DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE PAR LA TUBERCULLNE

La réaction ne doit être recherchée que pendant les périodes d'apyrexie de la tuberculose; le malade sera maintenu au lit pendant deux ou trois jours avant Topération et sa température notée soigneusement toutes les trois heures. L'injection de tuherculine est en général pratiquée sous la peau de la cuisse ou de la région interscapulaire.

S'il n'y a pas eu de réaction on peut pratiquer une seconde, puis une trosième injection plus forte que la première et arriver ainsi à inoculer des doses cinq à dix fois plus fortes.

Chez les enfants de deux à cinq ans Koch injecte 1 milligramme et s'ils sont très affaiblis un demi-milligramme, Ilutinel(*) et ses élèves, Bertherand(*), Mettelal(*) indiquent des doses beaucoup moins élevées, bien qu'ils considèrent que Tenfant et le nouveau-né surtout supportent bien mieux les injections que Tadulte; il faut commencer par des doses de 1/iO de milligramme, et augmenter progressivement jusqu'à 2/10 et à 5/10 si la première injection n'a pas été suivie de réaction.

Chez les nourrissons, d'après M. Meltetal, la réaction semble très précoce et a presque toujours commencé quatre heures après l'injection, elle se manifeste dans le courant de la journée. En général, la température monte progressivement en quatre heures environ à 39 degrés, quelquefois à 40 degrés ; elle ne s'y maintient pas et redescend en mettant un tiers de plus de temps pour revenir à la normale qu'il n'en avait fallu à l'ascension, elle ne s'accompagne le plus souvent d'aucun symptôme, quelquefois d'une légère poussée congestive du côté du poumon.

Accidents causés par la tuberculine. — Les fortes doses de tuherculine préconisées par Koch peuvent déterminer des accidents, de l'hjperthermie à la suite de l'inoculation ou de la fièvre persistante chez un tuberculeux jusque-là apyrétique; dans certains cas on observe de véritables synq^tômes d'empoisonnement, langue sèche et saburrale, douleurs épigastriques, vomissements, diarrhée, ictère, exanthèmes; dans d'autres, comme l'a vu M. Cornil, on assiste au développement d'une» néphrite suraiguë, céphalée, hématurie, albuminurie, délire, accès épilepti formes.

Si la tuberculine ne peut déterminer la tubercidose, comme on l'a prétendu, puis(|u'elle n'est qu'un poison bactérien et non un virus, elle peut dans certains cas provocpier di* l'œdème pulmonaire, ou de l'œdème de la glotte, des hémoptysies, comme l'a vu M. Landouzy. Les lésions tuberculeuses peuvent subir une exacerbation et aboutir rapidement à l'excavation; on peut assister enfin à une apparition de nouveaux tubercules, et même à une mobilisation de bacilles aboutissant à une tuberculose miliaire aiguë.

Li\ plupart de ces accidents font d'ailleurs défaut, si, à la manière des cliniciens français, on ne se sert de la tuberculine qu'à dose infinitésimale,

(*) lluTiNKL. Soc. mé(L des Mp.^ 1895.

(*) BERiiiERANn, Tftèite de Paris, 1895. (') Mettetal, Thèse de Parisy IflOl.

PATUOU)GIE Cé.NéRALE. VI. 34

[F. WIDAL H F. BEIANÇOn:\

cl si Ton a soin de se servir de tubcrculine fraîche aseptique (Grasset et Wedcl(M> Hiitinel, Mettelal, Bertherand). D'après Mettetal, Tinoculation de tubercnline est cependant contre-indiquée si le malade présente de la fièvre, même une fièvre légère, car, dans ce cas, elle peut déterminer une réaction fébrile violente, enfin si Tindividu, quoique apyrétique, est déjà cachectique.

Valeur diagnostique. — La tubcrculine fut enjployée pour la première fois comme moyen de diagnostic de la tuberculose par Bergniann ; sa valeur diagnosti(|ue, reconnue par Koch, fut acceptée par la plupart des auteurs allemands.

En France Strauss, Grasset et Wcdel, llutinel et ses élèves, Gaffe (*), Bertherand, Mettelal, Cbauffard(^), reconnaissent la valeur diagnostique de la tuberculose, à condition d'employer des doses faibles. Il ne faul jamais, dit M. CbaulTard, dépasser 5 milligrammes, car au delà la réaction peut se produire, même en dehors de toute infection bacillaire. Celle dose serait encore trop forte, et nous avons vu que la plupart des médecins français se servent de doses infinitésimales ne dépassant pas 1 milligramme.

