C. Hernies

J'ai traité des hernies de l'utérus dans le volume IV*; je n'ai qu'à y renvoyer le lecteur.

§ 2. -^Déplacementê par rapport à l'axe de V utérus^ ou obliquités, —

Inclinaison».

Dans l'état normal, l'axe de la matrice fait un certain angle avec celui du corps et se trouve à peu près parallèle à celui du détroit supérieur du bas-

aifl. Ce sont les déviations de cette inclinaison physiologique que Ton nomme obliquité, et non Tinclioaison relativement à Taxe du corps, car à ce compte l'obliquité existerait toujours.

L'obliquité de l'utérus peut avoir lieu en tous sens ; mais il suffit d'admettre, avec Dewenter, quatre espèces : une antérieure, une postérieure et deux latérales. Ces déplacements ont reçu des noms particuliers fondés sur la position qu'occupe le corps de l'utérus et non le col, ainsi que l'ont voulu certains auteurs. Ainsi l'on appelle déviation antérieure, ou antéversion^ l'inclinaison du fond de l'utérus en avant ; déviation postérieure, ou rétroversion^ l'inclinaison du corps en arrière, et enfm déviation latérale l'inclioaisou du corps à droite ou k gauche : ces déviations pourraient être appelées, pour la régularité du langage, dextro et sinistro-version. On comprend que, si l'on prenait pour base des dénominations la position du col, on aurait exactement l'inverse de ce qui précède, le col étant nécessairement à l'opposé du corps.

Les obliquités, très rarement isolées, sont presque constamment unies au prolapsus ; ce que l'on s'explique suffisamment en songeant que les causes de cette dernière affection et des obliquités sont presque absolument identiques. Il résulte aussi de ce fait que beaucoup d'indicaiions thérapeutiques des obliquités sont les mêmes que celles du prolapsus. Dans les paragraphes solvants, je ne m'attacherai qu'aux faits spéciaux à l'affection dont je traiterai.

A. Antévebsion. — Ce déplacement est extrêmement fréquent et accompagne la grande majorité des cas de prolapsus, ainsi qu'un certain nombre de grossesses. Il produit dans ce dernier cas divers accidents sur lesquels je ne crois pas devoir insister, pour ne pas empiéter sur le domaine des traités d'accouchements.

Outre les causes qui lui sont communes avec le prolapsus, l'antéversion peut encore être produite par l'engorgement du col affectant spécialement la lèvre antérieure ; la tuméfaction de cette lèvre portée à un certain degré a pour résultat, en effet, de faire basculer tout l'organe, de manière que son col se trouve porté eu arrière, et vice versa. Cette opinion, partagée par Levret, Boivin et Dugès, etc., n'a pas été agréée par Désormeaux, qui pense, au contraire, que l'engorgement est l'effet et non la cause de l'antéversion. Je crois, pour mon compte, que l'engorgement du col favorise l'antéversion, et que ce déplacement doit favoriser à son tour la congestion utérine. Ce ne serait pas d'ailleurs la première fois qu'en pathologie les effets et les causes s'enchaîneraient ainsi.

Il faut ajouter à la cause précédente la rétraction permanente des ligaments ronds de la matrice, des adhérences de la partie antérieure de son corps qui le porteraient en avant, et même, suivant madame Legrand (thèse de M. Ameline), des adhérences du museau de tanche à la paroi postérieure du vagin. Ces adhérences, en tirant le col eu arrière et en haut, auraient fait basculer le corps de l'utérus en avant.

Symptômes. — Les symptômes sont, pour la plupart, communs au prolapsus et à TantéTersion, quelques-uns seulement sont propres à ce dernier déplacement II y a dans la région lombaire et jusqu'à l'épigastre une douleur attribuée au tiraillement des plexus ovariques. Un sentiment de pesanteur se manifeste, surtout quand la femme se lève, marche : cette pesanteur porte à la fois sur la région du rectum et sur celle de la vessie; car le museau de tanche presse sur l'intestin ; le fond de la matrice appuie sur le réservoir urinaire, d'où fréquents besoins d'uriner. En s'abaissant dayan* tage, l'utérus obstrue partiellement le col de la vessie, et retient les urines dans la partie la plus élevée du fond de cet organe, tandis que le museau de tanche arrête aussi parfois le cours des matières fécales. Ces rétentions cessant, en grande partie, quand la femme se couche sur le dos, on peut prendre le change sur la nature du mal. On a cru plusieurs fois à l'existence d'un calcul urinaire, et ce n'a été qu'après une opération de litbotomie suivie de la mort que Lcvret put constater, pour la première fois, l'existence de l'antéversiou. La tumeur formée dans la vessie par le fond de la matrice n*a pourtant pas la dureté d'un calcul, et la sonde ne produit que le choc d'un Corps résistant, mais non sec et rude.

Le toucher vaginal corrige le diagnostic. La malade étant debout ou \ peine assise sur le bord d'un siège, la partie de la matrice que le doigt touche ensuivant la paroi supérieure du vagin, c'est le corps de l'utérus; on constate la direction du col en arrière. Au-dessus de ce col est un vide qui correspond à la cavité du sacrum. On peut constater ce vide, non-seulement par le toucher vaginal, mais par le toucher rectal. Le museau de tanche est toujours fort en arrière. Le plus souvent, il faut le chercher contre la cavité du sacrum, il est ordinairement abaissé comme l'utérus ; quelquefois, au contraire, on le trouve très élevé : c'est quand l'utérus a basculé complètement On a alors de la peine à arriver avec le bout du doigt jusqu'au coL Selon madame Boivin, si, avec ce doigt recourbé en crochet, on ramène en avant l'orifice utérin, si, en étendant ce doigt, on repousse le fond de la matrice, on trouve beaucoup de facilité à lui rendre sa direction normale ; mais elle retombe aussitôt dans sa position vicieuse (1) !

Pronoatie. — Le pronostic de l'antéversion ne peut être réellement grave que quand il y a complication, surtout grossesse, ou une autre cause de développement de l'utérus. Cet oi*gane alors, plus volumineux, pourrait, s'il était fortement renversé, s'enclaver dans le bassin, et donner lieu à des accidents analogues à ceux dont je parlerai en traitant de la rétroversion. L'avortement pourrait être la suite de cette déviation de la matrice, si elle était prononcée. La matrice, chargée du produit de la conception, peut se trouver, au moment de l'accouchement, dans cette position, ce qui rend très difficile l'expulsion du fœtus. L'antéversion, quand elle est très prononcée,

(1) Boivin et Diigès, Traité pratique des maladies de Vulérus»

semble devoir s'opposer, bien plus que la descente, à la fécondation, puisqu'elle peut avoir pour effet d'appliquer l'orifice utérin contre la paroi vaginale au point de l'oblitérer complètement Cette opinion est, jusqu'à un certain point, justifiée par une observation de Boivin et Dugès, où l'on voit qu'une femme, ayant été affectée d'une antéversion après un premier accouchement, ne put ensuite devenir enceinte, malgré les efforts qui furent dirigés dans ce but A la vérité, la dame dont il s'agit avait alors un autre mari ; mais, malgré cette circonstance et d'autres encore auxquelles on pourrait attribuer l'infécondité consécutive, je pense que cette observation ne doit pas être perdue, et qu'on devrait, dans le cas de stérilité coïncidant avec une antéversion, tenter de maintenir celle-ci réduite au moins pendant le temps de la copulation.

Tnatement. — On devra commencer par tenter la réduction ou le re* dressement de la matrice en antéversion. Il faut, dit-on, repousser le corps en haut et abaisser le col en l'accrochant avec le doigt. Je suis étonné du silence de la plupart des auteurs sur les difficultés de cette manœuvre. Il est réellement toujours facile de pousser avec un doigt le corps de la matrice, qui ne remonte pas toujours ; mais accrocher le col, le porter en bas, c'est autre chose, c'est plus difficile. Il y a quelque chose de plus difiicile encore, c'est de maintenir la matrice en place. Dans le plus grand nombre des cas, OD ne redresse que très incomplètement la matrice, et on ne la contient pas du tout par les pessaires, ceux même qui ont la prétention de porter sur la partie postérieure et supérieure du vagin, derrière le col. Tous les pessaires possibles ne font qu'une chose, ils empêchent le prolapsus lié à Tantéversion de se prononcer davantage. 11 y a cependant un bon moyen de maintenir, au moins en partie et pendant un certain temps, l'antéversion réduite, et ce moyen peut avoir une grande utilité au point de vue de l'infécondité accidentelle : ce moyen consiste à introduire derrière le col de la matrice, entre ce col et le vagin, une éponge préparée ployée en demi-cercle ; bientôt l'humidité naturelle de la cavité vaginale fait gonfler l'éponge, et celle-ci repousse alors le col en avant, de manière à lui rendre à peu près sa position normale. On n'oubliera jamais, dans le traitement, ce que j'ai dit de l'engorgement utériu : qu'on le considère comme cause ou comme effet, qu'il y ait avec cet engorgement une congestion des ligaments ronds, pour peu que la femme soit jeune et un peu sanguine, le toucher ayant fait reconnaître un développement un peu considérable de l'utérus, on fera bien de pratiquer de temps en temps de petites saignées, d'appliquer des sangsues aux aines, à Tanus, à là partie supérieure et interne des cuisses. Ces moyens seront aidés du repos et du séjour au liL Dans ces derniers temps, il a beaucoup été question du redresseur de la matrice. Je décrirai cet instrument à la fin de cette section.

En pariant des causes, j'ai prononcé le mot de rétractioji pei^manente des ligaments ronds ; on ne s'étonnera donc pas si un jour on propose la ténotomie pour le traitement de l'antéversion !

