GÉNÉRALITÉS
se tiouve donc ainsi placée au-dessus ou en amont de l'obstacle.
Ainsi l'onde intermittente au cœur devient rémittente
j 1 . 1 , . Il estinlermillent
dans les artères, conanwe dans les veines. au cœur;
Tel est le résumé clairet abrégé des recherches hvdrauligues les plus récentes surla circulation du sang et sur l'influence de l'élasticité artérielle (1). Faute de comprendre et d'accepter ces propositions fondamentales, on court le risque de commettre dans la séméiologie de la circulation artérielle des erreurs graves. Pour n'en citer qu'une sur laquelle nous reviendrons en parlant des symptômes tirés de la circulation veineuse, n'a-t-on pas fait produire au courant rémittent des artères les bruits et les frémissements continus qui ne peuvent se passer que dans les veines, c'est-à-dire dans les seuls vaisseaux où l'écoulement soit continu ?
La circulation artérielle s'accomplit donc suivant certaines lois d'hydraulique semblables à celles qui régissent l'écoulement des liquides dans les tubes inertes. Cependant à côté de ces propriétés physiques s'en trouvent d'autres subordonnées à la vie, et qu'on aurait le plus grand tort d'omettre ou de placer sur le second plan ; telle est par exemple la contractilité vitale des parois ar- Lésion térielles parfaitement démontrée aujourd'hui et sans la-
^ arleriellc.
quelle on ne pourrait comprendre l'action de la chaleur et du froid, ni les phénomènes les plus remarquables du pouls. Le nerf grand sympathique forme, comme on le sait, un plexus très-abondant sur tous les vaisseaux artériels qu'il accompagne partout. C'est à son influence
(1) Voyez sur ce sujet le mémoire de M. Poiseuille; et celui de M, Marey : Recherches hydrauliques sïir la circulation rfu sang ; Mémoires de (a Sociélé de Biologie, t. Vlll.
SYAIPTOMES AUTKlllELS.
Elle est qu'est due la contraction de la membrane moyenne. La sous rempire section du grand sympathique opérée par Pourfour Petit et irispiandinique. Bernard amène la dilatation, la rougeur des vais-
seaux , l'élévation de température des tissus, tous les signes, en un mot, de la congestion.
Le rôle essentiel du grand sympathique est de maintenir dans toute l'étendue du système^ artériel cette systole synergique qui fait circuler le sang régulièrement et d'une façon continue, pendant la diastole cardiaque. On a donc lieu d'être surpris d'entendre Bérard dire que l'existence des mouvements spontanés de systole et de diastole dans les artères serait plus nuisible qu'utile aune circulation régulière (1). L'existence du mouvement de systole artérielle , est tout au moins indispensable pour produire la partie continue de l'écoulement sanguin dans les artères. Sans l'étude physiologique des principaux phénomènes hydrauliques et dynamiques de la circulation artérielle, il serait impossible de se faire une idée exacte de la cause, de la nature et du mode d'enchaînement des symptômes dont nous avons à présenter la description. Division?. Divisioii II faut étudier dans la circulation artérielle : 1° les altérations que peuvent subir les pulsations artérielles; 2" les bruits qui se passent pendant l'écoulement du sang dans ces conduits membraneux.
Élude, du pouls. Du POULS. Les altérations du rhythme des battements ciniiion. comprennent l'étude sémiologique du pouls. On donne le nom àe pouls {pulsus, pulsare, frapper) au choc pro- I , duit contre la paroi artérielle par l'onde sanguine inter-
mittente envoyé par le cœur. Les membranes artérielles ne font que transmettre à nos sens le mouvement ondu-
(I) (Jours de Physiologie^ t. III ^ p. 140, 1851.
l'OULS. 297
latoire, les vibrations qui se passent dans le sang. Nous pouvons sentir, voir, entendre le pouls, ou en d'autres termes , apercevoir les vibrations hydrauliques qui sont communiquées aux parois de l'artère par le flot sanguin. Telle est la manière générale et philosophique d'envisager le pouls qu'on aurait tort de restreindre à la seule diastole artérielle perçue par le toucher. Le mouvement saccadé de l'onde sanguine correspondant à la diastole artérielle est suivi d'un autre mouvement continu et peu marqué dû à la contraction des parois vasculaires. L'étude du pouls doit comprendre non-selemenl la diastole , mais aussi la systole artérielle et les phénomènes hydrauliques qui se passent pendant le premier et le second temps de la circulation du sang rouge.