Employée à celle dose la tubcrculine est-elle spécifique, et rapparition de la réaclion est-elle un indice certain que l'individu est porteur do lésions tuberculeuses?

Neumarck, Strauss et Teissier, ont obtenu plusieurs fois une réaction générale, et quelquefois même une réaclion locale à la suite d'inoculation de tubcrculine chez des syphilitiques, Erselsberg aurait observe la n^ême réaction dans l'aclinomycose de l'homme. La réaction pourrait apparaître aussi chez les cancéreux, d'après Trasbot, fait qui d'ailleurs n'a pas été confirmé par MM. Cornil et Spillmann.

Un très grand nombre d'auteurs, Max Joseph, Kaposi, Arning, Goldschmidt, Babes et Kalindero, ont obtenu la réaclion à la luberculinc après injection de 1 milligramme et plus ; chez des malades atteints de lèpre, la réaclion serait plus rapide, la durée de la fièvre plus longue, accompagnée d'un étal grave; le lépreux ne s'accoutumerait pas aux injections de lubenndine comme le tuberculeux.

Pour Papillon, la réaclion à la tubcrculine ne serait pas spéciale à la tuberculose, elle pourrait s'observer dans toutes infections et intoxications chroni(|ues.

Il est cerlain (pie la tubcrculine n'a pas sur les produits tuberculeux mjc acli<m spéciliipie, puisque d'autres substances, telles que le sérum artificiel, l'iodure de potassium (Landouzy), peuvent déterminer des réactions comparables. Il faut se rappeler d'autre part que d'autres produits extraits du corps des microbes ont déterminé des réactions voisines, cultures stérilisées du vibrion avicide (Melchnikoff), culture

(») Grasskt et WiDKL. Arifi. tir tii'd., 25 fév. 1895. Conjriès de Lille, 1S9.).

(*) Gakkk. Thèse de htrin, 1895.

(5) CiiALFKARD, 6>wi. titédicaU^ 1X96, p. 501.

DIAGNOSTIC DE LA TUBEliClLOSE PAR LA TliBEllCLLÏNE. 531

pyocyanique stérilisée (Charrin), protéines provenant ilu bacille pyocyanique, du prodigiosus ou du pncuniobaeille (Buchner et Rœnier); cantliaridine, d'après Liebreich; extrait fçlycériné préparé eouune la tuberculine avec des cultures d'actinomvcose en bouillon j^lvcériné (F. Bczançon e,t V. Griffon).

Quoiqu'il en soit, en pratiquera constatation d'une réaction thermique après injection de tulierculinc chez un individu suspect, jusque-là apyrétique, a ime réelle valeur diagnostique et peut même contribuer à déceler une infection tuberculeuse latente. Il en était ainsi dans certaines observations d'adénolipomatose cervicale d'origine tuberculeuse, de néphrite pai'enchymateuse, de chlorose rapportées par M. M. Labbé, dans lesquelles la tuberculine révéla une infection tuberculeuse latente, bientôt confirmée par révolution clinique subséquente.

Les recherches de M. Nocard permettent bien d'ailleurs de se rendre un compte exact de la valeur diagnostique de la tuberculine : Tinoculation de 30 à 40 centigrammes de tuberculine provoque chez les bovidés tuberculeux une élévation de tenq)érature comprise entre 1^,5 et 3 de- ^n'cs, la réaction apparaît le plus souvent entre la douzième et la cpiinzième heure après l'injection, (|uel(piefois après la neuvième heure. On ne doit considérer comme valable (jue les réactions supérieures à 1",4; une élévation de température inférieure à 0®,S est en |)articulier sans valeur, les animaux pouvant présenter à Tétat normal dans un nyclémènî des oscillations thermiques analogues.

Grâce à la tuberculine on peut, d'après M. Nocard, poser un diagnostic précoce dans 90 pour 100 des cas; c'est surtout dans l(»s cas où il y a des lési(ms insigniliantes, ipiand il existe, par exemple, d(»s nodides isolés dans les ganglions lymphatiques (pie la tuberculine possède la plus grande valeur. La réaction serait si sensible qu'elle pourrait exister alors que l'autopsie ne montrerait aucune lésion tuberculeuse: il s'agirait alors de petites lésions tuberculeuses, (pii passent inaperçues, la réaction manquerait aussi lorsqu'il s'agit de tuberculose avancée, ou bien de vieux foyers en partie calcifiés.

