NÉVROSES. 59S

Pendant que les phénomènes précédents s'accomplissent, Tutérus n'offre ancane ou presque aucune modification matérielle appréciable ; dans quelques cas seulement on constate un peu de chaleur anormale sur le col, une augmentation de sensibilité qui peut aller assez loin, et plus rarement des contractions douloureuses des parois vaginales; dans ces circonstances, le toucher est très douloureux, et augmente souvent la violence des accès.

La durée de chaque accès, la durée totale de l'ensemble des accès, ensemUequi constitue une période ^ le retour de cette période elle-même, n'offrent rien de régulier. Les accès, comme les périodes, peuvent être de courte ou de longue durée; Tintervalie qui les sépare peut être un état complétemenl physiologique, ou bien il peut exister {Mandant ce temps un malaise, des douleurs sourdes qui ne disparaissent jamais complètement. La maladie peut disparaître d'une manière définitive après une, deux ou trois périodes, mais c'est le cas à beaucoup près le plus rare; ordinairement il s'en manifeste un beaucoup plus grand nombre, et, avant de disparaître, les dernières diminuent progressivement d'intensité. Il est rare que la maladie, même à un fort degré, se prolonge jusqu'à l'époque critique, et presque sans exemplequ'elle persiste après cette époque.

Traiteniciit. — I^es moyens à mettre en usage contre l'hystéralgie sont les mêmes que ceux qu'on emploie dans les névralgies en général : à Tintérieur 00 administrera les narcotiques et les antispasmodiques, tels que l'opium. Tan fœtida, la valériane, etc. ; à l'extérieur, les bains, les injections narcotiques et les topiques calmants sur l'hypogastre seront prescrits. Dans le cas où ces médicaments n'auraient pas le résultat désiré, on pourrait essayer Tapplication de vésicatoires volants sur la région sacrée ou hypogastrique, ces vésicatoires ayant, 'comme on le sait, une action très favorable sur les autres névralgies. Assez souvent l'hystéralgie affecte une forme périodique ; dans ce cas, le sulfate de quinine produit des résultats très avantageux ; il Dnit seulement savoir que la périodicité n'est point à longs intervalles comme dans les fièvres intermittentes : il suffit, pour qu'elle existe, que les douleurs apparaissent à des distances à peu près égales de quatre, de six, de huit heures, etc. L'hystéralgie est alors ce qu'on a récemment appelé une affection intermittente h courtes périodes (1), affection dans laquelle le sulfate deqninine a presque autant de puissance que dans les fièvres intermittentes elles-mêmes.

Les moyens précédents sont ceux que l'on doit mettre en usage pendant l'existence des douleurs ; dans leur intervalle on doit s'attacher autant que possible à en prévenir le retour. Dans ce but, on recommandera aux malades un exercice modéré et un régime nourrissant; on leur conseillera d'éviter les émotions morales vives et de vivre à la campagne lorsque leurs

(1) Voyez Tin tére^saul travail de M. Mélier, Ahm Mémoires de V Académie royale de médecine, Paris, 1843, t. X, p. 551.

occupatioM le permettront; en un mot, on s'eflbrcera, par tons lei moyens, de détruire la prédominance nerveuse qui existe presque constamment dim l'bystéralgie. Beaucoup d'auteurs ont cru que le coït faforisait le développement des douleurs utérines, et ils ont en conséquence proscrit cet aeli physiologique ; nous pensons que, exercé modérément, il est beaucoup plm utile que nuisible. Nous avons la certitude que, chez certaines femmes sim^ tout, rabstinence serait une condition très défavorable à la gnérkKm. On a proposé, en désespoir de cause, le débridement du col de la matrice. Je M sois pas éloigné d'adopter ce moyea

ARTICLE II

■én^rrliaglMi de la aiatrlce. — Hétrorrliafle.

Les conditions physiologiques dans lesquelles se trouve placée la niatrâoe font que, pour cet organe, le simple écoulement de sang ne constitue pas» comme pour d'autres organes de l'économie, une bémorrhagie : au«ii Iti auteurs n'ont-ils donné ce nom qu'aux écoulements sanguins qui se matîr festent à une époque anormale ou avec une abondance inaccoutumée.

La marche qu'affecte l'écoulement lui a fait donner différents nom» ; il y a hémorrhagie proprement dite quand l'écoulement de sang s'effectue affC une certaine rapidité, et cesse d'une manière définitive après un court eipace de temps; on a appelé perte, rhémorrbagie dans laquelle l'écoulemept est peu considérable et se renouvelle fréquemment, à des époques plus 09 moins rapprochées.

L*état physiologique dans lequel se trouve la matrice a une inflnenet plus grande encore sur la production et le caractère des hémorrbagies qoi sur la plupart des autres affections. Ainsi, les métrorrbagies qui ont Hep pendant la grossesse et après l'accouchement, forment une catégorie toute spéciale, dont l'histoire appartient aux traités d'obstétrique.

