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306 SYMPTOMES ARTERIELS. *

Le pouls s'accélère lorsqu'il se forme quelque part un produit morbide homologue ou hétérologue. Toutes les souffrances de l'organisme dont le malade n'a pas toujours conscience se traduisent par un trouble de la circulation. Sentinelle vigilante et avancée de l'organisme, le cœur est le premier de tous les viscères à ressentir les troubles les plus légers, les plus latents, et à donner au praticien d'uliles avertissements. On comprend très-bien qu'en présence de cette facile sympathie de la circulation, il soit venu souvent à l'esprit des médecins la pensée que la nature place dans le système vasculaire une force qui s'oppose à l'action nocive des causes morbifiques et aux progrès de la maladie, qui prépare l'expulsion des matières nuisibles et amène les mouvements critiques qui servent de solution heureuse à un certain nombre de maladies.

poui» rare ; Le pouls rare ne se trouve que dans un petit nombre de maladies. L'abaissement du nombre des battements est parfois de 30 à hO pulsations par minute. Le ralentissement extrême peut être congénital. On ne sait pas pourquoi dans les ictères par congestion hépatique, oU par maladie des voies d'excrétion biliaire, le pouls est

éaniricière. rare. C'est ordinairement le matin qu'on observe cê symptôme, qui est presque toujours précédé d'un accès fébrile nocturne terminé par de la sueur. Tel est dU moins le résultat de nos observations. La rareté du poulâ . est souvent causée par une accélération antérieure de la circulation : c'est ce qui a lieu dans la période de sueur des lièvres ; le pouls sjdoral est rare et en même temps ondulant. On retrouve le même état du pouls dans les * épanchements séreux ventriculaires et sous-arachnoïdiens du cerveau, liés ou non à, une méningite, dans l'hydro-

céphale, les hémorrhagies du cerveau, les affections comateuses et soporeuses produites par le ramollissement cérébral, dans la forme lente nerveuse de la fièvre typhoïde et dans un grand nombre d'asthénies. Il est le signe peu ordinaire des maladies des orifices cardiaques. • 2° Altération portant sur amplitude du mouvement Altération artériel Pouls grand, large, plein. Il semble quand on de la dTa'sto^io"^ explore un pouls grand, large, ample, déceloiip'', qu'on a p^^ifg'^.g^j sous les doigts une artère volumineuse remplie, sans effort, par une ondée sanguine abondante. Les sujets sanguins, musculeux, pléthoriques et de grande taille nous "en présentent les caractères les plus tranchés. La grandeur du pouls indique que la systole cardiaque s'accomplit avec force, et que la paroi artérielle cède aisément au courant sanguin dont l'écoulement est facile. On observe cette espèce de pouls dans la chloro-anémie, les inflammations parenchymateuses du poumon et de la plèvre surtout : ce qui l'a fait appeler par Bordeu pouls supérieur (par rapport au diaphragme); dans les hémorrhagies, dans les crises, pendant la sueur fébrile, dans les affections comateuses et hémorrhagiques du cerveau, et enfin dans les dilatations de l'orifice aor tique avec insuffi sance.

On peut pronostiquer une issue favorable dans les inflammations aiguës, tant que le pouls reste large et régulier ou quand il présente ce caractère après avoir été dur et fréquent. Le pouls large est en même temps accéléré dans les inflammations, dur et résistant sous le . doigt.

Il faut aussi considérer comme une espèce de pouls ^^^^^ ouduiam. large, le pouls ondulant qui se compose d une succession régulière de diastoles larges , égales , liées entre

308 SYMPTOMES ARTÉRIELS.

elles et non saccadées. La comparaison qu'on a établie entre le mouvement ondulatoire de l'eau et l'impression qui en résulte pour le toucher ne manque pas d'exactitude. Le pouls ondulant est un symptôme qui se présente dans les mêmes maladies que le pouls large, pouls peiit; Pouls petit. Le pouls est naturellement petit chez les femmes, les sujets gras, les enfants ; il peut tenir à une disposition purement congénitale. Les doigts explorateurs sentent un vaisseau dont le diamètre paraît rétréci ; cependant il renferme une quantité suffisante de sang et ne se laisse pas aisément déprimer. On lui a donné les noms de pouls filiforme, insensible, verm>culaire, formicanl qui expriment les diverses sensations que peut produire la faiblesse du pouls. La petitesse est souvent associée à la mollesse, à la dureté, à l'inégalité, à l irrégularité. Il en résulte un pouls composé. Dans La petitesse permanente du pouls est un symptôme im-

portant des maladies vasculaires : 1" d'une lésion de l'orifice aortique (rétrécissement ou dilatation) ou de ses trois portions; 2° d'une anomalie artérielle; 3° d'un rétrécissement ou d'une ossification de l'artère qu'on explore ; li° de la dilatation avec amincissement des ventricules, de la dégénérescence graisseuse du cœur ; 5" de la péricardite.

Dans les

On l'observe fréquemment dans l"hystérie, l'hyponévroçes ei les choudrie, la gastralgie, les névralgies et les douleurs

adynamies, . ni • i

Vives quelle qu en soit la cause, dans les phlegmasies membraneuses (péiitonite, pleurésie, métrite, etc.), dans la gangrène, le ramollissement et les maladies marquées par une asthénie du système nerveux et l'affaiblissement de la calorification (maladies séniles, syncope, asphyxie, choléra, algidité et période de froid des fièvres, etc.)

les affections vasculaires.

