OPÉRATIONS POUR LES FISTULES YAGIMO-INTESTINALES

bach pratiqaa l'opération suivante en deux temps. D'abord il incisa les téguments, depuis la vulve jusque près du coccyx, pépétra dans le tissu cellulaire; découvrit la face inférieure du rectum, la détacha des parties voisines, rouvrit et flxa, au moyeu de deux points de suture, les lèvres de la plaie qu'il venait d'y faire à l'extrémité postérieure de la division du périnée. La réunion étant consolidée, le chirurgien allemand acheva de séparer le rectum d'avec le vagin par une dissection délicate et laborieuse. L'intestin 4eveiia libre, se retira en arrière, et il ne resta plus qu'à réunir d'une paît les bords de la plaie du vagin, et de l'autre la portion antérieure de celle di| périnée, pour achever de donner aux parties leur conformation naturelle. Quelques points dç suture servirent à rapprocher les tissus, et U gaérison fut obtenue.

Pans un pareil cas, il serait convenable, je crois, d'attendre, pour opérer, jusque vers la troisième année ; à trois mois, l'organisatioi) est encore trop fra^le pour supporter facilement des lésions aussi multipliées et aussi graves. Le procédé de piefienbach n'en est pas moins remarquable e( digne de prendre place parmi les conquêtes utiles de la chirurgie.

Ww99ééé 40 ton^raiie. — Poilr oblitérer une communication avec le rectniB, Saucerotte, ayant porté dans le vagin un spéculum, aviva la partie la pins superficielle de la division au moyen des ciseaux, et la plus profonde à l'aide d'un bistouri, auquel un gorgeret de bois, introduit dans le rectum, servit de point d'appui. La suture du pelletier fut ensuite pratiquée; puis on plaça one canule dans le rectufn, et un linge enduit de baume du Pérou d^os le vagin. Malgré l'emploi des moyens convenables, l'opération ne réussit pas; il fallût, pour obtenir plus de succès, en pratiquer une nouvelle, 9upprûner la canule du rectum, et maintenir la liberté dg ventre ^ l'aide de lavements et de boisions laxativcs.

Proeédé de iVoëL — Dans uu cas analogue, Noël eut la précaution d'administrer (pielques laxatifs. Les parties furent avivées avec des ciseaux. Deux points de suture entortillée, placés l'un à l'entrée du vagin, l'autre à un pouce su-dessus, entre cet orifice et l'angle supérieur de la division, ^rvirent à rénnir les parties. La cicatrisation ne se fit pas longtemps attendre, et la marche de la nature ne fut troublée par aucun accident. Ce procédé est plus simple, plus facile à exécuter, et non moins sûr que le précédent.

Wweédé ûm M. J<ftiieri (1). — Ce chirurgien propose : i<> l'avivement des bords de l'ouverture qui fait communiquer le vagin avec le rectum ; 2* la réunion de ces bords par la suture entrecoupée ; 3^ pour opérer le relâchement des parois du vagin, M. lobert, appliquant ici les principes d'autoplastie déjà émis par ('else, puis par Franco, et, h notre époque, par Dieflenbach, pratique des incisions sur les cotés de la fistule ; elles sont parallèles à l'axe dq vagin, ou dans le sens contraire, selon que le grand axe de l'ouverture fistulcusc sera d'avant eu arrière, ou transversal.

<l) Traité d$ chimrgie plastique. Pari«, 1849, C. II, p. 266.

SECTION TRENTE-NEnVIËmE.

L*utérus est, de tous les oi-ganes, celui qui éprouve les modiCcations les plus singulières, les plus profondes dans sa structure et dans ses fonctiom. Organe à peine développé, et, pour ainsi dire, à l'état de sommeil pendam Tenfance, il devient, dans Tadolescence et Tâge adulte, le théâtre des adoi les plus importants, par rapport h Tcxistence de la femme et à celle de Tet^ pèce humaine; à l'âge justement appelé critique, cet organe retombe daiMl son inertie primitive.

