KYSTES D£ L^UTÉRUS

qnefois à une sensation anormale dans Tappareit génital, à des douleurs dans les lombes, les aines, le bas-ventre, etc.

HMreiie, diacoostie, traitemeat. — Les kystes muqueux de Tutérus se développent lentement et par cela même la durée en est longue ; lorsqu'ils atteignent un certain volume et qu'ils se pédiculisent, ils prennent la forme de polypes et ont été décrits sous les noms de polypes muqueux^ de polypes folliculaires on tttéro- folliculaires (p. 433). Ceux de ces kystes qui proéminent à ia surface du col ou qui font saillie en dehors de l'orifice externe de l'organe sont faciles à reconnaître par le toucher vaginal et le spéculum ; en cas de doute sur la nature de la tumeur, on peut faire une ponction exploratrice. Ceux qui restent renfermés dans la cavité du col, et qui ne sont caractérisés que par des signes rationnels, ne peuvent qu'être soupçonnés.

Le kyste une fois reconnu, on peut le traiter, soii par une incision simple, soit par l'incision suivie d'une cautérisation au nitrate d'argent, ou bien par Vexcision quand le kyste est pédicule, ou bien enfin par la cautérisation avec le fer rouge, brsque le kyste a un très petit volume.]

2' Kystes séreux.

[Anatomie pathologique. — > Ces kystes ont leur siège au-dessous du péritoine ou au-dessous de la membrane cellulo -fibreuse et filamenteuse qui unit la séreuse au tissu propre de l'utérus; quelquefois ils occupent l'épaisseur du tissu propre de la matrice ; ils se développent plus fréquemment sur la face postérieure que sur la face antérieure de l'organe. Les uns sont pédicules, d'auires sont sessiles; leur volume varie depuis un grain de millet jusqu'à celui d'une orange. Ils sont solitaires ou multiples. D'après les recherches de M. Huguier, ils sont formés de trois ou quatre couches, suivant le siège qu'ils occupent : une couche interne ou membrane propre du kyste, une couche moyenne appartenant à la membrane cellulo-fibreuse de l'utérus, celle-ci peut manquer; une couche externe ou péritonéale, quelquefois enfin une couche plus externe encore, ou pseudo-membraneuse, lorsque le péritoine s'est enflammé. Il faut y ajouter une couche formée par le tissu utérin, lorsque le kyste est interstitiel. Ces kystes ne reçoivent jamais de vaisseaux volumineux ; le liquide qu'ils renferment est aqueux, non filant, coagulable par la chaleur.

Sjmpiôincs. — Tant que ces kystes n'ont pas acquis un grand volume, ils ne donnent lieu à aucun trouble fonctionnel. Plus tard, les femmes accusent un sentiment vague de malaise, de pression et quelquefois d'un poids insolite. Si le kyste s'est développé en avant, il existe des besoins fréquents d'uriner et la tumeur peut quelquefois être sentie, par le toucher vaginal, entre la vessie et l'utérus. Elle ressemble alors à d'autres tumeurs qui se développent dans la même région, à un corps fibreux de l'utérus, à une tumeur encéphaloïde de la paroi antérieure de l'organe, à un abcès froid. Si

/i52 MALADIES DE LA MATRICE.

le kyste s'est développé entre Tutérus et le rectum, il occasionne une sensation de pesanteur sur l'intestin, des besoins d'aller à la garderobe ; par le toucher vaginal on peut souvent reconnaître la tumeur au-dessus du culde-sac postérieur du vagin.

Le diagnostic de ces kystes est très di£Bcile; on peut les confondre avec des tumeurs fibreuses de l'utérus, avec une hydropisie de l'ovaire, avec un abcès froid, une rétroversion de l'utérus. Une ponction exploratrice à travers le vagin permettra seule dans beaucoup de cas d'en reconnaître, la nature exacte.

TrAitencnt. — M. Huguier conseille de s'en tenir aux moyens généraux, pour les tumeurs qui occupent le fond et la partie supérieure de l'utérus, tant qu'elles n'occasionnent pas d'accidents. Si le kyste atteint des dimensions considérables, il faut lui opposer le traitement des kystes ovariques. Pour les kystes de la partie inférieure de l'utérus, ceux qui font saillie dans le vagin seront ponctionnés au moyen d'un bistouri; et si, après l'évacuation du liquide, la poche se reproduit, on combinera la ponction avec une injection iodée.]

ARTICLE IIL Polypes lie ratérnii.