Le pouls nul ou complètement insensible mérite une Absence de poui». attention spéciale à cause de sa valeur diagnostique et pronostique. Souvent les pulsations ne peuvent plus être senties sur la radiale et les artères périphériques, tandis qu elles sont encore très-distinctes sur les grosses artères, celles du cou par exemple, où il ne faut jamais négliger de les chercher. On a constaté cette disparition du pouls dans la pnlegmasie et les maladies des artères qui donnent lieu à la gangrène ; dans quelques cas d'anévrisme considérable de la crosse de l'aorte ou de rétrécissement ex- Dam trème de son orifice par lésion des valvules ou par coarc- '^^ maladies

* ^ vasculaires ;

tation congénitale ; dans la formation de caillots dans le cœur. Dans plusieurs cas de ce genre, il faut bien admettre qu'il passe encore une certaine quantité de sang dans les vaisseaux, puisque la mort n'a pas lieu immédiatement, et qu'on ne voit pas non plus paraître la gangrène. Ce même signe se présente dans le choléra algide , dans la période ultime des affections du cœur avec cyanose, dans les syncopes en apparence mortelles, dans les fièvres graves, dans les gangrènes et les autres accidents adynamiques qui marquent la fin du croup et des diphthérites malignes. Il est vraiment extraordi- longtemps avant

^ " la rnorl.

naire de voir de pauvres malades vivre ainsi sans pouls pendant plusieurs jours et jouir jusqu'à la fin de la plénitude de leurs facultés mentales. Le pouls cesse de se faire sentir à différentes hauteurs; il remonte ^ comme on dit vulgairement, aux approches de la mort.

On a signalé dans quelques cas l'absence du pouls p„ i^^^i, d'un côté ou une différence très-marquée de force et de ditTorom, fréquence entre les deux côtés. Un obstacle partiel à la circulation peut seul expliquer une pareille anomalie.

SÎMPTOMES ARTÉRIELS.

Aiiéraiion Altération portant sur la vitess^e et la force de la

'^^ de^lUrou''" diastole attéridle. L'accroissement et la diminution de

vascuiaires. contraction des artères pendant leur mouvement de diastole et de systole impriment au pouls des caractères particuliers qui font reconnaître les pouls fort et faible, \ite et lent, dur et mou , égal et inégal.

pouif vile. Pouls vile, rapide, véloce. Les deux mouvements d'am- , pliation et de rétraction de l'artère se font avec une promptitude conviilsive ou bien au contraire avec une lenteur remarquable, sans que les battements soient pour cela plus nombreux ou plus rares. Il s'ensuit que le repos ou l'intervalle qui les sépare doit être plus long ou plus court. Il semble que la contraction des tuniques prend alors une part plus grande et exagérée à la circulation du sang. Les irradiations sympathiques que la moelle ou le cerveau envoient au cœur expliquent pourquoi le pouls vite se montre dans les mêmes conditions morbides que le pouls fréquent (plilgmasies, névroses, fièvres ataxo-adynamiques) . Cependant il caractérise surtout les états nerveux et convulsifs, les douleurs perçues par le malade, les émotions morales, profondes et contenues, et tous les états morbides qui se développent chez des sujets nerveux, irritables et mélancoliques.

Pouls ifnt. Le pouls lent se manifeste dans les maladies du cerveau, et spécialement lorsque du sang ou de la sérosité s'épanche et comprime la substance cérébrale, comme dans l'hydrocéphale chronique, l'idiotie , etc. î-ouis fort et Pouls fort et faible. Il se distingue des autres pouls en fdibie. ce que la diastole artérielle frappe avec énergie le doigt explorateur et oppose une grande résistance en même temps qu'elle a une ampliation normale. Les pulsations artérielles paraissent plus superficielles. Le pouls faible.

qu'on appelle encore dépressible, offre des qualités tout à fait opposées.

On observe de nombreux exemples de la première espèce de pouls chez les sujets jeunes, vigoureux, les {idultes, les pléthoriques (pouls large et fort), dans toutes les phlegmasies des organes riches en vaisseaux (poumon, foie) , les hémorrhagies, les affections des capillaires, celles des parois veineuses et artérielles, enfin dans l'hypertrophie du cœur, avec libre passage du sang à travers les orifices.

Nous décrirons sous le nom de pouh oscHlont une pouIs oscillant, espèce de pouls qui se voit souvent dans les maladies des valvules aortiques où existe un reflux diastolique maniteste. On sent alors au pouls un double mouvement de va-et-vient, de flux et de reflux très-marqué et égal qui se produit dans l'onde sanguine pendant la diastole et la systole, et qu'on peut rendre pins prononcé dans la radiale, en élevant le bras. Il tient h ce que l'ampliation diastolique est accrue et suivie d'une contraction systolique également très-grande. Nous l'avons aussi observé dans l'anémie intense , dans la débilité accompagnée d'accidents nerveux, après les hémorrhagies, etc. Le pouls oscillant est une variété du pouls fort et grand. Sa vitesse est normale ou peu augmentée. Il nous paraît diflérer des autres pouls et en particulier de Yomlulant.

Faiblesse

La faiblesse du pouls annonce, d'une manière générale, du pouls, surtout quand elle est jointe à la fréquence, des altérations organiques profondes et lentes (phthisie , cancer) qui épuisent l'organisme, quelques maladies du sang marquées surtout par la diminution de la fibrine ( scorbut, purpura), de l'albumine (maladie de Bright) ou de ses globules (anémie, leucocythémie ) . Après les maladies

342 SYMPTOMES ARTÉRIELS.

du sang et les dégénérescences organiques, viennent un grand nombre de névroses qui débilitent secondairement le système vasculaire (hystérie, chorée, mélancolie, manie, etc.)