VIDAL, T. V. — 5* ioIT. 24

:J70 MAr.tDIKS 1)K LA MATHÎOE.

h. UÊmo^ERSlO;^. — i> iléplacemeiil, tel que je l'ai défini, est fort raïf iMiTf de Féiai de gftiM5(isse< et pendaiti la |i|e9tation même on ne saurait le con- »fflérer comme fréquent} c'em du Inoifis Wipïnïon de la presque totalité de» auteurs, et celle que i'obaêrvatioii m*a démontré être la véritat>le : cependant Mi Moreau, suivi en cela par M. Lacroix (1), professe une opifikm tout op» posée. Il est difficile de se rendre compte de l'opinion de ces auteurs, k moins d*admettre qu'ils n'aient en ?ue que la fréquence des accidenté de la rétroTersiom >ous avons dit^ en eiïet, que Tantétersion, qui n'est qu'oiM exagération d'une inclinaison naturelle, n'entraînait que de légers incoiifé* nienis ; il n'en est pas de même de la rétroversion, surtout pendant Ja gtxM^ sâsse : ce déplacement est presque totijoui*» suivi d'accidents plus ou moins graves; de sorte que si l'on n'a égard qu'à ces accidents, il peut sembler que la rétroversion soit plus frécfueule que l'antéversion, taudis qu'en réalité elle l'est beaucoup moins*

cantM». — La rétroversi(»n suppose une conformation particulière des parties et des causes occa^iionneJles violentes. I.es prédispositions organiques sont : l"* un relûclicmcnt des cordons ou ligaments de la matrice ; 2^ un ré* trécissement du détroit supérieur du bassin, avec augmentation dans les diamètres de son excavation ; 3° Taugmentation de volume de la matrice, soit par le produit de la conception, soit par une lésion quelconque (engorgements chrcmiques ou aigus, polypes ou corps libreux). Avec ces prédispositions, supposez un eiïort considérable pour lever un fardeau, pour aller ii la selle, un coup violent* une lourde chute, et vous aurez l'étiulogie à peu près complète de la rétroversion.

Chez une femme observée par Duges, un chue violent .sur la région lombaire avait causé <i la fois une chute sur les genoux, un renversement du tronc en arrière, et uue percussion sur l'abdomen par le fardeau dont la tête était au|)aravant chaînée; il y avait donc eu là en même tem|)s secousse, ellbrt et pression (2).

La matrice s'incline quelquefois peu à peu en arrière, el la rétroversion se fait aluis avec la lenteur que melteiit certaines hernies à se produire. On suppose dans ce cas que la càiiisr du renversement est inhérente aux ligaments antéi ieurs qui se sont relâchés.

Voici comment on explique l'influence du rétrécissement du détroit supérieur du bassin et de raugmentation des diamètres de l'excavation : l'utérus est imprégné pendant qu'il est dans l'excavation ; là il prend du développement, et au moment où il veut s'élever pour occuper le grand bassin, l'angle sacro-vertébral arrête son fond qui est obligé alors d'aller en sens contraire, tandis que le col remonte du côté du pubis.

'I) i hèse pour l'agi égalion de chirurgie, 1844.

(2) M""* Boivin et Dugès, Traite pratique des imindiet (h Cutnus. I^arif, 11)33, 2 vol. iu-8, el allas in-fol.

— - Le corps de la matrice, comprimaot le reclum, empêche kaorCiedes matières fécales; celles-ci s'accumulent au^essus* et par leur preasîoo augmeatent eacoreh rétroversion; d'an aulre côté, Taccumuiation de l'aime dans la vessie fait remonter le col, et de là encore une nouvelle cause de renversement

Cette rétention d'arine est quelquefois ua des premiers symptômes, dans k cas, da tnoins, où rateras est distendu. Il y a un mouvement eitraordi- ■lire dans Tabdoroen, un aplatissement de l'hypogastre naguère saillant, une peuntear, une pression subite, en avant et en arrière du bassin, parfois des cCarts involontaires d'expulsion, du ténesme ; des tiraillements aux aines et ans lombes, une constipation opiniâtre, puis une distension de Tabdomen •ides douleurs dans toute cette région ; enfin, des symptômes de péritonite •i de métrite, des vomissements, etc. : voilà ce qu'on appelle les signes ra- I qui succèdent, soit primitivement, soit consécutivement à la rétro- Le toucher devra toujours confirmer ces signes pour compléter le dkgeœtic ; il fera découvrir une tumeur arrondie, de consistance variée, Sfkn qu'il y aura grossesse ou engorgement ; la matrice parait occuper toute Tescavation pelvienne; quelquefois elle repousse en bas une partie du vagin qui forme des bourrelets dans la vulve ; ce canal est raccourci en arrière ; en avant, il se prolonge en haut hors de la portée du doigt explorateur. En iffel, si on le dirige de ce côté, c'est-à-dire derrière les pubis, tantôt on arrivera, quoique difficilement, à Torifice utérin, tantôt on ne le sentira point du tout, et cela selon le degré de renversement , lequel peut être tel que le fond de la matrice sera plus abaissé que le coL

Le doigt indicateur, porté dans le rectum, aide aussi le diagnostic; il fait sentir la tumeur pressant contre le rectum et occupant une partie, quelquelûsla plus inférieure , de la concavité du sacrum.

Voici d'ailleurs l'observation la plus remarquable de rétroversion ; elle complétera le tableau de ce grave déplaceinenL Une jeuuc femme de Londres, étant à peu près dans le quatrième mois de sa grossesse, eut une frayeur et se trouva mal Elle ne put ensuite rendre ses excréments et ses urines sans une grande difficulté ; son incommodité augmenta, et il y eut rétention complète d'urines et d'excrémeuts. Le septième jour de cette rétention, ou appela Waiter Wall; il sonda cette femme et donna issue ù environ trois pintes d*ttrine; il essaya ensuite de lui donner uu lavement, mais il passa peu d'eau dans le rectum. Le soir, il la souda de nouveau et il sortit près d'une pinte d'arine sanguinolente. Pour découvrir la cause de ces accidents, Walter Wall introduisit le doigt dans le vagin; il y trouva une grosse tumeur située derrière ce conduit, et qui le comprimait contre la face interne du pubis, au point qu'il ne put toucher l'orifice de la matrice. Il porta ensuite le doigt dans le reaum, sentit la même tumeur placée au-devant de cet inteslia et qui le pressait contre le coccyx. Ces circonstances rappelèrent à ce chirurgien tm exemple de rétroversion de la matrice dont Grégoire, professeur

d'accouchement à Paris, avait fait meotion dans ses leçons. Il tenta en ?ain de replacer ce viscère, et pria Guillaume Hunter de venir voir cette femme qui était très faible. Ce médecin, portant le doigt dans le vagin, un peu sur le côté, éloigoa la tumeur du pubis et procura la sortie d'une grande quan* tité d'urine. Après avoir fait appuyer la malade sur ses genoux et ses coudes, il tenta de repousser de bas en haut le corps de la matrice, au moyen de denx doigts portés dans le rectum, et d'attirer en bas le col de ce viscère avec lei doigts de l'autre main introduits dans le vagin. Ces tentatives réitérées furent infructueuses; cette femme mourut le surlendemain : Hunter fit l'ouverture du corps. La vessie, excessivement remplie d'urine, occupait presque toute la région antérieure de l'abdomen ; étant ouverte, son col parut soulevé audessus du pubis par une grosse tumeur ronde, qui était la matrice renversée, de manière que le col de ce viscère formait le sommet de cette tumeur, et était appuyé sur le bord supérieur du pubis ; son corps et son fond étaient tournés en arrière et en bas, au-devant du rectum et vers l'anus. La matrice, ainsi renversée, avait augmenté de volume et s'était enclavée dans le bassin, au point qu'on ne put la tirer au dehors qu'après avoir coupé et écarté la symphyse des os pubis. On trouva la tête de l'enfant portée en bas dans le fond de ce viscère. Dans un cas aussi fâcheux, où la réduction de la matrice est impossible par les procédés ordinaires, ne conviendrait-il pas, dit Hunter, de faire la ponction de ce viscère, soit par le vagin, soit par le rectum, afin de diminuer son volume en procurant l'évacuation des eaux de l'amniosetde faciliter son replacement? 11 faudrait pratiquer cette opération avant l'épuisement des forces de la malade (1).

J'avoue, pour ma part, que cette circonstance de ne pouvoir, sur le cadavre^ faire soitir la matrice du bassin sans écarter les os qui le composent, ébranle un peu la foi que je puis avoir en cette observation. Ce qui m'étonne surtout, c'est que les personnes qui ont cru à ce fait aient parlé d'une opération qui consisterait à ouvrir Tabdomen pour aller saisir la matric-e, afin de la redresser, par en haut !

Pronostic. — Le pronostic de la rétroversion est grave ; ceux qui ont prétendu le contraire ont puisé leur opinion dans une observation inexacte. Ils ont cru voir des rétroversions qui n'existaient pas. Je l'ai déjà dit, ces déplacements sont, heureusement, extrêmement rares. Le pronostic eA moins grave quand il n'y a pas de grossesse, car alors il est à supposer qu'il s'est opéré lentement. Il est vrai qu'aloi*s aussi la reproduction du déplacement sera plus fréquente ; mais on aura moins à craindre les dangers de Venclnvement^ de cette espèce d'étranglement de la matrice, étranglement des plus énergiques, puisqu'il est opéré par l'anneau osseux qui forme le petit bassin.

TrattomoBt. — Si l'on veut avoir une idée des dangers de la rétrover^

(1) Medic. obterv, and. inquir., vol. IV, p. 40^

$ion^ OU u*a qu'à passer en revue les moyens proposés pour y remédier. Qoaod l'étranglement dont je viens de parler existe, il faut, comme dans tous les cas d'étranglement aigu, employer les émissions sanguines, les bains; les saignées générales doivent précéder celles qu'on peut faire à la vulve, à l'anus; puis on en viendra aux manœuvres de réduction, lesquelles sont encore plus difficiles qu'on ne pense. Avant ces manœuvres, on doit chercher à Tîder la vessie et le rectum, ce qui n'est pas toujours très facile. L'impossibilité du cathétérisme, dans certains cas, avait déterminé Sabatierà proposer la ponction de la vessie; ce qui, probablement, n'aurait pas donné grand jea H la matrice, car l'urine est alors accumulée au-dessus du col.

