DOULEURS

Symptômes dynamiques.

Douleurs hépatiques.

iNous avons parlé ailleurs du craquement que la main perçoit sur le ventre, quand il s'est développe des fausses membranes sur le péritoine ; il faut se garder de le confondre avec le choc des concrétions biliaires les unes contre les autres, que quelques auteurs disent avoir constaté. Cette prétendue collision est une invention fondée sur quelque erreur des sens, telle que la vibration d'un liquide contenu dans une poche.

II. j^ymptdnics dynamiques on fonctionnels. Les douleurs hépatiques, l'hypercrinie biliaire, et le trouble .de l'excrétion, auquel il convient de rapporter l'ictère, constituent trois symptômes importants que nous devons étudier.

A. Lésions de la sensibilité. DonJeurs hépatiques ou hêpalalgie. Nous donnons le nom de douleurs hcpaiiques à toutes les sensations plus ou moins pénibles que les malades rapportent à la région du foie ou ailleurs, mais qui ont leur siège dans cet organe ou dans celui d'excrétion. L'étude de ces douleurs n'a pas suffisamment attiré l'attention des pathologistes , et cependant de nombreuses recherches, faites depuis plusieurs années, nous ont convaincu qu'elles ont une grande importance pour le diagnostic toujours si difîicile des affections du foie. Leur siège, leur intensité, leur nature doivent être examinés avec soin.

A. Siège. Les unes occupent les régions qui correspondent au foie, les autres se propagent loin de l'appareil biliaire. Les premières ou douleurs hépatiques ont ordi- dans ic roic. nairement leur siège en avant, derrière et au niveau des côtes , et surtout aux environs de la vésicule biliaire ; à la région èpigastrique ; enfin dans la partie postérieure de l'hypocondre droit et dans l'hypocondre gauche,

Siège;

Leur valeur séméiotique.

Les douleurs

s'étendent loin du roic.

Le lieu où nous avons rencontré le plus ordinairement la douleur hépatique est celui où les vaisseaux et les nerfs, compris dans le repli gastro-hépatique, pénètrent dans la scissure transversale du foie, au niveau de l'ouverture de l'arrière cavité des épiploons. Elle correspond aussi à la vésicule biliaire dont la distension est une cause rare de douleur hépatique. Signalons encore celle qui vient des parties profondes, du côté du pylore et qu'on pourrait rapporter à cet orifice, si l'on n'était pas prévenu que le foie en est seul le siège. D'autres douleurs hépatiques plus reculées se trouvent au niveau de l'angle de jonction du colon ascendant et du transverse.

Les douleurs hépatiques n'indiquent aucune lésion spéciale. On les observe dans les congestions aiguës et chroniques du foie, rarement dans l'hypertrophie simple, fréquemment dans la cirrhose, presque toujours dans les phlegmasies chroniques de l'appareil d'excrétion de la bile. Elles sont alors persistantes et occupent spécialement la vésicule et le repli gastro-hépatique.

La douleur épigastrique dénote l'existence d'une congestion du lobe gauche ; il est aussi le symptôme de la même lésion étendue à tout l'organe.

Souvent la douleur s'irradie dans des points assez éloignés ; en avant, elle descend vers le flanc et la fosse iliaque du côté droit, l'ombilic, et même jusque dans le testicule ou vers le pubis chez la femme. Cette forme névralgique de la douleur à laquelle on a donné le nom d'hépatalgie tient non-seulement, comme on l'a dit, à la présence de calculs engagés dans les conduits excréteurs de la bile, mais aussi à la cholécystite, quelle qu'en soit la cause. Souvent les douleurs hépatiques gagnent l'épaule droite et gauche, le rachis, le cou (hépatite aiguë,

DOULEUUS.

ou

hypérémie simple , péritonite hépatique , calculs biliaires).

