CHAPITRE X

SYMPTÔMES TIRÉS DES ORGANES DE SÉCRÉTION ET d'excrétion.

L'étude des symptômes fournis par les organes sécréteurs, doit être poursuiviedanstoutesles régions où ils se trouvent placés, excepté toutefois lorsque leurs fonctions sont si intimement liées à celle d'un autre appareil qu'il est impossible d'en faire uneétude isolée. Ainsinous avons dû examiner la salive et le suc gastrique, quand nous avons parlé de la digestion ; nous renverrons également aux fonctions génitales les signes offerts par les glandes séminales et par la sécrétion spermatique. Il nous reste donc à présenter l'histoire des symptômes fournis : 1° par l'appareil de la sécrétion biliaire; — 2° de la sécrétion urinaire ; — 3° de la sécrétion cutanée ; — li° par les capsules surrénales.

§ I. Symptômes tirés de l'appareil de sécrétion

ET d'excrétion biliaire.

Quoique la physiologie du foie reste encore environ- uée générale

. qu'on

née d'obscurité, ce que nous en savons et, surtout, ce uoit prendre du que la pathologie nous apprend chaque jour, ne laisse ^^g^'^rQ^çi-ons aucun doute sur les relations nombreuses et étroites qui hépatiques, existent entre les fonctions hépatiques et les maladies locales et surtout générales. Les troubles delà digestion, de l'innervation cérébrale, de la respiration, de la circulation, ne vont-ils pas se faire sentir, presque immédiatement, dans l'appareil bihaire. Aujourd'hui que nous savons apprécier les moindres changements que l'organe m. 4»

hépatique peut subir dans son volume et même dans ses actes les plus essentiels, nous pouvons constater combien est grande, sur cet organe, l'influence des altérations du sang et des maladies générales, telles que les pyrexies, la fièvre intermittente, les cachexies paludéenne, saturnine, syphilitique, etc. Personne n'ignore que lesdivers degrés de la cirrhose et de la congestion sanguine chroniquedu foie, queleshyperlrophies, la dégénérescence graisseuse s'observent dans ces diverses afl"ections. Réciproquement les maladies du foie, telles queles congestions, les dégénérescences et les altérations de l'appareil d'excrétion biliaire, modifient la composition du sang. On sait que des hémorrhagies peuvent naître sous l'influence de ces maladies. La présence de la matière colorante de la bile dans le sang, qui va ensuite la porter dans tout le solide, montre jusqu'où peut aller l'influence pathogénique du foie sur les autres tissus. Enfin, nul doute que les grandes perturbations de l'air ne soient, pour beaucoup, dans le développement des fièvres bilieuses, dans les maladies épidémiques qui s'accompagnent d'ictère et de phénomènes de congestion hépatique.

Divisions. Divisions. Pour offrir uu exposé complet et méthodique des symptômes fournis par l'appareil de sécrétion et d'excrétion biliaire, nous étudierons successivement 1° les symptômes tirés de l'organe à l'état statique (conformation de l'hypocondre, situation et volume du foie) ; 2" tirés des troubles dynamiques ou fonctionnels : A. lésions de sensibilité ; B. de sécrétion et d'excrétion. Mesures du foie. I- Symptômes physiques. Signes lirh du volmne, de la conpguration et de la situation du foie. On ne peut acquérir quelques notions certaines sur les conditions physiques de l'organe, qu'en pratiquant la percussion et la pal-

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pation dans les régions occupées normalement pai' le foie. Connexions nalu-

Volwne et mesures du foie. 11 est impossible de traiter ce sujet, sans proclamer d'abord qu'à M. Piorry revient riionneur incontestable d'avoir fait connaître les signes diagnostiques précieux qu'on obtient, à l'aide de la percussion du foie. Les anatomistes, moins intéressés que les médecins à déterminer l'état des organes pendant la vie, sont peu d'accord sur les rapports du foie avec les parties environnantes. Voici ce que nous avons constaté sur trente-deux sujets bien conformés, sains, et placés horizontalement. Le mamelon droit est situé entre la h" et la 5" côte, un peu plus près de celle-ci, quelquefois sur elle. La distance qui sépare le mamelon de la clavicule est variable, elle est de là cent. , en moyenne ; la matité du foie commence donc à peu près à 18 cent, de la clavicule. En arrière, cette même matité ou le bord supérieur du foie est à 6 cent, de l'angle inférieur de l'omoplate. Ces détails, ainsi que les suivants, sont tirés de nos recherches sur ce sujet (1). iNous avons souvent recours, au lit du malade, à un procédé qui donne trèsrapidement un résultat moins rigoureux, il est vrai, que la percussion, mais cependant sulîisant pour qu'on doive le mettre en usage. En faisant parler le malade, les points au niveau desquels cesse la vibration thoracique, correspondent assez bien à la limite supérieure du foie, à deux centimètres près.