[r^es polypes de l'utérus sont des excroissances qui tirent leur origine, par un pédicule plus ou moins large, de la surface umqueuse du col ou du corps de la matrice.

clasaificatioD. — Les auteurs ont varié sur le nombre d'espèces de polypes utérins dont ils ont admis l'exislence. Levret (1) reconnaît des polypes durs, charnus ou sarcomateux et des polypes vivaces; Lefaucheux en distingue de vésiculaires, de pulpeux, de fibreux, de fibro-carlilagineux et d'osseux; pour Boyer, la plupart de ces polypes sont de nature fibreuse; M. Malgaigne (2) en a décrit cin(| espèces : les polypes par hypertrophie; les môliformes et les fibreux. Enfin Marjolin (3) les a rapportés aux quatre variétés suivantes : |X)lypes vésiculaires proprement dits ; |K)lypes vésiculaires vasculaires; polypes fibreux; polypes sarcomateux différant des derniers par la prédominance relative de l'élément vasculaire sur l'élément fibreux. Nous croyons qu'il est possible de simplifier cette division complexe et sans rien préjuger sur l'organisation de ces polypes, nous en admettrons deux grandes classes, les polypes mous et les polypes durs,

Anatomle pathologique. — 1° Polypes mous {polypes vésiculaires; polypes vésiculaires blancs ; polypes vésiculaires vasculaires),

(1) Observations sur la cure radicale de plusievn polyjyes de la mahice, d$ lu gorge et du nés, 3*= édition, Paris, 1771.

(2) Des polypes utérins, Ibèsc de concours de ragrégalion, 1832.

(3) Dictionnaire de médecine en 30 volumes, article Utéris,

POLYPES DE l'utérus. 433

Ainsi que l'indique le nom qu'on leur a imposé, ils sont formés d'un tissu peu résistant ; le plus souvent ils sont petits ; quelquefois ils offrent une longueur assez considérable pour descendre jusqu'au niveau de la vulve: ils naissent de la surface des lèvres ou de la cavité du col de Tutérus, Ils sont formés à l'extérieur d'une membrane très mince avec ou sans vaisseaux sanguins ramiûés sur cette membrane, et à l'intérieur d'un tissu cellulaire délié dont les aréoles contiennent un liquide visqueux demi-transparent. D'après les travaux de MiM. Robin (1), Huguier (2] et Luna (3), ces polypes résultent d'une hypertrophie des follicules nmqueux qui existent en si grand nombre au col de l'utérus, on pourrait donc les appeler polypes folliculaires,

Cjomme transition à la seconde classe de polypes ou aux polypes durs, nous signalerons une variété décrite par M. Luna sous le nom de polypes uterofolliculaires. Ils sont composés d'une masse fibreuse analogue au tissu de l'utérus ; cette masse est recouverte par la nmqueuse hypertrophiée en tout ou en partie, c'est-à-dire qu'elle offre à la surface un ou plusieurs kystes folliculaires constituant de véritables polypes folliculaires.

2° Polypes durs (polypes par hypertrophie du tissu utérin; polypes fibreux, fibro-cartilagineux, sarcomateux).

Ces polypes sont généralement connus sous le nom de Gbreux. Leur histoire est liée d'une manière tellement intime à celle des corps fibreux ou des tumeurs fibreuses de l'utérus, qu'il est impossible de séparer les uns des autres. Je renvoie donc le lecteur à la page 426 de ce volume.

Les polypes fibro-cartilaglneux, osseux, les concrétions pierreuses de l'utérus, sont des polypes fibreux anciens, dont l'organisation a été modlGée. Nous ajouterons, pour compléter le tableau précédent, que plusieurs chirurgiens, Saviard, Boudou, Dupuytren, J. Cloquet et Richerand, ont rencontré quelquefois une véritable cavité dans l'intérieur des polypes fibreux de l'utérus.

CftoAcs. — Les polypes utérins sont une des affections que l'on rencontre fréquemment, et, d'après Bayle, les corps fibreux de l'utérus atteignent environ la cinquième partie des femmes qui ont dépassé l'âge de trente-cinq ans. D'apte un relevé fait par M. Malgaigne, les polypes ont leur maximum de fréquence chez les femmes de trente à quarante ans. Aucun tempérament n'en est à l'abri ; il en est de môme des professions. Du côté de l'eut antérieur de la santé, de la menstruation, des fonctions sexuelles, on ne trouve aucune indication qui puisse expliquer le développement de la maladie.

(1 ) yémoire pour servir à V histoire analomique et pathologique de la muqueuse Serine, etc. {Archives générales de médecine, 1848, t. II).

(2) Des kystes de la matrice et des kystes folliculaires du vagin {Mémoires de la Société de chirurgie, t. l).

