DIAGNOSTIC DU CHARBON

La recherche directe du bacilhis anthracis est le seul procédé de diagnostic bactériologique du charbon. En cas de pustule maligne ou de charbon pulmonaire, l'élude de la sérosité ou des crachats pourra permettre le diagnostic.

Il est rare que Texamen direct suffise à assurer le diagnostic, si caractéristique que soit le microbe du charbon.

Il faudra recourir à la méthode des cultures et rechercher l'aspect gaufré des cultures sur gélose, l'aspect limpide du bouillon avec gros dépôt glaireux et surtout le mode de développement sur la gélatine qui |)ourront permettre le diagnostic. La culture sur la gélatine, en piqûre, est en effet caractéristique : le long du trait d'ensemencement on voit

[F. WIDAL et F BEMAMÇON ]

se développer une colonie principale sous forme d'un irait vertical; de cette colonie se détachent perpendiculairement de petites traînées qui font ressembler ta culture à une branche recouverte de givre ou à un petit écouvillon. L'aspect en tète de méduse des colonies sur plaques de gélatine vues au microscope est aussi caractéristique. La gélatine est liquéfiée.

L'inoculation du produit suspect donnera aussi de précieux renseignements : l'animal de choix est le cobaye à cause de sa sensibilité extrême au charbon, l'inoculation doit être pratiquée sous la peau. La mort survient en vingt-quatre ou trente-six heures. A l'autopsie, on constate un œdème gélatineux au point d'inoculation, souvent même une véritable fausse membrane; les vaisseaux sont très dilatés, les ganglions et les organes abdominaux, congestionnés. Le sang du cœur ou le suc splénique fourmillent de bactéridies non sporulées caractéristiques.

Dans le cas où le produit suspect pourrait contenir du vibrion septique, comme ce dernier microbe est très pathogène pour le cobaye, il faudrait faire l'inoculation dans la veine du lapin (J. Courmont), ce dernier étant réfractaire au vibrion septique introduit par cette voie.

La peste peut se présenter sous trois formes cliniques bien distinctes : la forme commune bubonique; la forme pncumoniquc; la forme hémorragique; dans les trois cas, dans les deux derniers surtout, la constatation du coccobacillc de Yersin est souvent le seul élément qui 'permette un diagnostic certain de la maladie.

De la forme bubonique, les investigations doivent porter tout d'abord sur la sérosité provenant de la zone empâtée qui entoure le ganglion. On recueillera la sérosité, soit par piqûre au moyen de la seringue de Pravaz, soit après incision de la peau au bistouri.

Les résultats sont d'autant plus satisfaisants (|ue la recherche est pratiquée d'une façon plus précoce; les bacilles, très nombreux au début, deviennent plus rares dans la suite et finissent même par disparaître quand le bubon a suppuré, faisant place aux microbes pyogènes.

Dans la forme pneumonique, les crachats renferment en quantité considérable le coccobacillc, tantôt en véritable culture pure, tantôt associé au pneumocoque ou au streptocoque.

Dans les formes septicémiques, le bacille a pu être retrouvé dans le sang, et permettre ainsi le diagnostic dans un certain nombre de cas.

Rappelons enfin que Wilm, Galeotti et Polverini, contrairement aux médecins allemands, ont trouvé en quantité innombrable le bacille dans les selles des pestiférés atteints de lésions intestinales.

(*) Yersin, Ann. tie l'imt. Pasteur^ 1895, 1897. — Netter, La Peste^ Naïul, éditeur.

Le microbe de la peste se présente sous l'aspect d'un coccobacille à peine plus long que large (1 \k), à bouts arrondis; coloré par le bleu de méthylène phéniqué, il présente un aspect très caractéristique : le centre en cDTet reste incolore et les extrémités sont vivement colorées. Il se décolore par la méthode de Gram.

Lorsque l'examen direct n'a pas décelé de microbes, ou même dans ce aïs, pour contrôle, on doit ensemencer le pus ou le sang à la surface de la gélose ou de la gélose glycérinéc; sur ce milieu le coccobacille donne un semis de petites colonies d'abord transparentes, à bords irisés, plus tard un peu opaques à leur centre, très semblables à celles que donne l'ensemencement du streptocoque.