Pour la réduction, la femme est à genoux, inclinée en avant et appuyée sur ses coudes, ou bien, ce qui vaut mieux, on la place comme pour l'application du spéculum. Il s'agit d'élever le fond de la matrice et d'abaisser le Gol, aûn d'imprimer à l'organe un mouvement de bascule opposé à celui qui a opéré le renversement On peut agir sur le fond de la matrice par le vagin ou par le rectum avec un ou plusieurs doigts, et même avec toute la main, comme Dessaussoy l'a fait avec succès. Pour agir sur le col , on introduit nécessairement un doigt dans le vagin; mais le doigt ne remonte pas toujours assez haut pour opérer ce temps de la manœuvre. Je ne puis dire jusqu'à quel point l'action d'une sonde introduite dans la vessie pourrait aider à cette réduction ; tout ce que je sais, c'est que quand l'enclavement est réel, il serait bien difficile d'introduire cet instrument dans le réservoir urinaire. Cette réflexion pourra bien laisser soupçonner que le chirurgien qui a proposé ce moyen n'avait pas observé, comme il l'a dit, une véritable rétroversion.

Quand l'enclavement est très prononcé, quand tous les signes de l'étranglement le plus grave se manifestent ; quand il y a rétention d'urine, rétention de matières fécales depuis longtemps ; quand la péritonite est imminente; quand les saignées, les bains ont été vainement répétés, il n'y a que deux moyens à employer pour lever l'étranglement : 1° agir sur la matrice pour diminuer son volume ; 2"^ agir sur la cause qui comprime le bassin.

Hunter a proposé le premier moyen : il a conseillé de pratiquer une ponction au corps de la matrice, pour évacuer une partie des eaux de l'amnios, dont la quantité est relativement plus considérable au commencement de la grossesse. On comprend qu'une pareille opération peut produire l'avortement Mais ce danger n'est rien, comparé à ceux que court la mère si on l'abandonne. D'ailleurs, on cite plusieurs cas de réussite (1).

Le fait de Hunter, où la matrice était tellement enclavée qu'il fallut agir snr le bassin pour l'extraire, ce fait a inspiré l'idée de la section de la symphyse du pubis pour lever l'étranglement C'est Porcell qui a d'abord pro-

(1) BuUeHnde la Faculté de médecine de Paris, 1812, n<» 8. -^ Collection des thèses de Paris ^ 1815.

llk MALADIES I)K LA MATRICE.

po«^ celte opération vantée outre mesure par Gardien. EHe n'a d'ailletini jamais été tentée sur \o vivant. Je doute nriême qu'elle puisse donner asseï d'espace au bassin pour permettre la réduction, s'il y a un enclavement comme celui dont parle Hunter; car, même après la mort, même après la détente de tous les tissus, voyez les difficultés qu'on éprouva pour mobiliser Tiiténis. Je suppose qu'on croie au fait de Hunter.

Après avoir réduit la matrice, on cherchera à la maintenir réduite.

C. Obliquités latérales. — Dans l'état de vacuité, et surtout dans rétatde gestation, la matrice, outre son inclinaison normale en avant, se dirige presque toujours un peu à droite, ce que l'on eiplique et par la pré* teuce, à gauche, de i'S iliaque du côlon habituellement remplie de matières létales, et par l'agglomération des intestins attirés du même côté par le mésentère, qui s'insère surtout k gauche de la colonne vertébrale. Quand la femme a eu un ou plusieurs accouchements, la matrice conserve ii l'état de vacuité cette tendance à s'incliner à droite. Il ftiut donc, pour qu'il y ait version latérale de ce côté, que l'inclinaison soit assez prononr>ée pour dépasser certaines limites que l'on peut, à une certaine époque, considérer comme physiologiques. Il n'en est pas de niéme de la version latérale gauche. Ici l'inclinaison, par le seul fait de son existence, constitue an état RMirbide. Il faut remarquer cependant que les deux espèces de versions laté* pales ne sont presque jamais isolées, et que seules elles ne constituent peutêtre jamais une aiïection assez grave pour attirer l'attention des malades et des médecins, au moins hors l'état de gestation. C'est pourquoi je ne dois pas y insister ici. Qu'il me suffise de dire que ces déplacements sont le phis souvent causés par l'obliquité du bassin, vice de conformation très firéqtieAt, eommeles travaux de Naegele et de son traducteur, M. A. Danyau, l'ont fait connaître récemment (1). D'autres causes moins puissantes peuvent y contribuer : telles sont l'habitude du décubitus latéral sur un seul côté, la brièveté d'un des ligaments larges ou ronds et une adhérence de l'utérus avec In parties voisines. On a aussi considéré l'insertion du placenta sur le côté de la matrice comme une cause de latéro-vcrsion. Nous croyons, avec Désormeaux et M. P. Dubois, qu'elle est tout à fait insuffisante, si tant est même qu'elle ait une influence quelconque, ce qui nous paraît Ibrt douteux.

Les signes des obliquités latérales se devinent facilement lorsqu'on con- •att ceux des autres déplacements ; je ne crois pas, en conséquence, devoir m'y arrêter, non plus que sur le traitement, qui est le même que pour Fantéversion, sauf des modifications que tout le monde comprend.

(1) Des prèÊcipaux wees de ctmformatUm dtf hassm, et njtérMmnent (hê rétrécisse* ment oblique, Paris, 1840, in-8, flg.

DËPtACËM£MS IIE LA MATillCE. 375

§ 3. — UéplacemviUs de veriairics ^Mirtien de In mut riva j/ur nipfMirt

aux autres.

A. Renverskmem.

iiedéplaceineat, également nommé infroversiwi, qui semblerait au |iremier abord (ont à fait impossible, est néanmoins assez fréquent à la suite de l'accouchement. Il consiste dans un changement de rapports tel que la face externe de la matrice devient interne, et vice versa; en un mot, cet organe se retourne à la manière d*iin doigt de gant, d'un bas, etc.

On a divisé l'introversion en compta et îocoinpléte. pclpech et le docteur Perraud ont reconnu qq^lre degrés que j'ai adoptés, parce qu'ils servent à préciser le dugiioslic, |e proQOSlic, et même le traitement. Ces d^rés peuvent élre soqqiKsifs, If pialadi/s /oominençant par le plus léger, et passant de prociie eu prpdie qu înstjiptaBémeiU à de plus iiUenses ; ils peuvent aussi être sUtioiuilîries.

Premier degré, — Simple difiitessiou jibi fund de la uptrice, devenu concave dt fconvexe qu'H était. Le food tu la matrice fiWWfwMe ^'< ^<«/ d'une fiole de verre (i). L'enfoncemeut a parfois ime foFUie |)|6misphérique et une direction bien perpendiculaire à l'axe du viscère^ parfois il affecte une certaine inclinaison, une forme elliptique, ou bien son fond est plus élargi que la circonférence.

Deuxième degré, —Cette dernière disposition avoisij^e le deuxième degré, dans lecfuel le corps de la matrice retourné est enfoncé dans la cavité dvi coJ, et fait saillie entre les lèvres écartées du museau de tanche.

Troisième degrr, — Le col lui-même, dans la j)artie supérieure, est entraîné dans cette évolution; le museau de tanche .^eul n'^ pu otie remenié. La matrice est logée dans le vagin sons forme d'une tumeur resserrée, comme étranglée à sa partie la plus élevée par l'orifice utéro-vaginal arrondi ep forme de bourrelet, d'anneau peu étendu. Selon madame Boivin et Dugès, c'est à tort que Dailliez pense que cet anneau n'est point susceptible du même changement de situation (|ue le reste de l'organe. Qu.9nd l'introversion est portée au quatrième degré, le vagin même est en partie renversé, comme il Test dans le prolapsus; la matrice vient se montrer pendante entre les cuisses de la malade.

Quatrième degré, — Le quatrième degré est h» plus rare de tous. Ordinairement la tumeur formée pv l'utérns a j)lus de volume que ce viscère n*en doit av^ir, même aussitôt après nu accouchement à terme : c'est j)arce qu'il sert de poche, de sac à une masse d'intestins qu'il a logés avec les trompes et leso\aires. On connaît plusieurs faits de ce genre; le plus ancien est de Vander-Wiel. Api*èi> la mort de la/.'mme, o|i incisa la tu^meur

(1) Maarie«ra, Trt^ d^ accouchements.

peiidanle entre les cuisses, et les intestins furent mis à nu. Mais, dans les autres degrés, môme dans le troisième, l'utérus ne contient |)as, dans son enfoncement, comme on Ta dit, les trompes et les ovaires, du moins en totalité. Ces parties sont presque complètement libres et flottantes dans Tcicavation pelvienne, au-dessus de Fentonnoir dans lequel s'enfonce leur pédicule. La figure 686, empruntée à un travail de M. Hortelonp, représente le renversement complet (1).

Caaaen. — Le renversement survient ordinairement à la suite de racconchement, mais il peut avoir lieu dans des conditions tout à fait indépendantes de cette fonction.

Celui qui s'effectue après l'accouchement peut reconnaître deux causes : la traction opérée sur le placenta encore adhérent au fond de l'utérus ou la pression des intestins sur ce fond. La brièveté du cordon, qu'elle soit naturelle ou qu'elle résulte de l'enroulement de ce lien vasculaire autour du fœtus, peut suffire pour causer le renversement spontané dans nn accouchement naturel d'ailleurs; mais le plus souvent, ce sont les tractions exécutées par l'accoucheur pour opérer la délivrance qui produisent ce résultat On a remarqué que les renversements étaient moins communs aujourd'hui qu'à l'époque où l'on avait l'habitude de délivrer la femrhe immédiatement après l'accouchement. L'action de ces causes, pour être efficace, a besoin d'être favorisée par l'inertie, ou au moins un certain degré de relâchement des parois utérines ; cette circonstance est encore plus nécessaire pour que le renversement ait lieu sous la seule influence de la pression intestinale. Selon Astruc, les convulsions utérines énergiques peuvent suffire pour en-

Ci) a, partie antérieure de l'utérus; -^5,6, portion de ratërus refoulé dans le vagio ; — c, cavité formée par la face externe de la base de Taténis renversé; — d, portion postérieure de l'utérus — e, vessie ; — /", couche musculaire de la paroi antérieure de Tabdomen ; — r/, symphyse du pubis ; — h, intestin rectum.

gager le fond de la matrice, et produire ainsi un certain degré de renversement, qui peut ensuite se compléter par Taction des autres causes.

