MÉTBITE CHRONIQUE DU CORPS DE L'UTÉRUS

[Diaprés les observations de M. Beoiiet (1), la métrite chronique du corps de rateras est le plus souvent circonscrite à cette portion de la pûroi posiérieurede l'organe qui se trouve immédiatement au-dessus de la base du coL

Cette affection peut être la conséquence' et Fun des modes de terminaisons d'une métrite aiguë; le plus souvent elle est le résultat de Textension graduelic d*une inflammation chronique du col au corps de Tutérus. (Voyez Métrite du col.)

BjumpÊémamm, " — Ils sont beaucoup plus marqués pendant la période menstraelie que dans Tintervalle des règles. Les femmes accusent une douknr sourde, désagréable, profonde, à la partie inférieure de Thypogastre, dans la région lombo-sacrée ; une sensation de pesanteur dans le bassin ; h marche et les mouvements du corps sont diflBciles.

Par le toucher vaginal, on constate souvent Texistence d*une maladie du ool de l'utérus ; puis on trouve une portion du corps de l'utérus très senlibleà la pression, formant une saillie régulière ou bosselée, et se continuant mis ligne de démarcation avec la surface du col ; quelquefois il n'existe aucune tumeur, mais seulement une douleur locale vive.

L'utérus se déplace dans un sens qui est en rappoit avec le siège de la tuméfaction; il y a une rétroversion ou une rétroflexion, lorsque la métrite occupe la paroi postérieure; antéversion ou antéflexion dans des oondîtions opposées. Conrnie effets de ces déplacements, il y a de la constipation ou une irritation de la vessie. Chez beaucoup de femmes, la métrite chronique du corps de l'utéras est accompagnée d'un écoulement vaginal mucoso-puralent dû à l'inflammation concomitante du coL

Lorsque la métrite chronique dure depuis un certain temps, elle détermine des troubles généraux ; le teint devient pâle ou jaunâtre; le visage exprime la douleur et la langueur; l'embonpoint diminue; il se manifeste des nausées et un dégoût pour les aliments ; il y a des maux de tête, des troubles de la vision ou de l'ouïe, de l'insomnie, des rêves pénibles, de la ooDBtipation, des palpitations et des accès de fièvre, de temps en temps.

mtutéÊÊ» et termiMdaoBs. — Cette affection dure en général longtemps et se termine rarement par une guérison spontanée. EUe guérit quelquefois par induration, c'est-à-dire avec persistance de la tuméfaction et disparition de la sensibilité à la pression. Elle peut passer h l'état aigu et se propager alors aux ligaments larges et au péritoine. Elle ne se termine jamais par la dégénérescence cancéreuse, à moins de prédisposition spéciale (Chomel, Bennet).

Mttiiaostic. — C'est surtout avec les déplacements de l'utérus, la rétroversion ou la rétroflexion, que l'on confond la métrite chronique du corps de

(f) Traité pratique de V inflammation de Vulérus, tradaction par Bf. Aran, r édition, 1850. Voyez aussi Scanzoni, Traité des maladies des organes sexuels de la femme. Paris, 1858, p. 132 et suiv.

l'utérus ; le toucher vagiual pratiqué avec soin, et au besoia le cathétérisme utérin, permettront de distinguer ces affections. Il sera question plus tard du diagnostic différentiel de la métrite chronique et du cancer de Tuténis (voyez plus loin, l'article Cancer de Vuterus),

Anatomie pathoiogiqae. — La partie enflammée est augmentée de vo- Imne, congestionnée; lorsqu'elle est indurée, elle offre un tissu plus deose gris ou gris-rougeâtre.

ProDostic et traitement. — La métrite chronicfue est une affection grave, en raison des troubles généraux auxquels elle donne lieu et de la difficolté qu'on éprouve à en obtenir la guérison. Pour arriver k ce résultat, H bat tout d'abord, si la métrite est entretenue par une ulcération ou par une inflammation subaigûe du col, combattre cette dernière. On recommandera le repos dans la position horizontale, au moins plusieurs heures par jour ; des injections vaginales émollieutes, astringentes ou narcotiques ; l'applicatioD de sangsues sur le col de l'utérus donne quelquefois de bons résultats ; il en est de même de vésicatoires ou d'un cautère à Thypogastre ou k la partie intene des cuisses. L'iodure de potassium peut être essayé à l'intérieur. Lorsqw ces moyens échouent, M. Bennet propose d'établir des espèces de ciot^ sur le col de l'utérus, en y portant à plusieurs reprises de la potasse ctoi* tique ou de la pâte de Vienne.]

3° MÉTRITE INTERNE OU CATARRHE yTÉ^N,

[Nous comprenons sous ce nom l'inflammation de la membrane ran^ieiiia qui tapisse l'intérieur de la cavité du corps de l'utérus. Cette afibctioo M rare ; le plus souvent la métrite interne reste circonscrite dans la cavité do col utérin, sans se propager daus la cavité du corp$ de l'organe.

Causes* — C'est une inflammation ancienne de la cavité dn col prolongée dans la cavité du corps, ou bien encore ce sont des inflammations consécutives k l'accouchement ou k un avortement ; la propagation d'une blennorrhagie vaginale k la muqueuse utérine.