Cames. — Les hémorrbagies non puerpérales ne s'observent presipie jamais avant la puberté, et très rarement chez les jeunes filles pubères^ mais encore vierges ; aussi, lorsque l'on constate une mélrorrhagie, mêine pep abondante, chez une jeune personne habituellement bien réglée, on doit avoir les plus grandes présomptions que cette affection est symplomatiqn^ d'un avortemenl.

Après l'âge critique, les hémorrbagies, sans être aussi rares qu*avaBt la puberté, sont cependant loin d'être fréquentes en l'absence de toute lésiaii organique. C'est pendant la période utérine, et même, selon M. Geadrio, vers le milieu de cette période, que les femmes y sont le plus prédisposa ; l'époque critique est celle où la métrorrhagie est, à beaucoup près, la pl«s fréquente. L'abondance habituelle des règles semble dénoter une constitution favorable aux hémorrbagies utérines ; il n'est pas rare d'observer, chez les femmes qui se trouvent dans ces conditions, un prolongement du flux i

MÉTEOBRHAGIt. 3§S

ml qm dégénéra en hémorrhagie, presque k chaqae époqne menstraelle. a IMqiKOce des icoouchements est nne cause asseï puissante ; la métrorhagie est, en eilet« asseï rare chex les femmes mariées quand elles n'ont pas i d'enfants. Dans quelques cas rares, Thérédité paraît jouer un certain He dans la production de cette maladie. Indépendamment des causes préjapoiantes qui précèdent et qui sont le mieux connues, il en existe d'autres ni tiennent aux circonstances hygiéniques au milieu desquelles les femmes nt placées : ainsi, l'habitation dans un climat chaud, surtout lorsqu'on a nitté une contrée froide, l'usage d'aliments trop stimulants ou de boissons np spiritueuses, les bains chauds trop prolongés ou fréquemment répétés, s constrictions exercées au-dessus du bassin, les marches prolongées ou la i station verticale, l'excitation immodérée des organes génitaux, sont de circonstances qui favorisent le développement des hémorrhagies On a observé, à certaines époques, nne augmentation remarquable laM It fréquence des hémorrhagies qu'on n*a pu rapporter qu'h une oonstl- I épidémique; mais rien de semblable ne s'est reproduit depuis qu'on a I pins de rigueur dans l'observation ; de sorte que le caractère épidé^ I de la maladie qui nous occupe me semble encore douteux.

On a désigné, sons le nom de causes occaiionnelies, celles qui agissent mqaement, et qui sont suivies presque immédiatement de l'effet qu'elles ffadoiient Parmi ces causes, on a rangé les coups sur la région hypogasfkpMt h» chutes sur les pieds, l'action directe de corps étrangers sur l'utév, les émotions morales vives, les exercices musculaires trop violents, etc. [talM ces causes sont loin d'être sans influence, mais II faut savoir qu'elles fmi guère de résultat qu'autant qu'il exinte des causes prédisposantes bien iMMHioées; d'où il résulte, que c'est surtout contre ces dernières que l'on hfit diriger les moyens de la thérapeutique.

WfmafÊêmmm. — Lorsque la métrorrhagie n'est pas un prolongement du in menstruel, elle est ordinairement annoncée par quelques symptômes pécnrseurs, tels que des coliques, un malaise général plus ou moins pro- MMé, vn sentiment de chaleur et de tension dans la région hypogastrique R dans les hypochondres, une accélération et une dureté du pouls, quelque* Ui des bouMes de chaleur h la face et un léger gonflement des mamelles. Qtriqnes anteure ont noté nne ardeur ou un prurit des parties génitales. La hrét de ces phénomènes est très variable et généralement asset courte ; il m nra qu'ils se prolongent au delà de vingt-quatre ou quarante -huit heures. Os se dissipent ordinairement lorsque le sang apparaît, et font place h un laiimunt de bien-être qui ne se prolonge lui-même qu'autant que l'écoulé- BB8M dv sang est peu abondant. Dans le cas contraire, à ce bien-être snccèéenldes donlenrs, des tiraillements épigastriques, des nausées, des vomissements, des spasmes dans les membres supérieurs et inférieurs, queJquefolsdes Beolaliyiléf#Mrniea,de la pâleur du visage, des défaillances, des palpitations, dBi bMNddnwNnents dans les oreilles, une céphalalgie d'intensilé variaMe.