Le renversement puerpéral, si l'on peut ainsi dire, a presque toujours lieu peu de temps après la délivrance, et Ton en conçoit facilement la raison : à mesure que l'époque de l'accouchement s'éloigne, les parois de la mitrice deviennent de plus en plus épaisses, sa cavité de plus en plus étroite, et par conséquent le renversement de plus en plus difficile. Cependant plusieurs acooucheuns, entre antres Baudelocque, semblent l'avoir obsené au douzième et au treizième jour sur la même femme. Il en est de même de Sabatier. Baudelocque pense, avec raison selon moi, que ces renversements tardifis ont commencé peu de temps après l'accouchement, et qu'ils n'ont été aperçus que lorsqu'ils sont devenus assez prononcés pour attirer l'attention du médecin ou des malades.

Le renversement qui se produit hors de l'état de grossesse doit toujours être précédé d'un changement dans la structure et le volume de l'utérus ; c'est ordinairement un polype ou une hydropisie qui produit ce résultat, soit d'une manière lente et graduée, soit brusquement, lorsqu'une cause violente, comme une chute, un effort, etc. , vient à agir. Quelques auteurs, parmi lesquels figurent deux grandes autorités, Puzos et Boyer, ont pensé néanmoins que le renversement pouvait s'effectuer par le seul fait de la pression exercée par la graisuse chez les personnes qui ont beaucoup d'em* boopoint Ces auteurs citent à l'appui de leur opinion des exemples de renferaement chez des femmes qui n'avaient pas eu d'enfants depuis quinze ans» Baudelocque a même observé ce déplacement chez une vierge ornée encore de la membrane hymen. Il est vrai que ce chirurgien aime mieux croire k un vice de conformation qu'à un renversement, et je partage complètement son opinion. Il faut nécessairement admettre aussi que dans les observations de Puzos et de Boyer il y avait un ramollissement de tissu, ou on commencement d'introversion qui remontait jusqu'à l'époque du dernier accouchement.

mjwujfiùwaem et diagniMiie. — Je conserverai ici la classification de Ddpech, mais en commençant par le quatrième degré, pour procéder du plus connu à ce qui l'est moins.

Quatrième degré, — La tumeur est ordinairement volumineuse, mollasse, en partie réductible, d'un rouge brun et sanglant, humide, au moins dans les premiers temps, quelquefois plus pâle et desséchée à la longue. Son vofaime subit des modifications par intervalles, quand elle renferme des portions d'intestins. Le doigt, introduit entre la tumeur et le vagin, arrive à un col-de-sac circulaire qui est à une hauteur variable, et toujours précédé d'un bourrelet (c'est le museau de tanche, qui n'a pu être effacé).

Troisième degré. — Tumeur moins volumineuse ; elle ne sort pas du vagin ; on peut cependant la voir par le moyen du spéculum. La surface de la tumeur est lisse, humide, d'un rouge foncé, et souvent parsemée d'ecchy-

inoses; si i'accident est récent, lieion madame Boiiin, on |)eiit recoanailre les orifices des sinus utérins. Il n*y a rieo qui ressemble an nuiseau éê tanche ; le toucher a|)f>rend également qoe ce dernier n'occupe point le bas de la tumeur, ce qui distingue nettement le renversement de l*utéras du prolapsus de la matrice, Ce qui complète la diflEérence, c'esl la hauteur k laquelle le doigt peut remonter entre la tumeur et le vagin. Quand d'une wmm on déprime Thypogastre, le doigt qui est dans le vagin arrive jiisqti*au 011^ seau de tanche, représentant un anneau qui « couronne le fond du vagin 41 embrasse, sans lui adftprer, le pédicule de la tumeur. » (Madame Boivîn.) Le doigt |)eut donc passer entre Taimeau et le pédicule, maïs il est iàmlMarrêté par un cul-de-«ac circulaire. Q'est ce qui fait distinguer TintroveiiMin du polype ; car si la production anormale est greffée au fond de ià matrica» le doigt ou un stylet s'enfonce profondément et de tous côtés entre les parod utérines et le pédicule du polype. Si celui-ci est implanté sur les piwois dn col, on se trouvera bien arrêté d'un côté par un cul*de>sac, mm sur|ft autres points il n'y aura pas d'obstacles. (Pour le complément du di^gnoatie, voyez l'article Polypes de f utérus.)

Deuxième degré, — Ici le loucher vaginal offre moin» de certitudieç l'orifice de la matrice entr'ouverC ne permettra au doigt de seatir qu'usa convexité équivoque, séparée des parois du col piar un espace étn>i|l, wis profond.

Premier degré, ou simple défiresêion, — L'esplorAtii^ eat ici eacMf moins certaine, à moins que, l'accouchement étant encore tout réœnt, on ne puisse introduire la main entière dans l'utérus.

Il faut donc en venir à l'exploration par l'bypog^stre, qui, d'ailleuiK, w doit être laégiigée dans aucuu cas. Pour expirer avec avantage, on copnmencera par videi^ la vessie et le rextuiu. On mettra lesm4^cles abdonaïuant dans le relàcliement. Par la palpatton, ou reconnaîtra alors daits le quatrième et même le troisic^ne degré, que l'utérus a couipléieuient abandonné sa situation habitMcllo ; il ne |)ourra plus être atteint par les doigts qui dépriment les parois abdomioalts. Aux deuxième et priemter degrés, 09 «eutira oomme 'une tumeur avec dépression, ou bien les bords et le contour 4e l'excavation seront seuls accessibles. Ces caractères sont 4r^*s difficiles à ap- |)récier.

Un symptôme qui ne manque jamais, c'est l'hémorrhagie, qui est pnaportionnelle au degré de déplacement. Elle cesHe quelquefois pour revenir et pour faire place à un écoulement de muco-pus. L'hémorrhagie est (aciieniMMit expliquée par Tétat d'inertie de la matrice qui est la cause dM déplacement Quand le déplacement persiste, devient chronique, il y a UAe c<onden6a4ii»n, un resserrement de la matrice qui £ait que les faémorrhi^ies sont moins fréquentes; mais il est rare qu'elles cesseiit tout à fait.

Si Ton asi^ste à l'accidcut, ce qui a lieu quelquefois, quand il survient apK« rar«michement ou pendant la fin de l'accouchecnent, on sent que le

omloo Mir leqael on lire cède tout d'an coup sans se rompre ; puis une tumeur Toluinineiise se forme dans le vagin ; elle dépasse bientôt la vulve, elle esl en partie formée par le placenta ; s'il n'est pas encore sorti, on le reconnatt à ses vaisseaux disposés en rayon ; ou bien si la délivrance est opé* rée quand le renversement a lieu, la tumeur est moins volumineuse, moins mollaBBe, plus lisse. La femme s*est livrée alors à quelque effort, ou bien, tant qu'elle ait fait le moindre mouvement, elle éprouve une secousse violente dans le bassin^ un tiraillement considérable, avec sensation d'une plé* iritode extraordinaire dans cette région. Il y a auelqnefois une douleur très vive qui s'étend aux reins, aux aines, et souvent arrive une syncope qui se répète plosieors fois.

[HavelM. — LorFque la maladie est abandonnée à elle-même, c'est-à-dire que l'utén» n*est pas réduit, la tumeur utérine étranglée par les parois du coi on parcdiesdu vagin, devient le siège d'un engorgement inflammatoire; I d'autres cas, le volume de Tutérus diminue peu k peu, les femmes sont à des pertes habituelles de sang et dans l'impossibilité de concevoir. Toatefois, Chevreul, médecin d'Angers (1777), a rapporté un exemple de conception dans un cas de renversement de l'utérus ; bien entendu que le feins s'est développé chez la malade en dehors de la cavité utérine. Enfin, h réduction de la matrice, renversée depuis pins ou moins longtemps, a eu lieu quelquefois spontanément, au moment d'un effort; c'est ce qu'il est au noint permit d'inférer d'après les faits rapportés par de La Barre et Baudelocqne.]

Wmmmmmêim. — Le pronostic du i^envcrsement de la matrioe est extrêmement grave. Quelquefois il ne faut pas longtemps pour faire succomber la iniime« et c'est alors par bénHMrrhagie qu'elle périt. La surface interne de raCérof, mise à mi, se trouve dans les conditions les plus favorahies pour enntracter mm inflammation vif)lenie, et l'on sait que les veines ici jouent M prmài rMe dans La pMogose. La position de la matrice ne lui permet pas k 4éTelop|>eni«it inflammatoire i eUe est bridée, étranglée : de là les fjus pives accidents. Gomme dans le plos grand nombre des cas, la femme est l'état puerpéral, tout se complique et tout s'aggrave par cet état

mtmê, — Le traitement du renversement de la matrice consiste à réduire le plus tôt possible, et à éviter la récidive qui a lieu trop souvent. Lns règles que j'ai données f)our le taxis des hernies sont ici très applicables. G* devra agir sur le fond de la tumeur autant que sur son pédicule (je supponela tuitteur hors de la vul%e) ; si elle est volumineuse, un aide pressera «ir le fond après l'avoir enveloppé d'um linge. Ije chirurgien aura la main gawcbe sur Fhypogastre: avec les 4oigts do la main dix)ite il pressera sur le pfyjkmle de la tumeur pour diminuer son volunw, on conibinuut cette prèsiÎMi avec eeMe que l'aide exerce sur le foièd <le la matrice q«i'ii f musse un peu dans la direction de l'axe du vagin. îl est |>ossible que la première tentative ne réussisse pas, et qw'on échoue même complètement. Après le premier

380 MALAOIKS D£ LA MATRICE.

essai qui n*a pas réussi, on laisse la malade couchée sur le dos ; le bassin sert très élevé, et uu coussin soutiendra la tumeur. Cette position, la diète et une saignée, si Thémorrhagie n*a pas été trop considérable, peuvent suffire à la réduction, si surtout la matrice sort de l'inertie qui a favorisé son renversement. Trois graves questions se présentent ici :

1^ Quand le placenta est encore adhérent à la matrice complètement renversée, doit-on laisser le placenta et le réduire avec la matrice, ou faut-il délivrer complètement la femme avant la réduction ? iM. Ferrand, qui a soutenu la première opinion, cite un fait puisé dans la pratique du professeur Delmas qui semblé lui être favorable. Cet auteur prétend qu*alors on craint moins les funestes effets d'une grande hémorrhagie, et ceux de la douleur plus ou moins vive qu'on cause en agissant sur la surface de la matrice mise à nu par le dégrefTement du placenta. iMais la réduction deviendrait alors plus difficile ; car la masse du placenta, ajoutée à celle de la matrice, fournirait une tumeur plus volumineuse que la matrice seule. La réduction opérée, il faudrait ensuite extraire le placenta ou attendre sa sortie : or, dans les deux cas, on pourrait voir le renversement se reproduire, car la matrice est en inertie. Quant à Thémorrhagie plus considérable, lorsque le placenta ne couvre plus le fond de Futérus, c'est là un fait avéré ; mais alors la facilité plus grande pour la réduction contre-balance cet inconvénient; car, um fois la réduction opérée, Thémorrhagie cesse plus facilement

2*" Pour ce qui est du débridement, je crois qu'on doit y avoir recours quand plusieurs tentatives de réduction suffisamment prolongées ont été faites inutilement Ici les incisions multiples trouvent une très heureuse application.