Nous rappellerons en quelques mots les notions géné- choix des artères raies relatives au pouls. Pour reconnaître ses modifica- ^^oh porter tions pathologiques les plus importantes on examine de l'éiude du pouis. préférence les artères d'un volume suffisant, facilement accessibles au doigt , par conséquent superficielles et compressibles contre un corps résistant. L'artère radiale offre ces différents avantages ; mais il vaudrait mieux porter son exploration sur une artère plus volumineuse, sur la carotide ou la fémorale par exemple, parce que l'onde plus puissante traduit mieux le véritable état de la circulation; des raisons de plus d'un genre rendent cette étude difficile et inusitée. Toutefois, nous con- mnuence
.„ • 1 • • 1 ' ^• ^ ,., de la distance
sellions au praticien de ne jamais la négliger iorsqu il
veut se rendre un compte exact des fonctions du cœur et des l'anèreaucœur.
gros vaisseaux. On ne sait pas assez que plus l'artère sur
laquelle on étudie le pouls est éloignée du cœur, plus la
pulsation est retardée, et plus aussi elle est afiaiblie. On
a calculé que cette retardation est pour la sous-clavière
^08 SYMPTOMES AUTÉllIELS.
de 8 tierces, Ka faciale de 10, la radiale de 15, la métatarsienne de 20 ( Weber). On a donc un double intérêt à tâter le pouls très-près du cœur et sur une grosse artère. Le mouvement diastolique y est plus intense ; il est faible sur les petits vaisseaux.
Il faut savoir qu'en tâtant le pouls on se propose de substituer la pulpe des doigts à un ou plusieurs points de la paroi artérielle, afin de recevoir l'onde sanguine, et de mesurer, par le degré de pression qu'on est obligé d'imprimer à cette paroi, la force de tension du sang pendant la systole cardiaque à laquelle cette tension correspond spécialement. Nous estimons donc tout ce qui a rapport à la vélocité, à la force du courant sanguin , non-seulement pendant la diastole, mais aussi pendant la systole de l'artère, et même dans les intervalles qui séparent chaque ondée de sang rouge : ce qui constitue le rhythme de la circulation. Nous ne pouvons y trouver autre chose, à moins de tomber dans les subtilités. Causes des pouls Causes pathologiques des modifications que présente le pathologiques. ^^^^^^ Avant de dire en quoi consistent les changements que peut offrir le pouls, indiquons- en les causes afin Exagération d'en apprécier la valeur d'une manière générale. Loin dlign"osiique!^ d'établir avec la plupart des auteurs des traités de sé- La vérité méiotiquo que les signes tirés du pouls sont du nombre
A cet és^£ircl* • •
de ceux qui éclairent le plus le diagnostic des maladies, nous commencerons par affirmer le contraire. En eflet, si nous exceptons les troubles que présente le pouls dans la fièvre et dans les maladies des organes circulatoires et du sang, il nous serait difficile de dire de quelle affection locale ou générale les variations du pouls peuvent être considérées comme les signes certains. Nous n'avons pas mission de reproduire les redites
inutiles qu'on trouve dans tous les livres , encore moins les subtilités dont les études- historiques du pouls sont remplies. Bornons-nous à décrire exactement les symptômes réels , positifs , qui peuvent guider le praticien dans le diagnostic. Nous considérons comme d'heureux hasards, pour ne pas dire plus, les célèbres diagnostics dont l'histoire nous a conservé l'intéressante relation. Si l'on nous objectait que le pouls n'est plus étudié avec le soin qu'on y apportait autrefois, et qu'il faut des sens très -délicats et longtemps exercés pour saisir les différences fugaces qu'il présente dans les maladies, nous répondrions que le temps qu'on passerait pour obtenir ce résultat très-problématique serait mieux employé à la rerherche désignes plus importants et plus facilement ap- ])réciable3.
