvres, car ces parties sont exposées à devenir, pendant cet état, le siège de varices. L'alTaiblissement des parois veineuses favorise la déchirure de ces vaisseaux par contre-coup, c'est-à-dire par une forte commotion résultant d'une chute. Le refoulement du sang, dû à fa contraction brusque des muscles abdominaux et un obstacle à la circulation veineuse du bassin par le volume de l'utérus, favorisent cet accident. Je conçois encore, ajoute cet accoucheur, que le trouble de la circulation, suite d'un violent accès de colère, puisse occasionner la rupture d'une veine variqueuse. <>

Les tumeurs qui se forment pendant la parturition ont coïncidé avec une présentation de la tête, des fesses, surtout quand ces parties parvenues au détroit inférieur du bassin, il y avait effort marqué pour leur faire franchir la vulve. Alors la rupture des vaisseaux sanguins n'a pu être produite que par la distension forcée des parties molles.

Le séjour prolongé de la tête au détroit inférieur, les efforts violents de la femme, ainsi que les contractions très énergiques de l'utérus, sont moins importants, pour M. Deneux, que le fait de l'affaiblissement des parois vasculaires, car on observe tous les jours ces difficultés de l'accouchement, ces efforts, sans qu'il en résulte de ihrombus; au contraire, on a vu plusieurs fois cet accident se manifester sans qu'il ait été précédé de ces dernièreai circonstances.

Une cause qui se rapproche singulièrement des causes traumatiques, ce sont les attouchements bruscjues et fréquents que quelques accoucheurs appellent préparation des parties génitales. Il faut cependant admettre une prédisposition bien marquée aux dilatations veineuses, |H)ur que ces manœuvres déterminent le thrombus de la vulve ou du vagin.

Une cause prédisposante que l'on ne peut guère révoc|uer en doute, c'est un rétrécissement de la vulve ou du bassin, ou un défaut de rapport entre le volume de l'enfant et les dimensions des diamètres de ce dernier organe. La rupture des veines est la conséquence presque inévitable de la forte compression exercée par l'enfant sur les parties molles et de l'arrêt de la circulation. Il en est de même de la rigidité de la vulve et du vagin, et de leur étroitesse naturelle.

<> Deux faits sont à œnsidérer dans l'état pathologique appelé thron^us de la vulve et du vagin : la rupture du vaisseau et l'extraVasatiou du saiig ;

TBIOIIBUS DB LA YULYB. 291

ces deux iaiu peuveal m produire i des intervalles plus ou moins éloignés. Sa effet, si fréquenuoeiit il arrive que Tinûltration sanguine succède immédiatement à la rupture du vaisseau, il peut se faire aussi que la tête du foelas, après avoir rompu une des veines du vagin, reste appliquée contre l'ouverture, de manière k s'opposer efficacement k la sortie du sang hors du vaisseau déchiré. Les choses demeureront dans cetétaltantquela compression dorera; alors rien ne pourra faire soupçonner la ruplure veineuse. Mais dès que Tenfuit sera expulsé, ce qui peut tarder beaucoup, une infiltration sanguine, un véritable thrombus apparaîtra. Cette apparition sera alors d'autant plus rapide, la tumeur prendra d'autant plus de voliune, que la veine oo* verte sera d'un plus gros calibre, que la déchirure aura plus d'étendue, qne les parties opposeront moins de résistance à l'épanchement du sang. On conçoit encore que pendant que la tête de Teufant comprime le vaisseau déchiré, y suspend la circulation, il peut se former nn caillot qui retardera l'efibsion du sang pendant quelques minutes, quelques heures après la terminaison de l'accouchement [i], »

Dans un premier accoucbement, les parties étant soumises à une distension et une compression plus considérable, il semble que les primipares devraient plus souvent offrir ces tumeurs; mais chex elles les varices sont bien moins fréquentes que chez les femmes qui ont eu plusieurs enfants ; celle»-ci doivent donc avoir plus de thrombus.

Ou a vu survenir ces tumeurs tout aussi souvent pendant ou après des accouchements pi*ompts, faciles, chez les femmes dont le bassin avait de grandes dimensions, que chez celles qui étaient dans des conditions opposées. A b question de savoir si le sang vient des veines ou des artères, M. Deneux répond : « Pour quiconque connaît la différence des tumeurs sanguines artéffieilas d'avec les tumeurs sanguines veineuses, le peu d'importance qu'attachent Boer et Siebenhaar à«décoovrir si le sang provient des artères ou des veines sera la preuve que ces dernières seules ont été lésées dans les observations venues k ma connaissance. Dans aucune tumeur on n'a remarqué les bittements, les bruissements qui appartiennent aux anévrysmes faux primitifs, non plus que l'écoulement du sang par jets saccadés qui s'observe qnelq/tilm^ et la difficulté qu'on a toujours à arrêter cet écoulement par la compressiûo dans les parties où l'on ne rencontre pas une surface osseuse contre laquelle on puisse aplatir l'artère ouverte. Je dois excepter peut-être un fait décrit par Osiander sous le titre d'anévrysme. » Le fait est analysé dans le mémoire de M. Deneux.

