TECHNIQUE OPÉRATOIRE

La lcclHii<|UC opératoire de la ponction iouihain» est simple. Les divers temps en sont bien réglés. Comme le nom même rindicpio, c'est au niveau <le la colonne lombaire (ju'il faut ponctionner. La disposition analomique de celle région permet à Topéraleur de préciser le liou d'élection.

En effet, à ce niveau, des trois membranes qui entourent, à l'étal normal, Taxe cérébro-spinal (dure-mère, arachnoïde, pie-mère), l'une, la plus interne, la pie-mère s'arrête en même temps que la moelle, en regard de la deuxième vertèbre loinhaire, tandis que les deux autres poursuivent leur route pour ne se fixer que beaucoup plus bas au niveau de la deuxième vertèbre sacrée.

Entre la membrane pie-mérienne, haut située, tapissant le cône terminal de la moelle et le cul-de-sac inférieui' formé par les nu*mbranes accolées arachnoido-durales, existe donc un large confluent compris à rinlérieur du canal rachidien. Ce confluent mesure environ 20 à 25 centimètres de hauteur et 2 centimètres de largeur. C'est lui qu'il fanl ponctionner. Il est vide de moelle, distendu seulement par le liquide céphalo-rachidien, au sein duquel flottent les nerfs de la queue de clie-

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al. Ces nerfs émanés du cùne terminal de la moelle vont s'échapper h revers les trous de conjuj^aison des dernières vertèbres lombaires ou acrées.

A l'abri, dans ces conditions, de toute blessure de la moelle, Topéraîur pourra choisir entre trois espaces lombaires : le ,T, le 4*^ ou le 5'. c cinquième est encore appelé espace lonïbo-sacré à cause de sa situaion entre la dernière vertèbre lombaire et la première sacrée.

Quincke et Marfan préfèrent le 5*" ou le 4"' espace, Chipault décrit comme ieu d'élection l'espace lombo-sacré. A notre avis, nous donnons le choix u 4*^ espace, aisément repérable, et situé entre la i^ et la .V vertèbre )mbaire. A ce niveau, il nous a semblé que la membrane dure-mérienne, aieux fixée que dans Tinterlifîne lombo-sacré, se laissait plus facilement lerforer par Tai^uille. Il suffit de chercher le quatrième espace sur une igné transversale qui réunit entre elles les deux crêtes iliaques. Au >esoin, le doigt du débutant pourra redescendre au-dessous de cette ligne,

la recherche de la dépression lombo-sacrée, toujours facilement reonnue, puis, il remontera, numérotant au passage les apophyses épileuses. Par le secours de ces deux procédés, l'opérateur aura fixé, avec oute sécurité, le lieu d'élection de la ponction (*).

Dans quelques cas difficiles, par exenq)le chez les vieillards, dont les *artilages tendent à Tossification, il importera peu de pi<|uer un peu )lus haut ou un peu plus bas: il faudra ponctionner celui des espaces le )lus dépressible, le plus malléable, le mieux à la main.

L'attitude à donner au malade dans la recherche de ces points de repère Test pas indifférente. En règle générale nous ponctionnons toujours dans e décubilus latéral. Certains chirurgiens préfèrent h\ position assise, )rocédé, à notre avis, blâmable au point de vue médical. Il tend à provojuer rissue trop brusque du liquide, il fatigue les malades déjà affaiblis, I favorise la réaction de défense musculaire et paralyse, au moins dans me certaine mesure, le maintien par les aides d'un sujet agité.

Le sujet est couché tantôt sur le coté droit, tantôt sur le coté gsuiche luivant l'éclairage de la salle, la tète légèrement soulevée par un coussin, es cuisses fléchies fortement sur le bassin, dans la position <lite « en chien le fusil 9. On lui dit de faire « le gros dos ». C'est dans cette attitude, lestinée à séparer au maxinuHu les lames vertébrales et à |)roduire entre »lles un écartement d'environ I centimètre 1/2, que le malade est •approché aussi près que possible du bord du lit. Dès lors tout est prêt pour la ponction.