AjmptAMes* — Pour l'intelligence de ces symptômes, il faut avoir égard k une disposition anatomique que présente l'utérus dans l'état normal et qoi a été signalée par M. Bennet (1). D'après ce médecin, la cavité océrine est une cavité double, dont l'une appartient au corps et l'autre au col de i'olérus. La première est de forme triangulaire k base tournée en haut et k sonir met dirigé en bas; la seconde est fusi forme, A la réunion des deux cavités, existe pendant la vie une sorte d'étranglement ou de coarctatîon qui ferme la cavité du corps et qui est assez prononcée [jour mettre obstacle k l'intro-r duction d'une sonde dans l'intérieur de la cavité du corps, k nmm qne ce cathétérisme no soit pratiqué quelques jours après l'accouchement ou après la période menstruelle. Or, Teffet constant, en cas d'inflammation de la muqueuse du corps de l'utérus, c'est de faire disparaître cet étranglement

(1) Loc. cU.

INFLAMIfÂTIOai DE L'UTÉRUS. UM

et en poBSéquence de permottre à une sonde de le franchir. Le call^étérisnie fût de la sorte apprend que la cavité utérine est diiaiée et que les parois en sont plus 9msiUe$ qu*à Tétat normal. £n même temps, il existe un écoi^ement sérQ-wngumoleni plus oi| moins abondant ei une douleur sourde et profonde dans la région de Tutérus, en arrière et uu peq au-dessus du pubis. La menstruation est troublée, les règles fréquentes ; parfois se montre une légère réfaction fébrile, se reproduisant après la marche ou aux époques menstrudles.

VMrclief kbwImIw— . — Lorsque la métrite interne complique la métrite aiguë, les deux aQections se terminent souvent par résolution, ou bien elles passent à Fétat chronicpie. Dans ce dernier cas, la métrite interne peut être suivie d'ulcérations, et alors la muqueuse sécrète une matière composée de pus, de sang et de mucus qui s*échappe k travers l'orifice du col.

Maf ■••Uf. — Cette affection peut être confondue avec la métrite aiguë, la métrite chronique, l'inflammation de la cavité du col.

Dans la métnte aiguë, la réaction fébrile est plus vive, la douleur locale plus intense, la sensibilité du corps de Tutérus au contact plus développée. Qans |a métrite chronique, la sensibilité de Tutérus ei>t, coinfpe i)ous Tavpus ditj circonscrite, et il existe une tuméfaction locale. Dans rinflamuiatiqn de la cavit^ du col, cette cavité est dilatée j Torifice interne du col reste fermé; Técoulement muçosq-puriforroe fourni par la surface cnfliiffiqiéc if'est jaipai^ mélangé de sanq.

^Bf»toi|iic p«tlioio^i|«c. — Dans un cas de niétrite interne non puerpérale, et terminée par la mort, le docteur Hall Davis a rencontré de l^ges ulcérations inflammatoires de la muqueuse, ^ la f^ce iifterue ^e ju cavité utérine ; la cavité du col était saine ; Torgane tout entier présentait une augmeptadon de volume, les parois en étaient épaissies et la cavité largement 4ilatée.

Tnatement. — [.a métrite interne doit être combattue par les mêmes moyens que la métrite du col (voir plus loin). En cas d'insuccès, il faut cautériser la muqueuse de la cavité ptérine avec un crayon de nitrate d'argent. Les injections intra-utérines ont donné lieu à des accidents parfois très graves; il faut donc les employer avec une grande réserve. Le lecteur trouvera plus loin un paragraphe spécial sur ce sujet dont M. Vidal s'est beaucoup (icfiupé.]

4« De la métrite du col de l'utérus.

[£9PWP.f- ~ Bien que cette affection soit sijirtout fréquente pendant 1§ Ij^f^e 4^ la vie où les femmç^ sont réglées, il résulte aéapmqins de$ rer ç|(e|rcheç de I^. P^nnet (1) que les femmes vierges n'en sont p^ à l'al^i ejt d^ 03 cas 1^ niétrj^e atteint §i|rtout les sujets pjétboriqiies, doués d'un teiQpéf,^mei|t sanguin. Chez le^ fe^mmes menstruées, au contraire, la métrite dp col se développe plutôt chez celles qui ont une constitution faible, un tem^r

(1) TraiU praliqM de Vm^ommaiion de l'utérus.

rament lymphatique. La situation déclive du col et la stase sanguine qui en est la conséquence, la congestion menstraelle dont le col est si souvent le siège, la grossesse, sont autant de causes prédisposantes ; il en est de raéme du travail de l'accouchement qui est accompagné si souvent de déchirures du coL On a encore signalé : l'irritation du col par le fait seul du contact de l'organe avec le rectum en cas d'ànté version de l'utérus; l'abus des rapprochements sexuels ; la station debout ou assise trop longtemps prolongée; l'usage des pessaires; Textcnsion au col de l'utérus d'une inflammation du vagin ; l'exposition directe du col au contact de l'air, au frottement ou aux violences extérieures dans la chute complète de l'utérus ; l'existence d'un polype ou d'un corps fibreux en contact avec le col utérin. SymptABieii. — Il existe des signes locaux et des troubles fonctionnels : Les signes locaux sont révélés par le toucher vaginal et par l'examen direct du col au moyen du spéculum. Ils diffèrent suivant l'espèce de lésion dont le col de l'utérus est le siège. En général l'inflammation présente deux périodes, la première caractérisée par l'hypérémie, la rougeur et le gonflement du tissu du col ; la seconde par un travail ulcératif.