Il en est de même, comme l'a montré Yersin, des cultures en bouillon qui ressemblent singulièrement à celles du streptocoque : le bouillon légèrement trouble tout d'abord s'éclaircit ensuite et il se fait au fond du tube ini précipité de petits grumeaux pulvérulents. Le microbe pousse bien sur la gélatine sans la liquéfier. Sur les milieux artificiels précités, le bacille de la peste n'a plus l'aspect caractéristique qu'il présente dans le sang ou dans le pus, il est assez rare de voir des coccobacilles h centre clair; le microbe a une forme plus franchement bacillaire, bacilles courts d*ailleurs, qui s'agglomèrent en chaînettes. Ces bacilles sont innnobiles. Dans les cultures, le microbe pi'ésente souvent des formes d'involution en boule, en poire, en fuseau, que M. Netter considère comme très caractéristiques.

L'aspect des cultures ne peut suffire à lui seul à assurer le diagnostic; si l'examen direct n'a |kis montré le coccobacille caractéristique, il est nécessaire d'hioculer une goutte de pus du bubon ou une trace de culture, sous la peau du rat ou de la souris. Ces animaux extrêmement sensibles meurent en deux ou trois jours, avec des lésions hémorragiques et de la tuméfaction des ganglions. Ces derniers renferment en grande quantité le coccobacille qui apparaît alors sous sa forme caractéristique. Le cobaye est un peu plus résistant, il succombe avec des lésions de même ordre et une tuméfaction de la rate qui semble criblée de tubercules.

Le bacille de la peste est agglutiné par le sérum antipesteux.

DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE DE LA BLENNORRAGIES)

Le Gonocoque (Neisser, 1879) est Torganisme causal de la blennorragie. Sa présence, ainsi que son vùh pathogène dans cette affection et dans la plupart de ses complications, sont surabondaimuent démontrés aujourd'hui, timt par rexpérimenlation que par l'observation; il faut donc le rechercher chaque fois (|ue l'on soupçonne que la gonorrhée peut être en cause.

(') M. Sée, Le Goiiocixiue. Thèse dr Paria, 1890.

[F. WIDAL et F. BEMANÇON.l

Le gonocoque pénèti*e toujours dans l'organisme par inoeulaiion à la surface d'une muqueuse ; le plus souvent, au niveau des oi^;anes géni* taux; assez souvent au niveau de FœiUou parfois de Tanus, très rarement en d'autres points ('). Du point d'inoculation, souvent restreint (le méat, par exemple), il s'étend plus ou moins loin par propagation directe. On sait aujourd'hui qu'il peut dans certains cas envahir le système circulatoire et aller se fixer à distance pour créer des complications dites mêlastatiques^ arthrites et autres. Chacmie de ces localisations offrant, au point de vue du diagnostic, des particularités intéressantes, nous les étudierons séparément.

L'uréthrite de l'homme, qui est la manifestation blennorragique par excellence, nous servira de h-pe dans la description des caractères généraux du microbe.

A. Blennorragie par inoculation directe. — Les uRÉTHRnrEs k l'hombie. — L'urèthre est pour le gonocoque un terrain de prédilection, et d'autre part le gonocoque ost particulièrement nocif pour cet organe, que les autres pyogènes n'attaquent guère. Il existe néanmoins des nréthriies non gonococciques; leur existence n'est pas plus contraire à la spécificité du gonocoque que ne le sont à celle du bacille de LôfBer les angines streptococciques. Elles sont primitives ou consécutives à une infection gonococcique qui a rendu l'urèthre plus vulnérable (uréthrites postblennorragiques, phase des infections secondaires de la blennorragie). Leur traitement diflcrant de celui de la phase gonococcique, on conçoit la nécessité de Yexamen bactériologique dans les uréthrites.

Dans les urélhrites aiguës y on trouvera presque toujours le gonocoque avec ses caractères typiques. Il suffit de recueillir sur une lame porteobjet une gouttelette de récoiilement, qu'on étale en couche mince avec le bord d'une autre lame. On sèche, on fixe à la flamme, et on dépose sur la préparation une goutte de solution aqueuse de bleu de méthylène, qui la colore presque instantanément : puis on lave et on sèche au papier buvard. Une goutte d'huile, déposée sans interposition de lamelle, permet l'examen avec un objectif à immersion.