3° Si la réduction n'a pu être opérée ni sans débridement ni par débridement, faut-il laisser la tumeur, se contenter de la faire contenir comme une hernie irréductible, ou bien vaut-il mieux l'extirper en la liant ou par un autre procédé ? Je sais qu'on cite des faits qui tendraient à prouver que des matrices ainsi renversées ont été expulsées après la ntortification de leur pédicule ; on cite aussi des observations de succès à la suite d'extirpations entreprises par des chirurgiens hardis (1). Mais il est encore plus de faits qui prouvent que ces opérations ont été très malheureuses, ou bien qu'elles ont été pratiquées pour des polypes ou autres tumeurs qu'on avait confon* ducs avec des matrices renversées. Les guérisons spontanées, ou par gangrène, ont aussi trait surtout à des cas de polypes. On sait qu'il en est qui sont creux, et qui, même après leur extirpation, sont confondus avec la matrice plus ou moins altérée. Je terminerai donc ce que j'ai à dire du traitement par les paroles de Boyer. Ce praticien, en présence d'un cas d'irréductibilité, dit : « Cette femme se serait soumise volontiers à la ligature; mais je n'osai l'entreprendre par la crainte des accidents funestes auxquels

(1) Bloiam, voyez GaJief<0 métfica/0, 1837, t. Y, p. 123.

die a presque tonjonrs donné lieu, et je l'engageai à ?ivre avec son incoroinodité, d'autant mieux qu*elle jouissait d'ailleurs d'une bonne santé, et qu'elle n'éprouvait d'autres malaises que ceux dont nous avons parlé. » Je conseille aux jeunes praticiens de suivre l'exemple de Boyer.

B. Inflexions.

Ces sortes de déplacements, qu'on pourrait dxxm 9p^\ev déplacemenU )mrtielSy et mieux encore courbures, ont peu occupé les chirurgiens avant ces derniers temps. M. Lacroix (1) y a insisté davantage, et M. Yelpeau en a fait le sujet de plusieurs leçons cliniques importantes. Ces déplacements consistent dans une flexion, ou dans une courbure de l'utérus lui-même, qui devient concave dans un sens et convexe dans le sens opposé.

Dans la courbure à concavité antérieure, que l'on peut appeler an/^flexion, le col se trouve en place, et le fond de l'organe replié en avant forme un angle avec le col. Dans la courbure à concavité postérieure, ou rétroflexion, la position du fond est opposée.

(^•«•ea. — Dans ces derniers temps, M. Boullard a prétendu que l'anté* flexion était l'état normal de l'utéiiis, un grand nombre d'autopsies de petites filles lui ayant permis de constater que l'axe du corps de l'utérus et celui du col faisaient un angle ouvert en avant Par la grossesse, l'utérus se redresserait et cet angle disparaîtrait Cette opinion a été combattue surtout par M. Depaul. Selon cet accoucheur, ce que M. Boullard considère comme normal n'est qu'un effet cadavérique : chez la petite fille, le tissu de la matrice est très souple, très flexible, il le devient davantage après la mort; les intestins développés par les gaz pressent sur le corps de l'utérus. Tindînent en avant et l'infléchissent (2).

Selon M. Yelpeau, la cause principale de ces inflexions se trouve dans la pression des organes abdominaux sur le fond de l'utérus, d'une part, et dans la résistance du plancher du bassin, d'autre part. Il nous semble difficile d'admettre que celte pression puisse suffire pour pixyduire la courbure de l'utérus en l'absence de toute autre cause, surtout chez l'adulte; celte pression est à peu près la même chez toutes les femmes, et les inflexions sont loin d'être générales, quelque fréquence qu'on leur suppose; il faut, selon nous, pour que la pression ait le résultat qu'on lui attribue, que le tissu utérin ait notablement perdu de sa résistance. [Cette opinion est confirmée par Scanzoni (3) : en effet, d'après lui, on trouve au voisinage de la flexion, le tissu utérin moins résistant, plus mou et plus relâché, surtout du côté de la concavité de la courbure; ce tissu est de couleur jaunâtre et il ne serait

(i) Thhe pour U concours de V agrégation, 1844.

(2) Voyez la Thèse àt M. Boullard (Paris, 1850), et le travail de M. Depaul, dans la Gaxeile des hôpitaux, 25 mars 1854.

(3) Traité pratique des maladies des organes sexuels de la femme, p. 68.

pa» impossible qu'il fui te siège d'une dégénéretcence graisseuse. } D'autres causes d'inflexion moins fréquentes se trouvent dans des adhérences aoor* maies de l'utérus avec les» parois du bassin ou les organes adjacents. Les inflexions se rencontrent plus fréquemment chez les femmes qui ont eu dm enfants, mais elles ont été observées plusieurs fois chez les vierges. [D'après Scanzoni, les altérations des organes sexuels dues à la grossesse, à l'accoochemcnt et à l'état puerpéral, occupent la première place dans l'étiologie de ces aiïcclions. ]

Symptdmcs et diagnostic. — Les symptômes des inflexions ressemblent tellement à ceux des déviations ; ils sont, comme ces derniers, tellement sous l'influence des idiosyncrasies, que nous ne croyons pas devoir les énnmérer ; nous dirons seulement quelques mots des différences que doivent présenter et que présentent, en eflet, les signes physiques. Nous ferons remarquer cependant que, suivant M. Velpeau, quand une femme éproofe des envies fréquentes d'uriner, la sensation d'un poids sur le fondement et une constipation opiniâtre, quand tout cela est observé en l'absence d'un écoulement utérin, il s'agit très probablement d'une inflexion.

S'il y a inflexion antérieure, par le toucher on constate, un peu audessos de l'insertion antérieure du vagin, une dépression transversale plus ou moins profonde surmontée par une saillie formée par la paroi antérieure et souvent même par le fond de la matrice. La dépression s'élend à toute la largeur de l'organe dont on peut suivre les bords recourbés en arc de cercle. Le col occupe sa place ordinaire, ou même, dans certains cas, il est dirigé en avant Pour l'inflexion postérieure, on constate des caractères analogues en parcourant avec le doigt la face postérieure de la matrice.

« Dans les inflexions latérales, l'organe est plus communément coudé vers le milieu de son grand axe ; j'ai vu une inflexion latérale sur le cadavre, dans laquelle la courbure s'était effectuée sur le côté gauche et près de l'angle supérieur. Enfin, je l'ai déjà dit, les inflexions latérales peuvent exister sur le côté et en avant , sur le côté et en arrière. Les inflexions latérales sont-elles plus fréquentes d'un côté que de l'antre? En ne consultant à cet égard que les probabilités, on serait porté à admettre qu'elles doivent être plus communes à droite qu'à gauche; mais l'observation seule doit résoudre cette question. Quoi qu'il en soit, ce sont des déviations fréquentes; elles ont lieu sous des afigles variés et dans des points divers de l'organe, ou très près de la portion vaginale du col, ou bien près d'un des angles supérieurs, ou bien encore entre ces deux points. » (Velpeau.)

Complications. — Les inflexions utérines sont ordinairement compliquées de quelque autre lésion qui ajoute des symptômes à ceux de l'inflexion elle-même. Ainsi on observe quelquefois comme coïncidence l'abaissement de l'organe, abaissement de deux espèces, ou absolu ou relatif. L'abaissement absolu est celui qui consiste dans le rapprochement de l'uténis de la vulve. L'abaissement relatif est caractérisé par la descente du fond de la

inalriGe sur un plan Inférieur à celui du col, ce dernier occupant sa place normale; quelqdeioi» cependant il peut être, lui ausni, abaisf^é en même temps. Une autre complication des inflexions est rinclinaison du grand axe de l'otigafle. Prenne toujours, en effet, la flexion est accompagnée d'un degré plus ou moins ccMisidérable d^inclinaison eu totalité. Là, sans doute, est la raison de la confusion que font certains observateurs entre les versions et les inflexions de la matrice. 8i Ton recherche pourquoi l'utérus, plié sur lai-mèroe, a presque toujours en même temps basculé dans sa totalité, on le foit bîent^^t : il est en effet facile de concevoir que la flexion du fond de Forgaoe esi one cause puissante d'inclinaison de Taxe tout entier; le fond, flé' cbi en avant, par exemple, etatraînera, par son poids et sa position, le col en arrière; Il en résultera une autéversion qui compliquera Tantéflexion. Tontes les fois ûtnc qu'il y aura des raisons suflisautes de supposer une iexion de l'nténis, on devra s'attendre h trou\er on même temps de l'abaissemeot et de l'inclinaison. Il existe encore quelques autres complications des déviations utérines, mais plus rares : par exemple, certaines maladies aiguës, chroniques, de l'organe; des tumeurs, des excès de volume ou engorgements, et des adhérences qui forment deux classes distinctes ; ou bien des brides, suite de péritonite partielle, d'inflammation dans le tissu cellulaire, dans répaiflseur des Ugameuts larges. 11 est évident, en outre, que si la femme guérit de ces différentes maladies, il pourra rester dans les points qu'elles occupaient des indurations, des noyaux, des rétractions de tissus, des brides allant du bassin, de l'intestin ou du |)éritoine à l'utérus, et pouvant produire à leur tour des inflexions (1).

