SÉRODIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE

culation de produits tuberculeux, mais, comme chez le cobaye, on n'observe d'agglutination forte, i pour 80, qu'ciprès inoculation de tuberculose atténuée.

CUivi le chien, l'inoculation inti*a-pleunde de tuberculose atténuée détermine d'une façon constante un pouvoir agglutinatif qui peut atteindre I pour (JOO; l'inoculation de tuberculose virulente n'augmente pas l'intensité du pouvoir agglutinatif normal.

Chez la chèvre et chez le bœuf, cpii ne jouissent pas d'une grande réceptivité vis-à-vis du virus tuberculeux expérimental, l'inoculation de tuberculose, même virulente pour le lapin, peu virulente pour ces animaux, détermine cependant l'apparition d'un pouvoir agglutinant, qui dépasse rarement 1/50, 1/80 pour la chèvre, 1/20 pour le bœuf.

Recherches cliniques. — Chez l'homme sain, le sérum n'agglutine pas en général le bacille de la tuberculose; cependant, sur des sujets sains en apparence, MM. Arloing et P. Courmont ont obtenu 11 fois une réaction positive, et 45 fois sur 150 individus atteints de maladies autres que la tuberculose. La plupart de ces agglutinations positives ressortissent évidemment à des cas de tuberculose latente. MM. Arloing et Courmont disent cependant avoir observé une réaction positive chez deux individus, à l'autopsie desquels on n'a pas trouvé de lésion tuberculeuse.

Chez les tuberculeux pris au hasard, la réaction a été trouvée positive 168 fois sur 191 cas, négative dans 23 cas. Les cas à séroréaction négative appartiennent presque tous à des tuberculoses graves (phtisie galopante, cavitaire, etc.). Les tuberculoses discrètes et curables, pleurésies, lésions minimes des sommets, tuberculoses chirurgicales, donnent presque toujours un sérodiagnostic positif. Dans certains cas, on voit le pouvoir airglutinant s'atténuer progressivement à mesure que s'aggrave la maladie et même disparaître complètement. Ces faits sont à rapprocher de faits analogues observés à propos du diagnostic par la tuberculine, la réaction faisant défaut chez les phtisiques avancés. Chez l'homme tuberculeux, le pouvoir agglutinant s'élève rarement au-dessus de 1 pour 20, généralement il oscille autour de 1 pour 10.

M. Courmont a montré d'autre part que les sérosités pathologiques, telles que les épanchements de la plèvre ou du péritoine, présentaient un pouvoir agglutinatif de 1/10 à 1/20 lorsqu'ils étaient dus au développement des bacilles tuberculeux, tandis (|ue les épanchements non tuberculeux ne possèdent aucun pouvoir agglutinant. MM. Widal et Ravaut (*) ont obtenu des résultats analogues ; ayant recherché la séroréaction dans 2i liquides pleuraux séro-fibrineux, ils ont trouvé la réaction négative dans 1 1 cas de pleurésie non tuberculeuse, et 9 fois positive sm* 1 1 pleurésies tuberculeuses, 1 fois négative, 1 fois douteuse; la réaction enfin sVst montrée nég-ative dans 2 cas de pleurésie de phtisiques. U sérosité pleurale, dans ces divers cas, possède un pouvoir agglutinatif plus marqué

(*) Widal et IUvaut, Congrès de la tubeirulose. Londres, août 1901.

[F WIDAL eC F. BEZAIfÇON^

5^i6 DIAGNOSTIC D£S MALADIES INFECTIEUSES.

que le sériini du san^^, contrairement à ce qui s'observe dans la fièvre typhoïde (Widal et Sicard), où le pouvoir agglutinatif le plus élevé s'observe toujours dans le sang. 11 semble donc que dans la tuberculose des séreuses la substance agglutinante spécifique diffuse de la séreuse à la circulation générale.

Valeur diagnostique de la séroréaclion. — Les faits avancés par MM. Arloing et Courmont ont été confirmés par les travaux de Mongour, Rothamel, Buard, Mosny en France, par ceux de Benedix à Berlin.