Elle devra se faire avec une aiguille et non à Faide d'un trocart. L'aiguille ?n platine autant que possible, doit être fine quoique solide, et suffisam-

[*) u n'est pas lUîcessain» pour ilcliinitcr l'ospaio. «l'avoir recours au prcKVilê de Juvara Semaine méd.. *20 février IÎH>*2, |). t'Mi; qui consiste à déprimer les tissus au-d(>$$ous de la {uatrièmc vertèbre lomliaire, nu moyoïi d'une laine mousst^ en lame de couteau, de telle sorte ï que l'instrument st^ cale pour ain^i din* «Mitre les di*uv ^.•liIlies épineuses o. La palpation lirectc par le doigt est encore le jruid<; le plus sur.

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ment longue. Elle mesurera 9 à 10 centimètres de longueur, et 8/10' de millimètre à 1 millimètre de diamètre. L'une de ses extrémités sera taillée en biseau pointu et assez court, Fautre devra pouvoir sefiierà Tembout d'une seringue de Pravaz.

Il est souvent nécessaire de pouvoir adapter à cette aiguille un tube en caoutchouc court et léger, destiné, grâce à une compression facile, à modérer, à régler l'écoulement du li(|uide dès son échappée. Ce lulje en caoutchouc, tout en permettant de ne pas prodiguer le liquide céphalorachidien, facilitera au cours des ensemencements bactériologiques s» répartition dans les tubes.

A l'opérateur (pii n'est pas outillé spécialement, le jeu des aiguilles ou au besoin des fins trocarls de rap|)areil Potain pourra suffire.

Chez les malades robustes, à nmscles épais, prom|)ts à la réaction, chez les déments, les paralytiques généraux, il est |)référable de se servir d'aiguilles à parois solides afin d'éviter la toi'sion de l'instrument. Chez les enfants, il suffira au contraire d'une aiguille de 4 à 3 centimètres de longueur et de quelques dixièmes de millimètre de diamètre.

Quand toutes les précautions aseptiques sont prises (aiguille maintenue dans l'eau bouillante durant dix minutes, ou mieux stérilisée à l'autoclave, désinfection de la région lomlwire) l'opérateur palpe et reconnaît une dernière fois de son doigt stérile l'espace à ponctionner, que les débutants ont pu déjà mar(|uer, avant l'asepsie de la région, d'un trait au crayon de nitrate d'argent. A ce niveau Tanesthésie locale est rapidement produite. On peut facilement se passer de l'injection sous-cutanée de cocaïne. Le jet d'un tube de chlorure d'éthyle ou la simple application de coton imbibé d'éther suffisent, chez presïjue tous les malades, à masquer la douleur de la pi(|ùre.

Alors, saisissant bien en mains raiguille. l'index limitant le jeu de la course, niais toujours prêt à sefi'acer suivant la profondeur nécessaire, l'opérateur picpie rapidement pour enfoncer ensuite dune façon pro'jressive et continue sans à-coups. La distance à parcourir est variable suivant l'épaisseur nuisculo-cutané<* de la région lombaire, 4 à G centimètres (Miviron chez l'adulte, 1 et l/'i à 7) centimètres chez l'enfant de deuxà douze ans.

L'aiguille doit être dirigée à 12 centimètre environ de la ligne médiane épineuse, très léghrment en haut, et en dedans vers la crête apophysaire, presque perpendiculairement à la colonne vertébrale. Elle doit successivement traverser les masses sacro-lombaires, |)uis it' ligament jaune interlaminaire. VÀ\v pénètre alors sans difliculté dans k canal vertébial. et va perforer h' sac arachnoïdien. Elle peut buter sans inconvénient sur la face postérieure du corps vertébral au niveau du li|pïment vertébral coumiun postérieur. In frès léger mouvement de retrait assure sa position en plein confUuMit sous-arachnoïdien : le liquide céphalorachidien va s'écouler. La fuise faite, d'un mouvement brus<pie on ivlire l'aiguille et Ion obturera l'orifice cutané de sortie par un peu de collodion