LELCOCYTKS DU SANG NORMAL

Noire prati(|iie personnelle nous a amenés à employer les procédés iMimbinés suivants :

l'* Fixation par Talcool-éther. coloration par riiématéine-éosine. Permet surtout Tétucle des noyaux et la recluM'clii» des cellules éosinophiles;

2** Fixation par les vapeurs de suldinié iodé; coloration par le triacide. Permet surtout Fétude des leucocytes à granulations neutrophiles; nécessaire pour la recherche des myélocytes.

.V Fixation par Facide chromi<|U(»; coloration par la thionine ou le bleu de Unna. Permet la recherche des leucocytes à «(i^anulations ou à proloplasma hasophiles.

Les leucocytes du sang normal se divisent en deux grandes catégories :

1** Les leucocytes mononucléaires dont le protoplasma ne contient jamais de granulations; 2° les \eA\coc)io^ polynucléaires qm sont toujours granuleux.

Les leucocytes mononucléaires s(» préseJitent sous des aspects multiples : les uns, auxquels on peut réserver le nom de lymphocylesy un peu plus volumineux cpi'un globule rouge, ont im noyau arrondi ou légèrement rénilorme, (ixant fortement les colorants basiques, entouré d'une très mince couche de protoplasma plus fortement coloré que le noyau sur les préparations au bleu de méthylène (Ehriich), prenant une coloration lilas, moins foncée que celle du noyau, sur les préparations à Fhématéinen'^osine.

Les autres, qu'on désigne sous le nom de yros et moyens mononucléaires, ont un noyau vésiculeux arrondi, ovale ou réniforme, fixant moins fortement les colorants basiques que ne le faisait le noyau des lymphocytes; ce noyau est entouré d'un protoplasma assez abondant, se teintant en lilas très clair par Fhématéine-éosine.

I^s leucocytes polynucléaires, qui seraient plus justement appelés polylobés, sont caractérisés par leur noyau irrégulier, formé de masses de nucléinc que relient entre elles des filaments chromatiques très ténus et par un protoplasma chargé de granulations.

Suivant la réaction chromatique de ces granidations, on distingue :

1® Les leucocytes polynucléaires à granulalions neutrophiles qui ont un noyau fortement coloré et un protoplasma semé de fines granulations visibles seulement après Faction d un mélange en proportion convenable de couleurs acide et bfisique, tel que le réalise le triacide d'EhrIich; ce réîic'tif colore les granulations en rouge violet.

2** Les leucocytes polynucléaires à granulations éosinophiles dont le noyau est moins fortement coloré que celui des précédents et dont le pro toplasnia contient de grosses granulations arrondies, à double contour, fortement réfringentes, colorées en rose par Féosine, en rouge violet clair par le triacide.

5* Les leucocytes polynucléaires à granulations ba^ophiles (mastzellen d'EhrIich), dont le noyau est souvent bilobé et le protoplasma creusé de

Cf. BEMANÇOir et M. LABBÉl

vacuoles claires, réfringentes, dans Tintervalle desquelles sont de? granulations clairsemées (|ui ne se colorent que par certaines couleurs basiques telles que la thionine ou le Meu polychrome de Unna. avec lesquelles elles prennent une teinte mét^ichromatique violet rouge fonce.

Il existe aussi, suivant Ehrlich, dans le sang normal, des formes de transition entre les leucocytes mononucléaires et les polynucléaires: «-etle variété de cellules est pourvue d'un noyau incurvé et quelquefois inénif divisé en deux lobes; son protoplasma présente quelquefois de ran*s jîranulations neutrophiles.

Dans le sang des sujets malades on peut encore trouver des formes IcucocyUïires différentes :

1** Des leucocytes mononucléaires à protoplasma fortement liasopliile: les uns ont un noyau central, les autres ont un noyau excentrique, arrondi, avec des granulations chromatiques disposées en rayons de roue: ib ressemblent nvwplasmazellen de Unna; les plus volumineuses.de ces cellules ont été désignées par Tûrck sous le nom de « cellule» dliTitation ».

2^ Des leucocytes mononucléaires à protoplasma chargé de granulations neutrophiles, éosinophiles, ou même hasophiles, semblables à ceux que Ton rencontre dans la moelle des os, et que pour cette raison on désigne souvent sous le nom de myélocyies.

Le sang des sujets normaux contient en moyenne 6000 globules blan« par millimètre cube, avec des variations de 4000 à 7000. Le nombre des leucocytes est plus élevé chez le nouveau-né et chez le vieillard.

A l'état normal, la proportion des diverses formes de leucocytes contenus dans 1 millimètre cube de sang oscille dans d'étroites Hmites; il y a, suivant l'expression de Leredde et Lœper(*), « équilibre leucocytaire» .

Les leucocytes polynucléaires à granulations neutrophiles conslilueiit la véritable cellule du sang; leur nombre est d'environ 00 pour KKI. U*s. leucocytes mononucléaires représentent .12 à 55 pour 100. Les leucocyloî^ polynucléaires <\ granulations éosinophiles 1 à 2 pour 100. Les maslzellt*ii 0,5 pour 100.

On peut estimer qu'il existe un état |)athologique toutes les fois qu'il ^ a en circulation chez l'adulte plus de 70 pour 100, ou moins de 0*^ pour 100 de leucocytes polynucléaires ; plus de 40, ou moins de ôOpou^^^ 100 de leucocytes mononucléaires: pas d'éosinophiles, ou plus de opoi^^ 100 d'éosinophiles (Leredde et Dezançon) (*).