Pouls dur. Pouls dur et mou. Les pouls dur, vibrant, roide, iendu^ concentré, résistant, serré, sont des variétés du même pouls; ils donnent la sensation d'une corde tendue qui vibre et frappe les doigts avec force, ou même encore d'une colonne de mercure qu'on promène dans le vide barométrique. L'artère résiste sous le doigt ; la colonne de sang ne se laisse déprimer qu'à grand' peine. Le pouls mou, dcpressible, subflaminablc, présente des caractères physiques opposés. Le premier offre souvent un caractère de vélocité, de fréquence, de petitesse, d'inégalité, d'intermittence, qui appartiennent à d'autres pouls. Le pouls concentré et serré est un pouls petit, qui laisse passer une petite colonne de sang,

La dureté du pouls peut dépendre de la petitesse normale ou acquise de l'artère; d'une phlegmasie aiguë soit des parenchymes, soit des membranes (péritonite, pleurésie, métrite, dysenterie, érysipèle), d'une fièvre typhoïde, d'une névrose , de l'imminence d'une hémorrhagie critique ou non critique, ou d'une éruption exanthématique, etc. Elle est encore le signe de l'ossification sénile ou morbide des artères et très-souvent de l'hypertrophie du cœur.

La mollesse du pouls existe surtout à la fin des maladies dont nous avons parlé précédemment. Elle annonce que le foyer d'irritation dans lequel le cœur puise ses contractions synergiques perd de sa force et que la maladie tend à sa solution, soit par résolution, soit par crises. Elle est donc un bon signe pronostique.

Pouls égal et inégal. Dans l'état normal, la circulation pouuégai artérielle se compose de pulsations qui ont toutes la même «' '"«Bai. force, la même hauteur, et qui sont séparées entre elles par un temps de repos qui a toujours la même durée (article Pouls, Compendium de médecine pratique, p. 156) . Le pouls peut être inégal de bien des manières différentes : 1° parce que t&utes les pulsations n'ont pas la même force; 2° parce qu'elles sont plus rapprochées ou éloignées les uns des autres qu'à l'état normal. La seconde modification est presque toujours liée à l'altération de rhythme dont nous parlerons plus loin.

Le pouls égal appartient à toutes les maladies aiguës qui suivent leur marche naturelle. Il devient inégal dans les affections ataxo-adynamiques, dans les maladies cérébro-spinales, dans les névroses, les maladies convulsives, lorsque les phlegmasies s'aggravent et tendent à une terminaison fatale, alors que leur marche est irrégulière, anormale, dans toutes les maladies du cœur caractérisées par une lésion valvulaire, dans la péricardite, etc. Quand ce symptôme artériel se présente, d'une manière durable, chez un sujet qui n'est point actuellement affecté d'une maladie aiguë, on doit songer à une lésion des orifices cardiaques dont il est le meilleur signe. Cependant les troubles nerveux de la circulation peuvent aussi le produire. L'inégalité du pouls dans les affections aiguës ou chroniques, les maladies du c(Rur exceptées, est toujours d'un mauvais présage.

A° Altérations portant sur le rhythme des pulsations ar- Altération

^ ,1 «J» rhythme

térielles. Les pulsations sont séparées les unes des autres

du pouls.

par des temps égaux comme les mouvements du cœur auxquels elles sont isochrones ; seulement elles se font en sens inverse. A la systole cardiaque correspond la dia-

stole artérielle, à la diastole cardiaque la systole de l'artère. On a placé un temps de repos après ce double mouvement, dont l'amplitude peut être représentée par une dentelure dont la ligne ascendante ou diastolique est beaucoup plus longue que la ligne descendante ou sys^ tolique. Ce temps de repos est marqué lorsque les pulsations tombent à 36 et hO, et presque insensible lorsqu'elles sont à 72 et à plus forte raison à 100 par minute.

pouu différent. Une première variété du pouls est constituée par l'existence de pulsations plus nombreuses d'un côté que de l'autre. On l'a appelée pouls diff rent. Quoique ce symptôme paraisse fort extraordinaire et qu'on puisse dire que peut-être on a pris pour des pulsations absentes (â ou 5 par minute) des battements peu sensibles de l'artère, il n'est pas, à tout prendre, plus extraordinaire que le pouls redoublé qui n'existe qu'aux membres supérieurs. On a observé ce pouls dans les affections nerveuses et les paralysies symptoinatiques de l'hémorrhagie cérébrale.

pouU redoublé. iq p^^jg redoublé, rebondissant, martelé, double, dicrote (St;, deux fois, et y-pouw, je frappe, bis feriens), est caractérisé par deux battements qui se suivent comme les deux coups du marteau qui rebondit sur l'enclume (Avicenne) ; ils sont séparés par des intervalles égaux. On ne saurait expliquer la formation de ce pouls par lea contractions cardiaques, puisqu'on ne l'observe que sur les artères des membres supérieurs. Il semble que la diastole arrêtée par la convulsion de la paroi artérielle se décompose en deux temps. La contraction propre de la paroi vasculaire doit prendre une grande part à la production de ce pouls, dont la cause reste encore inconnue malgré les théories nombreuses dont il a été le sujet, tout récemment encore.

On ne sait pourquoi il est si constant dans la fièvre typhoïde dont il est un des signes les plus importants. Il se montre aussi dans les pneumonies, les hémorrhagies et quelques fièvres continues, telles que la synoque. Bordeu en avait fait le signe des maladies sus-diaphragmatiques et des sécrétions critiques. On ne saurait assigner aucune valeur certaine à ce pouls, non plus qu'aux suivants que nous ne ferons que nommer.

De temps à autre, à des intervalles plus ou moins éloi- po"'» incident

. 1 1 • 1 p rovure.

gnés, on trouve une ou deux pulsations plus fortes que les autres; ou bien les pulsations vont en augmentant de force jusqu'à la quatrième pour diminuer ensuite (pouls incident) , ou au contraire elles vont en s' affaiblissant et en diminuant de volume (powis myure. ou en queue de souris). Il manque quelquefois une pulsation {pouls lîèfaillani).