1® Dans Vinflammation simple^ la muqueuse du col ne donne plus de sensation onctueuse au toucher, il y a augmentation de volume de l'organe qui présente une consistance plus prononcée et même de l'induration lorsque l'inflammation s'est propagée aux couches profondes. La muqueuse qui tapisse le col à l'extérieur offre une rougeur vive tantôt uniforme, tantôt sons forme de papules, quelquefois des pustules blanchâtres qui sont le résultat de l'hypertrophie des follicules rauqueux ou de leur distension par du muco-* pus. £n même temps la cavité du col est plus ou moins dilatée et l'orifice externe entr'ouvert, la muqueuse qui tapisse cette cavité est d'un rouge livide foncé; elle saigne facilement par le contact avec un stylet; elle est couverte de muco-pus ou de mucus glaireux transparent.

2'' Il est une forme de métrite du col qui exige une mention spéciale, c'est celle que plusieurs auteurs ont décrite sous le nom de métrite granuleuse ou de granulations du col; on en place le siège dans les follicules muqueux de l'organe. A l'aide du spéculum on découvre, au niveau de l'orifice utérin, une plaque de forme arrondie ou elliptique, quelquefois irrégulière et déchiquetée sur les bords, pénétrant plus ou moins profondément dans la cavité du col, occupant une plus grande étendue sur l'une des lèvres que sur l'autre, rarement bornée à l'une de ces dernières. Cette plaque est couverte de petites saillies arrondies ou granulations, du volume d'un grain de millet ou d'une tête d'épingle, d'un grain dechènevis ou mêmeti'une petite lentille, agglomérées et confluentes, d'une couleur rouge très prononcée, d'un rose vif ou même d'une teinle violacée, d'une consistance assez forte pour donner au loucher la ^:ensation de grains de sable (Boiviii), ou de velours d'Utrecht (Chomel). La surface malade et l'orifice du col sont

INFLAMMATION DE L'UTÉRUS. ft09

recouverts d'uae quantité plus ou moins considérable de matière visqueuse pareille à du blanc d*œuf ; aussi est-il nécessaire d'enlever ce produit de sécré tion morbide pour reconnaître la nature de Taltération. Ajoutons que la surface granulée saigne facilement par le moindre contact

.V Les ulcérations inflammatoires simples occupent le plus souvent la partie centrale et la circonférence de rorifice du col, quelquefois une des lèvres, notamment la postérieure; elles peuvent s'étendre dans la cavité du* coL Leur profondeur est variable ; tantôt ce sont de simples excoriations tellement superficielles que Tépithélium seul parait avoir été enlevé ; tantôt toute répaisseur de la muqueuse est comprise dans le travail ulcératif. En général, la surface de l'ulcère est couverte d'une couche abondante de mucopus qu'il faut enlever avec soin pour bien juger de l'état des parties malades ; on constate alors que l'ulcération présente une couleur rouge plus ou moins foncée, à bord irréguliers peu saillants.

L'aspect des ulcérations inflammatoires du col de l'utérus n'est pas le même dans tous les cas, ce qui a motivé la distinction de plusieurs espèces :

a. Ce sont quelquefois de simples excoriations,

b. Ce sont des ulcères plus ou moins profonds, constitués, tantôt par de petites saillies acuminées plus ou moins confluentes qui rappellent l'aspect d'un vésicatoire en suppuration depuis quelques jours ; tantôt par des saillies plus considérables et plus arrondies, grosses comme des têtes d'épingle et semblables à de petits bourgeons charnus; tantôt enfin par des bourgeons larges et saillants. Cet aspect leur a fait donner le nom d'ulcères granuleux ou bourgeonnes.

c. Parfois ce sont des ulcérations larges, saillantes, d'un rouge foncé, à surface molle, fongueuse, saignant facilement au moindre contact : ulcères fongueux.

d. Enfin, on rencontre encore des ulcérations grisâtres reposant sur un tissu très dur, peu élastique, et ressemblant aux vieux ulcères calleux et indurés qui se montrent à la jambe : ulcères calleux.

Toutes les ulcérations que nous venons de décrire sont accompagnées d'une sécrétion pliis ou moins abondante, constituée par un mucus plus ou moins épaL«<,par un mélange de mucus et de pus, par un pus épais et jaunâtre, ou enfin par un mélange de pus et de sang. Elles coexistent souvent avec une hyper-trophie du col plus ou moins considérable ou avec une simple induration de cet organe. L'hypertrophie et l'induration peuvent affecter l'une des deux lèvres de l'organe ou les deux à la fois. Avec l'hypertrophie du col existe souvent tiussi un abaissement de l'utérus ou un déplacement de l'organe soit en avant, soit en arrière, soit sur l'un des côtés.

Les troubles fonctionnels que l'on observe chez les femmes atteintes de métritc du col sont très variables. Quelquefois il n'existe aucune douleur locale ; d'autres fois les malades se plaignent d'une douleur daus la région

ovarique, dans la région lombaire, dans la région sacrée, dendère le pubii, dans les hanches, les aines, les cuisses, sur le trajet dn nerf sciatiqne, du nerf crural ou du nerf obturateur. La menstruation est en général doulou* reuse, surtout chez les femmes vierges (Bennet), irrégulière ; tantôt les règtot coulent en très petite quantité, tantôt avec abondance. Rien de plus fréquent que d*observer la stérilité, soit parce que la vitalité de Tutérus profondément modifiée par l'inflammation du col, s'oppose à ce que Tovule séjourne dans la cavité utérine, soit parce que la sécrétion mucoso-purulente du col apporte un obstacle mécanique à la pénétration du sperme. Il y a plutôt de Téloignement que de la propension pour les rapprochements sexuels qui causent souvent des douleurs vives.