(3) Thèses de Paris, 1852, Des kystes folliculaires de la matrice et des polypes utéro-folliciUaires.

tlDAL, T. V. — n'" ÉDIT, 28

48^ MALAniES DE LA MATRICE.

Relativement an wode de formation des polypes, on a émis one série d'hypothèses qu'il nous suffira de citer : Torganisaiion du mucus ^Chaus- , ier), un renversement incomplet de Tutérus (Malgaignc), l'organisation d'un caillot sanguin (Velpeau), l'hypertrophie du tissu musculaire de l'utérus (Leberl).

SjmptAmea. -- Ils varient suivant qu'il existe un polype mou ou un polype dur.

Les symptômes des polypes mous sont analogues à ceux des kystes muqueux du col de Tutéms (voy. page 630). Il ne sera donc question ici que des polypes fibreux ; il faut les envisager pendant trois périodes de leur évolution, alors qu'ils sont encore contenus dans la cavité de l'utérus, qu'ils sont descendus dans la cavité du col, ou bien enfin qu'ils font saillie dans le vagin.

Dans la première période, les symptômes sont très obscurs ; quelquefois il n'existe aucun dérangement de la santé, ou bien la menstruation est irrégnlière, plus longue, plus rapprochée. Si la femme n'est plus réglée, il survient des pertes. Quelques malades accusent des douleurs dans l'utérus, les aines, les lombes, les cuisses ; elles sont incommodées par des flueurs blanches.

Dans la seconde période, les douleurs persistent dans les reins et les aines; ii y a une sensation de pesanteur an fondement, de la constipation, une pression, une gène insolite à la partie supérieure du vagin. Quelquefois il n'existe pas d'autres symptômes que des flueurs blanches; d'autres fois, le polype, prenant un grand accroissement, sans pouvoir franchir le col qui offre one certaine rigidité, dilate la matrice et donne lieu à un gonflement sympathique des mamelles. En môine temps se manifestent des perles abondantes et continuelles, les malades affaiblies par les métrorrhagies sont pâles, bouffies et loml)ent dans un état anémique accompagné d'une aiiasarque partielle ou générale. La mort peut être la conséquence de ces troubles graves.

Dans la troisième période, le polype descendu dans le vagin exerce une compression plus ou moins forte (^ur les organes voisins. La pression sur la vessie donne lieu à des envies fréquentes d'uriner et quelquefois à une difficulté dans la miction. I^ défécation est rendue pénible par la compression exercée sur le rectum. Les parois du vagin irritées par le contact du polype, è'eoflarament et fournissent un écoulement de matières sanieuses, purulentes; h cloison recto-vaginale peut être détruite.]

Ainsi, Roux a observé une de ces tumeurs qui, après avoir usé en haut la paroi postérieure du vagin, s'est interposée entre ce conduit et le rectum. Bérard a publié le fait d'un |)olype qui, après avoir travei^ la paroi postérieure du conduit vulvo-utérin, fut expulsé à travers le |>érinée. Lisfranc en a vu un qui a d'abord traversé la cloison recto-vaç;inale, est venu en arrière et a aiiLsi pénétré dans le gros iutestin. Tons ces polypes étaient d'abord sortis de la matrice par son ouverture normale avant de se dévier. M. Loir

POLYPES DE l'utérus. ftSS

a observé on polype Dtérin qui, au lieu de redescendre vers le coi pour sortir par son ouverture, s*est dirigé vers l'hypogasire, a causé là, par la gangrène et par Tulcération, des dégâts considérables et est venu enlin se faire jour ao^essus du pubis. Ce polype s'était formé dans la moitié gauche du corps de l'utérus, el le tissu de cet organe avait contribué à sa formation. J'ai pu voir la pièce pathologique présentée par M. Loir à la Société de ciiirurgie. Elle est d'ailleurs représentée dans le deuxième volume des Mémoires de cette compagnie, où l'on trouve aussi l'observation complète. Comme on le pense bien, la femme succomba aux accidents causés par le polype suivant une voie si anormale.

[Dans cette période, comme dans les précédentes, il y a des pertes desaog abondantes. Plus tard euûn, le polype, se montrant à la vulve, entraîne par son poids la matrice qui est abaissée; Turèthre est comprimé ou même dévié de sa direction normale, et la tumeur est souillée par le passage de T urine et des matières fécales. J

D'autres fois, le polype pend très bas entre les cuisses et reste ainsi long* temps sans nuire ; alors, son pédicule étant très long, il n'empêche pas ton* jours la fécondation, ni mémo la marche de raccoucbement Cependant, dans le plus grand nombre des cas, quand la grossesse a lieu, il y a un avortemeot grave.