Pouls irréguUer. Le pouls irrégulier se compose de p»"'* '"ég""*"" » pulsations qui se succèdent sans ordre; tantôt elles sont très-rapprochées, puis se ralentissent pour s'accélérer de nouveau ; tantôt elles deviennent si précipitées qu'on ne peut plus en calculer le nombre, et comme il arrive presque toujours que le pouls est en même temps inégal^ et iiilermiilent, il en résulte un désordre tel dans les battements qu'il faut renoncer à les compter avec ou sans la montre à seconde. Quand on y parvient, le nombre des battements varie d'une minute à l'autre : on a remarqué que la fièvre ou une excitation forte faisaient disparaître momentanément les irrégularités du pouls. Elle sont permanentes ou passagères; les premières sont sous la dépendance d'une maladie organique du cœur et de ses valvules (concrétions fibrineuses, communication de deux cœurs, palpitations, syncopes, lipothymies). L'irrégularité du pouls est, avec l'intermittence, le

316 SYMPTOMES ARTÉRIELS.

Sa yaieur ^^^"^ P^"^ précieux des affections du cœur, et c'est séméJiiqu" est avcc justc raison que l'école française, à la suite de Cortrès-grande, ^.g^^^ Laennec, a toujours soutenu que la lésion des valvules aortiques et les rétrécissements qui siègent sur cette artère sont la cause la plus fréquente du pouls que nous étudions. Nous affirmons, avec l'observation des malades placés sous nos } eux, que les signes offerts par un pouls irrégulier, inégal, intermittent, dur, oscillant, ont une certitude bien autrement grande pour le diagnostic que les signes tirés de la nature, du siège et du temps auquel se passent les bruits anormaux du cœur. Nous nous sommes déjà expliqué sur ce point et nous ne saurions trop y insister, parce que nous voyons trop souvent les médecins courir après des symptômes fort incertains et négliger ceux qui peuvent les faire arriver sûrement et facilement au diagnostic.

Le pouls irrégulier se montre comme un trouble congénital chez un certain nombre de sujets, chez les vieillards, ou par l'effet d'une mauvaise conformation thoracique, d'une excitation habituelle du système nerveux, dans la diathèse goutteuse et rhumatismale, enfin dans un grand nombre de maladies aiguës, lorsque les forces tombent ou qu'il se prépare quelque complication fâcheuse (gangrène, hémorrhagie) , ou dans les fièvres ataxo-adynamiques. Il est alors d'un fâcheux présage. Pouls Pouls inlermitlent. Aussi important que le pouls irré-

gulier, le pouls intermittent est caractérisé par l'absence complète d'une ou de plusieurs pulsations à des intervalles plus ou moins rapprochés. Tantôt il faut compter pendant une et plusieurs minutes pour trouver une intermittence, tantôt celle-ci revient toutes les quatre ou cinq secondes, avec une régularité parfaite. Le plus ordinaire-

intermittent.

POULS. an

ment l'intermittence est irrégulière. Il faut toujours,

° J î Derinlermillcnce

quand on étudie 1 mtermittence, chercher si elle existe en cardiaque et même temps au cœur et à l'artère, ou seulement dans ^•■^^'■ieiie. celle-ci. Les intermittences à la fois cardiaques et artérielles sont plus fréquentes que celles du pouls seul. Ces dernières ont leur cause dans une contraction incomplète ou insufïisante du cœur, un rétrécissement ou une dilatation de l'aorte, dans la présence d'un caillot sanguin, enfin dans une lésion qui réduit la colonne sanguine à une pe-" titesse extrême, ou ralentit sa vitesse au point que les ondes liquides ne peuvent plus soulever la paroi artérielle. Le même effet est produit par une compression exercée sur le trajet des artères, par un obstacle momentané ou permanent au passage du liquide sanguin. Souvent aussi le pouls intermittent est un pouls dont une ou plusieurs pulsations ne peuvent être senties à cause de leur faiblesse extrême. On n'a pas toujours bien compris le mode de gj ^ause production du pouls intermittent. 11 faut d'abord poser en physiologique et principe que la circulation ne peut s'arrêter, même quel- P^^^°'°6»q"e. ques secondes, sans que la mort survienne aussitôt; mais la partie saccadée, intermittente qui représente la tension de la colonne sanguine, peut être supprimée, et le flot sanguin se trouver alors réduit à un écoulement uniforme et systolique que nous ne sentons pas. INous disons alors que le pouls est insensible, nul. Cet état peut durer deux à quatre secondes jusqu'à ce que le cœur retrouve une énergie suflisante pour vaincre l'obstacle ou jusqu'à ce que celui-ci cède, pour une raison quelconque. Le pouls peut être nul dans les artères périphériques pendant plusieurs jours, comme dans un grand nombre de maladies valvulaires du cœur ; cependani les contractions de cet organe continuent, quoique affaiblies

318 SYMPTOMES ARTÉRIKLS.

et même insensibles. Nous avons trouvé cette absence du pouls chez les sujets emportés par une perforation intestinale, par une péritonite simple ou puerpérale, par le choléra, et dans la période asphyxique d'un grand nombre de maladies.

Il faut distinguer l'intermittence qui se présente comme un symptôme durable de celle qui n'est que passagère. On n'observe le pouls intermittent de la première espèce •que dans les maladies organiques du cœur, de ses ori- Pouis fices , du péricarde et des artères. L'intermittence est intermiueni alors prescfue toujours associée à d'autres altérations de

ilans les maladies ^ i • • • , ^ • t

vascuiaires; forcc et de volumedu pouls. Celui-ci est inégal, irrégulier, faible, petit, variable à chaque minute. Il caractérise si bien les maladies du cœur qu'il suflit le plus ordinairement pour les faire reconnaître; il a la même valeur séméiotique que le pouls irrégulier. Même dans ce cas il n'annonce aucun danger imminent, puisqu'on voit des malades atteints d affection cardiaque présenter ce pouls pendant plusieui s années et même leur vie entière, sans autre accident ou avec les symptômes très-mitigés d'une maladie du cœur.