Lorsque Taffection dure depuis quelque temps, il survient des troublei dans la plupart des fonctions de Técônomie. L'appétit est diminué ou considérablement augmenté, il y a des nausées, des éructations, des flatuositéSj quelquefois même des vomissements après le repas; une douleur sourde I l'épigastre, la langue est blanche ou jaune, les selles sont rares. Les femmes accusent parfois des douleurs très vives sous le sternum ou dans les parois . de la poitrine ; elles sont essoufflées au moindre exercice; le jpouls est petit, feible et irrégulier ; les urines sont rendues avec douleurs et renferment une plus grande quantité d'urate d'ammoniaque (Bennet). Il survient un amatr grissement plus ou moins prononcé. Il y a une céphalalgie intense frontale ou occipitale ; l'intelligence et les sens sont affaiblis; il a parfois de l'hyperesthésie et souvent des phénomènes nerveux ; c'est surtout chez les femmes vielles que Ton observe des perturbations graves, des attaques d'hystérie violentes, principalement aux époques des règles. Lorsque rinflainmatioB du col de l'utérus atteint des femmes pendant la grossesse, il en résulte souvent un avortement, soit par des hémorrhagies répétées, soit par des maladies du placenta.

Harche et terminaisons. - L'inflammation du col de l'utérus et les ulcérations qui en sont la conséquence ont une durée longue. Tantôt II maladie a une marche rapide et exerce de bonne heure une fâcheuse influence sur la santé générale ; tantôt au contraire la santé reste intacte pendant longtemps et Taffection se perpétue sans éveiller la sollicitude des femmes.

Diagnostle. — Il n'arrive que trop souvent qu'une métrite du col est complètement méconnue, et que les symptômes éprouvés par la malade sont mis sur le compte d'une autre affection. Faute de se livrer à l'examen de l'organe souffrant, on attribue les troubles fonctionnels, accusés par la patiente, à une faiblesse constitutionnelle, à une dyspepsie, à une névrose, etc. Le toucher vaginal et l'examen au spéculum sont indispensables pour dissiper toute incertitude. A cet égard, M. Bennet (1) conseille d'une manière tonnelle, et dans le cas où l'on soupçonne une maladie du col de l'utérus

(1) TraUé de Vinflammation de Vutérw.

châ une fBmine vierge, de ne pas bé«iter à pratiquer its deoi modet d'exploration que nous venons de mentionner, soit en dilatant l'ouverture de la membrane hymen, smt en fendant même cette membrane. Nous aipon serons plus tard le diagnostic différentiel de la métrite chronique du cpl et du cancer de Tatéms, celui des ulcères inflaminaioiires simples et des ulc^rw cancéreux du même organe.

WrQmmmtim et iMatcaMst. •— r Si on veut bien se rappeler Tinfluenoi Acbeose que la métrite du col exerce sur la santé géuérale, sur la marche de la grossesse et sur les fonctions génitales, les accidents graves auxquels elle donne lieu ehei les femmes vierges, on comprendra qu'elle doit attirer toute la sotticitode du praticien.

Les moyeqs thérapeutiques ne sont pas les mêmes dans tous les cas. (i^nK qo'il existe que inflammation aigup du col, il faut recourir aux injeetipni énaolUentes, en se servant d'une décoction de graine de lin, de racine du guimauve, de tète de pavot, d'eau tiède additionnée de quelques gouttes do laudanum on de teinture de jnsquiame. Lorsque les douleurs sont intenses, 00 dopnera des lavements narcotiques ; on administrera le chloroforme à l'intérieur, à la dose de 30 ou kO gouttes battues avec un jaune d'œuf. On prescrira le repas le plus absolu dans la positmn horiaontaie ; des iiains

Llnflammidon snbaiguê au chronique du col réclame les injections asiurinr famés avec le salfate d'alumine, le sulfate de sine ou l'aoétate de plomb, à la dose de U grammes de chacnne de ces substances pour un litre d'eau, û^ peut aussi employer une décoction d'écorce de cbéne ou une soli^on de tannin. C'est dans cette forme de pUegmasie qu'on a conseillé d'appliquer des sangsues sur le col de rutérus, en se servant d'un spéculum pour porter ces annélides spr l'organe afiecté, et en prenant la précaution d'empâcber leur introduction dans la cavité du col« an moyen d'un tampon de diarpie qoe l'an porte au préalable dans l*orifice du rauseiu de tanche. Cette application est parfoÉi snivie d'pn écoalefuent assez ibondant pour inquiéter la malade; le meilieur moyen d'arrêter cette hémorrhagie est de pratiquer quelques injections vaginales avec une solution d'alan. Lorsque l'inflammatien résiste aux moyens précédents, le docteur Bonnet conseille de toucher, environ tous les cinq jours, la muqueuse dn col avec une sohitioo concentrée de nitrale d'argent ou avec un crayon de pierre infernale.

I4* hypertrophie et tinduratien du col de l'utérus seront combattues par la même série de moyens. Uans les cas rebelles, on a essayé l'emploi, à Tml? teneur et à rintérieur, de préparations merçurielies et indurées. M. Bennet a recours à des cautérisations profondes du col avec la potasse ou le cautère actuel, non pas dans le but de détruire le col hypertrophié, mais pour détennjiM^r une inflammation éiiminQtrice au moyen d'une eschfire superAciclle et limitée. D'autres pr9tiçiei)s ont l^it l'amputation du co} de l'utérp^