Quant aux signes physiques, ou peut, jusqu'à un certain point, les deviner : ainsi, ta;;dis qu'à l'aide de la palpation ou du toucher rectal, on consta« tera la présence du fond de l'utérus en arrière ou en avaut de sa situation normale, on trouvera par le toucher vaginal que le col occupe sa place accoutumée; si la courbure est très prononcée, le doigt )30urra, eu passant audevant ou par derrière le col, venir heurter le corps de l'utérus, qu'on sera même, dans ce cas, tenté de prendre pour une tumeur accideutelle, erreur que Ton évitera en ayant soin de remarquer que ic corps de l'utérus manque du côté opposé à celui où l'on constate cette tumeur. Après les détails dans lesquels je suis entré à propos des déviations, on fera facilement l'application des signes que je viens d'énumérer aux cas particuliers d'inflexion (2).

PrwMostie. — Dans l'état de grossesse, les inflexions ont plus de gravité

(I) Velpeou, Leçons recueillies par M. Pajot,

(2; Voyez la discussion qui a eu lieu sur c« sujet dans le sein de rAcadémie de médecioc, el à laquelle ont pris part MM. Hervez de Chégoin, Gibert, Velpeau, Moreau. Huguier, Roux, Récainier, Paul Dubois {nnllelin de l* Académie de médecine, Paris, 1849, t. XV, p. 58 et suiv., el 1854, t. XIX, p. 628 et suiv.).

que les déviations, parce qn*elles produisent plus souvent l'avortement, et qu'elles semblent provoquer de la part de la femme des effets d'expulûon plus violents, lesquels peuvent causer divers accidents, entre autres le renversement de la matrice. Dans Fétat de non-gestation, les inflexions paraissent constituer plutôt une incommodité qu'une véritable maladie, sauf quelques cas exceptionnels dépendant des individualités.

Traitemeiit. — La thérapeutique des inflexions est assurément la partie la moins avancée de leur histoire ; à part les moyens qui leur sont communs avec les déviations, on ne sait rien de précis sur la manière de les traiter. On conçoit, d'après les causes auxquelles ou les attribue, que le repos dans une position horizontale soit ici encore plus utile que dans les déviations.

M. Yelpeau, dès 1840, dit avoir songé à redresser l'utérus en introduisant une tige dans sa cavité, par le moyen du col; mais il fut retenu par la crainte des accidents et le peu de chance de succès. M. Amussat avait aussi pensé à un pareil moyen. Mais ce sont MM. Simpson et Valleix qni ont le plus insisté sur les avantages de ce moyen, et qui l'ont le plus souvent employé. Je le décrirai quand il s'agira des manœuvres et opérations motivées par les maladies de la matrice (voyez plus loin).

[Au milieu des nombreuses applications que l'on a faites de l'électricité, dans ces dernières années, on est étonné de ne rencontrer aucun essai de l'emploi de cet agent dans les affections de l'utérus. Cette idée s'est présentée tout récemment à mon esprit (1), et les résultats que j'en ai obtenus m'ont paru tellement avantageux, que j'ai cru devoir leur donner dès ï présent la publicité nécessaire, pour que d'autres chirurgiens, entrant dans la même voie, puissent répéter mes observations. Les faits que je publie dans ce travail se sont du reste passés au grand jour ; ils ont eu pour témoins des médecins français et étrangers qui suivent ma clinique : MM. Pereira, Talon, Tissier, Hunt, Thierry, Carrere, etc.

C'est plus particulièrement, et exclusivement jusqu'ici, pour les flexioM de l'utérus, que j'ai cru devoir recourir à l'électrisation de l'organe. Que le lecteur veuille bien me permettre de lui faire rappeler où eu est aujourd'hui ce point de thérapeutique chirurgicale. Il appréciera ainsi de prime abord toute l'importance de la nouvelle méthode.

L'utérus présente dans l'état normal une direction telle que le grand axe, ou axe vertical de l'organe, est parallèle à l'axe du détroit supérieur du bassin ; telle est du moins la disposition qui existe chez les femmes ayant eu des enfants, puisque, d'après les recherches de M. le docteur Boullard (2), l'axe du corps de l'utérus est presque horizontal, tandis que le col a la direction de Taxe du détroit supérieur chez les petites filles et chez les femmes qui n'ont pas eu d'enfants.

(1) Fa no, De VéleclriMLlion de Vuiérui ; de la possibUité de redresser ViUérus fléchi par remploi de l'électricité {Union médicale, novembre 1859). (2; Thèses delà Faculté de Paris, 1853.

Pour dégager la question de celte dernière donnée, je ferai remarquer iaimédiateinent que les observations qui vont être rapportées tout à l'heure (Mit été recueillies sur des femmes mères, et mères, pour la plupart, de plusieurs enfants. Or, il peut arriver que, le col de Tutérus conservant sa directioo habituelle, le corps de Torgane s'infléchisse à angle droit sur le col, de (açon que le fond de Tutérus appuie sur la symphyse pubienne et descende même quelquefois au-dessous de cette symphyse ; dans ce cas, il y a arUéflexion. Par contre, le fond de l'utérus peut se porter en arrière, vers le iiacruni, la portion cervicale de l'organe conservant toujours sa situation primitive ; il y a alors rétroflexion. Puis, enfin, le fond de l'utérus peut se porter à droite ou à gauche, sans que le col obéisse à cette déviation latérale ; c*est ce que l'on appelle des latérojlexions. Il est encore possible que l'un ou Tautre de ces déplacements se complique d'un abaissement de la totalité de l'organe, ainsi qu'on le verra dans l'observation de la femme R... (Voyez page 387, Observation deuxième,)

Les déviations de l'utérus n'ont pas le môme degré d'importance aux yeux de tous les chirurgiens modernes. Sans parler de Simpson, de Kiwich et de Valleix, qui les considèrent comme une affection assez sérieuse pour rédamer rinlcrvention de moyens mécaniques, nous citerons MM. Hervez de Cbégoin, Cazeaux, Velpcau et Robert parmi les praticiens qui proclament les inconvénients et \es accidents auxquels ces déviations peuvent donner lieu. D'un autre côté, MM. P. Dubois, Depaul, Gosselin, reconnaissent que les flexions et les déviations modérées n'entraînent ni accidents signiûcatifs, ni doideurs (voy. la discussion à l'Académie impériale de médecine, juin, jniUet, août 1854). D'après M. Depaul, dans beaucoup de cas, les accidents attribués aux déviations sont produits par un autre état pathologique de l'utérus ; et chez beaucoup de femmes, cet organe peut être incliné, fléchi, abaissé, repoussé vers l'une ou l'autre paroi du bassin, sans que la santé en soit troublée. Évidemment, cette dernière opinion est trop absolue, et si j'en juge par Tamélioration rapide survenue chez les malades qui ont passé sous mes yeux, à partir du moment où l'utérus fléchi a été redressé, je ne puis m'empêcher d'admettre que les déplacements de l'organe n'aient une influence notable sur l'état de bicn-étre de la personne qui en est affectée.

Pendant longtemps, on s'est contenté de traiter les déviations de l'utérus en soutenant l'organe au moyen d'un pessaire. Ce mode de coniention était tout à fait insuffisant, alors même qu'on se sei^ait de pessaires munis d'un appendice destiné à agir sur le corps de l'utérus, comme M. Hervez de Gb^oin l'a proposé. Ph. Boyer a conseillé de faire le tamponnement du vagin avec de la charpie, et il croit avoir réussi de cette manière à replacer l'utérus. Amussat, dans le but de ramener l'organe à sa place, produisait, au moyen du caustique Filhos, des adhérences entre le col utérin et la paroi vaginale antérieure ou postérieure, selon qu'il s'agissait d'une antéversion on d'une rétroversion ; mais on voit tout de snito que ce moyen est insiifli-

VIDAL. T. V. — 5' EHIT. 25

380 malalDieb de la matricp.

sant pour les flexions propremeni dites. M. Iluguier, reprenant le traitement pro|K)sé autrefois par Aétius, corrigeait la rétroversion ou la rétroflexion par de grottes mèches introduites dans ie rectum, et M. Favrot a cru arriferan même résultat en introduisant dans le rectum une vessie de caoutchouc fulcanisé qu'il distend par rinsufilation d'une certaine quantité d'air. Peu de femmes voudront se soumettre à l'emploi habituel d'un pareil mode de traitement.

Pour obtenir la guérison des flexions utérines, Kiwich et Simpsoo ont employé le redressement de l'utérus par la sonde utérine. Plus tard, Yalleit a surtout préconisé ce mode de traitement qui paraît lui avoir donné de boni résultats, puisque dans la statistique publiée par lui, en 1853, il avait obtenu 78 guérisons défmitives sur 108 cas. Le cathétérisme seul de l'uténis a suffi quelquefois pour obtenir la guérison; sinon, le redresseur était maintenu I demeure dans l'utérus pendant un certain temps. On a reproché au cathétérisme de rulériis d'être une opération grave, d'avoir entraîné la mort dans quelques cas, et iM. Depaul a avancé de la manière la plus formelle que les pessaires ou redresseurs intra-utorlns doivent être proscrtew M. Cazeaux a également affirmé que le redresseur était inutile et dangereux. PourScanzoni (1), l'emploi des pessaires est dangereux, sans résultat aucun, et, dans certaines circonstances, impraticable. Le professeur de Wurlzboutg conseille de s'en tenir à faire disparaîti^e, autant que possible, les altérations de texture qui compliquent les inflexions, et à combattre simultanément les accidents consécutifs qui se montrent dans le reste de l'organisme. D'un autre côté, MM. Velpeau, Malgaigne, P. Dubois, et Robert ont prouvé que cet instnmieiit ne doit pas être banni de la pratique, et que s'il ne guérit pas toujours, il soulage du moins les femmes dans beaucoup de cas. Malgré cette opposition d'idées, l'Académie de médecine n'eu a pas moins formulé, dans la séance du 4"' août, la conclusion suivante : « Qun l'application du pesseire intra-utérin peut SOUVENT donner lieu à des accidents sérieux, et même quelquefois à la mort, • et celte sentence formidable a certainement suffi pour faire bannir, en France, le pessaire intra-utérin de la thérapeutique des flexions de l'utérus; de façon que le traitement de ces afl'ections n'est pas plus avancé aujourd'hui qu'il ne l'était avant les travaux de Simpson, de Kiwich et de Valleix.