B. Inlensilê et forme de la douleur. Les douleurs hépa- intensité et tiques ont des caractères particuliers que nous avons "^""^""f'

^ ^ ^ Caractères

constatés un assez grand nombre de fois pour leur ac- spéciaux de la corder une grande valeur séméiotique. A. Ces douleurs i,épa"iique sont en général sourdes, profondes, spontanées ; — B. elles Eiies

j . j. . • 1 • 1 • 1 • sont continues,

deviennent toujours plus vives, par la percussion plessi- exacerbâmes métrique pratiquée dans les régions correspondantes du intermittentes, foie. Souvent même elles ne se manifestent qu'au moment de cette exploration, à laquelle on doit toujours recourir, afin de les faire paraître lorsqu'elles n'existent pas; — G. elles se développent à des époques plus ou moins éloignées, soit sous forme d'accès névralgiques, comme dans la phlegmasie chronique et la dilatation des conduits hépatiques et dans la cholécystite, avec ou sans concrétion biliaire, soit sous forme continue. Dans ce dernier cas, et lorsmême qu'elles sont rémittentes, il y a toujours une exacerbation très-prononcée, vers le soir, surtout pendant le travail de la digestion ; quelquefois, à d'autres heures de la journée. Elles s'accompagnent souvent de malaise, de céphalalgie, d'insomnie et de courbature générale. Quand une douleur présente de pareils caractères, on peut presque affirmer l'existence d'une maladie du foie ou de l'appareil d'excrétion biliaire, mais on ne peut pas en spécifier la nature. Cependant la congestion aiguë ou chronique en est la cause la plus ordinaire : que cette congestion soit primitive comme dans l'hypocondrie ou consécutive à une affection du cœur, des voies respira-

. „, . . , Intensité (!c la

toires, du sang, a des lièvres intermittentes, etc.

douleur:

L'intensité delà douleur est variable : celle qui estlo- 'i'^e «""vem à la

lésion

calisée dans l'hypocondre est toujours moins vive que dupériiotas.

t)50 SYMPTOMES HÉPATIQUES.

celle qui s'étend aux épaules, au ventre et au flanc droit. Lorsque celle-ci a pour cause un épaississement de la capsule propre du foie et du feuillet séreux qui la tapisse, elle nous a semblé plus vive et plus durable que lorsqu'elle dépendait d'une congestion chronique de l'organe lui-même : nous en exceptons le cas où il se développe une hépatite aiguë, avec ou sans suppuration. Colique Qu agéuéralemcnt considéré, comme dues spécialement

hépatique. préscucc dcs calculs biliaires dans la vésicule ou dans les conduits cystique et cholédoque, les douleurs vives qui se montrent, tout à coup, dans la région hépatique et s'accompagnent de vomissements, de réfrigération, d'une anxiété très-grande et d'ictère. Ces coliques hépatiques, qui revienent par accès, d'abord éloignés, qui se rapprochent et se convertissent en douleurs sourdes, continues, exacerbantes, dépendent de laplegmasie de la vésicule, et presque toujours de la dilatation et de l'inflammation des conduits hépatique, cystique et cholédoque. Les accès tout à fait intermittents, sont rares. La description qu'on en donne dans la plupart des livres manque d'exactitude ; les douleurs sont presque toujours rémittentes, ou, si elles sont intermittentes, c'est à la manière des autres symtômes qui dépendent des maladies du foie et donnent lieu, d'ailleurs, à d'autres symptômes persistants, tels que l'ictère et la gastralgie.

iicpataigio. V Hépalttlqie est une douleur qu'on ne peut rattacher à aucune maladie actuelle du foie ; elle en est la névralgie idiopathique. Presque toujours liée à des affections locales qu'il n'est pas possible de préciser, pendant la vie, l'hépatalgie se voit cependant chez les sujets chloro-anémiques, dans l'hystérie, le rhumatisme, la goutte. Elle peut se rattacher à une maladie commençante ou confirmée de

Uésumé

Trouble de sécrétion et d'excrétion biliaires.

l'estomac, du pancréas, du duodénum, de l'utérus, et à toutes les formes de la gastro-entéralgie : dans ces cas elle est dite sympathique et doit cesser de porter le nom d'hépatalgie.