Lorsque Théinorrhagie affecte la forme de perte, les symptômes sont plus prononcés en commençant ; mais, à mesure que la maladie se prolonge, ils dlevicnnent de plus en plus graves, et finissent par condamner les malades à no repos complet, soit parce que le moindre exercice rappelle Técoulement, soil parce que Tutat d'émaciation est porté au point de rendre tout mouvement impossible. Quelques femmes cependant supportent des pertes, même asaei abondantes, sans en éprouver de graves inconvénients, il semble que chezeUet Técoulement morbide n'est qu*un supplémentde Técoulemeut physiologique; chez elles , un affaiblissement modéré et peu durable est le seul symptôme qu'elles éprouvent. Cette particularité s'observe spécialement à Tâge critique ; les pertes alors semblent former une sorte de transition presque physiologique entre la période utérine et Tâge de retour. Fréquemment la métrorrhagie alterne avec des flux leucorrhéiques qui affaiblissent les maiadci presque autant que Thémorrhagie elle-même, et qui, en général, deviennent plus abondants loi^sque Técoulement disparaît, et vice versa. Le col de Tnlérus et les parois vaginales voisines éprouvent, pendant la durée de rhémorrhagie, et surtout à son début, dos modifications qui sont presque entièfement semblables à celles produites par la métrite aiguë peu intense. Ainsi h rougeur de ces parties est plus foncée, leur température s'élève, le col m gonfle et éprouve un certain degré de ramollissement ; rarement il est donloureux au toucher, si ce n'est tout à fait au début de la maladie ; ces modifications diminuent à mesure que l'écoulement continue , et se prolongeât rarement après qu'il a cessé.

Le sang rendu pendant la durée de l'hémorrhagie n'offre aucun caractère spécial ; il est en rapport avec l'état général de la maladie ; il devient de pi» en plus aqueux à mesure que celle-ci s'affaiblit davantage. Cependant il diffère souvent de celui des règles, en ce qu'il se coagule promptement après son issue au dehors. Lorsque les caillots se forment dans l'utérus, comme cela s'observe dans quelques cas, leur expulsion provoque quelquefois de vives douleurs, analogues à celles de la parturition. Ce caractère est le seul qui serve à faire distinguer l'hémorrhagie qui suit immédiatement les règles d'un flux menstruel très prolongé, comme on en obsene chez qudqnes femmes ; il sert également à faire dislinguer les métrorrhagies, alternant avec la menstruation, des règles bimensuelles qui sont physiologiques cbei quelques femmes, (^es deux cas sont les seuls où l'on puisse confondre la métrorrhagie avec un autre état ; en toute autre circonstance , l'écoulement du sang suffit pour asseoir le diagnostic.

Nous n'avons entendu parler dans ce qui précède que des hémorrhagies idiopalhiques; quant à celles qui ne sont qu'un symptôme d'une altération plus grave de l'utérus, leur histoire ne doit point être séparée de celle de l'altération elle-même. (Voyez plus loin le chapitre IV.)

Pronostic. — La variabilité des symptômes produits par la métrorrhagie peut faire présumer que le pronostic doit être très différent, suivant les

lfÊTR0RRHA6IE« 39?

individus. L*âge des malades, leur constitution, le degré d*afTaiblissement déjà produit par la maladie, la cause présumée de celle-ci, devront être pris en considération. Voici néanmoins ce que Ton peut établir de plus générai : chez les jeunes filles non réglées, la métrorrhagie oiïre, en général, très peu de gravité, lorsque, bien entendu, elle n*est pas le résultat de manoeuvres directes sur l'utérus. Ordinairement les règles finissent par s'établir d'une manière régulière, et avec leur régularité dispa* rait presque toujours Théniorrhagie. Il en est à peu près de même de la métrorrhagie que Ton observe à Tâge critique ; bien qu'elle dure généralement plus longtemps que la précédente, elle disparaît à peu près constamment d'une manière spontanée sans laisser de traces. La métrorrhagie régulière qui s'établit, chez un certain nombre de femmes, lorsque déjà l'époque du retour est passée depuis plusieurs années , n'a pas non plus d'inconvénients graves lorsqu'elle est idiopathique et que les pertes de sang ne sont pas trop considérables. On voit ainsi des femmes avoir une seconde jeunesse et arriver jusqu'à soixante-quinze et même quatre-vingts ans sans éprouver d'altération dans leur santé par suite de la seconde menstruation.

Les héroorrhagies aiguës très rapides peuvent avoir les résultats les plus fonestes qtiand l'écoulement de sang est abondant ; dans les cas, à beaucoup près les plus fréquents, où la mort n'en est pas le résultat, elles laissent après elles un affaiblissement considérable qui entraîne une longue convalescence ; et si pendant cette convalescence se manifestent quelques récidives, comme il y a toujours lieu de le craindre, les fonctions digestives peuvent être troublées au point de ne pouvoir plus se rétablir, et les malades finissent par succomber à un dépérissement progressif.