Tout récemment, Koch a proposé un nouveau procédé de sérodiagnostic en se servant soit de colonies tuberculeuses développées sous forme de voile à la surface du bouillon, soit de cultures desséchées; dans les deux cas, les cultures sont broyées et réduites en poussière et diluées dans une solution d'acide phénique à 5 pour 100 et de sel à 0,85 pour iOO. Les difficultés inhérentes aux manipulations empêchent le procédé de Kocli d'entrer dans la pratique et l'on ne peut mettre en parallèle les résultats d'ailleurs défavorables qu'il a obtenus avec ceux de MM. Arloing el Courmont.

Diagnostic de la tuberculose par la réaction de fixation. — Widal et L. Le Sourd(*) ont essayé d'appliquer la réaction de fixation au diagnostic de la tuberculose; ils se sont servis de bacilles d'Arloing el Courmont débarrassés soigneusement par centrifugation du bouillon glycérine dans lequel ils se sont développés, la glycérine jouissant de pi*opriétés hémolysantes. La tecbaique est la même que pour Thémolysodiagnostic de la fièvre typhoïde, que nom avons décrit en détail an chapitre du diagnostic de la fièvre typhoïde.

Le sérum des tuberculeux présentait la réaction de fixation dans i 7 cas sur 21 dans une première série; dans 16 cas sur 16 dans une seconde: dans 6 cas sur 7 dans une troisième ; le sérum de sujets ne présentant ps les signes extérieurs de la tuberculose n'a donné la réaction que 4 fois sur 21, 3 fois sur 16 dans la seconde, 2 fois sur 7.

La réaction peut s'observer quoique avec moins de netteté et moins de régularité avec les bacilles morts (Widal et Le Sourd) el aussi comme l'ont montré MM. Cannis et Pagniez{*) avec la tuberculine : Tadjonction de celle-ci au sérum tuberculeux chauffé étant capable dans la suite de fixer lalexine d'un sérum humain. La réaction n'est d'ailleurs pas constante et peut être observée chez des individus sains en apparence.

On ne saurait trop insister sur les difficultés qui entourent la recherche de la réaction de fixation chez les tuberculeux ; la réaction est très complexe et exige pour se réaliser la mise en jeu d'éléments variables d'une expérience à l'autre; elle exige la connivence d'éléments provenant de quatre êtres vivants : de celui qui fouri)it.le sérum à éprouver, de l'animal (jui fournil le séruiualexique, de celui qui fournit les globules rouges, de

;*) WiiiAL cl L. U SooRi), Soc. méd. des hôp., 5 juillet I9JI. (*) Camus cl Pagkiez, iior. de bioL, 6 juillet 1901, p. 754.

DIAGNOSTIC UK LA TlBEUCrLOSE VXW LA TLBKUCL'LINE. ^11

celui qui fournil la sensibilisatrice. On conçoit qu'il suffise (Kune idiosyncrasie propre î\ l'un des êtres porteurs de ces éléments pour voir manquer la réaction; aussi toutes les séries ne sont-elles pas concordantes.

niÂGNOSTIC m LA TUBEHCILOSK PAR LA TUBERCULI>E

La tuberculine, discréditée comme agent thérapeutique de la tid>erculose, est restée, tant en Allemagne qu'en France, un moyen de diagnostic «le la tuberculose dont on peut tirer parti dans certains cas difliciles : nous rétudienms à ce seul point de vue.

I^ bacille tuberculeux sécrète des produits toxiques extrêmement variés : les uns, à la manière des poisons solubles, dilîusentdans le milieu <le culture et peuvent eu être séparés par la tiltration; les autres, et ce sont précisénu»nt ceux que Koch (') a étudiés sous le nom de tuberculine, restent adhérents au corps du microbe.

Pour les extraire, la mort du bacille est nécessaire, que le microbe soit tué par la chaleur et que Textraclion soit faite au moyen de la glycérine à chaud (ancienne tuberculine), que le microbe soit soumis à une véritable trituration qui en détruit l'enveloppe protectrice et met la toxine eu liberté (nouvelle tuberculine T. R.).

Tuberculine ancienne. — La préparation de la tuberculine ancienne de Koch est très simple : on prend une culture de bacille tuberculeux en bouillon glycérine à 4 pour 100, vieille de six semaines, donnant un voile à la surface du milieu; celte culture est stérilisée à r<autocla\c à 110 degrés, puis concentrée au J/10 au bain-marie par évaporation; le liquide brunâtre, sirupeux, d'odeur pénétrante, est filtré sur papier et recueilli; c'est lui qui constitue la tuberculine brute.