Voici d'abord les maladies des organes circulatoires dans cause cardiaque lesquelles le pouls est altéré. La contraction cardiaque "^^du pouis!"^ étant la cause de l'onde sanguine intermittente, chaque fois que celle-ci se fait faiblement ou incomplètement, on a lieu de croire qu'un obstacle est placé sur le trajet de Tonde sanguine, et que celle-ci est affaiblie ou anéantie, parce l'impulsion intermittente du cœur a diminué , et que la circulation est presque réduite au mouvement continu ou de tension. Le rétrécissement de l'orifice aortique, l'insuffisance de la valvule auriculo-ventri^ulaire, et l'anévrisme de l'aorte ou d'une grosse artère, produisent cet effet hydraulique. Ils rendent le pouls insensible, intermittent ou inégal ; au contraire, l'hypertrophie cardiaque et l'accroissement purement dynamique de la contraction cardiaque en augmentent la force et l'ampleur. Nous dirons plus loin les maladies dont ces modifications du pouls sont les symptômes ; nous ne
:]00 SYMPTO^lES ARTÉRIELS.
voulons en ce moment qu'en développer la physiologie pathologique.
cause artérielle. Le secoucl Ordre de causes qui modifient le pouls réside nécessairement dans les maladies du système artériel, où se trouve la cause du mouvement continu de l'onde sanguine, c'est-à-dire la contraction et l'élasticité des parois membraneuses. Tout ce qui gêne ou diminue cette contraction, comme l'inflammation, l'induration , les dépôts de matière calcaire ou grasse , qu'on rencontre dans l'aorte et les grosses artères, ainsi que les hémorrhagies, les concrétions fibrineuses, etc., etc., diminuent le mouvement du sang et forcent le cœur à pourvoir, à lui seul , à la locomotion de ce liquide; de là ce ralentissement, cette gêne qu'éprouve la circulation artérielle qui peut aller jusqu'à produire la gangrène. Le cœur hypertrophié remédie à cet état, jusqu'à un certain point et pendant un certain temps.
Causes placées! La tonsiou du saug ou la force avec laquelle ce liquide dans le système çij.(,yie (-|ans les artèrcs est due surtout à l'obstacle per-
capiUaire. l
manent que les capillaires opposent au libre écoulement du fluide. L'énergie plus grande du pouls nous indique que cet obstacle s'est accru au-dessous de lui ; c'est ce qui arrive dans la congestion, l'inflammation et les obstacles matériels placés dans les organes sur le trajet des^ capillaires. Le pouls est alors vibrant, dur, résistant, large, et l'artère pleine.
Causes placées Enfin le ralentissement de la circulation veineuse quand
(inns le syslènic ■ •
veineux. il ^st hmîté , comme dans un membre, ou général, Obstacle coiume daus un certain nombre d'affections du cœur
à la circulation
hydraulique et du poumou, produit Ics mêmes effets et par le même
à difrïentes i^^écanismo. L'obstacle au libre passage du sang est
hauteurs; toujours placé au-dcssous de l'endroit où ce liquide
subit un arrêt , un ralentissement ou un accroissement de tension; seulement il faut savoir le trouver. Souvent il existe très-loin, au cœur par exemple. La modification du pouls radial, ses intermittences, ses inégalités, ses variations, peuvent indiquer un rétrécissement aortique ou une insuffisance de la valvule mitrale. Dans ce dernier cas, c'est le reflux sanguin qui a lieu à chaque contraction ventriculaire et constitue l'obstacle à la libre progression de l'ondée artérioso-veineuse. Chez un à l'arrivée autre malade le rétrécissement de l'ouverture auriculo- sang dans
le cœur gaucli;-
ventriculaire produit le même efl:et, parce que la quantité de sang qui passe de l'oreillette dans le ventricule est trop petite pour en remplir la cavité et aller de là distendre le système artériel. Le pouls, dans tous les cas, devient inégal, variable, intermittent ou faible, au point de manquer complètement.