Leshémorrhagies, qui se manifestent sous forme de pertes, ont desincon* vénienis proportionnés 5 leur fréquence et à leur intensité, mais elles ont ane gravité absolue fort grande chez les jeunes femmes : elles mettent un obstacle assez grand à la fécondation, et elles prédisposent surtout à l'avorteroent; en sorte que les femmes qui en sont affectées conduisent rarement une grossesse à terme, si elles ne sont pas guéries avant de devenir enceintes.

TnUtemeBt. — La première condition, pour combattre avec succès la métrorrhagie, consiste à placer les malades dans des conditions hygiéniques favorables. On leur conseillera de garder un repos absolu dans une position horizontale; on aura soin qu'elles couchent sur des lits un peu durs, et qu'elles évitent de se trop couvrir ; en un mot, elles éviteront d'entretenir one chaleur trop forte autour du bassin. Elles devront habiter une chambre bien aérée, d'une température peu élevée sans être froide, et elles se soustrairont, autant que possible, à toutes les émotions morales vives, même à celles provoquées par la lecture. Lorsque toutes ces conditions pourront être obtenues, on aura déjà beaucoup fait pour le traitement. Cependant les moyens thérapeutiques ne devront point être négligés.

Les malades boiront habituellement une tisane acidulée ou de l'eau rougie

tW IIALADIBft M LA MATRICE.

quand elits ia préfèrent i eiceplé dans les métrorrbagiet aiguës, nous pié^ ferons que les boissons soient fraîches plutôt que glacées , eeUea^d ayaM pour résultat presque constant de produire une réaction déâivoraUe. Oi pourra associer à ces boissons des astringents plus énergiques, administrer les eaux minérales de Spa, de Vichy, etc.

Parmi les roédicamenla astringents qu'on met aussi en usage dans le trai* tement de la métrorrbagie, le seigle ergoté mérite une mention particulière : on sait qiie cette subsUnce a été employée avec succès dans les hémorrha' gies puerpérales; quelques auteurs, guidés par les bons effets qu'elle pror duisait dans ces cas, Tont employée contre les hémorrhagies qui sonriennent en dehors de l'état puerpéral Les uns disent s'en être bien trouvés, d'à m condanment l'usage; parce qu'elle a, selon eux, rinconvéoient de i gestionner l'utérus, et d'exposer ainsi à des récidives plus graves lorsqa'dk parvient k suspendre momentanément l'écoulement sanguin. L'analogie indique que le seigle ergoté, ayant une action des plus énergiques eor l'oférus, ne doit être employé que dans les cas oà l'hémorrhagie est aigui et d'une certaine intensité ; c'est dans ces cas seulement que j'en conaeilleraii l'usage, et ce sont aussi les seuls dans lesquels il ait produit qudques résultal» avantageux et non contestables, abstraction faite de l'hémorrhagît pw»> pérale.

Ub des moyens thérapeutiques dont on ait Mt le plus de bruit, c'est h eaignée : tantôt on l'a pratiquée dans le but de déseoiplir le système < latoire , tantôt seulement dans celui d'opérer une dérivation dans le da sang. Pour remplir la première de ces deux indications, on a employa les saignées ordinaires, et, pour satisfaire à la seconde, de petites aaîgnési dites révulsives. Les unes et les autres de ces saignées doivent, selon nous, être réservées pour les cas où la constitution des malades est pléthoriqiie, oe au moins assez forte encore. Lorsqu'on pratique des saignées, même pee abondantes, à des malades déjà anémiées, on s'expose à un inconvénieil inévitable, l'augmentation de l'anémie, pour un résultat fort incertain.

Les topiques frais sur l'hypogasire, et les ingestions fraîches, simples et légèrement astringentes, seront employés dans plusieurs cas avec avaatage ; dans quelques cas fie métrorrbagie très chronique, on emploiera même dm douches rendues légèrement toniques à l'aide de quelques substances mM' raies, comme l'alun ou les sels de fer. On s'est quelquefois bien trouvé des bains froids ; nous pensons qu'il faut les donner avec beaucoup de drconipection, après avoir attentivement sondé les idiosyncrasies, et qu'il faut iortottt se garder de les prescrire à une température trop basse qui provoque «ne réactioo énergique ; ils doivent plutôt êune employés comme toniques que dans tout autre but : aussi lorsqu'on pourra faire prendre les bïifli d'eaux minérales naturelles, devra-t-on toujours les préférer.

Le régime à suivre, pendant le traitement de la métrorrhagie, doit être peo tnbetantieletaurtotttptasiiBwitotySt tomMieest k Têtat «igaetsilei

DE L'aiMATOCÈLE 1ÊT10*UTÊ1INE. IM

forces de b malade sont bieo conservées; mais quand la constitution est détériorée, Jes aliments doivent être noarrissantf et en rapport avec Thy- (iène générale que nous avons conseillée dans ces cas. La diète et les débilitants ne serviraient ici qu'à favoriser les progrès de la maladie.