En résumé, la douleur hépatique est un signe qui manque rarement dans les maladies du foie, dont elle constitue pendant longtemps le seul et le meilleur signe. Elle est aussi l'expression fidèle de la soulfrance des viscères abdominaux, et l'extension des névroses gastro- intestinales (douleurs sympathiques) ; comme les autres névralgies, elle indique parfois une irritation nerveuse du plexus hépatique ; ce cas est rare.

B. liéslon <lc la !séerétion et de l'exerétioit de la bile. Ces fonctions subissent de fréquentes altérations dans les maladies : 1° la bile est sécrétée en plus grande abondance ; 2" cette sécrétion cesse de se faire ou diminue ; 3" quelques-uns de ses matériaux passent dans le sang et sont séparés par les vaisseaux exhalant dans tous les tissus de l'organisme. De là, trois ordres de symptômes sur lesquels nous devons insister.

1° Aug'menlation de la sécrétion biliaire. Elle se reconnaît à des évacuations alvines répétées et presque entiè- '^^ ^\ sécreiion -, rement formées de bile, à des vomissements de même nature, à la coloration ictérique de la peau. De ces trois symptômes, le flux biliaire est le seul qui indique, à coup sûr, une hypercrinie de la glande hépatique. Il reste à déterminer, à l'aide d'autres symptômes, s'il existe une congestion ou une phlegmasie du foie, comme il est fréquent de l'observer dans les pays chauds, où le flux est sous la dépendance d'un état morbide général (fièvre bilieuse, polycholie) , ou d'une phlegmasie gastro-intesnale,

Augmentation

Diminution de la sécrétion.

2" Diminulion et cessation de la sécrétion hépatique. La décoloration, à différents degrés, des fèces qui sont alors dures, arrondies, grisâtres comme de l'argile ou cendrées, blanches comme du plomb, annonce que la bile n'est plus sécrétée ou qu'elle ne s'écoule plus par ses voies naturelles. L'ictère est un symptôme ordinaire de ces deux altérations.

Dci'icièrc. De l'îctèrc (s. m. de ixTepo?, loriot, à cause de la coloration jaune qui rappelle le plumage de cet oiseau). On donne ce nom à la coloration jaune de la peau, produite par la matière colorante de la bile déposée dans les mailles du derme.

paiiiogénie. Pathogénie de V ictère. L'ictère est essentiellement caractérisé par la présence dans le sang d'une quantité anormale de matière colorante, ou biliverdine, qui va se mêler aux liquides de l'organisme et s'infiltrer dans tous les tissus vasculaires. Cette altération du sang est consécutive à une lésion de l'appareil de sécrétion ou d'excrétion de la bile, ou à un trouble de l'une ou de l'autre de ces deux fonctions. Disons par quel mécanisme s'opère cette altération du sang.

Deux ihéorics Dcpuis Galien, deux théories sont en présence ; on supproducî'ion de la P^^^' ^^"^ Vm\^, quc Ics principes constituants de la bile

matière verte, existcut daus le sang, et que le foie a, pour fonction, de les séparer de ce liquide; dans l'autre, les matériaux de la bile sont apportés par le sang et servent à constituer la bile que le foie est chargé de fabriquer de toute pièce .

Remarquons d'abord qu'on ne peut soutenir, jusqu'à présent, la première hypothèse qu'en ce qui concerne les matières colorantes et la cholestérine ; car aucune analyse chimique n'a pu démontrer l'existence dans le sang

ICTERE. 653

de l'acide clioléique et clioliqiie, qui sont les principes caractéristiques de la bile. On pourrait d'ailleurs objecter que les matières colorantes ne se trouvent dans le sang qu'après avoir été confectionnées parle foie et résorbées par les vaisseaux ; mais c'est là également une hypothèse.