A chacune de ces phases physiologiques correspondent des phases pathologiques. Extrêmement rares dans l'enfance, les affections de l'utérus deviennent de plus en plus fréquentes jusqu'à l'âge critique, et diminuent ensuite, lorsque toutefois cette dernière époque a pu être traversée sans accidents, et qu'aucun genre de maladie n'existait antérieurement Mais teDe est la fréquence des altérations utérines qui précèdent ou accompagnent i*âge critique, que sur un nombre considérable de matrices appartenant à de vieilles femmes, à peine en trouve-t-on quelques-unes que l'on puisse considérer comme tout à fait saines.

Ces considérations indiquent suflBsamment le rapport qu'il y a entre les actes physiol(^iques et pathologiques de l'utérus, rapport qui ressortira davantage encore de l'histoire de chaque maladie en particulier. Ici les moyens de diagnostic sont empruntés en grande partie à la chirurgie ; ce sont des manœuvres que je décrirai à la fin de la section, avec l'application des pessaires et les opérations motivées par les maladies de la matrice.

La matrice est située dans la cavité pelvienne, entre la vessie et le rectum ; destinée à contenir pendant neaf mois le produit de la conception qui se développe dans son intérieur, elle subit des modifications qui sont en rapport avec la nature de ses fonctions, et qui en font un organe tout dilTérent, suivant qu*on le considère dans •on état de vacuité, de repos, ou pendant la gestation.

Je vais étudier Tatérus à Tétat de vacuité avec les ligaments larges; j*étQdierai les ovaires dans une section à part. La figure 684 représente la matrice ouverte en avant; la trompe gauche est ouverte à gauche ; Tovaire du même côté est divisé poar montrer les ovules. On a laissé le vagin, qui est aussi divisé en avant.

V Matrice. — Cet organe, dans Pétat de vacuité, a la forme d*un ovoïde aplati d*avant en arrière. La petite extrémité, tournée en bas (fig. 684), présente uo ori« fice qui s*ouvre à la partie supérieure du vagin ; la grosse extrémité a atteint à peu près le niveau du détroit supérieur du bassin. Son axe est oblique de haut en bas et d^avant en arrière ; la face antérieure regarde donc en bas et en avant, tandis que la face postérieure est dirigée en haut et en arrière. Son extrémité inférieure tombe

ANATOUIE. 34d

sur iâ |»roi poilérieure du vagin. Se^ <leux Ticei soni eonveiei ; son bord «upérieurt ^lemeut convexe, forme avec les bords latéraui deui augled arrondis qui donnent illîirhe aux irom|H>5, auxltganienis ronds et aui ligaments de l'ovaire. On distingue

Fig. esi.

d^i pmrties dam Tulérus : le corpt^ qui en forme la partie supérieure» et le cotisé* |iaré du reste de l'organe par un rétréciââcmenL Le col et le corps ont à peu près la même hauteur chez les feninu^ qui n^ont pas eu d'enfants; le corpï prédomine au fODlrair«, et prend une forme plui arrondie chez k$ femmes multipares.

L'uiérns fail une sajltîe de 10 Â 12 millimèlres au fond du vagin^ dont les paroii jlnsèrent an pourtour du col. Celle partie sailUnLe, qu'on a désignée sous le nom de museau de tanche^ priïsenLc a son centre Tonnée de Tutérus, qui eslune fente trans* Tersale ctreouicnle par deni bords lisses et arrondis qui sont appelé^i lèvre antérieurs H ièvre postérieurCi^ Chez le^ fejnmes qui n ont pas eu d'enranifr Toriflce de Tutérui ^t pflrfaitementarrondliComme ligure 6Bl, o. Le vagin s'inaérant plus liant sur le rot en arrière qu'en avant, ta It^vrc postérieure est plus longue que raQtérîeure< Ctpeadanit en raison de la dlreclion de l'utérus , Lorsqu'on examine cet organe par Il tOQclier ou le spéculum, c'est la lèvre anlérieure qui se présente la première, La portion intravaglnale du col utérin peut manquer; elle peut au contraire oITrir plus de 1 on gueu r qu'à l 'ord i n a i re .