ARTICLE IIL De rhéntaCoeèle rétroHiSérlMe.

[L*afiection que nous allons décrire a été également désignée sous le nom à*hématocèlepéri'Uterine^ de tumeurs sanguines de Vexcamiion pelvienne: c'est aux travauxde MiM. Laugier, Nélaton, H. Bourdon, Yiguès, A. Voisin (i), que nous en devons la connaissance. Elle est constituée par un kyste sanguin devefeppé du côté de la face postérieure de Tulérus, entre cet organe et le rectum.

inatowiie pathoi<»cii|ve. — Les palhologistos ne sont pas d'accord sur letîége exact de Thématocèle rétro-utérine. M. Yiguès, après avoir émis l'idée que l'épancbement sanguin est toujours extra-péritonéal, a bientôt renoncé à cette opinion. MM. Huguier, Nonat, Becquerel, pensent que l'hématocèle est tantôt inlra, tantôt extra-péritonéale ; H. A. Voisin (2) place le siège de i*épanchement sanguin exclusivement dans la cavité périlonéale. Le kyste forme une cavité limitée, en avant, par la foce postérieure de l'utérus et dt l'mi ou des deux ligaments larges; en haut, par une portion du rectum, de rS iliaque, une ou plusieurs anses d'intestin grêle et le cecum, le tout uni pirdes adhérences celluleuses; en arrière, par le rectum et la partie posté* rieure de l'excavation du bassin, latéralement par les parties latérales de cette excavation; en bas, par le cui-de-sac utéro-recul du péritoine.

Ce kyste est simple ou multiple ; il forme une tumeur plus ou moins volumineuse remplissant le petit txissin et adhérant aux parois de l'enceinte pdvienne; tantôt il est tout à fait indépendant de la paroi postérieure de l'u* ténis; d'autres fois il est tellement uni k cette même paroi qu'on le croirait développé aux dépens du tissu utérin (Viguès). Les parois de la poche sont résistantes, épaisses de plusieurs centimètres, constituées par un tissu mou, âastique, ûbrineux. A l'intérieur du kyste, on trouve du sang à l'état liquide ou coagulé; quelquefois un liqukie transparent, jaunâtre, iégèrenent visqueux ; ou bien enûn une matière liquide, sanieuse, purulente et très iétide, mélangée ou non de caillots ûbrineux. Dans deux cas, Viguès n'a jamais pu faire pénétrer dans l'intérieur de la poche un liquide injecté, après la mort, par les artères utérines et ovariques.

(1) Laagier, Dictionnaire de médecine en 30 volumes, t. V. article Bamin. ** — H. Bourdon, Revue médicale, 1841. — Viguès, Thèses de Paris, 1850. — Aog. Voisin, Thèses de Paris, 1858.

(î) De Chématocèle rétro-utérine et des épanchements non enkystés de la cavité péri- Uméaledu petit bassin, Paris, 1860, p. 211 . C*est dans cette excellente monographie que )*ai puisé les éléments de cet article.

400 MALADUBS 0£ LA MATRICE.

C^aiweft. — L'hématocèle rétro-utérine se développe chez les jeunes, douées d'une bonne constitution et chez lesquelles il existe des troubles de la menstruation ; quelquefois c'est après des excès de coït, ou sous rinfluence d'une violence extérieure que répauchemcnt S(>. forme, ainsi par la pénétration d'un écbalas entre le rectum et le vagin (Valleix).

D'après M. A. Voisin (1), l'altération du sang survenant dans le cours des fièvres éruptives, Tabondance antérieure des règles, l'état habituel de pléthore, sont des causes prédisposantes.

Toutefois, puisque cette affection se rattache le plus souvent à des troubles dans le travail de la menstruation, il convient de rechercher le rapport qui peut exister entre la cause et l'effet Or, on sait qu*à chaque période menstruelle l'ovaire est le siège d'une fluxion sanguine qui a pour conséquence de produire la rupture d'une vésicule de de Graaf et l'expulsion de l'ovule; toutes les fois que ce travail congestionne! reste dans les limites physiologiques, il n'en résulte aucun trouble , mais si le raptus sanguin devient plus énergique, il se formera un véritable épanchement de sang, soit dans le tissu cellulaire sous-périlonéal, soit dans la cavité péritonéale elle-même ; dans ce dernier cas, répanchement produira un travail d'inflammation qui aura le plus souvent pour conséquence de circonscrire le saiig au moyen de fausses membranes, et c'est ainsi que le kyste aura son siège dans l'intérieur du péiitoine.

L'abondance de l'hémorrhagie, l'altération préalable du sang, la rétention de ce liquide dans l'utérus, avant l'issue dans le péritoine par les trompes, la rupture de veines ovariques variqueuses, sont, d'apiès la remarque de M. A. Voisin, des conditions défavorables à l'enkystement du sang.