Quant au pouls intermittent qui ne s'oiïre que comme dans les maladies uu Symptôme passagcr, quoique revenant à des époques nerveuses, pj^g i^oins rapprochées, il a une signification toute différente. 11 se rattache très-souvent à des troubles nerveux, à des craintes exagérées des malades sur leur santé, h la nosomanie, à des excès vénériens, à des travaux de l'esprit, à l'hypocondrie, à l'hystérie, à toutes les formes de névroses du sentiment, du mouvement, de l'intelligence. Il est sympathique de la gastralgie, des affections cancéreuses de l'estomac; nous l'avons rencontré dans l ictère. Les névroses du cœur, les palpitations nerveuses,

donnent lieu à de fréquentes intermittences du pouls qui peuvent faire croire à l'existence d'une maladie organique du cœur. Le caractère de ce pouls intermittent et nerveux est d'être influencé par toutes les causes qui troublent l'innervation cérébro-spinale, et de s'accroître à mesure qu'on débilite ce système par un traitement inopportun.

Viennent en troisième lieu un grand nombre de maladies très-diverses dans le cours desquelles on trouve le pouls intermittent. Elles agissent toutes en gênant la ùrculation cardiaque et pulmonaire, soitimmédiatement, soit par l'intermédiaire du système nerveux: tels sont les lièvres typhoïdes, les fièvres avec gangrène ethémorrhagies, la diphthérie, la pleurésie diaphragraatique, les épanchements considérables de sérosité dans la plèvre, les affections du cerveau, les hémorrhagies et le ramollissement, la méningite tuberculeuse, etc.

Le pouls intermittent, faible, inégal et petit dans les .ilfections aiguës, fébriles surtout, indique un danger imminent. II est d'un fâcheux augure comme le pouls irrégulier avec lequel il se trouve souvent associé, ou qu'il remplace.

Synipfànicfii lirc« des» l>rni<s qui se proiliiiscnt jicaîdantla circulation aplérlclBc. Nous prouverons en traitant des symptômes fournis par la circulation veineuse que les bruits anormaux que l'on rapporte habituellement aux artères se passent au contraire dans les veines. Nous n'avons donc à nous occuper que des bruits artériels proprement dits.

Phénomènes phijsiolofjifjues. Lorsqu'on ausculte une grosse artère, la carotide, par exemple, on entend deux danjsies grosso? bruits, un diastolique et un systolique, qui ne sont évi- ^"^'dTcœur!" *

signes tirés des bruits [artériels.

Double bruit

320 SYMPTOMES ARTÉRIELS.

demment que les deux bruits du cœur transmis par le sang. Le premier est lointain, sourd, plus ou moins intense, suivant la nature même du bruit cardiaque ; le second plus clair, plus bref et plus rapproché de l'oreille. Ils sont différents dans les artères éloignées du cœur et dans celles d'un petit volume. Le bruit diastolique ressemble au bruit excité par un coup sec donné par Je doigt (bruit de chiquenaude) , par le marteau d'eau ou par une colonne liquide poussée vivement contre les parois d'un tube. Dans les artères brachiales, radiales, fémorales, et à plus forte raison dans celles qui ont un diamètre plus petit, on entend faiblement le bruit diastolique ; le second manque complètement. Une pression plus ou moins forte exercée sur l'artère exagère l'intensité du premier bruil et peut même y faire naître un bruit hydraulique ou de courant sanguin ; il suffit de la simple pression du stéthoscope sur ce vaisseau pour le déterminer. On a ainsi sous l'oreille deux bruits aussi différents par leur ton et leur timbre que par leur cause. Au-dessus du stéthoscope on entend le bruit ordinaire produit dans la paroi artérielle par le choc du sang, et au-dessous un bruit de courant ou de souffle plus ou moins intense provoqué par l'écoulement du sang à travers l'orifice rétréci que l'on forme artificiellement avec l'instrument. On peut se demander si les deux bruits entendus dans ^"dansie^s'"'^ l'aorte ne sont pas les deux bruits du cœur transmis à .autres artères, l'oreille. Pour le deuxième isochrone à la systole artérielle, la réponse doit être affirmative, puisqu'on cesse de le percevoir dans les vaisseaux un peu éloignés du cœur ; quant au bruit diastolique artérielle, le doute est tout au moins permis. Il n'en est plus de même lorsqu'il s'agit des autres artères du corps: quoique les bruits se propagent,

comme on le sait, à de très-grandes distances de l'orifice n est dû à la d'écoulement où ils se produisent, par l'intermédiaire des dusioi'que liquides, on entend trop faiblement le premier claquement anérieiie. valvulaire même dans la carotide, pour qu'on puisse le considérer comme la cause du bruit diastolique artériel. On est conduit par les expériences faites sur les tubes inertes à admettre qu'il est uniquement dû à la vibration sonore des parois artérielles, au moment où elles sont frappées par l'onde sanguine. Si c'était un bruit de courant qui se produisît à l'orifice aortique comme on l'a supposé, il conserverait son timbre spécial partout ; or rien ne ressemble moins à un bruit hydraulique que le bruit de percussion isochrone à la diastole artérielle, qu'on perçoit sur l'humérale ou la fémorale.

Bruits anormaux. Lorsque les parois artérielles s' al- Bruits anomaux tèrent, s'agrandissent ou se rétrécissent, la vitesse de l'écoulement sanguin est changée et il en résulte des bruits de courants analogues par leurs causes et leur timbre à ceux qui se forment sur les orifices altérés du cœur. Nous ne traiterons de ces bruits que d'une manière générale sans les étudier dans les différentes artères où ils peuvent se montrer ; ce serait pénétrer dans le domaine de la pathologie spéciale. Cependant comme les lésions de l'aorte nous offj'ent les types les plus tranchés de ces bruits morbides, nous serons contraint d'en parler souvent.