Matilé hépatique. Chez un homme sain, placé hori- ugnesdcia

, matilé liépatique.

zontalemént, la matité commence a quatre centunètres au-dessous du mamelon, et finit sur le bord des côtes qui couvrent exactement l'organe et lui servent d'en-

(1) Monneret, Eludes cliniques sur la maladie qui a reçu le nom de cirrhose île foie, Archives géni'rales de médecine, aftnt IHW.

ceinte inférieure. Sur la ligne médiane, le foie se trouve placé derrière l'appendice xiphoïde et déborde la ligne médiane de quatre à cinq centimètres. La ligne courbe qui représente la limite supérieure, s'abaisse très-vite vers la ligne médiane, très-peu sur les côtés, au niveau de l'aisselle. Les chiffres suivants que nous avons obtenus, après un grand nombre de recherches, représentent très -exactement l'épaisseur du foie : hauteur médiane en moyenne, 5 cent. ; — mamelonnaire , 12 cent. ; — axillaire, 10 à 11 cent. ; — haute scapulaire, 9 cent. Augmeniaiion de Augmentation de la matité. La moindre congestion la maiiii^. hépatique donne lieu à une augmentation de la matité normale. Le foie peut alors mesurer, au lieu de 12, jusqu'à 25 et 30 cent. , sur la ligne mamelonnaire, et dépasser la ligne médiane au point d'aller se confondre avec a matité splénique. On ne doit jamais négliger lapercussion sur la ligne médiane, parce que le lobe gauche est souvent le seul dont le volume soit accru; il importe d'ailleurs de comparer, l'une à l'autre, les deux parties de l'organe qui sont souvent altérées différemment. 11 faut toujours rechercher quelles sont les dimensions de l'organe sur le côté, ou en arrière, au niveau du scapulum ; on découvre ainsi des tumeurs qui n'existent point ailleurs.

L'augmentation de la matite est le symptôme de l'hépatite et de toutes les congestions aiguës et chroniques du foie, de la dégénérescence graisseuse, et surtout des acéphalocystes, etc.

Maiiié partielle. Une matité partielle, limitée à une portion d'un lobe ou irrégulièrement circonscrite, annonce souvent l'existence d'une acéphalocyste ou d'une tumeur cancéreuse. Diminuiion La diminutioB égale, uniforme de la matité hépatique,

maiiiù normale, cst le sigue d'une cirrhose commençante ou confirmée,

VOLUME DU FOIE. Ct5

d'une catrophie graisseuse, d'une induration avec diminution de volume. Si ce symptôme a remplacé une niatité considérable, on est fondé à croire qu'il existait une congestion hépatique liée à une maladie du cœur, ou à une de ces causes qui font varier, à chaque instant, la quantité du sang hépatique. On doit répéter souvent la percussion, si l'on veut se former une juste idée de la maladie.

Il est difficile de découvrir, parla percussion, la vraie Maiiié deu situation et l'étendue de la vésicule biliaire , même lorsqu'elle est remplie par la bile ou par des concrétions. 11 faut d'abord limiter exactement le bord inférieur du foie, et on arrivera, à grand'peine, à trouver un point arrondi, de dimension variable, plus mat que les parties environnantes.

La percussion permet de reconnaître si le foie est Déplacements déprimé par un épanchement d'air ou de liquide dans la ^'u fo'e

. p 1, 1 reconnus par la

plèvre droite; s il est reioulé en bas et en avant, par une percussion, acéphalocyste développée entre la face convexe de la glande et le diaphragme, comme nous en avons vu deux exemples ; enfin, s'il est situé dans le flanc gauche, comme dans le cas de transposition des viscères.

B. Conformation du foie. La forme bombée que présente inspection, l'hypocondre droitest souvent altérée par l'usage du corset et des vêtements serrés que portent les femmes. On remarque, dans ce cas, une dépression circulaire au lieu de la convexité normale. L'hypocondre droit ofire, dans quelques

Voussuro

cas, une saillie très-visible qui se prolonge dans l'épigastre et dépasse, en bas, le bord costal ; on y rencontre aussi des bosselures et des tumeurs considérables. L'ampliation du foie, par les acéphalocy stes et par le cancer, est la cause la plus fréquente de la tuméfaction générale ou partielle. Nous avons vu des tumeurs cancéreuses faire une saillie si bien limitée, qu'on pouvait croire à l'existence d'un abcès ow

SY\JITOMES HÉPATIQUES.

l'épigastre.

d'un kyste prêt à s'ouvrir au dehors. Le foie hypertrophié, gros et induré,s' avance souventdans la région épigastrique où il forme une tumeur égale, lisse et bombée, dont il est assez facile de reconnaître le siège, paipaiion Palpation. On retire de la palpation, faite avec soin, des hypocondres ^.^^^^ précicux pour le diagnostic. Les différents degrés de résistance qu'on trouve dans l'hypocondre droit et à l'épigastre comparés à ceux que présentent les régions similaires, du côté opposé, donnent une idée exacte du volume du foie, et de l'existence des tumeurs, dont cet organe ou son appareil excréteur peuvent être le siège. Nous devons cependant prévenir que l'obésité, la contraction énergique et involontaire des muscles droits de l'abdomen, l'ascite, la tympanite, rendent infructueux ou même impossible, ce genre d'exploration, dans un grand nombre de cas.

On sent avec les doigts une simple rénitence dans les hypertrophies hépatiques ; dans le cas de tumeurs hydatiques superficielles, la fluctuation devient évidente. La plupart des tumeurs cancéreuses hépatiques sont dures, résistantes ; d'autres cependant molles, et même fluctuantes, quoiqu'il n'y ait aucun liquide collecté. La véritable fluctuation se retrouve dans les abcès du foie qui viennent faire saillie entre les côtes, ou sur la paroi abdominale ; dans les acéphalocystes et dans le cas de distenvcsiciiic du fiel, sion de la vésicule du fiel. Cette dernière maladie est trèsrare, et a été indiquée plutôt d'après des vues théoriques que d'après des faits cliniques ; sur plus de douze cents observations de maladies de l'appareil biliaire que nous possédons aujourd'hui, nous n'avons rencontré que deux fois cette saillie de la vésicule qui n'est pas plus fréquente après la mort que pendant la vie.

Tumeur cancéreuse.

Abcès.