tanW)'^ ^Vl^ à^ Ulc^ratlpns, |1 faut, après avoir çogi^tgi le trayail

inflammatoire subaigu qui les accompagne souvent, recourir à la caiiténntkNL On s'est servi de plusieurs caustiques : le plus usité et le plus fadie à manier de tous est le crayon de nitrate d'argent; il a surtout l'avantage de pouvoir .être porté dans ia cavité du col. Le nitrate acide de mercure est un cauttique beaucoup plus énergique, et qui demande par cela même à être manié avec grande prudence ; lorsqu'on en fait usage, il faut laisser un intervalle de dix à quinze jours entre chaque cautérisation, en employant dans l'intervalle le nitrate d'argent. Le nitrate acide de mercure réussit dans les ulcératîoni qui résistent au nitrate d'argent On s'est encore servi de la potasse cauêtique, de la pâte de Vienne, du caustique Filhos; mais dans les ulcératio» rebelles, le cautère actuel est préférable ; son action est plus certaine, et« quoiqu'il effraye les malades, la douleur qu'il détermine n'est pas pins vive qu'avec les autres caustiques. Ajoutons que le cautère électrique, proposé dans ces dernières années (voyez tome I, page 160), n'a même pas le désavantage d'impressionner l'imagination de la femme. Quel que soit, du reste» le caustique dont on se serve, il faudra toujours le porter sur le cd de Tutérus, en maintenant les parois du vagin écartées au moyen d'un spéculum en métal pour les caustiques potentiels, et d'un spéculum en ivoire pour le cautère actuel. Il faut surtout prendre garde, lorsqu'on se sert de caustiques liquides ou diffluents, que quelques gouttes ou quelques parcelles ne fusent sur les parois du vagin, ou restent dans ce canal après que le spéculum a été retiré. I>es injections d'eau froide seront laites dans les oifanes génitaux, immédiatement après la cautérisation.

Quelques praticiens ont proposé de traiter les ulcérations du col de l'utéms par des topiques portés sur l'organe malade. Ces pansements ont été fiuls avec du coton ou de la charpie, soit secs, soit enduits de pommades ou de poudres médicamenteuses. J'ai vu obtenir de cette pratique d'excellents résultats à l'infirmerie des filles publiques de la prison de Saint-Lazare.

Jusqu'ici nous n'avons parlé que du traitement local de la métrite du col; il nous reste à mentionner quelques moyens qui appartiennent au traitement général de cette affection. Pour combattre la faiblesse, les perversions des fonctions digestives, on aura recours aux toniques, à un régime approprié à l'état de l'estomac, aux affusions d'eau froide, aux eaux minérales ferrugineuses. La constipation sera combattue par l'administration de petits lavements d'eau froide. Pour dissiper ou soulager les douleurs utérines, vésicalei ou lombaires, on appliquera des vésicatoires volants dans le dos, à l'bypogastre, aux aines. Dans les cas rebelles, on pourra essayer l'application d'oo cautère dans les mêmes régions.]'

DES rONGOSIIÉS DE LA MUQUEUSE DE L'UTÉRUS.

[Récamier a décrit sous ce nom des végétations d'une nature spéciale qoi se développent à la surface de la muqueuse utérine. AMitonae pathoifigi^ac. — La nature de ces productions morbides a

PONGOSITÊS DE LA MUQUEUSE DE L*UTÊHUS. 613

été miso en évidence par les recherches de M. Charles Robin (1). On trouve dans les fongosités des éléments analogues à ceux qui constituent la muqueuse de Tutérus, c'est-à-dire des fibres de tissu cellulaire, des éléments fibro-plasliques, de la matière amorphe, des vaissaux capillaires sanguins, souvent des follicules ou glandes tubuleuses, semblables à ceux de la muqueuse du corps utérin, des granulations graisseuses, et enfin, à la surface même des fongosités, une couche de cellules d'épilhélium cylindrique.

Les fongosités se rencontrent sur les lèvres, dans la cavité et au niveau de l'orifice interne du col de l'utérus, sur la muqueuse du corps de l'utérus, particulièrement sur la face postérieure, au voisinage des trompes (Robert). Leur volume varie depuis un grain de millet jusqu'à celui d'un pois ; leur consistance est molle, élastique, friable ; leur couleur rosée du côté de la surface libre, rouge foncé du côté de la surface d'implanta- F^g- 685. tien. La cavité utérine elle même est souvent plus ample que dans l'état normal ; le tissu propre de l'uténis quelquefois aminci et ramolli au niveau des parties affectées (Récamier).

Étiolofl«, ajiDptôBies, diagnoatie. — Cette maladie s'observe chez les femmes qui ont eu plusieurs grossesses ou des fausses couches; chez celles qui ont des rapports sexuels fréquents. Elle s'annonce par des douleurs dans l'abdomen, les aines, les cuisses, les lombes, plus vives à l'époque des règles que dans les intervalles, des métrorrhagies et des écoulements leucorrhéiques; des troubles de l'estomac et de l'innervation. En pratiquant le toucher vaginal, on constate souvent une déviation de l'utérus et notamment une rétroflexion, une augmentation de volume de l'utérus et un ramollissement des parois de l'organe. Mais le seul moyen de reconnaître la nature réelle do cette affection consiste à introduire dans la cavité utérine une sonde eurette préconisée par Récamier (fig. 685) et avec laquelle on parcourt la paroi interne de l'utérus: la présence des fongosités développe toujours une sensation de frottement rude et rugueux, douloureuse pour les malades; et en retirant l'instrument on ramène dans la curette elle-même des détritus rougeâtres et mollasses.