Là uvilé de l'uiérus, tréi i>etite relativement au volume de l'organe, eai irîangu» Uire dans son torps [Ûg. 6BI, 6), elliptique dans sou col o ; elle se continue eu haut, ta niveau éti angles, avec la cavité des trompe» utérines, par une ouverture ctiré-* mement étroite. La cavité du eut présente sur ^es parois antérieure et postérieure aue iaittie médiane k laquelle viennent aboutir d'autres saillies iransTertalei séparées par éeê sillons qui logent des follicules mucipares, quelquefois très développéSi.

1)d rétréeftseineot trèi apparent sépare la cavité du col de celle du corpi. Sdeo M. Deonet, c>ft une coarctation qui ferme la cavité de Tiitéraf. Oo ne fkwNMnit ce rétrécisieinent qu^avec peioe et fofce avec une aonde ordioaire, eicepté qacHiaM jours après raccouchement, el quelquefois un certain nombre de Joars après les règles (1).

Les parois de Tutérus sont très épaisses, surtout au centre de ses faces. Les aoglo sont les points où cette épaisseur est moindre. Mais ces différences disparaissent,» partie, chez les femmes multipares.

La fkce antérieure de Tuténif eat recouverte parle péritoine Josqu^à noe MtMi de 14 à 15 millimètres au-dessus de rinNrtion dn vigin. Dans cette deraièrt partit, Mie adlière an bas-fond de la vesiie par l*lilterniédiaire d'aoe eoache cellaleofe. Mil le reste de sou étendde, les deux organes mnt séparés par la séreuse qvl Ici teeoevft \*un et Tautre» Le bord supérieur et la face inpérieure sont t«coiivertf ee entier psr le péritoine, qui se prolonge sur le qnart fbpérieur du vagin.

Les rapports de Tutérussont représeflllf lltvri 685.

Fixé par le péritoine, par le vagin, et Mrtont pif deux ligaments qui, de la partie postérieure, vont se rendre au sacrum, IMs le nom de ligaments utéro-sacrés, rotén» n*en est pas moins très mobile, susceptible de déplacements très variés, comme oo le voit dans la grossesse et dans lei Maladies nombreuses auxquelles il est sojet. Les changements que cet organe subit pendant la gestation sont en dehors de monsqjet; on trouvera dans les traités d^accottchtment les détails sur lesquels je ne puis n*ar« rèter ici. Il suffira d'ajouter à ce (|tte J*ai dit, que, pendant la grossesse, rolérus, considérablement distendu, remoMê pKIgfliiivement Josqn*au-dessua de l'ombilic, et que ses parois s'amincissent à meinre qu*ll augmente de tolume.

(1 ) Traité pratique de Vinflammation de Vutérus^ traduction française de M. Arsu.

(2) a, symphyse du pubis ; •— b, surface articulaire dn sacrum; — c, vagin; — d, utérus; — e, vessie; — f, méat urinaire; — ^, clitoris; — A, paroi abdominale; — f, intestin rectum ; — t', portion de Tintestin recouverte du péritoine ; — ;, artère iliaque primitive droite ; — ky Yeine cave ; — /, artères et veines iliiqœs d« celé gauche ; — m, périnée.