Ainsi, en résumé, toutes les causes morbides situées Résumé, dans le système vasculaire, le cœur compris, ne peuvent '^'jgg causes" agir, 1° qu'en augmentant ou diminuant l'énergie de la qui siègent dan propulsion cardiaque, par conséquent la tension du Qot JlàscuUiTe. sanguin et du pouls ; 2° qu'en déterminant le même effet dans la contraction systolique de l'artère ; 3° qu'en altérant la quantité du liquide en circulation, d'où résultent surtout les changements qu'on observe dans la portion continue et dans la portion intermittente du courant sanguin.
De toutes les maladies qui affectent le système vascu- Maladies du san laire, celles qui modifient le plus souvent le pouls sont k^"^""»'^»les inflammations et les pyrexies, en un mot les maladies locales et générales qui troublent constamment et toujours d'une manière violente un ou plusieurs départements du système vasculaire. Les altérations du sang,
302 SYMPTOMES ARTÉRIELS.
ce Stimulant naturel des vaisseaux, sont très-certainement celles qui amènent le plus de désordre dans l'état du pouls, et ce serait se priver des plus utiles enseignements cliniques que d'assimiler le sang à un liquide inerte qui n'agit pas sur les parois vasculaires. Que ce liquide vienne à se modifier dans ses qualités et ses ■ quantités, aussitôt le pouls traduit ces modifications par : des changements très-appréciables.
Nous terminerons par cette remarque ; le cœur est, par le pneumo-gastrique et le grand sympathique, l'aboutissant de toutes les sympathies envoyées par les5| viscères. 11 n'est pas un seul organe qui les accuse plus sûrement et plus vite ; nous ne croyons pas, néanmoins, , que ces sympathies se traduisent par des qualités du pouls î capables de faire reconnaître l'organe aflecté et la nature î defalfection. Telle était cependant la prétention deGalien, , de Bordeu, Solano, Nihell, Fouquet et d'autres encore.
Éludes des différents pouh; divisions. Galien est un des auteurs anciens qui ont étudié avec le plus de prédilection tout ce qui a rapport au pouls. L'idée de Galien et des écoles plus anciennes (celle d'Alexandrie) est que le cœur reçoit toutes les sympathies envoyées parles autres » organes. Cette opinion, confirmée par tousles grandsobservateurs, n'est plus vraie lorsqu'on prétend que les maladies de chaque organe influencent le cœur d'une manière spéciale, et que des différences dans le pouls correspondent aux différences d'âge et de nature des maladies. De cette doctrine sont sorties toutes les erreurs et le subtilités dont la sphygmique ancienne et moderne s'est trop souvent rendue coupable. Malgré les fausses doctrines que renferment les quatre traités du pouls de Galien, il faut reconnaître qu'il s'y montre réellement un
grand observateur lorsqu'il est mis en demeure de décrire les principales espèces du pouls. 11 admet à peu près celles que nous considérons encore aujourd'hui comme fondées sur l'observation. Le praticien alors se montre bien supérieur au savant et au systématique.
Les modifications réelles que peut oflrir le pouls portent : 1" sur le nombre des pulsations artérielles ( fréquence, lenteur du pouls) ; 2° sur le degré d'amplitude de la diastole (large, petit, ondulant, etc.) ; 3" sur l'accroissement ou l'affaiblissement de lacontractilité des parois artérielles agissant en vertu de leur vitalité propre ; à cette modification nous paraissent devoir être rapportés les pouls vite et lent, dur et mou, fort ou faible, etc.; A° sur le rhytlime, c'est-à-dire la succession des battements (pouls redoublé, irrégulier, intermittent).
Nous allons décrire séparément chaque espèce de pouls, en prévenant toutefois que plusieurs qualités du pouls se trouvent presque toujours associées ensemble, en proportions diverses. On appelle pouls composés ceux qui offrent réunis les caractères d' un ou de plusieurs pouls.