La méthode serait cependant en défaut dans 1.*) pour 100 des cas d*;iprès Frœhner. dans 10 à 13 pour 100 d'après Mouton (*).

Les causes d'erreur s(Maient plus considérables encore d'après MM. Arloing, llodet et Courmonl (pii, tout en admettant que les bovidés tuberculeux sont particulièrement s(Misibles à la tulK'rcuIine, w^ considèrent pas la tuberculine connue un moyen certain de faire le diagnostic de la tuberculose des bovidés, puis(|u'ils ont vu des génisses qui avaient présenté l'élévation thermicpie de t2",l indeumes de tuberculos'» et des bovidés atteints d'échinocoipies des poumons réagir à la tuberculine.

MM. Arloing, Rodet et Courmont, après av(»ir constaté que le lapin

'*) semaine médiralf. 18î)7, |». .'t»T, '

[F WIDAL et r. BEEANÇON.}

552 ' DIAGNOSTIC DES MALADIES rSFECTIEUSES.

tuberculeux ne réagit pas à la tuherculinc, considèrent que même les expériences faites sur le cobaye au point de vue diagnostique sont sans valeur, puisque le cobaye sain présente après Tinjection de la fièvre au même titre que le cobaye tuberculeux.

Mode (Vaction de la iuberculine, — Introduite par le tube digestif, la tuberculine reste sans effet, elle ne produit de réaction que si elle est inoculée sous la peau et dans les veines : son action, la question de dose mise à part, est la même chez Tindividu sain que chez l'individu tuberculeux ; elle détermine dans les deux cas les symptômes d'un véritable empoisonnement, mais le sujet tuberculeux présente une sensibilité telle qu'il réagit à des doses 100 fois plus faibles que l'homme sain. Chez le tuberculeux^ en effet, en plus de l'action générale, existent des réactions locales qui sont la caractéristique même de l'action de la tuberculine ; C€s réactions qui, au niveau des lésions pulmonaires, se traduisent par une congestion intense, sont surtout faciles à étudier dans les cas de lupus : la ])laque se tuméfie, rougit, puis se nécrose par place, laissant après la chute des escarres une cicatrice.

Les réactions qui se produisent dans l'intimité des tissus ont été bien étudiées par M. Cornil, qui a montré que les phénomènes qui accompagnent l'injection de tuberculine sont surtout des phénomènes d'ordre congestif ; il se fait un énorme afflux sanguin au niveau du tissu malade, puis une diapédèse active avec envahissement du tubercule par les cellules migratrices.

Si la dose de tuberculine est plus élevée, il y a un véritable étal inflammatoire, la lésion tuberculeuse primitive gagnant à la fois eu étendue et en profondeur.

Pour la plupart des auteurs, la tuberculine agit non sur les bacilles tuberculeux, mais sur les tissus qui ont subi l'action nécrosante de la toxine tuberculeuse. Son action nécrosante vient en effet se porter sur les tissus déjà atteints de nécrose et en favorise ainsi l'élimination, ainsi que celle des bacilles qui y sont contenus. Pour Frœnzel, les bacilles tuberculeux subiraient aussi une certaine altération.

M. Bouchard a beiiucoup insisté sur l'action vaso-dilatatrice de la tuberculine; celle-ci agit en excitînU le centre vaso-dilatateur comme on [)eut facilement l'observer en examinant le fond de l'œil d'un lapin auquel on a injecté cette substance, les vaisseaux subissent une dilatation active qui persiste plusieurs jours; ces phénomènes congestifs sont au maximum chez les animaux qui ont succombé à la suite de Tinoculation de tuberculine.

Nouvelle tuberculine (T. R.)(V)- — On sait quelle est l'idée directrice (|ui a présidé à la préparation de la nouvelle tuberculine pjir R. Koch. I/im.minilé ac piisc contre un microli » ou un;î toxine n'apparaît dans un organisme que si cet organisme a eu à réagir contre ce microbe ou

(») R. Koch, DeuUche med. Wochenschrifl, 1" avril 1897, n» 14.

DLVGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE PAIi LA TUBERCULLNE. 533

contre celle toxine; or pour le bacille tuberculeux, par suite de la constitution même du Ijacille, il est exlrèmement difficile à Torganisme d'englober le bacille, de se rassimilcr et par suite d acquérir une immunité suffisante pour enrayer la maladie ou rendre l'organisme réfitictaire à une inoculation ultérieure.