Voici comment on a argumenté pour expliquer la for- l" Acrinic ination de l'ictère : suivant les uns, la biliverdine, car il .,

' ' relenlion de la

ne peut être question des autres matériaux de la bile, maiière vcnc. n'est plus séparée du sang, par le foie malade, et alors ce liquide se charge, de plus en plus, de la matière colorante, et la dépose çà et là, dans tous les tissus. Suivant les partisans de l'autre théorie, la matière verte est créée, de toute pièce, par le foie, mais en quantité trop grande, et alors, ou elle circule difficilement dans les canaux, ou elle est résorbée. Dans les deux cas, elle est en quantité surabondante, dans le sang, d'où elle est éliminée par les vaisseaux capillaires. En un mot, d'après la première théorie, l'ictère est dû à une acrinie élective^ c'està-dire à ce que la sécrétion du foie est suspendue, en ce qui touche la biliverdine ; d'après la seconde hypothèse, 2"iiipcrcrinie Ju l'ictère tient à une hyperainie éleciive, c'est-à-dire à ce '""'•^ =

. T .1 p . 1 P'"^ grande

que la sécrétion de cette matière colorante se lait plus quanuté activement. Il faut reconnaître qu'un certain nombre de i^'iiverdmc;

'■ absorption.

faits pathologiques s'expliquent mieux par l'une que par l'autre hypothèse et que^ d'autres ne se plient à aucune d'elles.

Au point de vue de la pathogénie de l'ictère, on peut partager les différents cas en deux catégories : dans l'une les conduits d'excrétion sont oblitérés ; il y a ralentissement du cours de la bile ou obstacle complet à sa circulation ; dans l'autre les voies sont libres, mais il existe une lésion du parenchyme hépatique, et tout fait croire que

654 SYMPTOMES HÉPATrOUIÎS.

la sécrétion est suspendue (hépatite, abcès, phlébite de la . veine porte). Dans le premier cas, la bile serait formée i comme à l'état normal, puis résorbée ; dans le second, les fonctions de l'organe étant suspendues, les matériaux . de la bile, et spécialement sa substance colorante, resteobjeciions raient dans le sang. L'objection la plus sérieuse qu'on . à^ta^XoHe^h puisse opposcr à l'hypothèse d'une hypercrinie biliaire racriiiie et à la résorption de la bile, c'est qu'il est difficile d'adiiépatiquc. ^^q^yq que daus une hépatite, une congestion par obstacle à la circulation , dans une phlébite de la veine porte, la sécrétion de la biliverdine soit augmentée ainsi que la résorption de ce principe. D'une autre part, il faudrait , supposer, dans la théorie de l'acrinie hépatique, que les i vaisseaux capillaires généraux deviennent autant de petits i foies qui sécrètent la biliverdine, puisque le foie a cessé» de remplir cette importante fonction. On remarquera \ qu'il faut alors imaginer un travail morbide spécial, pour que les capillaires séparent la biliverdine, de la même > manière qu'ils laissent passer de la fibrine, du pus ou du sang, dans l'inflammation et l'hémorrhagie-, ce qui est difficile à croire, en dehors de tout travail morbide local. Lorsque la sécrétion lactée cesse de s'effectuer, chez une nourrice ou une nouvelle accouchée, on ne voit pas ce liquide, ni même un de ses éléments, tel que le caséum, le sucre de lait, l'acide lactique, sortir par les capillaires généraux, se mêler aux sérosités, ni s'infiltrer dans les tissus à la manière de la biliverdine. On ne voit pas davantage l'urée suivre la même voie chez les sujets dont les reins sont lésés, ou chez les animaux auxquels on a extirpé ces organes ; il reste dans le sang, mais ne s'échappe point par les capillaires. Nous sommes conduits, par toutes ces considérations, à croire que la

biliverdine est réellement formée, en plus forte proportion, dans le foie, et versée dans le sang en plus grande abondance, et qu'elle se sépare du sérum dans les capillaires généraux. 11 ne faut pas se dissimuler que, sur ce point et sur d'autres encore qui touchent aux sécrétions, la physiologie pathologique a beaucoup à faire.