On a encore cru pouvoir rendre compte de la production de l'hématocèle rétro-utérine par d'autres explications plus ou moins hypothétiques : c'est le reflux du sang menstruel de l'utérus à travers la trompe (Bernutz); c'est la rupture de varices (|ui vont se rendre à l'ovaire (Richet, Devalz). C'est une hémorrhagie tubuire (Puech, Trousseau), une apoplexie ovarique (Laugier, Scanzonij. M. A. Voisin, après avoir discuté ces diverses opinions, a été conduit à admettre, pour la formation de l'hématocèle rétro -utérine, trois causes qui sont dans l'ordre de fréquence : l'hémorrhagie ovarienne, l'hémorrhagie lubaire, et le reflux du sang de l'utérus dans les trompes.

Symptômes. — La maladie est souvent précédée d'un malaise, de troubles menstruels divers, tantôt d'une suppression de règles, tantôt de méirorrhagies. Les femmes se plaignent de douleui^ dans l'abdomen, d'une sensation de poids dans le bas-ventre ; elles perdent rapi)élit, éprouvent des nausées, quelquefois même ont des vomissements bilieux, de la constipalion, de la fièvre. Elles sont faibles, maigrissent , deviennent pales, et s'aperçoivent de l'augmentation dans le volume du ventre.

Si l'on examine alors l'abdomen, on le trouve ballonné, tendu, convexe,

1) Loc.cit., p. 83.

DE l'hêmatocèle rêtro-utêbine. AOi

; doalooreox pour que les malades gardent le décubitus dorsal et maintiennent les cuisses fléchies sur le bassin. Par le palper hypogastrique, on constate dans le petit bassin Texistence d'une tumeur, qui tantôt ne dépasse pas le détroit-supérieur, qui quelquefois s*élève vers l'ombilic Cette tumeur est lisse, arrondie, sans bosselures, bien circonscrite, excepté en bas, où elle s'enfonce dans l'excavation pelvienne ; peu mobile et comme enclavée dans le petit bassin ; sans adhérence, du reste, avec la paroi abdominale, d'une consistance assez grande, quelquefois fluctuante, donnant à la percussion une matité bien prononcée et sans que l'auscultation y révèle aucun bruit. Par le toucher vaginal, on reconnaît la présence de la tumeur entre l'utérus et le rectum, on constate qu'elle est plus ou moins rapprochée de Tonûce mlvaire, en raison de son volume; qu'elle est lisse, arrondie, fluctuante, d'un yohime qui varie depuis un gros œuf jusqu'au poing, qu'elle ne présente ni battements, ni mouvements d'expansion.

Pour peu que l'hêmatocèle rétro-utérine ait acquis un certain développement, elle repousse en avant la paroi postérieure du vagin et rétrécit ce canal; elle entraîne l'utérus en avant et applique le col utérin derrière la symphyse pubienne. La tumeur se prolonge souvent vers la fosse iliaque droite, ce que Yiguès attribue à la présence de l'S iliaque du côlon à gauche.

Pour compléter l'énumération des signes physiques, nous ajouterons, qu'en combinant le toucher vaginal avec le palper hypogastrique, on transmet k la main placée sur Thypogastre le mouvement communiqué à la tumeur par le doigt introduit dans le vagin; qu'en combinant le toucher rectal et le toucher vaginal, on peut sentir la fluctuation dont la tumeur est le siège.

L'hêmatocèle rétro-utérine donne lieu à des troubles fonctionnels, conséquence de la compression que la tumeur exerce sur les organes environnants : constipation, miction difficile ou impossible, envi^ fréquentes d'uriner.

Hardie et terminaiiMns. — La maladie se comporte différemment, suivant qu'elle est abandonnée à elle-même, ou que l'art intervient par des moyens rationnels. Dans le premier cas, l'épanchement sanguin peut se résorber et l'état général de la malade s'améliore à mesure que ce travail s'accomplit ; ou bien les symptômes généraux s'aggravent; le kyste s'enflamme et les parois deviennent le siège d'un travail ulcératif qui aura pour conséquence de faire communiquer la tumeur, soit avec un des organes creux du petit bassin, soit avec la cavité péritonéale ; ainsi le liquide du kyste pourra être évacué à travers le rectum ou le vagin ; la guérison est la terminaison la plus fréquente alors. Si, au contraire, le sang se fraye une issue dans la cavité péritonéale, il se développe une péritonite promptement mortelle. Lorsque la tumeur est ponctionnée ou incisée, les symptômes généraux s'amendent ; la douleur abdominale disparaît, le ventre est moins tendu et moins volumineux, les vomissements cessent, les garderobes se rétabUssent, l'appétit et les forces sont recouvrés, et si le foyer sanguin ne subit pas un travail de décomposition par le fait de l'introduction de l'air, le.s femmes guérissent.

ft02 MALliDIES DE LA MaTRtCË.