[Le thrombus de la vulve se développe quelquefois en dehors de la période de gestation, par le bit d'une chute sur le périnée, de violences exer- C^ss sur sotte région, de rapports sexuels exagérés (Velpeau).]

Siéne. — Ces tumeurs peuvent exister dans les grandes et les petites

(I) Deoeai , Mémoire cité, p. 49 et 50.

lèvres, dans le tissu cellulaire qui entoure et avoisine le vagio. L'extravasation se borne à une seule lèvre ou les envahit toutes deux, les distend, occupe même les petites lèvres, le périnée, et se propage dans' Tintérieur du bassin. Boër avait rencontré toujours ces tumeurs à droite. Mais quand on revoit toutes les observations où le côté est indiqué, on trouve qu'il y en a autant à gauche qu*à droite.

SympiôiBes, marche, effets» terminaleoBs. — La douleur, quelquefois très vive, rapportée par les femmes aux parties génitales, a souvent été confondue avec d'autres sensations douloureuses qui ont lieu pendant Taccouchement, pendant la délivrance ou après que tout est terminé. Ain^iM. Hervez de Ghégoin (1) crut une fois que la douleur accusée par Taccouchée était produite par la déchirure de la vulve et celle d'une petite partie du périnée, déchirures qui s'étaient opérées au dernier temps d'un accouchement terminé par le forceps.

Macbride fait mention d'une femme qu'il venait d'accoucher très heurensèment. Gomme elle se trouvait parfaitement bien, il la quitta en parfaite sécurité ; mais bientôt il fut rappelé, car l'accouchée éprouvait de très vives douleurs. Ce praticien se méprit sur ces douleurs, administra une potion calmante et quitta de nouveau la femme. Il fut bientôt rappelé- encore, et alors il constata la cause de ces douleurs très vives : c'était une tumeur sanguine (2).

C'est à la grande distension des parties que l'on doit attribuer la vivacité des douleurs, qui quelquefois ont pris le caractère de douleurs expulsives. La pression exercée sur la vulve et l'anus par la tumeur les détermine parfois; elles se prolongent aussi plus ou moins longtemps. La femme se livre alors à des efforts comme dans les derniers moments du travail de l'enfantement. Cette circonstance a obscurci le diagnostic. M. Hervez de Chégoin, dans l'observation déjà citée, note « un besoin continuel de |)ousser en bas, au point que la malade ne parlait que d'hémorrlioîdes qui la faisaient souffrir. » La tumeur joue le rôle de corps étranger, lequel presse et sur le vagin et sur le rectum, d'où le mouvement synergique qui se manifeste toutes les fois qu'il y a un corps étranger dans ces parties.

La tumeur a depuis le volume d'un œuf jusqu'à celui de la tète d'un enfant de naissance. Elle offre d'abord la totalité du volume qu'elle doit acquérir, ou bien il faut pour cela quinze, dix-huit et même vingt-quatre heures. Elle a bientôt une teinte violette, puis livide: sa consistance est variable : tandis que la tumeur se développe, la membrane muqueuse est distendue et éraillée. Cette membrane peut être mortifiée et ulcérée. Quel que soit le mode de solution de continuité de l'enveloppe tégnmentaire de la tumeur, le contenu est chassé en totalité ou seulement en partie : ce sont alors des

{i) Journal universel et hebdomadaire de médeetne, t. YIIL (2) Mem,,obseriK and inquiries, vol. V, p. 89é

THROMUUS DE LA VILVE. 293

caillots p]us ou moins solides, seuls ou mêlés à de la sauic. L'éiiaiiuatiou du sang ii*est pas d*abord compUic, ou bien c*est à Tétat liquide qu*il sort. Quand ces lumeui*s sont volumineuses, ou quand l'ouverture des vaisseaux n*est pas oblitérée, il peut survenir un grand aiïaiblisscment des forces, des syncopes, et même la mort par hémorrhagie.

La tumeur un peu volumineuse qui remonte dans le vagin donne lieu à des accidents du côté des organes qui entourent ce canal. Ainsi, par la compression, elle peut produire une rétention d*urinc ou une rétention de matières fécales. En obstruant le vagin, elle empêche la sortie de rarrièrc-faix, l'écoulement des lochies; l'accouchement lui-même peut être empêché.

Si les tumeurs sont volumineuses, la femme reste couchée sur le dos, les cuisses écartées et fléchies. Pour peu que la tension et le gonflement des par* ties soient prononcés, elle ne peut étendre les membres inférieurs, et les mouvements s'opèrent avec beaucoup de douleur.

Les tumeurs sanguines dont il est question peuvent se terminer : 1° par résolution à la manière des thrombus situés dans toute autre région ; 2° par suppuration : alors l'inflammation envahit les parois du foyer, et il y a ulcération ; le sang est entraîné avec le pus, qui devient plus ou moins ichoreux et fétide par la putréfaction des caillots ; 3** par rupture de la tumeur et sortie du sang qui la forme; U^ enfin, par gangrène. Les points les plus amincis sont frappés de mort; les eschares se détachent et mettent à nu les caillots.