Chez reniant, il y a inversion de la fornude leucocytaire: au uumion^^" de la naissance, le chiffre des polynucléaires ne dépasse pas 20 pour 100. ^ il augmente progressivement dans la suite, arrive à 50 pour 100 à l'àjîir-^ de trois ans. et n'atteint que plus tard le chiffre de Tadulte. Chez le vieil--' lard, il y aurait plutôt excès de polynucléaires.

(*'. LKnKODE et Lœper, L'équilibre leucocylairc. Presse médicale^ ^.") mars 1800. (*j Lf.rf.ddk et Beza.nçox, Principales formes cellulaires du tissu conjonctif oi du sang. Pretu médicale, 23 nov. 1898.

IITPKRLEUCOCYTOSE. — POLYNUCLÉOSE. 581

Il nVntre pas dans le cadre de eet article d'étudier la formule hémopucocytaire de chaque maladie infectieuse (*). Nous voulons seulement ssayer de dégager des études analytiques très nombreuses qui ont été aites dans ces dernières années les lois générales de la leucocytose au ours des maladies infectieuses et de montrer le parti qu'on en peut tirer lOur le diagnostic et le pronostic de ces maladies.

La plu|)art des maladies infectieuses s'accompagnent d'une augmenation du nombre des globules blancs dans le sang, d'une hyperleuocyioae. I/augmentation porte surtout sur les leucocytes polynucléaires : I y a polynucléose.

Celle hyperleucocytose polynucléaire s'observe dans les inflanmiations [lenlisées, telles que les phlegmons du tissu cellulaire, les suppurations haudes des parenchymes et des séreuses ('), et dans les états inflammaaires qui, comme Térysipèle, la pneumonie, la diphtérie (^), le rhumaisme articulaire aigu (M* t*tt*., s'accompagnent localement d'une exsudaion abondante de fibrine et d'une diapédèse intense de leucocytes. Cette lyperleucocytose avec polynucléose s'observe aussi dans la scarlatine, lans certaines septicémies.

Le nombre des leucocytes varie en moyenne, dans ces états patholo- ;iquos, entre 15000 et 25000 par millimètre cube. Il peut, dans certains as exce[)tionneIs, atteindre un chidre extrêmement élevé : on a vu 0000 et même 115000 leucocytes dans un cas de pneumcmie (Lœhr) ("), •0000 leucocytes dans certains cas d'abcès du foie (Boinet) (") ; 30000 40000 leucocytes dans la scarlatine (Kotschetkoff)(").

Dans tous ces cas, le chiffre relatif des polynucliîaires est fortement u-dessus de la normale; au lieu de 66 pour 100, il s'élève à 80, 90 et léme 95 pour 100 dans certains cas de pneumonie*. La proportion est à eu près la même dans Térysipèle. Elle est souvent encore plus élevée ans la scarlîitine, où elle peut atteindre 98 pour 100.

Dans la diphtérie, h» chiffre des leucocytes polynucléaires atteint 70 à

5 pour 100; dans le rhumatisme, 80 pour 100; dans la blennorrîigie,

6 à 78 pour 100; dans les suppurations chaudes, 70 à 75 pour 100. Certaines mîiladies infectieuses s'acccmipagnent bien de leucocytose,

lais Taugmentation du nombre des globules blancs porte, non sur les olynucléaires, mais sur les mononucléaires, il y a mononucléose. Cette lononucléose est l'apanage des oreillons (Sacquépée) (") et de la coque-

[M Jo«rK. Fonmilo hômoloiiiMicyl lin» de qm^lqucs maladies infectieuses. Caz. det /iôpitaiu\ > det. IIHK).

(■) tiRiK«i.x(.KR, Virchow'n Archn% 1853. — Maî.assk/, Soc. anal.. 21 f«5vrier 1875. — :miR cl MiLU-x. So*:. anal., ocl. 190i.

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{•) SArï.irKi':'K, Formule liénioleucorvlaire des oreillons. Arch. de méd. expériment.y jaiiieriOOl.

[F BESANÇON et Jf LABBÉ ]

luche (Meunier) (*) ; elle se voit à la première période de la syphilis, tandis que, dans la suite, il y aurait tantôt mononucléose, tantôt polynucléose (*) ; on observe aussi la mononucléose dans certaines phas<^s de l'évolution de la tuberculose (dans les cas d'épanchements tuberculeux des séreuses; à la période moyenne de Tinfection dans la tuberculose pulmonaire chronique, tandis qu'au début et à la période de caséification on observerait au contraire de la polynucléose, d'après Achard et Lœper (^).

La mononucléose peut être accompagnée de l'apparition dans le sang de formes leucocytaires anormales, de myélocytes granuleux : tel est le cas dans la variole, la varicelle.

Dans la variole, le nombre des globules blancs varie de 0000 à 55 000 par millimètre cube; Thyperleucocytose est plus marquée dans les formes suppurées que dans les formes hémorragiques (Courmont et Montagard) (*). Les mononucléaires du sang variolenx, d'après Weil (*"), sont au nombre de 58 à 60 pour 100; ce sont : des grands et des moyens nmnonucléiiires (45 pour 100); quelques lymphocytes; des mononucléaires à protoplasina fortement basophile (plasma/xllen, cellules d'irritation de Tùrck, dans la proportion de 0 à 7 pour iOO; des leucocytes mononucléaires à proliv plasma chargé de granulations ueutrophiles, éosinophiles ou basophiles (3à 4 pour 100).