Traitement. — Pour guérir les fongosités utérines, il faut, à l'exemple de Récamier, en pratiquer Vabrasion, C'est encore à l'aide de la sonde curette qu'on exécute cette opération. La malade étant convenablement située, on introduit avec précaution l'instrument dans la cavité utérine. Une fois qu'il y a pénétré, on lui imprime des mouvements de rotation et de circumduction, de façon à racler la surface de la muqueuse utérine. On détache ainsi les fongosités que la curette ramasse et ramène au dehors. Après l'abrasion , on cautérise la muqueuse utérine avec un crayon de nitrate d'argent. ]

(1) Ferrier, Des /bn(7osiMs, des végétations ou granulations de la muqueuse du eorps de ^utérus, thèse de Paris, 185*.

ilh MA&ADIBS m LA MATRRftk

ARTICLE y.

UÉMlMI^atioB dtoll llgiliuMito lii»g«s(l).

Ordinairement cette inflammation reste bornée àù tissu celtàlaire des ligaments larges et aux organes c[u'its coiltiennent: elle ne s*étend ni ao tîsso cellulaire du bassin , ni aii péritoine. Quàtid , par exception, la péritonite complitjue Tlnflammation des ligaments larges, elle otîre Une grande tendance ii se localiser, tandis que, dans Tétat puerpéral , la |)éritonîte s'étend avec une rapidité déplorable.

Causes. — Les causes dé l*inflatmnation des ligaments larges , hors àt Tétat puerpéral , sont les mêmes que celles de la métrite aiguë. iTantôt h phlegmasie e&ipritr,itive, c'est-à-dire qu'elle débute d^emblécpar les ligaments larges; tantôt elle est consécutive à Pinflamtnation de Tuténis. bans lé premier cas, ellepeutoccuperlc tissu cellulaire, les ovaires ou les trompes 4le Fallope ; plus fréquemment le premier que les deux autres. La cause la ^his fréquente, c*est l'arrêt brusque de la menstruation. Le système utérin ébt alors gorgé de sang ; l'inflammation se développe et attaqué Surtout les rfigions qui sont douées du plus haut degré de vitalité. Assez souvent l'infltoimalion des ligamentslargessûrvient chez des personnes affectées d'inâammàtion chronique ou d'ulcération inflammatoire du col de l'utérus. La lésion du col est alors le point de départ du travail inâàtnmatoire qui gagne le ligament large. C'est surtout à l'approche des règles, pendant leur durée, ou peu de temps après leur cessation, que l'on voit survenir l'inflammation des ligaments larges.

symptômes. — Les symptômes de l'inflammation des annexes de Tutérus Ressemblent à beaucoup de ceux de la métrite aiguë : mêmes phénomènes réacUounels, mêmes douleurs vives au bas de la région bypogastrique, et lorsque les malades essayent de marcher ou de se tenir debout, même sensibilité abdominale, même sensation de poids dans la profondeur du bassin, même irritation de la vessie , même difficulté dans la défécation. En y regardant de plus près, toutefois, dit M. Bennel, on parvient à saisir quelques différences : ainsi, la douleur est plus vive à une certaine distance de la ligne médiane, au niveau de la région ovarique, droite ou gauche, gauche surtout, qu^ sur la ligne médiane elle-même ; quelquefois on peut saisir une petite dÉéreuce dans la saillie d'un des côtés du ventre ; enfin, si la malade peut 's(ùpporter la pression de la main, et si les parois abdominales ne sont ni trop épaisses ni trop résistantes, on peut sentir profondément, dans la région de Fovaire, une espèce de tuméfaction.

Ces signes ne suffiraient pas seuls pour permettre de distinguer l'inflammation des ligaments larges de la métrite aiguë: le toucher seul peut lever

(1)M. Bennet ayant le mieui résamé ce qui a trait à cette ioflaramatioo, j'ai largement profité de son livre dans ce paragraphe.

IKPLAimATICMfS DES LIGAMENTS LARGES. h\5

tous les doutes. Pour obtenir du toucher les renseigtiemeats suffiéatats, k malade doit être couchée sur le dos ; les jambes doivent être élevées îHi fléchies. On introduit Tindex dans le vagin, en lui faisant suivre l*axe du bassin ; la pulpe du doigt est promenée autour du col utérin dont on constate d*abord Tétat ; portant ensuite Textrémité du doigt dans le cul-de-sac du vagin , au niveau de son insertion sur le col, on s'assure de Tétat du cdl de l'utérus, de celui des organes pelviens et de la cavité du bassin en général. Pendant toute la durée de cet examen, la main gauche est appliquée sur la région hypogastrique, inuuédiatement au-dessus du pubis. Chez une femme dont les organes génitaux sont sains, et lorsque la vessie est vide, on péQt refouler le cul-de-sac du vagin sur les parties latérales de l'utérus, dans l'étendue d'un pouce ou deux ; la main placée sur la paroi abdominale et le dbigt introduit dans le vagin peuvent se rapprocher au point que l'épaisseur des (larois abdominales et des ligaments larges les sépare seulement. Les tissus renfermés dans l'épaisseur de ces ligaments, le tissu cellulaire , les ovaires, ks trompes de Fallope, sont-ils enflammés, épaissis ou indurés, les choses ne se passent plus de même. Lorsqu'on veut refouler H vagin avec le doigt, sur le côté de l'utérus, on trouve une résistance insolite; le cul -de-sac Vaginal a disparu ; à sa place existe, sur le côté du col et du corps de l'utérus, une toméfaction avec induration. Si l'on presse sur cette tumeur, on détermine Hne douleur très vive; à son niveau, le vagin est le siège d'une chaleur anormale: £n portant le doigt derrière les tissus enflammés, en même temps qu'on déprime doucement la paroi abdominale avec la maingauche^ on peut s'assurer que la tumeur inflanunatoire est mobile, et tout à fait distincte des parois de la cavité pelvienne ; mais, en revanche, la tumeur, accolée stor les parties latérales de l'utérus, est immobile, et forme avec lui une sende masse. C'est cette dernière circonstance qui a fait si souvent confondre i'iirfiammation des ligaments larges avec la métrite. Dans les cas douteux, on peut compléter le diagnostic au moyen du toucher rectal. J'ai cra remarquer que, lorsque la tumeur inflammatoire dont je viens de parier est constituée fNur l'inflammation du tissu cellulah*e, c'est-à-dire lorsqu'elle est purertient phlegmoneuse, elle est plus intimement unie à l'utérus que lorsqu'elle est constituée par l'ovaire enflammé. Je n'oserais pas eflirmer qu'il en soit toujours ainsi (Bennet).