[M. Velpeau (1) a encore signalé un autre mode de terminaisoji : la conversion de l'épanchement sanguin en un kyste rempli de matière pullacée, ronssâtre, ou de substance onctueuse et demi-transparente, ou de sérum.]

Magnosiie. — En général, il n'est pas diflicilc. L'apparition brusque de la tumeur et l'augmentation de son volume, puis une dureté insolite ou de la fluauation, souvent une cause déterminante bien évidente, telle que coup, chute, effort violent, voilà autant de circonsUnces qui éclairent le diagnostic (2). Plus d'une erreur a cependant été commise. Voici un fait que M. Massot a consigné dans un mémoire adressé à l'Académie de médecine :

« Je connais, dit-il, une femme qui, à la suite d'un seul et unique accouchement, porte une tumeur variqueuse à cette grande lèvre. A l'époque où les menstrues doivent arriver, ces tumeurs acquièrent le volume d'une grosse orange; quand l'écoulement a paru, elles diminuent considérablement de volume, surtout si les règles sont abondantes. Des sangsues appliquées à la marge de l'anus ont plusieurs fois amené cette diminution, lorsqu'elle n'avait pas eu lieu spontanément. 11 arriva une fois que dans un violent accès de colère, accompagné de mouvements forcés et rapides, ces tumeurs s'ouvrirent ; il s'en écoula une grande quantité de sang d'abord liquide, d'un rouge noir, ensuite grumelé. La guérisou s'en opéra très bien, et fut grande-

(1) Dictionnaire de médecine en 30 volâmes, art. Vulve.

(2) Deneox, p. 100.

ment aidée par une compr(*ssion méthodique. » Le sang était contenu dam les veines plus ou moins largement dilatées; ce sang n*était pas extravasé ni épanché dans les tissus voisins : il n'y avait donc pas de thrombus. La cou* leur violacée de ia tumeur, son absence, pourraient donc tromper les prad* ciens qui n'eu seraient point prévenus.

Ces thrombus ont été pris pour des hernies. D. Macbride commit d*abord cette erreur, qui fut partagée par Cleghorn, appelé en consultation, f UM tumeur sanguine, de la nature du thrombus, du volume double de celui d'un œuf de poule, tendue, douloureuse, sans changement de couleur k la peau, survenue à ia grande lèvre droite immédiatement après l'accouchement, fut prise d'al>ord pour une hernie vaginale, et tourmentée pendant trois jours par des tentatives de réduction. Le véritable caractère de la tumeur ayant alors été reconnu, on tenta de la vider par le trocart Les caillots ne pouvant sortir, il fallut en venir & Tincision pratiquée sur la canule de cet-instrument. Le pansement fut simple et la guérison très prompte (1). »

Gasaubon parle d'un thrombus de la vuhre qui a été considéré comme nn renversement du vagin. Le taxis occasionna la rupture de la tumeur, d*oà il résulta une hémorrhagic mortelle. Gasaubon assure connaître deux autres cas semblables. Le toucher bien pratiqué, bien fait, empêchera de confondre les thrombus du vagin avec le renversement de la matrice. Dans les cm de thrombus, en introduisant le doigt profondément, on trouvera l'orifice de l'utérus parfaitement libre ; de plus, par la palpation hypogastrique, on découvrira le fond de la matrice, qui n'a éprouvé aucun déplacement*

Selon M. Deneux, on pourrait confondre les tumeurs sanguines du vagin avec des hernies vaginales formées, soit par l'intestin ou l'épiptoon, soit par la vessie. « Mais ces hernies sont des tumeurs molles, sans fluctuation, fad« lement réductibles. Elles diffèrent beaucoup des thrombus, comme on le voit. Les signes de la hernie de vessie, qui se tirent principalement déft phénomènes qui résultent de l'accumulation et de l'excrétion de l'urinei sen)nt très faciles à apprécier; ils n'appartiennent qu'à cette espèce de tumeur (2). »»

Peu fait mention d'une tumeur vaginale et hépatique, qu'on aurait pu prendre, dit-il, pour une chute de l'intestin ou de la matrice.

On peut confonore avec le thrombus les tumeurs qui viennent foire saillie dans le vagin, soit qu'elles tirent leur origine de la partie interne de ce Canal ou de l'utérus, dans le. tissu cellulaire du bassin, soit qu'elles reconnaissent pour point de départ un état morbide de l'ovaire ou même un calcul vésical. Ici les circonstances commémoratives seront du plus grand secours poûf éclairer le diagnostic. La forme, la consislance, la situation de la tufnedr, sa sensibilité à la pression, son accroissement, devront être aussi pris en grande

(1) Journal (jènéral de médecine, t. XllI, p. 61.

(2) DeDeux, p. 120.