Dans la varicelle, on peut voir aussi des formes anormales; mais les myélocytes granuleux sont beaucoup moins abondants que dans la variole (Tùrck, Nobécourt etMerklen) (').

L'hyperleucocytose fait défaut dans certaines se[)ticémies suraiguésel surtout dans le typhus, la fièvre typhoïde, la malaria, la granulie, la rougeole ('), maladies dans lesquelles manque aussi la réaction iibrineuse. Dans ces maladies on observe même souvent une diminution du nomlm* des globules blancs, uncî hypoleucocylose, une hnropcnie,

L abaissement du chiffre des leucocytes porte surtout sur les polynucléaires, de sorte qu'il y a mononucléose relative, et (pielquefois absolue:

(M Mklmkr, Archive» d»' luâdccinr. des enfaufs^ avril IXDS. — Dans ces tlerniors lemps. M. Carrit'ic [Sot:, de biologie, \'^ février I'.K)2) a n-pris réludc «le la funmilc lu''molcucf>cylaire do ia c(m|ucIucIic cl est airivô à dos conclusions o|i()osc('s à celles de Meunier. Pour lui, la co(|ueluclie s'acconjpajrno d'une liynerlencocylose moyenne 10000 à 28 000 leucocyte> par inillimèlrc cul>e de sanjr) el d'une polynucléose, le niaxinium de riiyjMTleucocylosc folynucléaire est aUeinl à In i)ériode «l'élal de la maladie; à la lin de la maladie, on constate une éusinopliilie. Cette fonnule |K!rnu;llrait, suivant Carrière, de di^tinJfuer la c(K]ueluclie de l'adonopalliio Irachécdtroncliiquc qui s'acc(Hnpa«,Mie au contraire «l'une mononucléose. Les observation* personuidles que nous avons recueillies corrohorenl les résultais de Meunier.

I*, S.\niiA/.Ks et M\Tins. Sor. de biologie, P.MV2. — Matiiis, Thè^e de liordcuv.i , IOO*i.

("') Acii\ni) et l,«KPK», Les «îlohules Idancs dans la lub(îrcul»»se. Soc. debiol.. 8 déc. l'jOO.

(♦) CouMMONT el MnNTAGAUD, Soc. de biologie, 10 juin 1000.

[^) E. Wku., Soc. de biologie, t>r» juin lOOO et Thi'se de I*aris. 1001.

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(^j lUiNAin, Valeur diapmostiquc et pronostique de la leucocytost; dans lu rougeole. Thèsrde Lausanne^ iOOO. — Courmont, Momagaiu» el Pkiii. La leucoolose dans la rougeole. Soiméd. des hâpilauj-, 20 juillet 1901.

LEUCOPÉNIE. 583

*ctle Tormule leucocytaire s'observe dans la malaria et dans la fièvre typhoïde.

Dans la malaria, il y a, d'une façon générale, leucopénie pendant et »nlre les accès; cette leucopénie atteint un degré plus marqué que dans toute autre maladie; le nombre des leucocytes peut tomber au-dessous de iOOO par millimètre cube. Il semble cependant, d'après les recherches Je Vincent, qu'il se produise au début do Taccès, pendant le stade de Prisson, une hyperlcucocytose parfois considérable, bientôt suivie d'un abaissement très marqué du nombre des leucocytes pendant la période de dialeur ou à la fin de Taccès.

D'après la plupart des auteurs, Bastianelli et Vincent (*) en particulier, Taugmentation du nombre des leucocytes, au début de Taccès, porte sur les lymphocytes et les mononucléaires; à la fin de l'accès et entre les iccès, une légère lymphocytose persiste. Tùrck (*) admet aussi la mononucléose dans l'intervalle des accès, mais il pense que l'accès aigu $ accompagne d'une polynucléose.

La fièvre typhoïde, à tous ses stades, s'accompagne de leucopénie; llayem (') a vu le nombre des globules blancs tomber à 2000 et même à IOOO. La fornuile leucocytaire subit des variations en rapport av(îc les »ériodes de la maladie : à ime courte phase de polynucléose signalée au lélnit par Chantemesse et Millet (*), Courmont et Barbaroux ('), succède jne phase de mononucléose qui persiste encore pendant la convalescence.

Dans le cours des maladies infectieuses, la leucocytose semble avoir, linsi que l'avait déjà bien indiqué M. llayem, une marche parallèle à celle le la maladie ; la courbe de la leucocytose suit, dans les grandes lignes, celle le la température. L'hyperleucocytose débute d'une façon précoce, se )oursuit pendant la période d'état, atteint son summum à l'acmé de la naladie et tombe plus ou moins rapidement au moment de la déferescence.

La pneumonie, maladie à évolution bien cyclique, fournit un exemple rès typique de cette évolution parallèle de la courbe leucocytaire et de infection. Dès le frisson, le nombre des globules blancs s'élève d'em- Jéc h 18 ou 24 000, pour se maintenir à peu près au mémo taux penlant la période d'état de la maladie: la leucocytose serait cependant, 'après Lœper (*), toujours plus élevée le premier jour (pie les jours suiants, comme l'est souvent aussi la température, pour atteindre un nmieau maximum la veille ou le jour même de la défervescence.

Dans les pnemuonies à évolution régulière, à défervescence brusque, ' nombre des leucocytes s'abaisse rapidement au moment de In crise,

(') Vim:em, Annale» de Vlnst. Pasteur. lï<H7.