Si/mptàmes de l'ictère. La biliverdine, transportée dans symptômes tous les organes par le sang, traverse les vaisseaux sécré- ^'^ l'icière. teurs et les glandes sans y être altérée ni détruite. Elle circule avec le sérum du sang et se répand ainsi dans tous les tissus et dans les liquides \ on la retrouve dans l'urine, dans la salive, le lait et la sérosité infiltrée ou épanchée.

Cliniquement, l'ictère est surtout caractérisée par la coloration de la couleur jaune, verdâtre ou vert bronze que toute la peau ne tarde pas à contracter. Cette coloration s!aperçoit, dès le principe, sur le blanc de l'œil, où elle a toujours une plus grande intensité que partout ailleurs ; elle se propage au cou, à la poitrine, au ventre, presqu'en même temps. Nous devons insister sur la teinte jaune des sclérotiques, parce qu'elle su/lit, quelque mininime qu'elle soit, pour caractériser l'ictère et toute la classe des maladies qui ont reçu le nom de bilieuses. Il faut s'habituer à rechercher et à reconnaître cette coloration jaune, lorsqu'elle n'est encore que limitée au blanc de l'œil, lorsqu'elle est très-légère et à peine indiquée, sans quoi l'on court risque de méconnaître l'existence de l'ictère, dans les cas où ce symptôme, quoique très-peu marqué, existe réellement. Cette teinte se montre dans le cul-desac que fait la membrane muqueuse en passant sur le globe oculaire et dans le grand angle de l'œil. Combien de fois avons-nous pu diagnostiquer l'ictère k une époque

OÙ il avait été entièrement méconnu ! On se rappellera aussi, qu'à un si faible degré, il échappe lorsqu'on se sert de la lumière artificielle pour observer le malade. Il en est de même de la coloration jaune de la peau, même lorsqu'elle est intense et généralisée.

L'ictère est toujours général; seulement il paraît plus intense dans certaines régions. Ce qu'on a dit des ictères partiels est dû à quelque erreur de diagnostic. On ne comprend pas physiologiquement la possibilité d'un semblable ictère. La couleur jaune peut se foncer rapidement et augmenter du matin au soir.

Urine ictcriquo. L'uriuc prend uue teinte d'un jaune citron, à ialumière réfractée, verdâtre à la lumière réfléchie. Sa coloration varie, depuis la teinte jaune paille, jusqu'à la couleur de la bière forte ou du vin de Malaga. Elle constitue le signe le plus important de l'ictère ; elle a cependant moins de valeur que la teinte jaune de la peau ; elle peut manquer complètement ou être à peine appréciable, quoique l'ic-. tère cutané soit très- intense. Néanmoins il faut chercher cette coloration dans l'urine. On y fait paraître une teinte verte, tantôt légère, tantôt intense, avec l'acide 3 néaclifs nitrique. C'est le meilleur et le plus fidèle de tous les

qui décèlent la réactifs. L'acide sulfurique que l'on a recommandé et que i

présence

de la biliverdine. ^^ous avous essayé avec toutes les précautions désirables, ne vaut rien. La teinture d'iode et surtout la solution iodurée de potassium (iodure de potassium, 8 gr. ; iode, 5 gr.; eau, 32 gr.) sont d'excellents réactifs, qui donnent à l'urine une couleur verte manifeste, pour peu qu'elle renferme de la biliverdine. 11 arrive, à chaque instant, que la couleur de l'urine est tout à fait normale, que l'acide n'y décèle pas l'existence de la biliverdine, quoique l'ictère soit très-marqué aux sclérotiques et ailleurs.

[CTKRE.