L'écoulement, à sa période d'étal, apparaît formé presque uniquement de leucocytes, en majorité polynucléaires. C'est dans le protoplasma de ceux-ci, presque incolore, qu'il faut rechercher des diplocoques colorés en bleu foncé, formés de deux éléments en haricots opposés par leur face excavée, longs chacun d'un peu moins d'un jx (la distance entre les pôles d'un élément double éUmt d'un peu plus d'un [a). Ces dimensions, un peu variables d'un cas à l'autre, sont assez uniformes dans une même préparation. Le groupement des diplocoques est encore plus typique que leur forme : ils ne forment ni chaînettes, ni véritables grappes; mais ils sont

(*) Le gonocoque attaque facilement ios épithéliums cylindriques, môme sains; beaucoup plus difficilement les pavimenteux, bien qu'il soit exagéré de prétendre, comme Bunim, qu'Û ne peut les entamer.

réunis irrégulièrement en amas plus ou moins considérables, arrondis, dans lesquels ils ne se touchent pas et semblent séparés, en même temps qu'unis, par une matière glaireuse. La silualion inira-cellulaire est un caractère essentiel, bien que certains amas soient libres, quelques-uns d*ailleurs entourant des débris de noyaux et semblant conserver la forme de la cellule par eux détruite.

Ce simple examen suffit pour affirmer qu'une uréthrite aiguë est ou n'est pas blennorragique, avec cette seule réserve que les amas, le plus souvent très nombreux, étant quelquefois très discrets, il faut parcourir un grand nombre de champs microscopiques de la préparation.

Dans les urélhrites chroniques^ les difficultés peuvent être beaucoup plus grandes.

La sécrétion est plus difficile à recueillir. Si elle n'sipparaît pas au méat sous forme de goutte (après pression du canal d'arrière en avant, le matin de préférence), il faut recueillir, à Faide d'une pipette, les filaments qui nagent dans l'urine fraîchement émise ; on les écrase sur une lame et on les traite comme le pus. Alors :

1° Ou bien on trouve des gonocoques, avec leurs caractères typiques (forme, groupement, situation intra-cellulaire) ;

2** Ou bien on n'en trouve pas, la préparation renfermant ou non d'autres microbes ;

,V Ou bien, généralement parmi d'autres formes, on trouvera des figures rappelant plus ou moins des gonococpies, mais déformées, ou non contenues dans les cellules de pus (parfois absentes), ou trop peu nombreusc^s pour que l'on retrouve le groupement caractéristique.

Dans le premier cas, il n'y a pas de doute. Dans les deux autres, on ne peut rien aflirmor : quelques diplocoques isolés, notanmient, ne signifient rien. Il faut d'autres caractères (|ue la forme pour a fllirinerl 'existent» du gonocoque.

1** Si l'on colore par la méthode de Gram une préparation contenant des gonocoques, ceux-ci sont décolorés. C'est encore là un caractère essentiel à ajouter à ceux vus ci-dessus. (H faut, pour voir les individus décolorés, faire après le Gram une double coloration à la fuchsine faible ou au brun de Bismark). Parmi les coccus qui habitent Turèthre normal ou enflammé, |)resque tous prennent le Gram(*); ils se présentent souvent sous forme de gros diplocoques plus gros que le gonocoque, ils sont isolés, extra-cellulaires, mais peuvent être appliqués sur une cellule épithéliale; ils sont fré([uentsau déclin de la blennorragie.

2" Lorsqu'on ne trouve pas de gonocoques nets, il faut d'abord recom-

(I) Il existe dans rurùlhre sain on malade un grand nombre de diplocoques. Quelques espèces, à It vérité, se décolorent par le Gram (Bumm, Stcinscimeider), mais c'est l'infime minorité. La forme c*i en somme à peu prés le seul (uiractérc que ces microbes aient en commun avec le |[:onocoque. et ils ne méritent guère le nom de pxntdo-gonocoqueit qui leur a été attribué. En compulsant tous les travaux sérieux faits sur la flore uréthrale, on se ren^J parfaitement compte qu'aucun auteur ne décrit comme liôle normal de l'urétlire un microbe ressemblant au gonocoque, ni à plus forte raison le gonocoque lui-môme.

[F. WtDAL et F. BEMANÇON.}

iiicnccr un grand nombre de fois Texamen : parfois, dans une préparation, on tombera sur un groupe typique qui lèvera les doutes.