Telle est, en toute circonstance, l'intimité des connexions qui existent entre la tumeur inflammatoire et les côtés de l'utérus, qu'il faut une grande habitude pour distinguer l'inflammation du ligament large de la métrite aiguë ou chronique. Mais, ainsi que uous l'avons vu, la métrite aiguë, lorsqu'elle se développe hors l'état pucri)éral, se termine le plus souvent par résolution ou par le passage à l'état chronique; la suppuration est rare, \ieLV suite de l'absence du tissu cellulaire. L'inflammation du ligament large, au contraire, se termine le plus souvent par suppuration ; c'est, en réalité, dans la plupart des cas, une inflammation purement phlegmoneuse, et l'on sait avec quelle

/il6 MALADIES DE LA MATRICE.

facilité les inflammations phlegmoneuses arrivent à suppuration. L'ovarite elle-même, qui est bien moins susceptible de suppuration que le phlegmon du ligament large proprement dit , est bien plus souvent suivie de la for* mation du pus que la métrite aiguë.

Quelques jours suflSsent pour que la suppuration ait lieu, à moins qu'on ne la combatte par un traitement prompt et énergique. On reconnail cette terminaison aux symptômes suivants : il survient quelques frissons et quelques-uns des symptômes bien connus qui accompagnent une suppuration interne; il y a une espèce de temps d'arrêt dans les symptômes locaux et généraux, et quelquefois une sensation de fluctuation profonde, que Ton reconnaît par le toucher ou par la palpation abdominale (1).

S*il s*est formé du pus, il faut qu'il s'ouvre une voie h l'extérieur. Des adhérences fixent la tumeur phlegmoneuse au vagin, au rectum, aux parois abdominales, à la vessie ; et dans un temps variable, le plus souvent avant la disparition des phénomènes aigus, le pus se fait jour dans l'une ou l'autre de ces directions, sinon dans plusieurs à la fois. C^est presque constamment par la portion supérieuft du vagin ou par le rectum, que le pus s'échappe au dehors. iM. Bennet ne se rappelle pas, une seule fois, avoir vu le pus se frayer une route à travers les parois abdominales, excepté lorsqu'il existait une cause grave et permanente de maladie dans les annexes de l'utérus, des tubercules suppures par exemple. Lorsqu'il en est ainsi, c'est seulement des semaines, ou même des mois, après l'établissement du travail inflammatoire^ que le pus perfore les parois abdominales ; presque toujours il s'est déjà ouvert auparavant une voie par le vagin ou par le rectum. L'évacuation des abcès dans la vessie est encore moins fréquente; elle est précédée, en général, de la formation d'une ouverture dans le vagin ou dans le rectum. Les abcès peuvent s'ouvrir dans toutes ces directions successivement.

Ce sont là les terminaisons ordinaires des abcès des ligaments larges. Mais le pus ne s'échappe pas toujours au dehors ; dans quelques cas, les replis péritonéaux de ces ligaments s'ulcèrent dans la direction de la cavité péritonéale ; le pus est versé dans le péritoine, et il survient une péritonite suraiguè. D'autres fois le pus remonte le long des ligaments ronds, et vient se montrer dans les grandes lèvres; ou bien, s'échappant du bassin, le long des vaisseaux fémoraux, il vient paraître à la cuisse : ce sont là des faits tout à fait exceptionnels et très rares, surtout en dehors de l'état puerpéral. Dans quelques cas, on a vu le pus sortir par le col de l'utérus ; on en a conclu que l'abcès s'était vidé dans la cavité de cet organe. M. Bennet pense que, dans ces cas, le phlegmon du ligament large était compliqué de métriie, et qu'un abcès formé dans l'épaisseur de l'utérus s'était ouvert dans l'intérieur de la cavité du col ; il semble tout à fait impossible de comprendre qu'un abcès primitivement formé dans un ligament large puisse s'ouvrir une voie

(I) Dcnncl, loc. cil.

INFLAMMATIONS DES LIGAMENTS LARGES. Uil

à travers les parois épaisses de T utérus, à moins que cet organe ne participe, lui aussi, à rinflammation.