1' Altération du nombre des pulsations. Fréquence et rareté du pouls. On admet généralement, d'après les dernières recherches, que dans les deux premières années de la vie le pouls varie de IZiO à 120; de deux à dix ans on porte le nombre des pulsations de 120 à 100; chez l'adulte à 72 ; chez le vieillard à 76. Il est plus fréquent de 10 à 12 pulsations chez la femme. La position horizontale le ralentit de 12 à 14 ; enfin il serait plus fréquent le matin que le soir, et plus lent chez les hommes de haute taille. On peut établir, en règle, que dans l'état de santé on compte 3 pulsations et demie pour une respiration, ce qui donne 70 pulsations et 20 respirations par
Division des pouls.
Pouls simple; el composés.
Lésion du nombre des pulsalions arlériellos.
304 SYMPTOMES ARTÉRIELS.
minute. Ce rapport cesse d'exister dans l'état de maladie quoiqu'on ait dit le contraire. (Voyez Respiraiion). Nous ne ferons que rappeler combien sont nombreuses et incessantes les causes hygiéniques qui font varier la fréquence du pouls. Faute d'en tenir compte on s'expose à commettre de nombreuses erreurs de diagnostic. Il est utile aussi d'être prévenu que le traitement exerce une influence constante sur le nombre des pulsations, afin de ne pas attribuer ces changements à la maladie. Usage La seule manière de calculer rigoureusement le degré (le la montre fréquence du pouls, est de compter avec une montre
iï secondes. ^ r ' i
à secondes pendant un quart ou une demi-minute. Si l'accélération est extrême, comme il est difficile de l'apprécier lorsque le pouls dépasse le chiffre de 150, on compte alors pendant cinq secondes à plusieurs reprises. Il faut une augmentation persistante de 20 pulsations, au-dessus du nombre physiologique pour qu'on admette ; qu'il existe une accélération morbide et persistante du i pouls. On dit qu'il est fréquent ou rare suivant qu'il excède ou n'atteint pas le chiffre normal. Le pouls rare doit être distingué du pouls lent, i-réquence La fréquence du pouls est un des signes les plus imsis'le de fièvre, po^'t^uts de la ûèvre. Le nombre des pulsations est môme ordinairement proportionné à son intensité, en sorte que le praticien se règle sur cette fréquence pour juger de la violence et des progrès de la maladie.
Dès les temps les plus reculés, et probablement dans les anciennes écoles grecques, l'exploration du pouls a été le moyen le plus usité pour reconnaître les fièvres et les phlegmasies. On tire de la fréquence du pouls d'autres signes précieux. Il indique la nature et la forme du mouvement fébrile-, il sert à caractéi'iser les trois
grandes classes de pyrexies marquées par la continuité , l'intermittence, la rémittence du mouvement fébrile. Nous n'avonspas encore aujourd'hui de moyen plus rapide et plus facile de diagnostic. Cependant nous avons montré ailleurs que le meilleur signe de cet état morbide est l'accroissement de la température du corps. (Voyez Fièvre, t. II, p. 16.)
L'accélération du pouls marque l'invasion des maladies fébriles, leur période d'état et d'augment, la recrudescence , le développement d'une complication , les effets de certains agents thérapeutiques, etc. Quand le nombre des battements dépasse 150, on doit redouter une terminaison funeste ; le danger est même assez généralement en raison directe de la fréquence du pouls. L'accélération vespérienne et nocturne du pouls est ordinairement un mauvais signe ; elle est un des éléments de la fièvre hectique. (Voyez l'article Fièvre^ t. II, p. 16.
La fréquence du pouls est loin de se rattacher toujours à ''^ quelques
^ i J autres maladios
l'existence de la fièvre : la convalescence, les débilités ner- non fébriles, veuses, la chloro-anémie, la douleur, un grand nombre de névroses (hystérie, folie), accélèrent le pouls sans qu'il y ait fièvre. On voit même cette fréquence du pouls, pendant l'exercice de certaines fonctions ; l'éruption menstruelle la produit chez un certain nombre de femmes. Il en est de même d'un travail actif de fintelligence ou de la digestion.
Il faut aussi que le praticien sache que l'accélération du pouls dépend souvent de la diète prolongée à laquelle il tient le malade et de la débilité que produisent certains traitements. S'il n'est pas prévenu de ce fait, la circulation devient plus rapide à mesure qu'il poursuit la médication.