.V On peut encore essayer des cultures^ qui ont décelé le gonocoque <lans quelques cas où ne Tavait pas montré l'examen direct, et permettent lorsqu'elles sont positives de le différencier des autres espèces. Sans oflrir de difficultés qu'on ne puisse surmonter avec un peu de soin, la culture du gonocoque est moins facile que celle d'autres microbes, les pyogènes par exemple. La culture est ici d'un usage plus compliqué et moins sûr que d'autres méthodes que nous indiquerons : aussi y a-t-on rarement recours dans la pratique. Nous devons néanmoins indiquer sa technique et les résultats qu'elle fournit.

Comme milieu, il faut employer, conmie l'a montré Wertheim, un mélange de gélose ordinaire et de sérum sanguin humain (* ), ou d'une sérosité pathologique (ascite, pleurésie, hydrocèle) : on fait fondre des tubes de gélose, que l'on refroidit à 40 degrés, puis on y ajoute, pendant qu'ils sont encore liquides, un volume égal ou moitié moindre de sérosité, en agitant pour rendre le mélange parfait; après quoi, on laisse solidifier les tubes inclinés. Tout doit, bien entendu, avoir été stérilisé au préalable (').

Le liquide d'ascite, facile à avoir par grandes quantités, offre des commodités particulières. Si l'on n'en dispose pas, il est facile d'obtenir oxtemporanément un milieu convenable, bien qu'un peu infériem* au précédent, en prépai-ant des tubes suivant la méthode de Pfciffer : on se désinfecte avec soin un doigt (savonnage, sublimé, alcool) que Ton pique avec une lavette flambée : à Taide d'une pipette stérilisée, on recueille assez de sang pour l'étaler sur cinq ou six tubes de gélose frafdie. Le sang de lapin, mêlé en nature et directement à la gélose suivant la méthode de F. Bezançon etGrinbn,donneenfin un milieu supérieur à tout autre (').

V ensemencement se fait avec la sécrétion recueillie autant que possible

(*) Il est généralement admis que le gonocoque ne cultive {ms sur les milieux usuels >gêlo6e, gélatine, bouillon]. Prise d'une manière absolue, cette notion n*est pas tout à fait exacte, ot l'on obtient parfois des résultats sur gélose, mais trop irn>gulièrement pour qu'on puisse compter sur eux : si bien que, dans certaines conditions, le fait de ne pas pousser sur gélose est, pour un microbe constate au microscope, en faveur de sa nature gonococcique. La gélose-urine de Finger ne vaut guère mieux que la gélose simple. \je microbe cultivé par Turro sur gélatine acide n'était pas le gonocoque : les milieux doivent être neutres ou légèrement alcalins. Le gonocoque pousse sur le sérum humain coagulé [ainsi que sur celui de lapin, d'après de Christmas), mais moins bien (|ue sur le mélange ci-dessus. On obtient d'excellents milieut liquides, en mélangeant à parties égales du l)ouillon-peptone (ou plus simplement de l'eau peptonisée à 2 pour 100, avec 0,5 \yoxkv 100 de NaCl) et l'un des sérums indiqués. Le sérum animal (bœuf, etc.) peut servir, à la rigueur, mais donne des résultats moins sûrs.

(*) Plutôt c|ue de stériliser les sérosités par cliaulTage discontinu, il est préférable de le? recueillir asepliquement, ce qui est particulièrement facile pour les liquides d'hydropisic. Voici comment Veillou conseille de procéder : pré|>aror un ballon, dont le boucbon est traversé iwr deux tubes : l'un, boucbé avec du coton, (K>ur le passage de l'air; l'autre, qui plonge au fond, muni d'un tuyau de caoutcbouc terminé par une aiguille de Dieulafoy entourée de papier. Stériliser le tout à l'autoclave. La peau soigneusement désinfectée, ponctionner avec l'aiguille débarrassée de son papier. Le vase plein, placer une pince sur le tube, remettre le papier sur l'aiguille. Au laboratoire, on remplace celle-ci |)ar un tube-pipette stérilisé. Le tube faisant siphon, il est facile de distribuer le liquide sans crainte de contamination.

\^) Bezaxcon et (iniFFON, Soc. de biol.^ 51 juin iOOO.

sans loucher le iiiéat (et, si elle est assez abondante, en rejetant la première goutte), on létale sur une surfaéc assez large pour que les colonies puissent être séparées. Si l'on veut s'assurer toutes les chances desuccès, il convient : 1"* dVnsemencer une assez grande quantité de matière, et sur cinq ou six tubes au moins; 2** de Tensemencer aussitôt recueillie, et de placer les tubes immédiatement dans Tétuve à 36 degrés ; 5° de les tenir à l'abri de la dessiccation, en les capuchonnant ou en les mettant en chambre humide.