(•) TCrck. KUniiche Vntersuch. i'iber d. VerhalUn d. IHuten. Koipsijr, IS98.

{}) Hatem, Du sang cl <ic ses altùniliuns aiiatoiniquos.

(*) Cha.ttkvcssr et Millkt, Traité de médecine, l. \\. Arl. Fikvhk tyi'iiuïdk.

if) CouRMO.NT et UARn^Roix, Journal dephysioi. et de path. générale, juillet IIMM).

(•) Lœi'Eh, Arch. de méderiue expériment.. iiov. I8i>9.

[r BEZANÇON et M LABBÉ ]

pour revenir h la normale le lendemain du jour de la défervescenee. Dans les pneumonies à évolution lente, la crise leucocytaire fait dé&ul on n'est cprébauchée, et se produit irrégulièrement, i>ar fractions, p» décharges successives.

L'évolution de la leucocylose est tout à fait comparable dans rérysipèle ; il y a de même concordance entre la courbe thermique et la courbe leucocytaire; le maximum du nombre des leucocytes est atteint au moment de Facmé fébrile; rabaissement du chiffre des leucocytes se fait pd même temps que rabaissement de la température et le prêche mémf ^ dans quehpies ciis (Chanlemesse et Rey)(*).

Il en est de même dans les suppurations chaudes. La leucocjlose suiv la marche de la suppuration, augmente avec elle et s'abaisse brusqiienier^y lorsque le pus est évacué au dehors.

Dans les maladies infectieuses qui, comme le rhumatisme articulai^ aigu, la diphtérie, les angines, les oreillons, la blennorragie, etc., nV^^ pas ime marche absolument cyclique, l'évolution de la courbe leucc^.^^^ taire suit assez exactement celle de la température.

La scarlatine se rapproche de ces maladies par les caractères dc^ ^ courbe leucocytaire; le nombre des globules blancs atteint son fasti^i^^ deux à ti*ois jours après la disparition de l'éruption (Kotschetkoff); nia/>^ le retour à l'état leucocytaire normal est plus lent à se faire.

Dans toutes les maladies que nous venons de citer, ^hyperleucocy/o^J|. s'accouq)agne d'une polynucléose qui est souvent très intense (85 à f/«7 pour 100 dans la pneumonie, par exemple); et qui disparait, comnip rhyperleucocytose, au moment de la convalescence.

Dans les maladies qui s'accompagnent d'h}T)erleucocytose oud'hyp)leucocylose avec mononucléose, la courbe leucocytaire ne paraît pas suivre aussi exactement la marche de la température (pie dan^' les maladies à polynucléose.

Dans la variole, la leucocytose apparaît dès le début; elle est surloiit intense au moment de la vésiculation, reste ensuite stationnnire, pui> auj^nnente ou diminue légèrement au moment de la pustulation.

Dans la lièvre typhoïde, l'hypoleucocytose, légère dans le cours de la première semaine, va en s'accentuanl pendant toute la période d'élal df la maladie: elle persiste longtemps pendant la convalescence.

D'une façon générale, les maladies chroniques, telles quv la tiiboR'ulos^ la syphilis, la malaria, ne possèdent pas de courbe leucocytaire à évolulion régulière. La formule leucocytaire varie, en effet, avec les étapes de la maladie, ([ui échappent elles-mêmes à toute règle; l'état du sangnV>l ])as le même pendant les périodes d'accalmie et de recrudescence.

Dans la tuberculose pulmonaire chronique, il y a le plus souvent une hyperleucocytose; cependant le chiffre des globules blancs peut se trouva normal, soit au premier stade de la maladie, soit même au stade tV^

(*) CiiANTFJii- s«K el IU;y, Presse médicale, 1-'^ juillel 18U9.

rORMlLE HÉMOLEICOCYTAIRE DE LA CONVALESCENCE. 585

cavernes. L'hypcrieucocylose serait en rapport, d'après M. Ilayem, avec l'intensité des suppurations; les infections secondaires jouent sans doute un rôle très important dans sa production. Expérimentalement, Achard clLœperont observe la polynuclcose au début de Tinfeclion tuberculeuse; elle fait défaut dans la suite et reparaît quand la caséiOcation se produit.

Pour la syphilis, Thyperleucocytose ne se produit qu'au moment des accidents; elle n'a guère d'importance qu'à la période des accidents secondaires.

Dans la fièvre intermittente paludéenne, la leucopénie, qui est la règle d'après tous les auteurs, est cependant interrompue par des poussées d'hypcrleucocytose passagère qui se produisent au début de l'accès fébrile pendant la période de frisson (Vincent).

La convalescence des maladies infectieuses est marquée, au point do vue hématologique, par la disparition de la leiicocylose et le retour du chiffre des leucocytes à la normale. Celte modification se produit brusquement dans loii maladies qui, comme la pneumonie, s'accompagnent d'une sorte de crise leucocytaire comparable à la crise fébrile, urinaire, etc. ; progressivement dans lesmciladies à défervescence irrégulière ou en lysis, comme le rhumatisme articulaire aigu, la scarlatine, la diphtérie, etc.; très lentement dans certaines maladies, comme la fièvre typhoïde, la variole, où le sang met parfois plusieurs mois avant de re[)rendre ses caractères normaux.