HHiitllHitlb. — L*héhiatocèle rétro-Utérine |leutêti*e confondue aîec «ne fro5W5St? mtfinttif 6>; on distinguera celle-ci par Tabsence die tameor Taglntle; ()ar le^ mouvements actifs dU foetus^ etc. ; avec une grossesse extrantérine et nowUihiertt avec là variété sous-fKritonéo-pelvienne ; mais la flUctuatioU est plus marquée dans la tumeur sânguiUe que dans la grossesse; daiis ce dernier cas, il est parfois possible de reconnaître les diverses parties dn fbetus; et ebfin la tumeur sanguine se développe plus rapidement que la tufaieur qui tst due ft la grossesse ; avec Vhydfométrie, dans ce cas la tumeur est formée par Tutérus et nullement indépendante de Tok^ane ; avec des tumeurs développées dans les p&rois ou dans la cavité de Tuténis, l*absence de fluctuation fera éviter toute erreur ; avec une t^lrofiexion de TntérUs; Uiêmes remarques que pour les afleclions précédentes ; aviec des tumeurs provenant des organes contenus dans Tabdomen^ le foiei lés rettU» et descendant jusque dans TetcavatiOn pelvienne, la direction suivie par la tnmeiir i^ndànt son accroissement, Tâbseuce dé signes fournis par le toucher vagihâU rendront le diagnostic facile ; avec les kystes de l'ovaire, lorsque ces k3rstes soiit fixés au fond du cul-de sac recto-utérih ; mais ces kystto m développent lentement et sont rarement accompagnés de phénomènes g!&néhiux ; avec h phlegmon péri-utérin; mais alors la tumeur est moins voiomineuse, elle présente une consistance moins élastique, une surface moins lisse, elle est très sensible à la pression et elle est accompagnée de fièvre plus intense. Un abcès par congestion proéminant dans le cul-de-sac rectoutérin se distinguera de Thématocèle, parce que la tumeur est plus diffuse, qu'elle est précédée de douleurs dans un point plus ou moins élo^é ; les tiimeurs pldegmoneuses de ia fosse iliaque donnent uhe fluctuatioii plus sensible, elles sont accompagnées d'un engourdissement et de douleurs dans le membre inférieur correspondant. Enfin les lipomes, les kystes de la cloison recto-vaginalis forment des tumeurs mieux circonscrites et ne sont pas accompagnés de phénomènes généi^aux.

Prokiofttiic. — Il comporte toujours une certaine gravité, en raison des phénomènes généraux auxquels les malades sont exposées, en raison de Touverture possible du kyste dans la ca\ité péiitonéale, en raison encore des accidents d'infection pntiide qui peuvent être la conséquence de l'ouverture spontanée ou artificielle de la tumeur dans le rectum ou le vagin.

Traittaiiéttt. — Dans la première période, aUrtrs qu'il existe des symptômes indiquant une plilogmasie dn péritoine, il convient d'avoir recours uux moyens antiphlogistiques : saignées générales et locales, cataplasmes ou fomentations émollientes sur l'abdomen ; opiacés, etc.

Lorsque la tumeur est développée et que les accidents inflammatoires ont disparu, on peut encore tenter un traitement antiphlogistique modéré^ dans le but d'obtenir l'absorption du sang renfermé dans le kyste. Si ce dernier continue à s'accroître, si les phénomènes généraux persistent, il convient d'évacuer le sang renfermé dans la poche. On commence par une ponction

TNFLAMMATim DE L'UTÊBQS. ftOê

pretiqaée k tratera la paroi postérieure du vagin, soit avec un bistouri, ioit afec bn gros trocart Si la tumeur ne disparait pas, on revient à ime nouvelle ponction. Si des aixidents de résorption putride se manifestent^ parce que les liquides contenus dans la poche s'écoulent difficilement, s'altèrent dans le loyer, il âiut recourir à rinctston du kyste. Dans ce bot, on introduit un des doigts de la main gauche dans le vagin, au-dessus de h tnmeor^ afin de repousser celle-ci vers la volve et pour servir de conducteur I tin bistouri droit Ce dernier instrument est enfoncé dans la poche, à tra^ vers la paroi postérieure du vagin, après quoi l'ouverture est agrandie soit au moyen d'un bistouri boutonné, soit avec un lidiotome caché. On facilite la sortie du aug renfermé dans le kyste, soit par un lavage répété^ soit en re« tirant les caillots avec une curette. Le reste du traitement rentre dans celui à» aboèa sanguins. (Yoyei L I« p. 275.)]

ARTICLK IV.

Mailaiwmatlon de rnCéros.