Dès le second jour, on obtient des colonies reconnaissables aux caractères suivants, que nous ne pouvons que résumer :

Caractères des cultures. — Le gonocoque pousse abondamment dans le bouillon-sérum, qu'il trouble légèrement; un voile visqueux, mince, se forme à la surface, tandis qu'au fond se déposent des flocons.

L'aspect des cultures sur les milieux solides ofi*re d'assez grandes variétés, suivant Tabondancede la végétation, mais les caractères généraux restent les mêmes. Au bout de vingt-quatre heures, apparaissent des colonies punctiformes, plus nettes le lendemain : hémisphériques, transparentes, un peu grisâtres, elles ressemblent suivant leur volume à de fines gouttelettes de rosée ou a de petites gouttes de pus, d'ailleurs gluantes à la prise et peu adhérentes au milieu. Sont-elles très fines et serrées, elles simulent une buée ou un vernis mince, brillant, à bords nets (c'est ainsi qu'elles se montrent sur le sérum pur coagulé). Très abondantes (comme dans les repiquages de cultures acclimatées), elles forment une bande continue grisâtre. — Puis elles s'accroissent en poussant autour d'elles une zone mince, translucide, comme le vernis sus-décrit, que limite un bord circulaire ou ondulé. Presque incolores, elles ont une légère teinte d'un gris un peu bleuté par réflexion, jaune fauve par transparence ; la zone centrale est plus épaisse, plus dense.

La croissance ne dure que peu de jours. Les colonies deviennent plus ou moins étendues, suivant qu'elles sont plus ou moins distantes; isolées, elles peuvent atteindre un diamètre d'un centimètre. Lorsque deux colonies arrivent au contact, elles ont peu de tendance à confluer, et la ligne de séparation reste longtemps marquée par un sillon. En général, le bord, toujcmrs net dans la marche en avant, devient de plus en plus déchiqueté par des prolongements de pres((u'iles qui rayonnent autour de lui, tandis qu'apparaissent au pourtour d'autres petites colonies secondaires isolées. Dès les premiers jours, le centre des colonies commence à se dessécher : il s'aflîiisscs devient blanc et plus opaque. Cette dessiccation suit une marche envahissante de dedans en dehors. Au bout d'un temps variable, une semaine environ, les cultures sont réduites à une pellicule blanchâtre qui ne s'accroît plus. Leur longévité est donc restreinte : il est pmdent de les repiquer Ions les deux ou trois jours. Sur le siuig gélose, elles se conservent néanmoins un certain temps, et nous avons pu en réensemencer qui dataient de trois mois.

Au microscopi', les cultures jeunes montrent des microbes dont les

[F. WIDAL et F BEMANÇON ]

IrICl DLIGMISTIC DES XiL%DIES DfECnraS.

r-arartères rap|iellent ceux que nous avons décrits: ce<ADttW Jiploroqoe:» irrégulièrement semés sur la préparation, ne formant ni «rappes. ni chajnettes* et que décolore la métlûide de Gram. caractère eMentiêl. Leur forme, leurs dimensions et leur intensité de coloration «ont beaiiroapplii< irrép;ulières que rlans le pus. In gran«l nombre d'éléments «ont des coccv simples, «souvent cubiques plutôt qu'arrondis.

D'autres, au contraire, montrent les phases de la multiplicatioo du (liplocoque, chaque moitié se partageant en deux par une lijzne perfiendiculaire h la division primitive fd'où une tirme en sarcine\ H :irrivani à constituer un diplocoque complet. De gros éléments mal coloré ^epré!^>ntent des formes d'involution. Au bout de peu de jours, on ne peut plus colorer de fonnes microbiennes distinctes.

RéaclUm de XeUMer. — Lorsqu'on a des doutes sur le diagnostic d'une nréthrite, il faut employer la réaction indiquée par Neisser. Sous Tinfliience d'une irritation (ingestion de bière, injection locale de sublimé ou df nitrate d'argent faibles), les gonoco4|ues latents repullulent, en même temps que les autres microlies disparaissent : dans récoulemcnt redevenu aigu, on trouve les premiers avec leurs caractères nets. CeUe réaction, plus facile et plus sûre que les cultures, constitue le véritable moyen pratique de diagnostic.