L(^ passage de Thyperleucocytose ou de la leucopénie à l'équilibre physiologique ne va pas sans unc! certaine perturbation de la formule hémoleucocytaire. On voit souvent apparaître des formes cellulaires anormales dans le sang : leucocytes mononucléaires h protoplasma basophile, myélocytes granuleux. On i)eut voir aussi une modification de la formule leucocytaire caractérisée pjir une mononucléose plus ou moins intense; ainsi, dans l'érysipèle, comme l'ont montré Chantemesse etRey, les leucocytes polynucléaires subissent une diminution de nombre progressive, au pohit qu'ils peuvent devenir moins abondants que dans le sang normal; par contre, les lymphocytes, qui étaient rares dans la période fébrih», augmentent de nombre au moment de la chute de la fièvre et surtout quand la guérisou se confirme. Le même phénomène se produit à un degré plus ou moins marqué dans toutes les maladies qui s'acconq)agnent de leucocytose polynucléaire».

Dans les maladies h mononucléose», comme la fièvre typhoïde, le fait, pour être moins saillant, nVn est pas moins réel: c'est à la période de» convalescence de» la fièvre typhoïde que le sang contient la proportion la plus élevée de mononucléaires; il y a même inversion complète de la formule leucocyliiire. L'augmentation porte particulièrement, d'après Chantemesse et Millet, sur les grands leucocytes mononucléaires qui peuvent atteindre le chiffre de 20 h 50 pour iOO.

Mais l(» caractère le plus constant, commun aux maladies à polynu-

[F BBXANÇOIi et Jf LABBÉ ]

clcosc et à mononucléofic, est la réapparition et souvent même Taugmentation au moment de la convalescence du nombre des leuc^)cytes éosinophiles qui avaient diminué ou disparu pendant la période d*état de la maladie. Cette réapparition peut se faire sans au{{mentation appréciable du nombre des éosinophiles, comme dans la pneumonie, ou bien, au contraire, elle peut s'accompagner d'une véritable crise éosinophilique, comme dans Térysipèle, la rougeole, la scarlatine, le rhumatisme articulaire aigu, la fièvre typhoïde, la variole, les crises d'appendicite, etc. Ainsi Féosinophilie peut être considérée comme un véritable stigmate de la convalescence des maladies infectieuses. Les chiffres les plus élevés onl été observés dans la scarlatine (8 à 15 pour 100, selon Kotschetkoiï). Cette crise éosinophilicpie, particulièrement marquée dans une maladie où la détermination cutanée est très intense, doit être rapprochée des leucocytoses éosino[)hiliques qui sont la caractéristique d'un grand nombre de manifestations cutanées.

De l'étude qui précède, il ressort quïi l'évolution naturelle d'une maladie correspond ime foruade sanguine qui se modifie depuis le début jusqu'à la terminaison, en suivant une courbe assez régulière. Toute modification à cette courbe implique une complication dans l'évolution de la maladie. La modification peut être quantitative ou qualitative. L'augmentati(m anormale du nombre des leucocytes dans une maladie qui s'accompagnait déjà dhypcrleucocylose indique l'extension des foyers morbides, ou la création de foyers secondaires; ainsi, dans la pneumonie, la production d'un second bloc pneumonique se traduit par ime exagération de l'hyperleucocytose.

Lorsque, au moment de la p/^riode critique d'une maladie, le chiffre des leucocytes, au lieu de retomber au taux physiologique, se maintient élevé, cette anomalie est l'indice, soit d'une complicaticm, soit d'une rechute de la maladie. 'Ainsi, dans la pneumonie à rechute, on n'assiste pas au retour à l'état normal de la leucocytose au moment d(» la résolution du premier foyer pnemuoniqne; il en est de même dans les cas où une autre détermination pneumoc()cci(|ue (pleurésie, abcès du pounum, etc.) doit se produire. Dans une observation de pneumonie à rechute rapportée par Chauffard ('), le nonjbre des leucocytes, au lieu de revenir à la normale pendant la période d'apyrexie de la maladie, ne fit que diminuer pour remonter ra|)idemenl à un taux élevé lors de la reprise de la lièvre.

Lérysipèle nous offre des exemples analogues : l'ascension brusque de la courbe des polynucléaires trahit l'imminence dune rechute ; de même dans les érysipèles à poussées successives, l'apparition d'une plaque nouvelle se traduit, avajit tout phénomène clinique, par la constatation d'un arrêt dans la descente régulière de la courbe des polynucléaires, telle cpi'elle se voit dans les formes régulières au moment de la

(') CiiAUFKAiiD, Piuîumonic franche à rcclmli's. Presse médicale, 18 janv. IHOO.

VALEUR DIAGiNOSTlQUE 1)K LA LEUCOCYTl^SE. 587

convalescence, et par la réascension de celte courbe dans les heures qui précèdent ou accompagnent la reprise de Férysipèle (Chantemesse etRey).

C'est surtout dans les maladies où il y a peu de leucocytose et même leucopénie et où Tétat du sang se traduit par une mononucléose, comme dans la lièvnï typhoïde, qu'une modification de la formule habituelle peut faire prévoir une complication; réapparition d'une leucocytose polynucléaire est Tindice d'une infection secondaire.