Les seuls bruits anormaux propres aux artères (on sait Leur tonalité, que nous ne parlons pas des bruits continus qui appartiennent aux veines) sont des bruits de courant sanguin intermittents, 1° à timbre doux et grave (bruit de souffle, de rouet) , 2° à timbre aigu (bruit de scie) , qui se produisent de la même manière que ceux du cœur. Nous III. ■^->

322 SYMPTOMES ARTÉKIELS,

n'avons pas à revenir sur la cause de ces bruits ; nous v avons consacré de longs développements, tiruit de courant Le bruit de souffle ou de courant sanguin a son siège à timbre doux; qj.^jj^^-j,^ j^^^^g carotidcs, Ics sous-clavièrcs , axii-

liaires, fémorales ; il peut aussi exister dans les autres artères un peu volumineuses. Il est toujours plus intense dans le premier de ces vaisseaux et à droite qu'à gauche; le plus souvent il ne se retrouve que dans cette seule partie du système vasculaire. Il est encore plus commun de l'observer dans l'aorte ascendante, d'où il se transmet aux vaisseaux artériels du cou.

à timbre rude. Le bruit de courant, au lieu d'être doux et moelleux comme le précédent, peut être râpeux, analogue à celui d'une lime, d'une scie. L'aorte et les grosses artères du cou en sont le siège le plus fréquent.

Les bruits anormaux des artères sont toujours intermittents ; c'est là ce qui les distingue des bruits veineux. Ils sont simples ou doubles : dans le premier cas constamment diastoliques ; dans le second, isochrones à la diastole et à la systole.

signification Lcs bruits simplcs diastoliques, à timbre doux et soufdes bruits n^iii ayant leur maximum d'intensité et leur origine dans

artériels simples^ ^

à timbre doux l'aortc etla carotide, appartiennentplus spécialement : 1° à des murmures. 1^ chloro-anémic, et par conséquent à toutes les maladies dont la diminution des globules du sang est l'effet ordinaire ; 2° à la leucocythémie ; 3° à la diminution de quelques principes essentiels du sang (albumine , sérum et fibrine) ; li° à toutes les névroses sans exception ; 5" plus rarement à l'artérite ou à a formation de matières grasses, calcaires ou fibrineuses. On voit donc que les maladies générales, et spécialement les altérations du

BRIJtTS ANORMAUX.

Cause Ignorée (lu murmure

sanguin, diastolique.

sang, sont la cause fréquente des bruits de couranta diastoliques.

Nous devons distinguer ces bruits artériels des bruits DisUnciion des de souflle d'origine cardiaque ; ceux-ci se transmettent ^'^"'iransmîs''""^ dans les vaisseaux du cou, où ils s'entendent encore avec une grande intensité. Mais on s'aperçoit facilement qu'ils sont déjà diminués et qu'ils ont leur cause de production au cœur. Ils peuvent être simples ou doubles, et coïncider avec la systole ou la diastole. Nous en avons parlé ailleurs avec tous les détails nécessaires, (Voyez Bruits anormaux du cœur.)

La cause des bruits à timbre doux reste encore aujourd'hui complètement ignorée , malgré les théories nombreuses à l'aide desquelles on a prétendu les expliquer. On peut dire seulement que le changement de composition chimique et des propriétés physiques du sang paraît jouer un grand rôle dans la production de ces bruits. Le sang ainsi altéré mouille plus facilement les parois des vaisseaux, et peut-être alors y coule-t-il moins silencieusement que quand il est visqueux, plus chargé de globules et de matière colorante. Les expériences hydrauliques militent en faveur de cette idée. L'innervation générale troublée et toujours en excès dans les maladies qui accompagnent le murmure sanguin, doit agir aussi en modifiant la contraction des parois et le calibre des vaisseaux artériels.

Les bruits de courant diastoliques, à timbre aigu ou Riu'ts de courant rudes et sibilants qui imitent le frottement de la râpe ou ^ ^eTÏude.'^ " de la lime , et même le bruit de souffle déjà décrit , se Leurs propriétés

T 1 T • 1 , 1 . 1 physiques,

rencontrent dans les maladies qui altèrent la texture des membranes artérielles, en même temps qu'elles en rétrécissent ou en augmentent le calibre, en un point limité. De

Il est trèsprobablement hydraulique.

;m SYMPTOMES ARTÉRIELS.

' ce nombre sont l'artérite , le dépôt de matières grasses ou de sels calcaires, les tissus pseudo-cartilagineux, le rétrécissement partiel, l'anévrisrae vrai ou faux avec un sac plus ou moins spacieux. Dans tous ces cas le bruit rude , accompagné de frémissement vibratoire , est simple, diastolique, plus ou moins sibilant, selon Fin-' tensité de la lésion. Il a son maximum au niveau de celle-ci , mais se propage au-dessus et au-dessous, plus loin dans ce dernier sens que dans le premier. Il s'entend avec le stéthoscope et même avec l'oreille placée à une petite distance de l'artère malade. Il se transmet au loin sur les membres, par l'intermédiaire des parties dures et molles, qui conduisent aussi les bruits pathologiques. Ils indiquent une La cause Organique des bruits artériels est toujours maladie rétrécissement semblable à celui qu'on détermine arti-

de l'arlèro , ,

et surtout le ficiellement dans un tube. Ce rétrécissement est dû à un rétrécissement, développement de produits morbides homologues ou hétérologues qui siègent dans la paroi des vaisseaux (ossification, concrétions, induration cartilagineuse) ou à la compression exercée sur elle par une tumeur, par un organe induré, hypertrophié, dont les connexions naturelles ont changé. Les tumeurs cancéreuses, les dilatations anévrismales avec leurs caillots peuvent produire cet effet.