Complications par propagation directe. — L'infection partie du métl ne tarde pas à envahir tout Turèthre antérieur, puis souvent, à une date variable et qui (leut être précoce, riirêthre |H)stérieur. C'est de là que (partent les propagations urinaires (cystite, pyélo-néphrite) ou génitales (spermati>cystiUs défcrentite etépididymite) qui constituent chez Thomme la blennorragie ascendante. L'infection peut encore envahir les glandes rties tissus pTi-uréthranx {prostatites. rowpérites. follicuiites et inflamiriations péri-uréfhniles). Parmi ces complications, les unes donnent lit*u îi des exsudais que Ton iM»ut recueillir et exaniinor connue ceux de riirèthre. Ils donn<*nt lieu aux mêmes considérations, et leur cjLanien n'est en général que le complément de celui du pus urélhrai. Nous n'avcms |kis à détailler ici l<»s |>rocé(lés cliniques cpii permettent lisohMnent de ces sécrétions, coiiune de celles de Turèthre |iostéri<HH* (urine tle la dernière portion, ou après lavage, «expression prostatique, etc.): celh'sdeia vessie notjiiinn<;nt sont difliciles à séparer de celles de Turèthre postérieur. Onelqm» rôle (pie jouent dans les cystites les infections secondaiivs, le gonocoque y a un rôle pathogène que Werlheiui (1896), entre autres, a démontré anatomiqueinenl. Pour ce qui est du rein, ce rôle est proimlde, mais non prouvé. Rn revanche, l<\s sécrétions glandulaires, prostatiques et autres, contiennent souvent le gonocoque, aussi facile à reconnaître que dans celles de Turèthre.

D'autres manifestations, testiculaires, péri-uréthralcs, ne sont guère accessibles à r(*\auien bactériologique que lorsiprdles donnent lieu à la collection de pus et à son évacuation à rextcrieur : en pareil cas, l'examen direct y montre encore souvent des gonocoques.

La blennorragie de la femme. — Le diagnostic de la blennorragie présente, chez la femme, des difficultés plus grandes que chez Thommc : les manifestations y sont plus variées, souvent peu marquées ou peu accessibles; les infections secondaires y masquent facilement Finfection primitive.

Accidenls tVinfeciion primitive. — Aussi n'est-il pas facile en général de dire où s'est faite l'inoculation : vulve et ses dépendances, y compris le méat urinaire, vagin, ou même orifice du col utérin. La vaginite semblait autrefois, chez la femme, Taecident blennorragique par excellence. Depuis les recherches bactériologiques, elle est très discutée en tant que manifestation gonococcique ; Bumm a montré que le vagin constitue pour le gonocoque un mauvais terrain, et que des microbes autres jouaient dans son inflammation le rôle principal. De même peut-être pour la vulvite, où pourtant, d'après Veillon, le gonocoque aurait un rôle pathogène important, masqué seulement par la puUulation d'autres microorganismes. Quoi qu'il en soit, il est bien démontré aujourd'hui que la vulv(hvaginite des petites filles est bien d'origine blennorragique : elle a d'ordinaire pour cause une contagion médiate. Chez les enfants, donc, l'examen direct de la sécrétion vulvaire montrera si l'on a réellement affaire à une gonorrhée. Toutefois, il ne faudra pas se contenter de colorer au bleu les préparations, mais joindre à cette épreuve celle de Gram : il existe en effet dans certaines inflammations non blennorragiques des diplocoques ressemblant parfois au gonocoque (*), comme celui décrit par Ilerman, mais prenant le Gram. (Leurs cultures sont d'ailleurs tout à fait différentes.)

Chez la femme adulte, ce n'est ni dans la sécrétion vaginale, ni dans la sécrétion vulvaire qu'il faut chercher le gonocoque : on ne l'y verrait que difficilement, masqué par d'autres microbes dont seules permettraient de le distinguer des cultures difficiles à faire. Il faut chercher ailleurs.

D'abord dans Vurèthre. L'existence même d'une uréthrite sera un argument en faveur de la blennorragie : le gonocoque sera facilement décelé par l'examen direct du pus. Mais si, au début, l'uréthrite est la manifestation la plus constante de la blennorragie féminine, elle disparait assez vite, au moins en temps que manifestation aiguë.