Valeur diagnoatiqtie de la leucocytose. — Les oscillations du nombre des leucocytes et de la formule leucocytaire, à Tétat physiologique, sont contenues dans d'étroites limites. (Iliaque fois que le nombre des leucocytes s'élève au-dessus du taux physiologique, chaque fois surtout que Tune des variétés de leucocytes ne se trouve plus dans le sang dans les proportions habituelles, on peut dire (pi'il existe un état pathologique. On considère aujourd'hui (ju'une modification dans Féquili^re leucocytaire a plus d'imporliince que I augmentation ou la diminution globale du nombre des leucocytes, (l'est rensemble des résultats fournis par l'étude quantitative et (|ualitîitive des leucocytes qui permet de caractériser certains états morbides.

Il ne faudrait pourtant pas croire (pie les fornudes puissent varier à l'inilni et (|ue chacpie maladie possède sa fornude hémoleucocytaire particulière. 1/hématologie ne saurait à elle seule sufiire à établir le diagnostic précis d'une maladie infectieuse; on ne peut poser (Fécpiation entre la fonnule sanguine et la maladie. L'étude des leucocytoses fournit seulement un synq)tome de plus qui, bien inter[)rété, apporte des indications pratiques utilisables pour le diagnostic et le pronostic des maladies.

C'est surtout dans les maladies infectieuses que l'étude (|uantitative et qualitative des globules blancs peut rendre service au clinicien. L'application des lois générales de la leucocytose dans les infections (|ue nous avons exposées plus haut orientera le diagnostic dans une certaine direction. Chez un fébricilant avec état typhoïde, la constipation d'une leucocytose avec polynucléose sera en faveur d'une affection phlegmasique de nature franchement inllanunatoire, telle que la pneumonie, l'érysipèle, le rhumatisme articulaire aigu, d'une suppuration ou d'une septicémie streptococcique ou staphylococcique, sans (pi'on puisse dire d'ailleurs qu'il s'agit d'une de ces maladies plutôt que d'une autre; elle écartera, par suite, rhy|)othèse de lièvre typhoïde ou de granulie.

Au contraire, la constatation d'une leucopénie, en particulier lorsque la diminution du nombre des globules blancs porte surtout sur les polynucléaires, sera en faveur de l'existence d'une iièvre typhoïde. On conçoit que, dans certains cas particuliers de fièvn» ty|)hoïde, où le séro-diagnoslic n'est pas encore |)ositif, l'étude de la formule leucocytaire puisse donner d'utiles renseignements.

Dans un état infectieux ou cachectique mal défini, la constatation d'une

[F BESANÇON et M LABBÉ ]

polynuclcose intense a servi quelquefois à dépister une suppuration profonde. Ainsi, dans les cas d'abcès du foie, Taugmcntation des globules blancs, bien qu'elle ne soit pas absolument constante, est en général, d'après M. Boinet, beaucoup plus considérable que celle qui existe dans Tanémie tropicale, la diarrhée des pays chauds, Tentérocolite, la dysenterie chronique et l'impaludisme, et permet de faire la distinction entre l'abcès du foie et les autres états morbides.

Au début des fièvres éruptives, lorsque le diagnostic est encore hésitant, on peut tirer parti de l'examen du sang pour reconnaître la nature de la maladie. Tandis que la scarlatine entraîne une réaction d'hyperleucocytose et de polynucléose intense, c'est à peine si, dans la rougeole, on verrait à la période d'incubation et au début de la maladie une hyperleucocytose polynucléaire insignifiante. La variole qui, à la période desrash, pourrait être confondue avec la scarlatine ou la rougeole, s'en distinguera facilement par sa formule leucocytaire; la constatation d'une mononucléose avec formes anormales, telle que l'ont décrite MM. Roger et Weil, permettra de dépister la variole avant la période d'éruption et de ne pas confondre un rash scarlatiniforme ou morbilliforme avec un exanthème scarlatineux ou morbilleux. A la période d'éruption, la variole pourra être de même distinguée de certaines formes boutonneuse ou vésiculeuse de la rougeole.

Comme la formule leucocytaire spéciale s'observe aussi bien dans la varioloïdc que dans la variole suppurée, l'examen du sang pourra servir à distinguer les formes bénignes de la maladie d'avec l'acné varioliforme, les pustules de Colles, la syphilis secondaire enfin dans ses formes pustulo-crustacées.

L'examen du sang empêchera de confondre la variole hémorragique avec les autres étits hémorragipares et les purpuras infectieux, dans lesquels on retrouve bien quelquefois des inyélocytes dans le sang, mais en général une polynucléose, et jamais une formule aussi caractéristique que dans la variole (Lenoble) (*).

La recherche de la formule sanguine peut éln» utilisée pour le diagnostic de la varicelle. Si cette maladie, comme l'ont montré Roger (V^ Weil, possède une formule leucocytaire comparable h celle de la variole (mononucléose, présence de myélocyles), elle s'en distingue cependant par le degré généralement très atténué de la réaction inyéloïde et de la mononucléose, et surtout par l'absence d'hyperleucocylose ou même par une légère hypoleucocytose. L'apparition d'une éosinophilie contemporaine de l'éniption nous a permis dans un cas de distinguer la varicelle de la varioloïdc.

Dans les cachexies apyrétiques, la présence d'une leucocytose avec polynucléose peut faire penser à l'existence d'un néoplasme; mais il nj

(*) Lenoule. le scnim cl le caillot dos |)nr|mras. Atrh jn-ov. de méd., sopl. 900. (*) Roger, Presse Médicale^ i902.