Voyons donc si l'emploi méthodique de l'électrisation de l'utérus donne de meilleurs résultats.

Obsbrvatiom pbemière. — AfUéflexion de Vutériu. ~- Deux séancnd'éUcthsatêom, — Redressement de l*organc,

y. A..., âgée de vingt-nearans, mariée, mère de plusieurs eorants, est malade depuis environ dis-huit mois. II y en a huit qu'elle (éprouve une sensation de peitnteor

(1) Traité pratique des maladies des organes sexuels de la femme, p. 88.

d£pucsiibnt9 m u màtuce. ik87

imê !• bM-f Hitrt, «00 deiUeur dani te pli (éDito-crursl droit, de TfogoardiiMment im !• mimlNra Urfénenr corrcfpoodanu £Ue a det mam de reiof el dea floeurs Manches.

¥oici ee que mtuê oonaUtooi le 6 leptambre : la patiente éprouva toujourt des dOBlaw» aoi poinU indiqués tout à l'heure. Cet douleurs soot moins vives )|uand aRa fait usage d'une ceinture hypogastrique. En pratiquant le toucher vaginal. Je I que le col da Putérus est situé dans Taie du détroit inférieur du bassin, le aH de taacha est antr^ouven. La corps da l'utérus forme avec le col un angle aft le fond de Torgaoe est tourné vers la symphyse pubienne. Pas de eonsii- I ; pas de dysuria,

Ca Joar-U même, Je fais une première séance d*électrisatlon de cinq minutes de iwdtt af ee Tappareil Legendreei llorin. L*un des p^les de la pile est appliqué sur Flifpegastra, rauire sur le col utérin, embrassé par le spéculum.

La malade accuse tout d'abord une sensation de fourmillement et de quêlquêchou gui se relève dans le ventre. Le loucher vaginal est preliqoé immédiatement après la iiaBaau Le corps de Tnlérus me senU>le moins incliné sur le col.

La 7 aapteasbre, madame A. ..se présente à ma clinique; elle nous dit avoir éprouvé ém douleora moins fortes dans les régions qui en sout habituellnuont le siège. Elle lÉ^lpnHive pas d'engourdissement dans la cuisse droite. Nouvelle séance d'électrisation de cinq minulea. La' malade accuse la sensation de quelque chose qui serait comme npaoaaé de l'aine droite vers l'bypogastre» et d'un gonflement de l'abdomen dans caiCa dernière région.

Daaa la Joaraée du 8 septembre, la nuilade ressent, dans l'après-midi, des doulamlégèrca dans le bas -ventre, une courbature des membres inférieurs ; les flnaurf Manches ont été plus abondantes.

Le 9 septembre, Je touche la patiente : Putérus parait complètement redressé; ranléflexion a disparu. Il n'y a pas de douleurs dans l'aine, pas d'engourdissement da membre inférieur droit.

Le 16 septembre, et d'après rinvitalion que Je lui avais adressée, madame A... se nprésente à ma clinique ; Je reconnais, avec plusieurs médecins qui s'y trouvaient ce Jour-là, que l'utérus est resté redressé. La même observation a été répétée, avec linUtat semblable, h part un léger abaissement delà totalité de l'organe, le 1 i octobre, ■da f ors la fin de novembre.

wtàTum Dconiva. -* Rétroflexkm de Vutérus avec abais$ement de la tolalUé da Vifrgane. — Quatre téances d^ileclrisation de l*utéru$. — Redressemenl de T^rfone.

R.,.,é|éadaqmrantaaQS, caaquetièra, est malsde depuis quatre eus. A cetu \ elle a fait one fausse-couche, et, depuis, elle a éprouvé une douleur dans la le gancbe et dana le membre inférieur correspondant. Depuis deux ans, elle a eeasé toute espèce de travail. Elle éprouve de temps en temps une seusatioo de naMIiUliiin à la gorge; elle accuse aussi des douleurs dsus les reins. La menstrua- #an aat régnlière ; Il y a un écoulement en blanc peu prononcé.

ffnr la taucher vaginal et par reiaraen an spéculum, Je constate que le eol dé rateras est parfaileoMut aain, abaissé et dans l'aie du détroit inférieur. Le corps da riéiua est très fortement infléchi en arrière et un peu plue volummeum (tue dam

388 llAtAblÈâ DB LA M ATRK^E.

Le 8 leptembre, Je procède h aoe éleclrisation de l'oténu pendact cinq miontei.

La malade éprouve une seniatioa de quelqoe chose qui remue et qui tremble dam le ventre.

Après la séance, Je constate, par le toucher vaginal, les particularités suivantes: le corps de l'utérus semble avoir diminué de volume ; il est plus dur ei plus résistant qu'avant V éleclrisation ; Vaxe du corps s^est notablement rapproché de celui du col.

Le 9 septembre. R... se représente à ma clinique : elle se plaint d*avoir ressenti, dans la dernière nuit, des douleurs dans les reins, la hanche gauche et Testomae. Par le toucher vaginal. Je reconnais que Tutérns est plus petit qu*hier ; que la ré* troflexion est au même degré. Il existe des envies fréquentes d*uriner ; une sensatiM de pesanteur à Tanus. — Nouvelle séance d*élecirisation de cinq minutes ; sensation par la patiente de quelque chose qui se redresse dans le ventre et de battements dans ^a région épigaslrique. Immédiatement après la séance je constate, et plusieurs de mes élèves constatent comme moi, que le corps de Tutérus est plus dur et qu'il est presque complètement redressé.

Le lendemain, 10 septembre, la malade accuse des douleurs moins vives dan le ventre. An toucher vaginal, Tutérus semble presque complètement redresué. — Nouvelle séance d*éleetrisation de cinq minutes. — Cette séance est un peu plus don* loareuse que celle de la veille. Le toucher vaginal, pratiqué immédiatement après, fait reconnattre que le corps de Tutérus est presque complètement redressé.

Le 12 septembre, nouvelle séance d*électrisation de Tutérus. — Pas de change*ment appréciable.

La femme R... se représente à ma clinique le 14 octobre; Tutérusest fortement abaissé, mais n*est plus renversé en arrière. Je conseille une ceinture hypogastrique*

OasBBVATiOM TBOistÈHE. — Antéftexion de Cutérus, — Redressement complet de l'organe obtenu dans la première séance.

La nommée B..., trentc-qnaire ans, culotiière, est malade depuis dix ans ; il y a eu chez elle des améliorations et des rechutes à diverses reprises. Elle a eu neuf enfants ; le dernier accouchement date de six mois.

La malade se présente, pour la première fois , à ma clinique, le 1 6 septembre dernier. Elle se plaint de douleur à Thypogastre et dans la fosse iliaque droite ; d*une sensation de pesanteur dans le bassin ; d*envies fréquentes d*uriner. Les garderobes sont naturelles, la menstruation régulière ; il existe des flueurs blanches en faible quantité. Par le toucher vaginal, Je constate une antéftexion à angle droit du corps sur le col de Tutérus. La lèvre antérieure du col est un peu hypertrophiée. Ce Jourlà même, la malade est soumise aune électrisation de Tutérus, pendant cinq minutes. Elle accuse, pendant la durée même de Télectrisation, une sensation de picotement à l'bypogastre. ImmédicUement après la séance, le toucher vaginal permet de reconnaître un redressement complet de Tutérus.

Le 17 septembre, B... nous dit ne plus éprouver la ntoindre douleur, lorsqu'elle est debout ou qu*elle marche. Lorsqu*elle s*assied , elle ressent encore des douleurs légères dans le bas-ventre et dans les reins. Par le toucher vaginal. Je constate le même état de Tutérus que la veille, après la séance d*électrisation.

Le 26 septembre. Je reconnais par le toucher vaginal que Tutérus est resté eon* plétement redressé.

OHBtvATiON QVATBiÈiiB. — Atité flexion deVutérus, —Augmentation dans le volume dM corps de Vorgane. Séances multiples d'électrisation. — Conversion de lianteflexion en antéversion — Guérison complèie.

J..., vingt aos, couturière, est accouchée il y a cinq semaines ; elleaeu des suites de couches pénibles ; tlle a beaucoup souffert dans le ventre.

Par le toucher vaginal. Je constate que le col de Tutérus est un peu porté en arrière, i|«e le corps est incliné en avant sur le col, volumineux et mou. Au spécalom, je dé- OMiTre OD écoulement muqueux et épais, abondant, fourni par la surface etja cavité dn col de Tatérus.

. Le 8 aeptembre, je soumets la malade à Télectrisation de Tutérus pendant cinq iMMites. Le procédé d*électrisaiion est toujours le même. La patiente se plaint vivement pendant toute la durée de la séance. Elle accuse particulièrement une sensation de pincement au niveau de Tbypogastre. Après la séance, je pratique le toucher vaginale et je constate que Tutérns est beaucoup plus dur et plus résistant qo'au- INVivint ; je reconnais aussi que Tinclinaison du corps sur le cola dimintAé, Je prescrit à la malade des injections ainnées.

Le 9 septembre, J... se représente à ma clinique ; elle ne ressent pins de douleurs Mlle part. Au toucher vaginal, je reconnais que Tantéflexion est moins prononcée. Le segment antérieur de Tutérus est douloureux à la pression. -> Nouvelle séance d'électrisation de cinq minutA. — La malade accuse une sensation de tremblement dans le ventre, comme s'il y existait un enfant (sic). Après la séance, le toucher faginal permet de reconnaître que le corps de Tutéms est plus dur et plus relevé sur le col.

Le lendemain, iO septembre, la malade accuse des douleurs dans le bas-ventre. Par le toucher vaginal, je constate que le corps de Tutérus est considérablement redressé sur le col. Nouvelle séance d'électrisation de cinq minutes. — Pas de changement dans rétat de Torgane après cette séance.

Le 1 2 septembre, nouvelle séance d*électrisation.

Le 14 septembre, Pantéflexion a entièrement disparu et le corps de Tutérus esl presque revenue son état normal. ^ Nouvelle séance d'électrisation de trois minutes.

Le iS, l'aniéflexion est revenue au même degré qu'avant Télectrisation. Nouvelle séance.