Il faut explorer ensuite les follicules et les glandes de Bartholin^ que Ton trouvera souvent malades (*). Enfin la sécrétion du col de Vutéinis contiendra fréquemment des gonocoques, car la métrite du col est une des manifestations les plus constantes et les plus persistantes de la blennorragie.

Si l'on considère que, dans les cas anciens, la maladie peut se borner à

(*] Cl' sont oux qui, avec la méconnaissance des infectioDs indirectes et non vénériennes, ont fait croire i l'existence saprophyte du gonocoque chez la femme.

(*) Là encore, au bout d'un certain temps, les gonoco<|ucs peuvent {larfois être masqués par des infections secondaires*

[F. WIDAL ef r. BEMANÇOMl

512 DIAGNOSTIC DES MALADIES INFECTŒl'SES.

une inflammation imperceptible du col utérin, d'une glande minuscule, on conçoit la fréquence des blennorragies latentes chez la femme, et les erreurs qu'elles ont causées. Il faut, avant d affirmer Fabsence du gonocoque dans les organes génitaux, des examens bactériologiques minutieux, portant sur ï'urèthre, les glandes, rorifice cervical, et cela même en Tabsence de symptômes macroscopiquement visibles; il faut des examens répétés, pratiqués notamment aux environs des époques menstruelles, qui souvent redonnent aux germes une virulence nouvelle. Les cultures peuvent être utiles, en cas de doute, pour isoler le gonocoque des autres microbes.

Blennorragie ascendante. — C'est encore le gonocoque qui est la cause première de la métrite du corps, des salpingthovarites etpe/ripéritonites consécutives à la blennorragie. Pour le déceler dans ces dernières, il s'agit d'examens consécutifs à l'opération. Parfois rexaroen direct du pus montre le gonocoque; d'autres fois, il décèle d'autres microbes (streptocoque, colibacille, etc.), faciles d'ailleurs à distinguer de celui-ci, à la suite duquel ils se sont sans doute installés. Souvent enfin le pus est stérile, le gonocoque disparaissant assez vite dans ces collections. Les cultures sont utiles pour confirmer les examens et isoler les espèces microbiennes; nous avons vu, à propos des uréthrites, comment elles doivent être pratiquées. Quelquefois enfin, c'est dans des coupes de l'organe que le microbe a été vu (Wertheim).

5" La BLE>7tORUAGiE EXTRA-GÉ>rrALE. — ConjonctivUe. — Parmi les inoculations extra-génitales de la blennorragie, l'ophtalmie est de beaucoup la plus fréquente. L'ophtalmie des nouveau-nés est presque toujours gonorrhéiquc. L'examen bactériologique est utile néanmoins, la conjonctivite aiguë contagieuse (due au bacille de Wecks) pouvant dans quelqucji cas i-ares, notamment chez l'adulte, atteindre une assez grande intensité pour ressembler à une conjonctivite blennorragique, de pronostic tout différent. Le simple examen du pus sur lamelles suffit; aucun des microbes de la conjonctivite (bacille de Wecks, de Lœlïler, pneumocoque, streptocoque, etc.) ne pouvant être confondu avec le gonocoque.

Ano-reclite. — La contamination de l'anus et du rectum est plus fréquente qu'on ne le croit généralement. D'après Neuberger et Borzecki. aucun des microbes de l'anus et du rectum ne ressemblerait au gonococpie: il suflirait donc de recueillir la sécrétion de Fanus (par l'adage avec uno curette mousse) et de lexaminer après simple coloration; peut-être est-il plus sûr d'ajouter une épreuve par la méthode de Gram.

Autres localisations. — Nous serons brefs sur les localisations nasale (Cozzolius), ombilicale, etc., bien sujettes à caution. Quelques cas d'ulcérations banales, la plupart chtîz des nouveau-nés, donnaient du pus dans lequel on aurait trouvé des gonocoques : il faut en pareil cas, avant d'étrr aftirmatif. s'entourer de toutes les garanties possibles.

r>. Métastases blennorragiques. — Nous ne. nous attarderons |)as

à discuter In possibilité du transport ù distance du gonocoque, allant par la voie circulatoire créer des foyers loin du point d'inoculation. La question est résolue aujourd'hui par des faits positifs qui ne se comptent plus. Pour les arthrites et synovites notamment, celles du moins qui s'accompagnent d'épancheraents et de signes franchement inflammatoires, la constatation du gonocoque est un fait banal. Elle a été faite, semble-t-il, dans deux ou trois cas d'épanchements pleuraux (Chiaiso et Isnardi, Mazza, Cardile). Les abcès du tissu conjonctif sous-cutané, ainsi que les adénites (Ilaustein, Colombini, etc.), peuvent le montrer dans leur pus. Il a été démontré par Morax dans un cas d'ophtalmie métastatique.