Rappelons ce que nous avons dit ailleurs (voyez Bruits anormaux du cœur) , à savoir, que l'intensité du son ne dépend que de la vitesse de l'écoulement à laquelle elle est directement proportionnelle , et du diamètre de l'orifice auquel elle est inversement proportionnelle. C'est ainsi Ils sont qu'agissent les ossifications et toutes les altérations si vahydraiiiiques. riées qu'on trouve dans le sac anévrismal. On sait qu'il existe alors un double bruit; le second provoqué, dit-on.

BKUIÏS ANORMAUX.

par la sortie du sang pendant la systole du sac et de l'artère. Nous avons quelque peine à croire que telle soit la cause du second bruit, qui est d'ailleurs très-rare, et mis en doute par plus d'un auteur, excepté dans l'anévrisme artérioso- veineux. Le caractère fondamental de ces deux bruits est d'être intermittents, c'est-à-dire séparés par un silence très-appréciable : il n'en saurait être autrement si l'on veut bien admettre ce que nous démontrerons plus loin (voyez Bruits veineux), à savoir que la partie saccadée de la veine fluide est la seule qui, dans les artères , soit animée d'une vitesse suffisante et qui fasse une excursion assez longue pour produire un bruit, sensible. La partie continue, systolique, rémittente de la circulation du sang artériel ne peut pas déterminer de bruit, à moins qu'une lésion des parois ou des orifices d'écoulement ne donne au liquide une vitesse tout à fait insolite. Cela n'arrive que dans la lésion de l'orifice aortique (rétrécissement et insuffisance des auteurs) et dans l'anévrisme artérioso-veineux.

Dans les anévrismes dont le sac continue à être traversé par le sang ou dont la cavité contient quelques caillots, un bruit diastolique plus ou moins rude se lait entendre-, il peut même s'en former un second : ce cas est rare. Il n'en est plus de môme quand une communication s'établit entre l'artère malade et une veine voisine. Dans un mémoire sur l'anévrisme artérioso-veineux, publié à l'occasion d'un malade qui ofi'rait, sur le trajet de l'artère fémorale, un double bruit survenu sans lésion traumatique actuelle , nous avons cherché à démontrer : 1" que le bruit intermittent, rude, râpeux, sibilant et saccadé, isochrone à la diastole, est dû à une altération de la paroi artérielle par des concrétions , et à un rétré-

Bruit double ' diastolique et syslolique

très-rare ; douteux même.

Associatioi:

d'un bruit intermitlenl avec un bruit continu.

Signe d'une lésion simuiianéc d'une artère et d'une veine.

3^0 SYMl'TOMKS AllTlîi'.iEf.S.

cissement constant situé quelque part; 2" qu'il est accompagné d'un autre bruit plus doux, parfaitement continu, semblable à un murmure sourd; que celui-ci tient à l'écoulement du sang veineux rendu sonore parce qu'il est mû avec une vitesse plus grande dans une paroi malade et artérialisée ; 3" qu'il existe en même temps un frémissement vibratoire continu sensible à la main et dû au courant veineux (1).

Dans quelques cas assez rares, le bruit intermittent de soufllet ou de râpe s'entend à une petite distance des vaisseaux, à l'oreille nue, ou par l'intermédiaire du stéthoscope placé loin de l'artère.

Symptômes Symptômes tirés elc Ist palpatiois des artères.

ia°paipaUon importe, dans toutes les maladies d'une portion quelconque du système vasculaire, d'explorer les parois des grosses artères accessibles à la main, telles que les carotides, l'axillaire, l'aorte abdominale et le tronc brachiocéphalique derrière le sternum. On saisit le vaisseau avec les doigts, et l'on peut ainsi découvrir les dilatations partielles, les poches anévrismales, l'ossification des parois, l'augmentation et la diminution de volume de l'artère. On se rend aussi un meilleur compte des divers mouvements qui se passent dans les anévrismes. Tantôt; le sac est simplement soulevé par le flot sanguin qui ne fait que repousser la tumeur anévrismale, sans pouvoir pénétrer à l'intérieur rempli de caillot ; tantôt on y sent très-distinctement un mouvement d'expansion dû à la réplétion de la partie dilatée de l'artère , et un autre de retrait systolique dont l'amplitude est proportionnée

(1) Observation d'anévrisme artérioso-veineux, lue à la Société de chirargie dc,s hôpitaux ; Méiri; delà Société, p. 54, 1860.

FREMISSEMEIST VJBllATOIRE.

Frémissement

vibratoire intermittent.

à la diastole et à la systole. Ce signe appartient à toutes les dilatations anévrismales ; il indique la pénétration facile du sang dans la cavité anormale, et l'intégrité, ou tout au moins une altération ti'ès-légère des parois. Lorsqu'elles sont épaissies, doublées de fibrine et de caillots, ou altérées d'une autre manière, il peut y exister un soulèvement en masse, mais non une véritable dilatation diastolique, et encore moins une rétraction systolique.

Frémissement vibratoire. La main placée sur l'artère malade perçoit un mouvement vibratoire intermittent, isochrone à la diastole, et qui ressemble à celui que provoque un coup de lime, de râpe ou de scie donné sur un corps dur ou mieux encore, un courant sanguin produit par le bord du stéthoscope, qui comprime une grosse artère. Il est distinct du frémissement vibratoire continu ou cataire que nous décrirons plus loin. (Voyez Veines.) Le frémissement n'est pas autre chose que la vibration des molécules sanguines transmise par les tissus jusqu'à la main, et due à un écoulement intermittent et rapide du liquide sanguin.