Le 26, nous constatons une conversion de Vantéflexion en antéversion légère, — Noovelle séance de cinq minutes.

Le i4 octobre, J. se représente a la clinique ; le cul de l'utérus est à une grande distance de la vulve ; le fond de l'organe à une grande distance de la symphyse pobienne; la face antérieure du corps de l'utérus très légèrement infléchie en avant.

MANUEL OPÉRATOIRE DE L*£LECTRISATI0N DE L'UTÊRDS. — DaUS tOUS les

cas qui viennent d'être rapportés, je me suis constamment servi de Tappareil Legendre et Morin. Dans le but de porter Tun des pôles de Tinstrument sur le col de Tutérus, j'ai fait confectionner une lige de cuivre longue de 20 cen* Umètres, terminée à Tune des extrémités par un bouton olivaire du même métal, et de l'autre par un renflement cylindrique creux, muni intérienrement d'une vis propre à être adaptée à l'un des rhéophores.

9M IIAtADIES DE LA MATMICB.

. La tige est recouverte dans toute son étendue, le bouton oli?aire temûnil excepté, d*une gafne isolante de caoutchouc vulcanisé.

La malade est placée sur un lit suffisamment élevé, le siège rapproché do bord, les cuisses fléchies sur le bassin et écartées Tune de l'autre, les jambes fléchies sur les cuisses. Le chirurgien s*assure au préalable, par le toacber vaginal, de la situation du col utérin. Il s'assied devant la malade et introdoit un spéculum 5 trois valves dans le vagin ; dès que le col de Totéros eH compris dans Taire de Tinstrument, il confie ce dernier à un aide. Il GondaH alors la tige jusqu<3 sur le col de Futérus, et maintient invariabletneot te bouton olivaire de l'instrument à la mOme place. Cette indication est parMs difficile à remplir ; il est nécessaire que Ton ait constamment les yéax fltés stir le fond de rinstrument, et que l'aide chargé de le maintenir en place nt soit pas distrait, sans quoi le spéculum se dérange, ou la malade elle-même peut faire un mouvement qui mette le conducteur en rapport avec le vagin. Le second rhéophore de l'instrument doit être appliqué sur une des régioai ioguino-pubicnnes, dans le voisinage du ligament rond. Il £aut tiuii graduer riQt«nsité du courant électrique ; commencer par un courant laihte poar passer ensuite à un courant plus fort, ce qu'il est facile d'obtenir avec j'ap* par^l que nous avons mentionné. Dans tons le/cas. Je n'ai pas prokmgé rëicctrisation an delh de cinq minutes chaque fois. Quelques malades supportent cette opération avec facilité ; d*autrcs se débattent quand le courant est très fort ; mais toutes s'y habituent dès la seconde séance.

Lorsqu'on pratique le toucher vaginal immédiatement après la séanca d'électrisation, on constate manifestement que l'utérus est beaucoup pins dur. On ne saurait donc révoquer en doute l'action que le fluide éleclriqua exerce sur la contraciiliié de l'organe.

Je ne saurais laisser passer cette dernière réflexion sans signaler aux accoucheurs une belle application qu'ils pourraient faire de l'électrisation de l'utérus, pour les hémorrhagies utérines qui surviennent après l'accou* bhement, et qui tiennent h une inertie de Torgane. Ce moyen réussirait aussi peut-être dans quelques cas de rétention du placenta, après l'avortement

S'il est rationnel d'admettre que l'électrisation de l'utérus agît favorablement, dans les flexions de cet organe, en déterminant une contraction des parois, on est conduit à se demander s'il est indiflérent d'appliquer le rhéo* pbore sur tel ou tel point du col utérin ; si l'espèce de flexion dont l'utériN est atteint ne doit pas faire modifier le lieu de cette application. Je dois dire ^e, jusqu'ici, j'ai presque toujours placé le bouton terminal de la tige indIOéremment, soit au niveau même de l'ouverture du museau de tanche, soit sur l'une des lèvres qui circonscrivent cette ouverture. Toutefois, Vètaàé de la disposition des fibres musculaires de l'utérus me semble de nature k filire modifier le lieu d'application, suivant qu'il s'agit d'une anié flexion ou d'une r^troflexion.

Ce n'est pas à l'état de vacuité qu'il faut étudier la structure de la tcmiqM

.NÉV1I08ËS. SOI

cbirnue de l'utérus ; c*60t peudaiit la grossesse, ou même encore, quelques joars après raccouchement. Or, il résulte des recherches de M. Deville, andeu prosecteur de l'amphithéâtre des hôpitaux, que nous croyons plus compétent sur ce sujet que madame Ik)ivin, que Tutérus est formé de deux ordres de fibres musculaires : les unes irau&verses, les autres longitudinales.

Les fibres trausverses naissent du ligament rond, de la trompe de Fallope, du ligament de l'ovaire et des ligaments larges, dans lesquels elles se proloi^;eot. Toutes ces fibres se portent sur la face antérieure et sur la face postérieure de l'utérus, et, arrivées sur la ligne médiane, se continuent avec on faisceau longitudinal» large d'environ 2 a*ntimètres, qui nait sur la face aalérieure de l'utérus, à l'union du corps avec le col, se porte de bas en hanl sur le fond de l'organe, redescend ensuite de haut en bas pour se ter- IBioer sur la face postérieure de l'utérus, à l'union du corps avec le col et on peu plus bas qu'en avant

Pour peu qu'on réfléchisse à la disposition de ces deux faisceaux qui oc* cqpent la lace antérieure et la face postérieure du corps de l'utérus, on reoonnaîtra que la contraction du faisceau antérieur ramènera le iond de l'oténis en avant et en b^; que la contraction du faisceau postérieur ramèntn le fond de l'utérus en arrière et en bas. En conséquence de ces donoéesp il devient évident que si l'on a une antéflexion à combattre, il est pré* fàràtit de déterminer plus spécialement la contraction du faisceau postérieur, afin de ramener ainsi le fond de l'utérus en haut, ei vice versa pour la^ létroflexion. Je proposerais donc d'appliquer le rhéopltore sur la face antérJMire ou sur la face postérieure de la portion vaginale du col de l'utérus, b plus haut possible, afin d'atteindre le faisceau musculaire médian de l'or-

CHAPITRK m.

LÉSIONS VITALES DE Lk MATRICE.

ARTICLE f.

Névroses.

L'utérus est très peu sensible en général, ou bien sa sensibilité ne ressem- Ui CD rien à celle des autres organes. C'est cependant de tous les viscères, k cerveau excepté» celui où il se manifeste le plus de douleurs, plus ou mrint vives, qu'on ne peut rattacher à aucune lésion matérielle appréciable. ÛM etcès de senubilité, on les observe quelquefois dans le commencement im fliariage : on peut les attribuer alors à une action physique ; dans le plus gnad nombre des cas, c'est quelques heures après le coït que la femme i|inMive des douleurs vives qui ressemblent à celles des névralgies. A la rigBMJr, ofi pourrait donc cousidéi^er ces douleurs comme un effet de l'irrita- Ikn do col due au «m>îL Mais il y a des douleurs utérines qui surviennoBt t cause directe, et même sans cause évidente ; elles prennent une forme

chronique, une forme intermittente, qui les rend tout à fait semblables aux douleurs névralgiques observées dans les cas de sciatiqne, de tic douloureux, etc. J*ai reçu autrefois dans une salle, à Thôpital de Lourcine, une femme qui se disait très malade, et qui accusait surtout une douleur dans le fond du vagin, donnant lieu quelquefois à des syncopes et à des mouvements spasmodiques très prononcés. .Te la passai au spéculum, et je ne trouvai rien ni dans le vagin ni sur le col de Tutérus qui pût m'annoncer la moindre lésion matérielle. Cette femme m*avoua avoir donné un écoulement uréthral à l'homme avec lequel elle vivait. Je crus longtemps qu'elle avait quelque intérêt à rester à Lou reine, et rengageai plusieurs fois à sortir, elle me suppliait toujours de la garder pour la guérir. Je tentai alors le sulfate de quinine et une légère cautérisation du col avec le nitrate d'argent Deux semaines après l'administration du sulfate de quinine, cette femme m'assura qu'elle ne souffrait plus; elle demanda alors sa sortie, et me remercia avec l'expression d'une vive reconnaissance.

Causes. — L'hystéralgie ne se développe presque jamais avant l'époque de la puberté, et très rarement après la cessation définitive du flux menstruel. Gomme toutes les affections de nature névralgique, c'est principalement chez les tempéraments nerveux, excitables, qu'on l'observe de préfi^ rence; les émotions vives, et particulièrement celles qui naissent de contrariétés répétées, en favorisent beaucoup le développement Les passions erotiques, d'après certains auteurs, peuvent aussi la produire, mais elles n'agissent, selon moi, qu'autant qu'elles sont contrariées. Les différentes lésions matérielles dont l'utérus peut être le siège coïncident quelquefois avec elle, sans qu'on puisse néanmoins les accuser d'en être la cause première, puisque ces lésions existent le plus souvent seules; elles paraissent se^^ lement dans quelques cas forcer la prédisposition déjà existante.

Lorsque l'hystéralgie est une fois établie, les causes les plus légères suffisent pour en provoquer le retour, et ces causes sont toujours à peu de chose près de même nature que celles qui lui ont donné naissance primitivement Symptômes. — Les douleui*s qui caractérisent l'hystéralgie se manifestent le plus souvent sous forme d'élancements plus ou moins vifs, ressentis profondément dans la vessie, d'où ils s'irradient dans les flancs, dans les aines et dans les cuisses, quelquefois jusque dans les reins ; ces douleurs disparaissent, ou au moins diminuent ordinairement beaucoup, après quelques minutes, une demi-heure ou une heure au plus, pour revenir ensuite avec une nouvelle violence à des intervalles indéterminés et quelquefois périodiques. Fréquemment elles s'accompagnent d'autres douleurs de même nature dans différentes parties, et presque toujours d'une exaltation générale de la sensibilité, de l'impressionnabilité morale ; cette dernière condition persiste dans rinler\alle des accès jusqu'à ce que ceux-ci aient cessé pour un temps assez long, et quelquefois même elle précède le premier et lui sert de signe précurseur.