Les complications viscérales atteignent surtout l'appareil cardiaque, plus particulièrement l'endocarde. Là encore, le gonocoque a été constaté indubitablement. On l'a surpris, quoique rarement, dans le sang. Dans les myélites, où peut-être il existe quelquefois, on n'a pu encore le déceler.

Dans tous les cas, dans les affections viscérales particulièrement, on ne saurait s'entourer de trop de précautions avant d'affirmer qu'on a bien affaire à des gonocoques. Mais il ne faut pas se contenter d'un examen négatif pour affirmer qu'ils n'existent pas. Dans les arthrites notamment, si les faits négatifs sont si nombreux, c'est parce que le gonocoque y disparait vite : si l'examen n'est pas fait d'une façon précoce, on ne trouve plus rien (nous laissons décote les infections secondaires.) Rappelons d'autre part que, dans un cas où le liquide extrait par ponction semblait stérile, Respighi et Buci purent constater le gonocoque dans l'exsudat plus dense retiré après ouverture et raclage de la synoviale. Il faut donc que les examens soient aussi précoces que possible, et portent sur des matériaux de provenances diverses (exsudats, tissus, etc.).

En général, on a affaire à des liquides épanchés (exsudats synoviaux, pus, liquide rachidien, etc.). On les examine sur lames, connue nous Tavons vu pour le pus uréthi-al, en reehercliant les microbes surtout dans les leucocytes qui existent presque toujours. 11 ne faut pas se contenter d'une simple coloration, mais y ajouter l'épreuve par le Gram. On distinguera ainsi le gonocoque de la plupart des autres coccus pathogènes, qui peuvent dans certains cas affecter la disposition en amas intracellulaires, mais prennent pour la plupart le Gram.

Encore ces caractères ne suffisent-ils pas pour être afïirmatif ('), et, lorsqu'on le peut, il faut toujours recourir aux cultures : nous en avons indiqué la technique. C'est ici surtout qu'il convient de pratiquer des ensemencements abondants : l'exsudat d'un certain volume, ajouté a la gélose fondue, peut fournir lui-même le milieu, mais il faut avoir soin

[•) C'est ainsi que, dans un cas de méningite cérébro-s|)inalc survenue au cours d'une gonorrhée, Furbringer [Deutsche ined. Woch.^ 1806) trouva, aprcs ponction lombaire, des microorganismes intra-cellulaires ressemblant aux «gonocoques di'culon's par le Gram, mais que les cultures montrèrent être des dipl()co(|ues de Wcicliselbaum.

[r WtDAL et F. BEEANÇON.\

M 4 hIAGNOSTIC DES MALADIES INFECTIEUSES.

(le laisser la gélose se refroidir autant (jue |>()ssiblc avant d'y ajouter la sérosité : ainsi avaient procédé Thaque et Blenner pour cultiver le gonocoque dans le sang. Après constatation microscopique de diplocoques, le résultat négatif des cultures peut ôtre parfois interprété en fave^ir de leur nature gonoco((*i(|ue : il n'a pas, évidemment, la valeur d'un résultat positif.

L'inoculation d(*s cultures, qui seule d(mncrait la certitude parfaite, est malheureusement impossible dans la phqmrt des cas. Peut-être pourra-t-on la remplacer par Tinoculation, moins dangereuse, de toxines préparées suivant la méthode de de Christmas.

Dans certains cas, dans les complications cardiaques notamment, on n'a' plus affaire ù des liquides, mais seulement à des fragments d'organes. Parfois, par le i*aclage, on obtient des matériaux dont Texamen peut se faire comme celui des exsudats. Les cultures ont rarement donné des résultats positifs dans les cas de complications cardiaques (nous avons dit d'ailleurs i\uv. les résultats négatifs mêmes ont une signification), llallé pourtant a réussi à cultiver les gonoco<pies d'une endocardite. En général, il faut ici examiner des coupes (Voryancs,