Les causes de sa production sont le rétrécissement relatif ou absolu, l'état rugueux du tube artériel ou la saillie que font dans l'intérieur de celui-ci les caillots sanguins que contient le sac anévrismal. On trouve le frémissement plus souvent dans l'aorte et les carotides que partout ailleurs. 11 est aussi le symptôme d'une forte compression exercée sur ces vaisseaux pardesaltératious diverses. 11 s'accompagne d'un bruit de courant sanguin intermittent,

Syinptàmc!» fourisis par les troubles «lyBaaini- symptômes tirés qucs des artères. On doit rapporter aux troubles de la [^""rieuf °" sensibilité, les contractions spasmodiques et les douleurs

Il tient à la vibration du sang.

328 SYMPTOMES ARTÉRIELS.

Douleur vasculaii'es. Il est rare d'observer la douleur même dans ariérieiie. l'artérite et les lésions les plus aiguës des artères. Cependant les douleurs sourdes que ressentent les malades dans les anévrismes, dans les maladies de l'aorte pectorale, ne sont pas seulement occasionnées par la compression exercée par les vaisseaux sur les tissus ambiants. Celles qui sont si déchirantes dans l'angine de poitrine ont leur source dans les nerfs du cœur et de l'aorte. Baiiemenis Nqus uous sommcs expliqué sur le rôle important que nerveux. ^^^^ contractiou de la tunique moyenne des artères dans la production de certaines espèces de pouls ; un autre phénomène morbide, tout aussi tranché, consiste dans l'accroissement local de la diastole artérielle. Les malades ont une sensation très-pénible de pulsation dans les grosses artères, dans celles du cou, delà tête ou dans l'aorte ventrale plus spécialement. Cette sensation s'accorde souvent avec une augmentation réelle de la diastole. Les doigts qui explorent ainsi que les vêtements sont soulevés par les battements. Les artères situées à côté de nerfs frappés de névralgie battent avec force. On sait que les battements épigastriques de l'aorte ou du tronc cœliaque sont accrus dans l'hystérie et l'hypocondrie. L'attention du malade qui en est vivement préoccupé, se concentre sur eux et en accroît, jusqu'à un certain point, l'intensité en troublant l'innervation.

La sensation de battements peut être perçue dans presque toutes les artères du corps, en même temps que la vibration pathologique y est réellement augmentée. C'est ce qui a lieu dans l'insuffisance des valvules aortiques et dans la dilatation générale de presque toutes les artères du corps avec hypertrophie cardiaque. Nous en avons observé plusieurs exemples bien tranchés.

SYMPTOMES VE^^EUX. ; ^ 111. SYMPTÔMES TIRÉS DE LA CIRCULATION VEINEUSE.

Symptômes tirés tic la eirenlatiou veineuse. Les symptômes vaisseaux chargés de ramener le sang au cœur doivent être étudiés avec plus de soin encore que les artères. Tandis que le sang artériel est presque partout identique dans sa composition, au contraire celui des veines, d'après les dernières recherches, renferme des proportions différentes de certains éléments. L'eau, pour n'en Leur importance citer qu'un seul, est en quantité moindre dans les grosses «^^''^'n^. veines que dans les artères. Le sang veineux du rein contient moins d'eau que le sang artériel qui afflue dans cet organe (Simon, de Berlin). Le glucose est en grande proportion dans le sang que renferment les veines sus-hépatiques. La fibrine du sang diminue ou disparaît même après que ce liquide a traversé certains organes sécréteurs. Ces exemples montrent jusqu'à quel point la circulation veineuse est modifiée dans ses divers départements. Ces modifications ont surtout trait à la composition du sang ; il ne saurait en être question en ce moment. La vitesse et les quantités de ce liquide éprouvent dans le système veineux des variations qu'il importe de rechercher dans les maladies. La suspension du courant sanguin ou son ralentissement extrême, son reflux par les veines collatérales, fournissent des signes précieux pour le diagnostic.

Les veines comme les artères doivent être explorées à l'aide de la vue, de la main et de l'auscultation. C'est ordinairement sur les veines du cou qu'on rencontre les phénomènes morbides les plus tranchés, parce qu'elles sont en connexion physiologique très-étroite et très-dil'ecte avec la circulation et la respiration.

Accroissement du volume des veines.

1» Dans la pléthore.

Symptômes fournis par le volume des veines. Dans l'état normal ces vaisseaux font une saillie peu considérable, mais évidente, sous la peau des membres, aux mains, aux jambes et aux pieds plus spécialement. Ils offrent un volume qui est, en général, en rapport avec la quantité de sang qui les parcourt.

Accroissement de volume. Quelquefois tout le système veineux est distendu par une quantité surabondante de sang : les veines alors se dessinent fortement sous la peau. Quand on les vide en pressant sur elles, elles se remplissent avec une grande promptitude. L'élévation du membre produit le même effet. Quand la veine est située au cou et le cours du sang favorisé ainsi par la pesanteur, il faut l'intercepter avec le doigt placé vers la base du crâne afin de savoir si la veine se remplit par le sang qui gagne le cœur ou par celui qui y reflue.

La dilatation d'une veine par le sang ne peut tenir qu'à deux ordres de causes : 1° à ce que ce liquide est en quantité trop grande par rapport à la capacité de tous les vaisseaux ; 2° à ce qu'il existe en un point du cercle, non pas veineux, mais circulatoire, un obstacle au libre passage du sang. Étudions ces deux ordres de causes.

1° On dit et l'on répète encore que dans la pléthore la quantité de sang est accrue; d'après cette hypothèse la distension du système veineux tiendrait à cette altération de quantité du liquide circulatoire {plelhora ad vasa). On regarde l'anémie comme un état morbide qui se traduit par des symptômes tout à fait différents. Ce n'est pas le lieu de discuter ce point de pathogénie tant controversé : nous admettons le fait indépendamment de l'explication. Nous signalerons l'accroissement d'activité fonctionnelle