[L*inflammation de Tutéros se montre chez les femmes qui mm récemment accouchées, ou bien en dehors de l'état puerpéral. Nous ne nous occuperons pas de la raétrite des femmes en couches ; elle appartient à l'histoire de la fièvre puerpérale. Nous diviserons la seconde espèce de métrite en quatre T^riétés : la métrite aiçnë, la tùéiriie chronique un corps de rntéruss fa métrite interne ou catarrhe utérin , et la métrite du col, à laquelle nous rattachons les ynmulations et les ulcérations, ]

i« MÉTfilTE AIGDE.

[Gmmm. — Cette affection est rare en dehors de l'état puerpéral ; elle atteint de préférence les femmes jeunes, d'un tempérament pléthorique ; après une sufjpression brusque des règles ; à la suite de l'abus de rapports sexuels ; par l'extension à l'utérus tout entier d'une inflammation chronique du col ; après des cautérisations faites sur le col, des injections vaginales astringentes ou froides ; l'administration de substances emménagogues ; l'introduction de pessaires dans le vagin, etc.

Wf piaïf —L'inflammation occupe le corps tout entier de l'utérus ou une portion de l'organe ; le plus souvent la totalité de la matrice est envahie. La i^egmasie se propage très rarement au péritoine, bien différente sous ce rapportde la métrite puerpérale quis'étend si souventàia séreuse abdominale.

La métrite aiguë est annoncée par une douleur vive et profonde de la région hypogastrique, augmentant par la pression, et se propageant jusque Ama les régions ovariques, rénales et crurales ; par une sensation de gène et de poids dans le bassin. Le vaghi devient chaud et sec, le col de l'utérus est tuméfié et souvent sensible à la pression ; le corps de l'utérus l'est également.

ce que i*on peut constater en portant le doigt très haut dans le vagiiL Les malades ne peuvent se tenir debout, ni marcher ; les excrétions alvines sont douloureuses et les garderobes quelquefois tapissées du mucus, alors que rinflammatlon s'est propagée au rectum. Il existe parfois une irritation et une douleur de la vessie accompagnées d*unc di£Bculté pour uriner. Dans la première période de la maladie, les sécrétions vaginale et utérine sont itospendues, à moins que Tinflammation n*ait envahi en même temps la maqueu^ utérine, ce qui donne lieu aune sécrétion séro^satiguinolenie ; dans la seconde période, on observe souvent un écoulement abondant

A ces phénomènes locaux s'ajoutent des troubles généraux : de la fièvre, Tétat blanchâtre de la langue, des nausées, de la soif, de la céphalalgie et un gonflement douloureux des mamelles.

Marche et tennimiisonii. — La métrite aigué se termine le pkis sonvent par résolution dans l'espace de cinq à dix jours. Rarement l'inflammation donne lieu à la formation d'un abcès qui s'ouvre dans la cavité utérine, le rectum ou la vessie ; dans ce cas, l'inflammation s'est propagée au tisso cellulaire péri-utérin et notamment à celui que contiennent les ligaments larges. I^ métrite aiguë peut aussi passer à l'état chronique.

JMacviMtic. — On peut confondre cette maladie avec une c^rstite» une inflammation des ligaments larges, une péritonite.

1^ Dans la cystite, la douleur hypogastrique est plus superficielle, fl existe une sensation de prurit au méat urinaii*e et de fréquents besoins d'uriner; la miction est douloureuse, le toucher vaginal liait reconnaître une sensibilité exagérée au niveau du cul-de-sac antérieur du vagin.

2^ Dans l'inflammation des ligaments larges, la douleur occupe les parties latérales de l'utérus ; le toucher vaginal révèle l'existence d'une tumeur précisément dans ce point

3° Dans la péritonite, la douleur abdominale est plus vive, plus superficielle ; il existe du météorisme, des vomissements, le pouls est petite etc.

Amitoniie pathoiogiqne. — 1^ métrite aigué simple ne se terminant presque jamais par la mort, on ne connaît que par induction les lésions propres à cette maladie ; celles que l'on a décrites se rapportent à la métrite puerpérale.

Pronostic et troitement. — La métrite aiguë simple n'est pas une maladie grave.

Il faut la combattre par des émissions sanguines locales, à l'hypogastre, \ la vulve, à l'anus. Une saignée du bras peut être utile chez les femmes fdrtement constituées, et l'on a conseillé d'avoir recours à la saignée du pied quand la maladie reconnaît pour cause une suppression des règles. Des cata« plasmesoudes fomentations émollientcs sur l'hypogastre soulagent beaucoup les femmes; il en est de même des injections émollientes ou légèrement narcotiques, pratiquées dans le vagin. Les autres moyens à employer rentrent dans l'histoire du traitement général des phlegmasies.]

INPLAMBIATION DE L*UTÊRUS. 605