Koch a cherché, pour rendre le bacille assimilable, à le débarrasser de la couche de matières grasses qui semble le protéger contre Fabsorption des macropliages. Après avoir essayé l'action de la soude caustique, Koch s'est adressé à des procédés mécaniques.

Le bacille provenant d'une culture virulente de bacilles tuberculeux est desséché dans le vide, puis trituré dans un mortier d'agate au moyen d'un pilon de même substance jusqu'<à ce qu'on obtienne une masse qui ne contienne plus qu'une petite quantité de bacilles colorables.

Cette masse émulsionnée dans de l'eau distillée et triturée est soumise à la centrifugation exercée pendant trente ou quarante-cinq minutes au moyen d'une machine faisant 4000 tours à la minute ; au bout de ce temps elle se trouve divisée en deux couches : la couche supérieure T. 0. (obère) composée d'un liquide blanchùtre opalescent, transparent ayant à peu près les mêmes propriétés (jue la tuberculine ancienne; la couche inférieure T. R. ou résiduelle, constituée par un précipité boueux adhérent au vase. Cette tuberculine résiduelle est séchée à nouveau, triturée et centrifugée, à plusieurs reprises jusqu'à ce qu'il n'y ait prescpie plus de précipité. Ce sont les liquides résultant de ces diverses centrifugations (|ui ont à peu près tous la mémo action et qui diffèrent complètement de T. 0., que Koch désigne sous le nom de T. R. La tuberculine résiduelle est additionnée de '20 pour 100 de glycérine pour assurer sa conservation.

Nous n'avons point à discuter ici la valeur thérapeutique de T. R., nous rappellerons seulement que la plu|>îU'tdes auteurs, tant en Allemagne (Vesely, Baumgarten, Uuber) qu'en France, LetuUe et Pérou, Arloing., Nicolas, Courmont), n'ont pu vérifier les résultats expérimentaux annoncés par R. Koch, que T. R. est capable d'immuniser les animaux sains contre la tuberculose et de guérir les animaux infectés.

La nouvelle tuberculine, connue il ressort de la thèse de Rounhiol('), ne peut remplacer l'ancienne tuberculine au point de vue diagnostique, la réaction fébrile après l'injection est fréquente luais non constante et ne se manifeste en général (pi'après plusieurs injections: elle ne semble pas sous la dépendance de la dose, mais de la susceptibilité individuelle. II ne se produit pas d'accoutumance.

La réaction est assez comparable à celle que détermine l'inoculation de la tuberculine ancienne : ascension de la température le plus souvent le soir même de l'injection, quelquefois le lendemain ou le surlendemain seulement, fièvre entre Ô8 à 40 degrés, persistant un, deux à trois jours, puis disparaissant.

{') Bou.MiioL, Thèse de Lyon, 1000.

[F. WIDAL «t F. BEgANÇON.l

L'injection est accompagnée de réaction locale assez vive allant jusqu*» la lymphangite et à Tadcnite; elle peut enfin déterminer une réaction générale, parfois dangereuse et peut occasionner une hémoptysie ; elle peut déterminer encore la suppuration des. lésions tuberculeuses, mais à un degré moindre que la tuherculine antîiennt».

Si intéressants que soient au point de vue scientiiique, l'épreuve de la tuherculine, le sérodiagnostic de la tuberculose, la réaction de fixation, ils sont loin d'avoir, au point de vue diagnostique, la même valeur que la constatation du bacille tuberculeux dans les crachats.

En admettant ces méthodes comme rigoureusement exactes, ce qui n'est pas absolument démontré, elles sont susceptibles seulement i\v montrer qu'il existe ou non dans une région quelconque de l'organisme dos bacilles tuberculeux. Les lésions déterminées par ces bacilles sont par contre très variables; ou bien ce sont des foyers tuberculeiLX avérés: ou bien, comme l'expérimentation l'a maintes fois montré, les bacilles existent seulement à l'état erratique dans certains organes, dans les ganglions lymphatiques du médiastin par exemple et ne donnent aucune lésion tuberculeuse appréciable (Arloing et Courmont), ou seulemeni quelques nodules tuberculeux isolés (Nocard).

La constatation de ces réacticms ne permet donc jamais à elle seule de porter le diagnostic de tuberculose en évolution, mais dans certains cas (le diagnostic difficile elle apporte un argument sérieux en faveur de la nature tuberculeuse de la maladie.