Ootre la taniqoe sérease, dont J'ai déjà parlé, une couche de tissu propre et une membrane muqueuse entrent dans la structure de rulcrus. I^ tissu propre, de nature tausculeuse, est composé de fibres dont la disposition esta peu près iaeilricabledans l*élat de Tacuilé de Torgane. Mais lorsqu^il est distendu par le produit de la conci»|Hion, ou quand on Teiamine peu de temps après raccouchement, on voit manifestement sur les deux faces un faisceau médian d*où partent des fibres qui gagnent les bords de Torgane, et surtout les angles, oà elles se prolongent sur les ligaments ronds, les trompes et les ligaments de Tofaire. L*eiistence de la muqueuse utérine, mise en doute pendant longtemps, est maintenant péremptoirement démontrée. Elle est même beaucoup plus épaisse que toutes les autres muqueuses. Son tissu est formé de fibres parallèles très serrées les unes contre les autres, qui s^implaotent perpendiculairement sur le tissu propre de l'utérus et y adhèrent fortement. Un épithélium Tibratile recouvre sa surface, et des glandes nombreuses sont logées dans son épaisseur. Dans la cavité du col , la muqueuse reprend la structure commune aux autres muqueuses. M. Bennet nie que le tissu cellulaire entre dans la structure du corps de Tutérus à Télat de repos ; il admet cet élément anatomique dans le col.

Les Oitères utérines sont de deui ordres : les unes, destinées à la partie supérieure de Torgabe, tiennent des ovariques, branchée de l'aorte ; les autres émanent de Thypogastriqtte, et sul?ent une marche ascendante le long des bords de TutérUs, d'où ellei se ramifient sur les deux faces.

Les veines suivent le même trajet ; elles ne conservent que leur tunique interne dans l*épaisseur des parois utérines, et restent béantes comme les veines hépatiques après leur division. Ce sont des dilatations veineuses qui forment dans un utérus en gestation ces cavités remplies de sang qu'on a appelées sinus utérins. En général, le système vasculaire se voit plus prononcé au col qu'au corps de l'utérus (Bennet).

Les lymphatique du col se rendent aux ganglions pelviens, ceux du corps aux ganglions lombaires.

Les nerfs ématient des plexus rénaux et du plexus hypogastrique ; les branches de cederbier plexus paraissent destinées seulement au corps de Putéros, si Ton en Juge par rinsefisibililé du col.

T Lifaments toréas. — L'utérus est fixé par des replis péritonéaux étendus trans-* ▼ersalement de ses bords aux points correspondants du détroit supérieur du bassin : on leur a donné le nom de ligaments larges (fig. G84, kk, p. 349). Ils se prolongent en bas jusqu'à rcxtréroité supérieure du vagin; chacun d'eux est formé par deux feuillets séreux, et présente deux faces et deux bords : uue face antérieure, une face postérieure, un bord supérieur libre, un bord inférieur adhérent. Le bord supérieur est partagé en trois replis secondaires, appelés ailerons^ qui contiennent le ligament rond, (fig. C8i, i, p. 349), la trompe d et l'ovnirc /* avec son ligament g. Du tissu cellulaire lAche et lamelleux occupe le reste de l'épaisseur du ligament large. Le ligament rond, situé en avant et un peu au-dessous de la trompe, se porte en dehofs pour gagner l'orifice interne du canal inguinal, où il pénètre, et vient, suivant une direction opposée à sa direction primitive, s'épanouir dans le llsstt cellulaire du mont de Vénus. I3n prolongement séreux, appelé canaldeNucky accompagne le ligament rond dans le canal inguinal chez le fœtus, et Ton voit quelquefois ce prolongement persister après la naissance. La trompe, située dans l'aileron moyen du ligament large, entre le ligament rond et l'ovaire, se présente sous la forme d'un tube légèrement flexueux, évasé en forme d'entonnoir à son extrémité externe e e (fig. 684, p. 349),

qui est flottante, et s*ouvre dans la cavité abdominale. Cette partie libre de la trompe, qui a reçu le nom de pavillon , est frangée sur ses bords, et l'ane de ces franges se fixe à l'ovaire. Son eitrémilé interne, beaucoup plus étroite, se fixe à Pangle correspondant de l'utérus. Le canal de la trompe est extrêmement fin ; il peat à peine admettre un stylet très délié, et cependant il suffit au pasaage de Tœuf de Toraire, qui le sécrète, à la cavité de Tutérus dans laquelle il se développe.

La trompe et le ligament rond reçoivent des prolongements des fibres utérinea.

L*ovaire sera décrit dans un chapitre spécial.