VALEUR PRONOSTIQUE DE LA LEUCOCYTOSE. ;i8'J

a là qu*un élément diagnostique de faible importance, puisqu'une suppu ration, une tuberculose latente ou une infection quelconque peuvent produire le même résultat. En présence d'une hypertrophie du foie, la leucocytose ne sullit pas à distinguer le cancer des hépatites chroniques, puisque la cirrhose hypertrophique avec ictère chronique pourrait, d aprcs M. Hayem, s'accompagner aussi d'une leucocytose. La leucocytose polynucléaire prend une valeur plus grande pour le diagnostic du cancer, lorsqu'elle est associée à une anémie intense.

On avait espéré trouver dans la lymphocytose qui accompagne le début de la coqueluche un élément de diagnostic de cette maladie; mais étant données les altérations de la formule sanguine que déterminent les adénopathies, il semble que la recherche de cette lymphocytose ne puisse guère servir à distinguer la coqueluche des toux coqueluchoïdes dues à I adénopathie médiastine simple ou tuberculeuse.

La leucopénie avec état lymphocytaire qui accompagne les accès de lièvre intermittente pourra peut-être être utilisée pour le diagnostic de la fièvre paludéenne d'avec la fièvre intermittente hépatique, la fièvre urineuse ou la fièvre hectique des tuberculeux.

Valeur pronostique. La conception moderne sur le rôle des phagocytes dans la défense de l'organisme avait conduit à admettre un rapport direct entre l'intensité de la leucocytose et l'évolution favorable de la maladie.

C'est ainsi que, d'après M. Besredka,le nombre des polynucléaires, très considérable dans la diphtérie lorsque la maladie tend vers la guérison, devient au contraire de plus en plus faible dans les formes graves, et tombe même au-dessous de la normale dans les cas mortels.

L'étude de la courbe leucocytaire du sang chez les malades atteints de diphtérie et traités par les injections de sérum antidiphtérique parait aussi montrer le rôle favorable de la leucocytose. On observe» en effet, d'après M. Besredka, après l'injection de sérum une augmentation du nombre des globules blancs et en particulier des leucocytes polynucléaires, dont le taux s'élève au-dessus de 60 pour 100, dans les cas où la maladie évolue vers la guérison. Au contraire, leucocytose et polynuclcose font défaut après l'injection de sérum dans les formes mortelles de la maladie. M. Besredka (*) tire de ces observations des déductions pratiques qu'il croit pouvoir appliquer au pronostic de la diphtérie; pour lui, l'étude de la courbe leucocytaire aurait même plus d'import<mce que celle de la température, du pouls et de l'état général, puisque même quand l'état général paraît s'améliorer après l'injection de sérum, l'enfant doit cependant être considéré comme perdu si le chiffre des leucocytes polynucléaires se maintient à 50 pour 100 ou au-dessous.

Ces déductions, tirées de l'étude de la diphtérie, trouvent leur conlir-

(*) Besbedka, La leucocytose dans la diphtérie. Ann. de Vlnitilut Paiteur^ mai 1898.

[F. BEEANÇON el Jf lABBÉ.

590 PRONOSTIC DES MALADrES INFECTIEUSES.

ination dans les recherches faites par Sadler ('), Rîedcr ('), Tchistowitchr), sur la leucocytose dans la pneumonie. Ces auteurs signalent en effet la gravité des cas dans lesquels le chiffre des globules blancs tombe audessous de la normale. L'expérimentation entre les mains de Tchislowitch, de Notta Coco(*) mène à des conclusions identiques : ces «auteurs ont vu que l'inoculation au lapin de pneumècoque très virulent produit une leucopénie, tandis que Tinoculation de pneumocoque atténué amène une hyi)erleucocytose intense.

Dans les septicémies, la constatiition d'une hypoleucocytose au lieu de rhy|)erpolynucléose habituelle entraîne un pronostic presque toujours faUiI.

. Si Tabsence de leucocytose ou la leucopénie est im indice défavorable dans la diphtérie, dans la pneumonie, dans les septicémies, il faut se garder cependant de conclure que le pronostic est d'autant plus favomble (|ue le degré de la leucocytose est plus élevé.

Tous les auteurs qui ont étudié la pneumonie, Térysipèle, la scarlatine insistent sur le rapport qui existe entre l'intensité de la leucocytose et le degré de gravité de la maladie. Toutefois ce n'est qu'aux leucocytoses excessives qu'on peut attribuer une signification pronostique défavorable. Il faut aussi tenir compte pour le pronostic de la formule leucocytaire et considérer la polynucléose excessive comme un indice de gravité.

D'après M. Hayem, on compte dans les cas de pneumonie peu intense 8000 à 12 000 leucocytes, dans les formes moyennes 18 000 à 20 000, et un chiffre plus considérable dans les formes graves. Dans un cas de pneumonie à rechutes terminée par la mort, observé par Cliauffard, le chiffre des leucocytes est monté à iSOOO pendant la première phase de la maladie, redescendu h 25 000 ou 50 000 pendant les jours d'apyrexie, pour remontera 52000 lors de la rechute, et tomber enfin à 5i000la veille do la mort.

Lœper a insisté particulièrement sur la gravité pronosti(|ue de la polynucléose excessive; d'après lui le chiffre des polynucléaires, qui est de 85 pour 100 dans les cas moyens, s'élève progressivement et atteint 95 pour 100 dans les cas mortels.

Dans lérysipèle, d'après M. Hayem, la leucocytose est proportionnelle à l'étendue et à l'intensité de la lésion cutanée. On trouve 7000 à 8000 leucocytes dans les cas légers, 12000 à 20 000 dans les cas graves.