Lorsque le pédicule du polype est très grêle, il s'allonge tellement qu'il se rompt, et la malade en est débarrassée.

Quelquefois les polypes dégénèrent, avant on après avoir franchi le col de l'utérus, et c'est de leur tissu même que part la dégénérescence, qui peut revêtir toutes les formes du cancer, ce qui est toujours mortel La dégénérescence du poly|)e paraît avoir lieu à la suite d'une inflammation du péritoine, de l'utérus ou de la muqueuse utérine ; tantôt la dégénérescence était, pour ainsi dire, excentrique ; ici elle est concentrique. Quand les polypes deviennent cartilagineux, osseux ou pierreux, il y a iiu)ios de danger. Ce sont ces dégénérescences qui ont été décrites par Louis sous le nom de pierres de l'utérus.

Les polypes, dégénérés ou non, peuvent se gangrener en partie ou en totalité. Suivant Dupuytren, c'est vers le pédicule que commence la gangrène, le sphacèle. Les polypes sont alors d'une horrible fétidité. C'est une odeur de gangrène insupportable. Les écoulements sauieux altèrent la constitution, le teint devient jaune, puis il survient une fièvre œntiuue avec exacerbation ; on voit la malade, déjà affaiblie, maigrir très rapidement, et la mort par consomption a heu.

[Parmi les symptômes précédemment énumérés, il en est un qui a vivement préoccupé les pathologistes, nous voulons parier des hémorrhagies utérines. On les a attribuées à la constriclion exercée par le c^l de l'utéms sur la tumeur, d'où la stase du sang dans les veines de la tumeur et la possibilité de leur rupture. Cette exphcation n'est apphcable qu'aux cas où le

polype a déjà franchi le col utérin, mais ce qui prouve, du reste, que ce n'est pas la prétendue constriction du col qui cause les métrorrhagies, c'est que celles-ci sont le plus souvent arrêtées par la ligature du pédicule de la tumeur. Il est bien plus rationnel d'admettre que le polype est pour l'utérus une cause permanente de fluxion sanguine, et cette explication des pertes de sang s'applique également au cancer de l'utérus dans la période de crudité, ainsi qu'à la métrite chronique.

L'existence d*un polype utérin ne s'oppose pas à la fécondation ; le produit peut même se développer dans l'intérieur de l'organe et l'accouchement s'accomplir ; mais le plus souvent les femmes avortent, ou bien le travail est rendu diflBcile, et enfin la délivrance peut être suivie d'hémorrhagies si le polype empêche l'utérus de revenir sûr lui-même.

Tant que le polype est renfermé dans la cavité de l'utérus, qu'il n'a pas franchi le col, le toucher vaginal ne fournit aucun renseignement. Mais, à partir de cette époque, on rencontre dans le vagin une tumeur bien circonscrite et indépendante des parois du vagin, plus ou moins volumineuse, pyriforme, à grosse extrémité tournée vers la vulve, à petite extrémité ou extrémité pédiculée dirigée vers l'utérus. On peut reconnaître si le pédicule vient du rebord du col utérin, de la cavité du col, ou de la caviié utérine. Le volume considérable de la tumeur s'oppose quelquefois à l'introduction du doigt ; Levret recommande, dans ce cas, de porter le doigt sous la symphyse pubienne. Les mêmes raisons peuvent empêcher d'arriver au niveau du col de l'utérus ; il faut alors, suivant le conseil du même chirurgien, abaisser le polype avec un forceps, pour mieux en suivre le pédicule.

DiacDoatic. — Tant que les polypes sont renfermés dans la cavité de l'utérus, on ne peut avoir que des présomptions sur leur existence, les signes rationnels dont ils sont accompagnés appartenant à d'autres aiïections. Lorsque les polypes ont franchi le col de l'utérus, le diagnostic en est beaucoup plus facile ; mais, dans ce cas, la tumeur se présente quelquefois avec des apparences qui simulent, soit une descente de l'utérus, soit un renversement de l'organe, de même que ces dernières afTcctions peuvent être prises pour un polype utérin.

lo On distinguera la descente de l'utérus d'un polype aux caractères suivants :

Descente de Vutérus, Polype.

Tumeur déforme coDoïde,à base supé- Tumeur conolde, à base inférieure, k

rieure, à sommet inférieur, sommet supérieur.

Sommet de la tumeur percée d'une Absence de fente, a la partie infé-

fente transversale ; possibilité d'intro- rieure de la tumeur. daire une sonde par celle fente jusque dans IMntérieur de Tutérus.

Réduction de la tumenr, possible le Refoulement de la tumeur, mais non

plui souvent» réduction.