Symptômes rémiUents ou intermiUents,

La couleur jaune de la peau offre de singulières varia- variations de la tions dans le cours des maladies. Ordinairement elle ac- '•^'"^^j^"""quiert chaque jour plus d'intensité, parce que la matière colorante se dépose en plus grande proportion qu'elle n'est résorbée. La peau devient jaune foncée, plus rarement d'un vert pareil à celui du bronze antique, comme dans certains cas d'ictère chronique.

On a beaucoup exagéré la fréquence du prurigo, de l'érythème, de l'hyperesthésie prurigineuse de la peau et de l'urticaire, qui se montrent cependant chez quelques sujets atteints d'ictère chronique.

La céphalalgie, l'insomnie, le brisement des forces, l'accélération du pouls venant à des heures à près fixes, le soir principalement et pendant la nuit, l'intermittence complète, et, plus fréquemment, l'exacerbation des symptômes précédents chaque soir, leur rémission le matin et pendant la journée, la répétition quotidienne d'un véritable accès de fièvre marqué par des frissons, de la chaleur et de la sueur, ou incomplet et offrant seulement une vive chaleur nocturne ou une sueur matinale, tels sont les caractères communs, sinon à tous les ictères, du moins à la plus grande partie d'entre eux.

11 est impossible de confondre l'ictère avec l'ecchymose ; celle-ci est toujours partielle, l'autre générale. Les peuvent colorations morbides qui ressemblent le plus à l'ictère imiier ricière sont : 1° la teinte jaunâtre qu'on observe chez les sujets soumis à une longue insolation ; 2" celles des malades en proie à la cachexie paludéenne ; 3" la teinte grise et terreuse produite parles affections cancéreuses de l'estomac, de l'utérus, ou par la phthisie pulmonaire; W une teinte bistrée, qui donne à la peau quelques traits de ressemblance avec celle des mulâtres, et qu'on a prétendu rapporm. 42

Colorations de la peau qui

Divisions.

-I" Iclère

♦5^)8 SYMPTOMES HÉPATFOUES.

ter à une maladie des capsules surrénales. En admettant que ces colorations, les unes morbides, les autres physiologiques, puissent en imposer pour un ictère, ce qui est peu probable , on ne conservera plus de doutes en examinant la sclérotique qui est pâle et exempte de toute coloration jaune; l'urine est également pâle et anémique. La teinte chloro-anémique, la décoloration plus ou moins complète de la peau dans les cachexies et l'empoisonnement saturnin, etc., n'ont rien qui puisse les rapprocher de l'ictère.

Divisions. 11 faut préférer à toutes les divisions proposées dans les livres celle qui est déjà très-ancienne et qui reconnaît : 1" un ictère symptomatique ; 2° sympathique ; 3° idiopathique.

1° Ictère sijiwptomaiique. On appelle ainsi celui qui se symptomatique; j-g^^^g^çj^g directement à une lésion matérielle ; A, du foie;

B, de l'appareil excréteur de la bile.

A. Des maladies A. Maladies clu foie. 11 suffit d'une très-légère congesdu foie. phlegmasiquc ou d'une simple hypérémie pour que

Congestions f . . i J x i i

sanguines aiguës ce symptôme se manifeste. On ne peut donc rien conclure et chroniques. l'apparition d'uue jaunisse, si ce n'est que le parenchyme hépatique est devenu le siège d'une hypérémie dont les caractères doivent être cherchés ailleurs que dans l'intensité et la fréquence du symptôme que nous étudions. En effet, l'hépatite aiguë ne donne pas lieu plus fréquemment à la jaunisse quela congestion simple, soit primitive, soit consécutive. On doit même reconnaître que les états morbides qu'on a réunis, sous la dénomination si vicieuse de cirrhose, s'accompagnent souvent d'un ictère très-marqué. Quoi de plus commun que de voir les sclérotiques, ainsi que l'urine, se colorer en jaune, chez des malades atteints de lésions valvulaires du cœur, de maladies