Suivant MM. Chantemesse et Iley, Texamen de la réaction hémoleucocytaire dans Térysipèle fournit des documents d'appréciation pronostique plus précoces et plus délicats (|ue ceux tirés de la clini(pie. Dans les cas mortels, il y a une hyperleucocytose totale, telle que le nombre des globides blancs dépasse 12 000 par millimètre cube, et d'autre part, on

(«) Svm.ER. Fortschn'fle lier Medin'n, 1802.

(*) RiKDKU, Munch. mcd. Woch. 1892, n" 20.

("•) T<:ni>To\viTcii, Arck. des sciences hiol. de Saint-Pétersbourg, 1892.

(*) >'oTTA Coco, Centrallfl. f. Baktcriolofjie, 12 oct. 1898.

YALKUK PKONOSTIOI'K DE LA LELCOCYTOSE. 591

trouve une proportion excessive de leucocytes polynucléaires dont le chiffre atteint et dépasse Ihi pour 100.

Dans la scarlatine, d'après Kotschetkoir, le nombre des leucocvtes serait de 10 000 à 20 000 dans les cas légers, de 20 000 à 7)0 000 dans les cas moyens, de plus de .10 000 dans les cas graves. La polynucléose excessive est aussi un signe de gravité : si on trouve plus de 93 pour 100 de |)olynucléaires. le cas est mortel.

Si, dans les injections qui s'accompagnent ordinairement de leucocytose polynucléaire l'excès même de la réaction habituelle est un indice de gravité, il en est de même pour les maladies qui, comme la lièvre typhoïde, la variole et la malaria, déterminent une mononucléose et en général une fjiible réaction leucocvUiire.

Ainsi dans la lièvre typhoïde, d'après Rieder, Jez('), Tùrck, une diminution rapid*' el très manpiée du nond)re des leucocytes serait l'indice d'une aggravation d(^ la maladie, surtout si cette diminution du nombre des globules blancs s'acconq)agne d'une chute du nombre des lymphocytes, alors que la proportion de ceux-ci était élevée auparavant. Pourtant, dans cette» maladie, il faut être réservé dans lapplication au pronostic de la formide hémoleucocytaire et se ra|)peler (pie, comme Tout signalé MM. Courmont t»t Harbaroux, la formule hémoleucocyt-aire est sujette à d'assez grandes variations: on peut voir des cas mortels accompagnés d'hyperleucocytose aussi bien (|ue certaines formes bénignes, et des cas moyens présenter la même hypoleucocylose que certaines formes graves.

Dans la variole, nous observons aussi que Tabsence ou l'excès de réaction leucocytaire sont des indices de gravité : les formes hémorragiques s'accompagnent en général d'une réaction leu«;ocjlaire plus faible que les autres fonm^s; cm peut même y voir de la leucopénie, comme dans les observations de Verstraeten(*), de Pick('), de Weil. Par contre, les formes su[)purées s'accompagnent ordinairement d'une leucocytose plus marquée que la varioloïde. On doit aussi attribuer une signilication pronosti(pie fAcheuse à la chute brusque du nombre des leucocytes qui, dans certains cas, a précédé d'un jour la terminaison fatale. La diminution excessive des polynucléaires est encore d'un mauvais pronostic.

Des notions concordantes ([ue nous venons d'exposer on peut essayer de déduire quelcpies lois sappliquant au pronostic des maladies infectieuses :

1** La leucopénie est un signe de gravité. Elle indicpie en effet une insuflisance.de réaction des organes hématopoiéliques.

2" l ne hyperleucocylose d'int(Misité moyeiUK? est en rapport avec une forme morbide de gravité moyenne. Klle inditpie un organisme qui se défend.

5" l ne hyperleucocytose et une jiolynucléose excessives ont une signiez Jei, nrzrgiad leUarsIii, 1890, n" 50-51. (Cracovie.)

(*) Vkiimbaetkn, ïlull. (le VAcad. royale de Belyif/ue, 1875.

(') Vu.h. Arch. f. dermal. und Syphiligraphie, 18î>3.

[F. BEMANÇON H Jf . L'ABBÉ ]

(îcation fâcheuse. Elles indiquent en gciiéral une infection prolongée, tenace, intense, qui sollicite des efforts réactionnels violents de la part de l'organisme (*).

En un mot, de même qu'à l'état physiologique il y a un équilihrc hcmoleiicocytaire très constant, de même, à l'état pathologique pour chaque maladie, il s'établit une fonnule hémoleucocytairc moyenne qui constitue, par sa constance et son invariabilité dans l'évolution normale de la maladie, un véritable équilibre pathologique.

Toute perturbation de cet équilibre pathologique, toute déviation excessive en plus ou en moins de la 'réaction leucocytaire, est l'indice d'une forme grave, compliquée, anormale.

(') On iNîut rapprocher des faits observés chez rhominc les observations de MSf. J. Nicolas et P. Courmonl qui ont vu souvent, dans Tintoxication rapide par <les dosi*s massives de toxiiie diphtérique, une hyperleucocytose extrêmement élevée comme si Porganisnie employait toales ses forces pour réagir contre l'intoxication. Il en serait donc de la Ieuco(*ytos<> comme de la réaction agglutinante dont on a voulu faire une réaction d'immunité. Elles n'ont l'une et l'aulre que la valeur d'une réaction d'infection.

CYTO-DIAGNOSTIC DES ÉPANCHEMENTS SÉRO-FIBUINEUX