On se sert indifTéremment de cultures de tuberculose humaine ou aviaire pour la préparation de la tuberculine, on emploie même de préférence la tuberculose aviaire dont les cultures ont été longtemps les seules qu'on mauiàt d'une façon courante dans les laboratoires.

Il semble cependant qu'il y ait de grandes diflërences dans l'action de la tuberculine, selon la virulence du bacille tuberculeux. Krompecher a même vu que la tuberculine tirée de bacilles tuberculeux avirulents ne dét(;rmine pas de réaction appréciable lorsqu'on l'inocule à un animal tuberculeux. Il en serait de même de la tuberculine extraite de la tuberculose des poissons, d'après le même auteur; il faut rappeler cependant que MM. Ramond et Ravaul(*), au moyen de 4 centimètres cubes de cette tuberculine, ont pu dans un cas provoquer chez un lapin tul)erculcux une ascension Ihermométrique de tî degrés; la dose employée par les expérimentateurs eidèvc d'ailleurs une partie de sa valeur à l'expérience.

f») Koch, Congrès de Berlin, lîKH).

V*) Ramoxo el KvYAcr, Soc. de bioi., "ÎH mars 1898.

[F. WIDAL et F. BEMANÇON.}

528 DIAGNOSTIC DES MALADIES LNFECTDiUSES.

Malgré de nombreuses tentatives, on n'est pas parvenu à extraire de la tuberculine le principe actif; l'extrait alcoolique, l'extrait alcalin (obtenu à l'aide d'une solution de soude caustique à 10 pour 100) se sont montrés entre les mains de Koch inférieurs h la tuberculine brute, qui est la seule qu'on emploie encore aujourd'hui.

La tuberculine doit être conservée à l'état brut à l'abri de lair et de la lumière, et n'être diluée qu'au moment de Tinoculation. Cette dilution est toujours nécessaire, les doses de tuberculine que l'on emploie dans un but diagnostique étant des doses intinitésimales. Koch se sert comme liquide de dilution de la solution de sérum physiologique; Nocard, Grasset et Wedel, Ilutinel, d'eau phéniquée à 1/500 ou à 1/1000.

Recherches expérimentales, — Le cobaye sain est très peu sensible à la tuberculine, une injection de 2 centimètres cubes reste sans elTet appréciable, le cobaye tuberculeux succombe, au contraire, à l'inoculation de 1/2 centimètre cube.

L'homme est beaucoup plus sensible que le cobaye à la tuberculine; chez riiomme sain, indemne de toute tuberculose, une dose de 1 centigramme suffit déjà à provoquer une réaction thermique. Une dose de 25 centigrammes, que Koch s'était inoculée à lui-même, produisit les effets suivants : trois ou quatre heures après l'injection, des tiraillements dans les membres, de la fatigue générale, de la tendance à la toux, de la dyspnée; vers la cinquième heure, un frisson très intense qui <lura près d'une heure, des malaises, des vomissements ; la température s'éleva à 39°,6; au bout de douze heures les phénomènes s'amendèrent, la température s'abaissa et revint h la normale le jour suivant; il ne persista pendant quelques jours qu'un peu de lourdeur dans les membres, et de fatigue générale, de la rougeur et de la douleur légère au point d'inoculation.

Chez les tuberculeux, une dose de 1 centigramme détermine toujours la réaction, il est inutile d'ailleurs d'enq)loyer des doses aussi fortes; Grasset et Wedel utilisent des doses de 2 à 5/10 de milligramme pour une ])rcmière injection et de 5/iO de milligramnie pour une seconde,, si la première n'a pas été suivie de réaction.

Celle-ci consiste en un accès de fièvre accompagné de frisson, et d'ascension de la température à 39, 40 et même 41 degrés. Le malade éprouve des douleurs dans les membres, de la toux, des malaises et des vomissements, parfois de Tictère léger ou un exanthème rubéoliforme localisé au cou et à la poitrine. Le début des manifestations a lieu de (|uatre à cinq heures après l'injection, il peut être exceptionnellement retardé jusqu'à trente-six heures ; la durée de l'accès est de douze ii quinze heures.

Cette réaction générale traduit la réaction locale qui s'accomplit îiu niveau du lerriloire tuberculeux, congestion pérituberculeuse avec augmentation de la toux et de l'expectoration, s'il s'agit de tuberculose pulmonaire; gonflement, rougeur au niveau des tuberculoses locales.