Rien n'est plus facile à expliquer que l'ouverture des abcès dans le vagin, dans le rectum, lorsqu'on réfléchit à la situation de la tumeur phlegmoueuse, par rapport à ces deux organes. £lle s'opère ordinairement dans un mouvement brusque, pendant la toux, dans l'acte de la défécation ; d'autres fois elle se produit d'une manière si latente, que les malades s'en aperçoivent à peine, et n'en parleraient pas, si l'on ne fixait leur attention sur ce point Fort souvent même, l'écoulement du pus passe inaperçu pour le médecin, parce qu'il est loin de se douter de la nature de la maladie, et qu'il croit à l'existence d'une métrite simple. Les malades prennent cet écoulement du pus pour des flueurs blanches plus abondantes; encore moins s'occupent* elles de la suppuration qui peut se faire jour avec les garderobes. Pour obtenir des femmes des renseignements précis sur les symptômes qui se passent vers l'utérus, il faut leur poser des questions très nettes; encore a-t-on peine h triompher de leur répugnance à parler de tout ce qui a trait aux fonctions du rectum et du vagin. Quelquefois l'ouverture de l'abcès est accompsignée d'une sensation de déchirure appréciable pour la malade. Du reste, l'évacuation de l'abcès peut avoir lieu de quelques jours à quelques semaines api-ès le début de l'inflammation. La quantité de pus évacué varie de quelques drachmes à une demi-pinte, même plus.

La terminaison la plus favorable du phlegmon du ligament large est celle qui se fait par l'ouverture de l'abcès dans le vagin. En pénétrant dans ce conduit, le pus irrite un peupla membrane muqueuse vaginale; mais cette irritation est légère. L'évacuation du pus par le rectum est encore une terminaison favorable, bien qu'elle détermine une vive irritation de la membrane muqueuse du gros intestin. Il en résulte une espèce de ténesroe douloureux, avec évacuations alvines répétées, qui se prolonge pendant - quelques jours.

Ce sont de très petites ouvertures par lesquelles le pus se fraye une issue dans le rectum et dans le vagin. Le toucher fait bien rarement reconnaître le point précis où a eu Ueu la perforation, et l'on n'est guère plus heureux avec le spéculum. Selon M. fiennet, dans la période aiguë de cette maladie, la sensibilité du vagin et des organes inférieurs contre-indique l'emploi du spéculum ; à une période plus avancée, il n'est même pas nécessaire d'y recourir, à moins qu'il n'existe en même temps une maladie du col utérin.' Dans quelques cas, on trouve, dans le point où s'est faite l'ouverture de l'abcès, une petite dépression ou une induration qui en fait reconnaître le siège. Si l'abcès s'est ouvert dans le rectum, les matières fécales et les gaz intestinaux ne s'engagent jamais dans la petite fistule.

Quand le pus doit passer à travers les parois abdominales, cette évacuation est toujours précédée et accompagnée d'une tuméfaction inflammatoire considérable, avec induration des tissus cnvironnantM et des parois abdominales.

VIDAL, T. V. — Ti^ KDIT, 21

La tumeur met beaucoup de teuips à 8*ouvrir à Teitérieur; elle détroit graduellement luus les tissus qui la séparent de la peau, et devient ainsi l'origine d'un travail inflammatoire des plus douloureux; l'ouverture se fait ordinairement au-dessus de Tarcade crurale, sur le point qui correspond à l'ovaire. Les symptômes sympatlii(|ues et réactionnels sont nécessairement graves dans tous ces cas. Mais le groupe de symptômes généraux et locaux, qui appartient à ces perforations abdominales, est principalement très prononcé dans la forme puerpérale de la maladie.

Quaud, par extraordinaire, le pus s'ouvre une voie dans la vessie, avant que cette perforation ait lieu, il y en a eu presi|uc toujours d'autres dans telles ou telles diix3ctions. Dans un cas, chez une femme récemment accouchée, M. fiennet a vu en 18/(0, à l'hôpital Saint-Louis, un abcès du ligament large s ouvrir successivement dans le rectum , à l'extérieur à travers les parois abdominales, et dans la vessie. Le passage du pus dans la vessie est toujours marqué par une irritation très vive de cet organe ; mais Turine ne pénètre jamais dans la fistule; au moins n'en connaît-on point d'exemple.

Dès que le pus s'est échappé de la cavité du bassin, il y a, dans l'état de la malade, une détente des plus marquées; tous les symptômes perdent de leur intensité ; les douleurs profondes du bassin diminuent, ainsi que la sensibilité et le gonflement de labdomen ; la ûèvre s'éteint rapidement. Telle est même, le plus souvent, la rapidité de l'amélioration, surtout lorsque l'abcès s'est ouvert dans le vagin, que les malades se considèreni comme convalescentes, et quittent immédiatement les salles d'hôpitaux comme guéries. « Cette amélioration est cependant tronîpeuse : en portant le doigt dans le vagin, on peut s'assurer que la tumeur située sur le côté de l'utérus est encore appréciable ; elle a diminué de volume, elle est moins sensible à la pression, et la partie supérieure du vagin est moins chaude et moins douloureuse; autrement dit, une partie de la tumeur s'est ramollie et a suppuré ; luais l'autre partie reste dans un état d'inflammation subaiguê et d'induration, coiiune dans les tumeurs phlegmoneuses suppurées. Il suit de là que les malades conservent, à un plus ou moins haut degré, les signes d'une inflammation utéi ine chronique, à savoir, de la douleur, de la lourdeur, de la i)esanteur dans le bassin ; de la sensibilité, de la lourdeur et sonvent de la tuméfaction dans l'une ou l'autre des régions ovariques ; de la douleur dans la partie inférieure des lombes; de l'impossibilité de rester debout et de marcher pendant un certain temps, et plus particulièrement de monter et de descendre des escaliers (1). -

En général, les ouvertures par lesquelles le pus s'est écoulé dans le vagin et le rectum restent ouvertes, et permettent à l'écoulement du piîs de se faire. (^)uelquelois cependant ces ouvertures se ferment au bout de quelques jours; alors, si la sécrétion du pus est suspendue, si la résolution marche

(l) Bonnet, loc, cil.